院后,医生按规定在六小时内填写完毕病人的病案首页。病案首页包括了病人的基本信息
诊断信息,既往史,体征及家庭情况等相关信息。病案首页是病案管理的重要信息来源。
4、开立医嘱。医嘱即是医生对病人采取治疗措施的嘱托,包括用什么药,如何用,
什么时候用,做什么检查,如何护理等内容。所有对病人的治疗护理都必须以医嘱为依据
病人住院后,医生就必须给病人开立医嘱。医嘱分两种,一种叫做长期医嘱,是每天都执
行相同治疗的项目。在开立长期医嘱时,必须指定长期医嘱的开始时间(一般指开立当天
即生效),长期医嘱的结束时间可以在开立医嘱时指定,也可以在医嘱执行过程中停止。
另一种叫做临时医嘱,是医生临时开立的医嘱,只被执行一次,主要用于处理一些例外情
况。
5、过医嘱。医生开立医嘱并确认后,将提交给护士进行审核,这就是过医嘱的意思。
护士在过医嘱时,检查医生开立的医嘱是否有误,有误的医嘱可以进行作废并退回给医生
处理,有疑问的医嘱也退回给医生处理,对无误的医嘱进行确认通过,手抄产生每日医嘱
明细单。确认通过后的医嘱任何人都不可以再更改。它是治疗病人的凭证。
6、汇总领药。每天早上 8 点,护士汇总当天产生的每日医嘱明细单,统计当天本科
室所有病人的有药量,形成用药统计表后到综合药房领药。综合药房根据用药统计表进行
发药。遇到缺药的情况,解决方法有两种,一是等药房进药后再发药,二是通知医生另开
医嘱。这种矛盾经常发生,一方面医生不清楚药房到底有没有药,另一方面药房不可能预
备有各种不同药品。护士常为这种情况每天多次往返于药房与科室间,并且由于用手工统
计各种药物的用药量,工作麻烦而且容易出错。
7、摆药。护士从药房领药回来后,根据每日医嘱明细单将药品按每个病人分好,这
就是摆药。如果是注射用药,还必须书写注射单。
8、医嘱执行。护士根据每日医嘱明细单对病人进行注射,分药,测量体温、测量血
压等工作,每执行一项医嘱内容,都必须在每日医嘱明细单上相应的医嘱项内签字确认已
执行该项医嘱。9、绘制体温单。护士根据对病人体温、血压的测量数据,用曲线描绘体
温单。
10、登记护理记录。护士每天都必须根据对病人的护理情况以及效果登记护理记录,
保留完整的治疗痕迹。
11、登记病程记录,每隔一段时间,医生都要记录病人的病情变化情况。
12、预结算。收费人员每天都要核算一次病人的花费总额,如果病人的押金金额小于
或接近花费总额,收费人员必须通知病人续交押金,如果病人无力结交押金,医院将视情
况强制病人出院。
13、办理出院手续。医生书写病人出院记录、出院意见及出院建议,同时由护士退掉
床位,并通知收费员。
14、出院结算。收费员核算病人住院期间所发生费用的总和并进行结算,多退少补,
并给病人开具发票。
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