CHS-DRG1.1版_CHS-DRG知识库

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国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)

分组方案（1.1 版）

基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码 2.0 版

委托单位：国家医疗保障局

承担单位：北京市医疗保障局

2021 年 5 月 27 日

前言

关于 DRG 的起源，大概可以追溯到 20 世纪 20 年代医疗服务当中的一

个实际问题，即

“

如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选

择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人

的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合

（Case-Mix）”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当

的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”

反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经

过权重的调整后再进行比较。至 20 世纪 60 年代，涌现出多种有风险调整

功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数

DRG

。

作为众多“病例组合”中的一种，DRG 分组的基本理念是：疾病类型不

同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类

治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，

DRG

关注的是

“

临

床过程

”

和

“

资源消耗

”

两个维度，分组结果要保障同一个

DRG

内的病例临

床过程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病

的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利

用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、

并发症等变量来反映。

上世纪

年代，美国率先将

DRG

用于医疗保险定额支付，现今多数

发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医

疗服务。从本质上讲，DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能

用于质量管理，是一套

“

医疗管理的工具

”

。

国内上世纪 80 年代末就出现了 DRG 相关的介绍，并开始了 DRG 的初

步研究，认为国内病案承载的数据已经基本满足

DRG

分组需要。经过

余年的发展，国内形成了四个主流权威版本：一是北京医疗保险协会的

BJ-DRG，委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进 DRG 进行 PPS 的

探索和医疗评估研究》项目，研发后已应用到 12 个省市，主要侧重于费用

支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；二是国家卫生健康

委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的

CN-DRG

，目前应

用到 29 个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分

城市费用支付，充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生

司的 CR-DRG，目前应用到 7 省 18 市县，主要面向地市级和县级医院，充

分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农

合和城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委的 C-DRG，2017 年在深

圳、三明、克拉玛依和福建省三家医院开展

“

三

+3”C-DRG

收付费改革试点，

创新使用覆盖住院疾病谱的临床诊断术语和 CCHI 作为分组工具，基本组

以临床分组为主，数据分组为辅，之后根据

个省

1400

余家医院成本和

费用数据进行确定最后分组结果并确定权重，住院患者收付费一体化，并

作为 CHS-DRG 的观察点单位推进改革。

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡

面临挑战，引进

DRG

这一管理工具，开始

DRG

支付方式改革，替代目前

使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。

从而实现以患者为中心、提高医保基金使用效率，使医保管理部门和医疗

机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优

化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发

展。

2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的

指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）

付费国家试点，探索建立

DRG

付费体系。

2019

年，国家医保局、财政部、

国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分

组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔

2019

〕

号），提出深化医保

支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，

国家 DRG 付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加 DRG 付

费国家试点的情况，确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市。2020

年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进

大数据应用，推广按疾病诊断相关分组付费。

按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，试点城市在

2021

年启动实际付费。考虑不同城市

DRG

付费改革和医保编码贯标的工

作进度，为使 DRG 付费能平稳落地，我们编制了两套分组方案，并匹配国

家医保疾病诊断和手术操作分类与代码（

V1.0

）（以下简称“医保编码

1.0

版本”）和国家医保疾病诊断和手术操作分类与代码（

V2.0

）（以下简称“医

保编码

2.0

版本”）分别形成两个版本。本次编制的分组方案是在

2020

年

月出台的《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案

（1.0 版）的通知》（医保办发〔2020〕29 号）的基础上进行调整后制定而

得，是临床意见与数据验证达成共识的结果，经过了中华医学会

个临床

学科的论证、吸纳了试点城市的建议、使用了 30 个试点城市近三年历史数

据校验，更加贴合临床实际。适用于使用医保编码

2.0

版本、并希望在优化

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李治强

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