STAMP模型在煤矿事故分析中的应用：系统论视角

"这篇论文探讨了如何应用基于系统论的STAMP模型来分析煤矿事故，旨在提供一个更全面、深入的视角，以识别并预防复杂的煤矿系统中的安全隐患。STAMP模型是一个系统性的事故分析工具，已经在多个领域如航空航天、化工、医疗和交通安全中取得了成功。文章首次将STAMP模型应用于煤矿事故分析，揭示除了技术故障和工人违章操作之外，自下而上的12个组织层面的控制错误也是导致事故的重要因素。这些错误源于系统分层控制结构在外部环境变化后反馈回路的变化。通过这种方法，论文希望能够促进对煤矿事故更深层次的理解，降低此类事故发生概率。" STAMP（Systems-theoretic Accident Model and Processes）模型是一种基于系统理论的事故分析方法，它强调系统的动态性和复杂性对事故的影响。与传统的事故因果连锁理论不同，STAMP不仅仅关注单一事件或个人行为，而是着眼于整个系统层面，包括物理过程、操作行为、管理监督以及系统设计等多个维度，以理解事故发生的根本原因。 在煤矿事故分析中，论文指出，除了常见的技术故障和工人的不安全行为，还有组织层面的问题。例如，基层操作中的控制缺陷、直接监管的不足、矿级管理层的监控漏洞、省级监管的失效，以及在系统设计中未能考虑到的动态环境变化，都可能导致事故的发生。每个层次的控制错误并非孤立存在，它们之间通过反馈回路相互关联，当外部环境发生变化时，这些回路可能失效，从而引发事故。 通过STAMP模型的分析，可以识别出这些潜在的控制失败，帮助管理者更好地理解和预防事故。在煤矿行业，由于其高度的复杂性和动态性，采用STAMP模型进行事故分析显得尤为重要，它能提供一个更全面的视角，不仅关注局部问题，也关注系统整体的交互作用，以期降低煤矿事故的风险。 这篇论文的研究对于改进煤矿安全管理和减少事故具有重要意义。通过对煤矿事故的系统分析，可以发现隐藏在表面事件背后的深层组织和系统问题，从而提出更为有效的安全策略和预防措施。