中国电子病历标准：架构与数据规范

"电子病历基本架构与数据标准(试行)" 本文档主要介绍了电子病历的基本概念、系统架构、主要内容、信息来源以及数据标准，旨在推动我国医疗信息化建设，实现医疗服务质量和效率的提升。 一、电子病历基本概念与系统架构 电子病历是指以电子形式存储的患者医疗健康信息，它涵盖了从门诊到住院的全程记录。系统架构分为多个层次，包括硬件基础设施、软件平台、应用系统以及数据交互机制，确保不同医疗机构之间的信息共享和互操作性。 二、电子病历的基本内容与信息来源 1. 病历概要：包括患者基本信息、主诉、现病史等。 2. 门（急）诊诊疗记录：记录患者门诊就诊时的诊断、治疗和检查结果。 3. 住院诊疗记录：涵盖住院期间的所有医疗活动，如入院评估、病程记录、手术记录等。 4. 健康体检记录：定期或不定期的健康检查数据。 5. 转诊（院）记录：患者在不同医疗机构间转移的医疗信息。 6. 法定医学证明及报告：如疾病诊断书、化验报告等。 7. 医疗机构信息：提供医疗服务的医院、诊所等信息。 三、电子病历数据标准 1. 标准化原则：遵循一致性、兼容性、扩展性、安全性和经济性的原则。 2. 数据标准： - 数据结构：定义了电子病历信息的组织方式和存储格式。 - 临床文档信息模型：描述临床文档的逻辑结构，确保信息的完整性和一致性。 - 数据组与数据元标准：规定了数据的最小单位和组合方式。 - 基础模板与数据集标准：提供了标准化的模板和数据集，便于信息的交换和分析。 这些标准的制定和实施对于促进电子病历在区域卫生信息平台中的广泛使用至关重要，它们能够确保数据的准确性和互操作性，从而支持临床决策、医疗质量管理、科研活动和公共卫生政策的制定。 四、电子病历的意义与作用 电子病历的标准化不仅提升了医疗服务的效率，减少了医疗差错，也降低了医疗成本，有助于解决就医难题。通过区域卫生信息平台，电子病历能实现跨机构的信息共享，支持临床路径的实施和医疗过程监管，提高医疗救治水平，并在应急情况下提供及时的指挥支持。 总结起来，《电子病历基本架构与数据标准》为我国的医疗信息化建设提供了坚实的基础，推动了医疗服务质量的提高和卫生体系的现代化。随着技术的发展和标准的不断优化，电子病历将在未来医疗保健中发挥更大的作用。