煤矿瓦斯爆炸事故人因失误CREAM分析与控制研究

"煤矿瓦斯爆炸事故人因失误CREAM追溯方法的分析与研究控制" 本文主要探讨了在煤矿瓦斯爆炸事故中，如何利用人因失误分析方法来识别和追溯事故的根本原因。其中，CREAM（Causal Factor Analysis and Rating Method，因果因素分析与评价方法）作为一种第二代的人因风险评估（HRA，Human Reliability Analysis）方法，被用来深入剖析煤矿重大瓦斯爆炸事故中的人员错误。CREAM方法强调对事故中的人为因素进行系统性的、多层次的分析，以便找出导致事故发生的深层原因。 文章首先介绍了CREAM方法的基本原理，该方法通过对事故前因的分类和后果-前因链表的建立，揭示了事故发生的逻辑关系。前因分类可能包括但不限于操作失误、决策错误、沟通不畅、培训不足、工作环境不良等因素。后果-前因链表则用于描绘事故从起始状态到最终发生的一系列因果关系，帮助分析人员理解事故是如何逐步演变成灾难的。 在实际应用中，研究者选取了具体的煤矿瓦斯爆炸事故案例，运用CREAM方法进行分析。通过这种方式，他们能够详尽地分析出每个阶段的人为失误，进一步追踪到这些失误背后的深层次原因，如管理制度缺陷、安全意识淡薄、技术装备不足等。通过对案例的深入分析，验证了CREAM方法在煤矿人因事故分析中的有效性和准确性。 关键词：瓦斯爆炸事故；CREAM方法；失误模式；根原因 这项研究对于提高煤矿安全管理水平具有重要意义，它不仅为事故调查提供了科学的工具，还为预防类似事故的发生提供了指导。通过识别和解决人因失误的根源，煤矿企业可以制定更有效的安全策略，降低瓦斯爆炸等严重事故的风险，从而保障矿工的生命安全和生产安全。同时，这种方法的应用也对其他高风险行业的人因风险管理提供了借鉴。