农村慢性病管理干预措施：高血压、糖尿病防治计划

"该文档是一份关于慢性病管理工作计划的集合，主要针对高血压和2型糖尿病的防治，旨在通过公共卫生服务项目对农村居民的慢性病进行干预和控制，提高疾病管理率，降低健康风险因素。" 在慢性病管理工作中，有两个核心目标。首先，通过实施基本公共卫生服务项目，对慢性病及其相关危险因素实施干预措施，以减少主要健康危险因素，预防和控制高血压和糖尿病等慢性疾病的发生。其次，设定具体的目标，如在20xx年度，高血压和糖尿病两类慢性疾病的登记管理率要达到60%。 项目覆盖的范围包括全镇19个行政村和17个村卫生室，涉及的主要内容有： 1. 高血压患者管理： - 发现途径多样，包括首诊测血压、诊疗过程测量、健康体检、高危人群筛查和居民健康档案建立。 - 对确诊的高血压患者进行登记管理，并对高危人群进行健康指导。 - 每年至少四次面对面随访，询问病情、测量血压，提供用药、饮食、运动和心理等方面的健康指导。 - 患者每年至少进行一次健康检查，包括血压、体重、随机血糖等指标。 - 建立首诊测血压制度，对35岁及以上居民首次就诊时测量血压。 - 对高血压高危人群进行每半年一次的血压监测和生活方式指导。 2. 2型糖尿病患者管理： - 依据2型糖尿病患者管理服务规范，对35岁及以上患者进行规范管理。 - 确诊患者同样进行登记管理，并接受至少每年四次的随访，包括病情询问、血糖检测和健康指导。 - 每年至少进行一次健康检查，检查内容包括血压、血糖、一般体格检查等。 - 糖尿病高危人群的管理，如BMI超标的肥胖者、有家族史的人群、过度饮酒者、高盐饮食者等，需每半年测量一次血压并给予生活方式指导。 这份慢性病管理工作计划充分考虑了慢性病防控的全面性和针对性，通过系统性的工作流程，旨在改善农村地区慢性病患者的健康管理，提高生活质量，减轻疾病负担。同时，它也强调了健康教育的重要性，鼓励患者积极参与自我健康管理，从而实现慢性病的有效预防和控制。