混合认知-行为疗法治疗重度抑郁症患者的经济学评价及随机对照试验

互联网干预28（2022）100513混合认知-行为疗法治疗重度抑郁症患者的经济学评价及随机对照试验抑郁障碍AstridLangergaard a，Kim Mathiasen c，d，e，Jesper Søndergaarda，Sabrina S.Sørensena，Sidsel L. 作者：Laursen a，Alexander A. Xylander f，Mia B.Lichelec，d，Lars H. Ehlers a，b，*丹麦奥尔堡大学临床医学系丹麦医疗保健改进中心b丹麦奥胡斯北欧卫生经济学研究所A/Sc丹麦南丹麦大学临床研究系d远程精神病学中心，丹麦南部地区精神卫生服务，丹麦e丹麦欧登塞大学医院欧登塞患者数据探索网络f丹麦奥尔堡大学卫生科学与技术系医学信息学A R T I C L EI N FO保留字：认知行为疗法mHealth因特网干预成本效用经济评价A B S T R A C T目的：本研究旨在探讨混合认知行为疗法（CBT）与标准CBT相比治疗成人重度抑郁症（MDD）患者设计：随机对照ENTER试验的成本效用分析。设置：远程精神病学中心，丹麦南部地区的精神卫生服务。参与者：该研究包括76名患有MDD的患者干预：干预组的患者接受混合CBT治疗，包括在线模块和与心理学家面对面咨询的组合。对照组的患者接受标准的CBT治疗，也就是说，只与心理学家进行面对面的咨询。治疗期为12周。结果测量：成本-效果报告为增量成本-效果比。采用了微额成本计算方法来评价所节省的费用。在基线和6个月随访时，使用EuroQol五维5水平问卷估计质量调整生命年（Qs）的变化。结果：74例患者的数据纳入主要分析。混合CBT和标准CBT之间调整后的QALY差异为-0.0291（95%CI：-0.0535至-0.0047），调整后的成本差异为-£226.32（95% CI：-300.86至-151.77）。混合CBT估计有6.6%和3.1%的概率，根据20，000英镑和30，000英镑的门槛，具有成本效益。结论：与标准CBT相比，混合CBT节省了成本，但也损失了MDD患者的生活质量。然而，鉴于样本量较小，应仔细解释结果。未来的研究涉及更大的复制研究，重点放在其他方面的混合CBT与更多的病人参与的建议。试验注册号：ClinicalTrial.gov：S-20150150。缩略语：B-CBT，混合认知行为治疗; CBT，认知行为治疗; DSM-IV，精神疾病诊断与统计手册第4版; DRG，诊断相关组; ENTER，精神健康研究; EQ-5D-5L，EuroQoL五维5水平; HRQoL，健康相关生活质量; iCBT，基于互联网的认知行为治疗; ICER，增量成本效果比; MDD，重度抑郁症; M.I.N.I.，国际神经精神访谈第5.0版; PHQ-9，患者健康问卷-9; PSA，概率敏感性分析; QALY，质量调整生命年; SE，标准误; SUREG，看似无关回归; TiC-P，精神病患者治疗成本量表; WHO，世界卫生组织。* 通讯作者：北欧卫生经济学研究所A/S，奥胡斯，丹麦。电子邮件地址：lehlers@nhec.dk（L.H.Ehlers）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100513接收日期：2021年6月30日;接收日期：2022年2月15日;接受日期：2022年2月18日2022年2月19日在线提供2214-7829/© 2022作者。由Elsevier B. V.发布，这是CC BY-NC-ND许可证下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventA. Langergaard等人互联网干预28（2022）1005132≥≥1. 介绍抑郁症是高度流行的疾病，根据世界卫生组织（世卫组织），单相抑郁症是全球第三大负担疾病，在高收入国家排名第一（世界卫生组织，2008年）。在国际上，重度抑郁症（MDD）估计影响超过1.6亿人（世界卫生组织，2008年）。 在丹麦，MDD的患病率估计为3%，相当于约162，000人（Olsen et al.，丹麦卫生和药品管理局，2005年）。2015年，该国精神疾病的经济负担估计为52亿欧元，其中抑郁症占12亿欧元（Vestergaard等人， 2020年）。尽管存在抑郁症的有效治疗，但在充分治疗的可用性方面存在很大差距，大多数患有MDD的人没有接受治疗，并且在一般实践中正确诊断的抑郁症病例不到一半（丹麦卫生和药品管理局，2005;Huhn等人，2014; Shafran等人，2009; Alonso等人， 2007年）。认知行为疗法（CBT）是MDD最有效的心理治疗方法，基于互联网的CBT（iCBT）在有效性方面显示出有希望的结果，潜在地增加了CBT 治疗 的可用 性（Andrews 等人 ，2018; Hedman 等人 ，2012;Arnberg等人，2014年）的报告。考虑到控制条件，如等待名单，没有治疗，和治疗照常（与心理学家和全科医生），iCBT的潜在有效性是显而易见的。然而，这是一种低强度的治疗形式，其预先假定了高度的患者参与（Karyotaki等人， 2018年）。以混合CBT（B-CBT）格式将iCBT与标准面对面咨询相结合大概保留了iCBT和标准CBT（S-CBT）的优点（Mathiasen等人，2016; Mathiasen等人，提交;Andersson等人，2009年）。因此，治疗师指导的B-CBT治疗可能会提高iCBT的疗效，使其达到与S-CBT相当的水平很少有研究调查iCBT与S-CBT组合的成本效益，表明需要更多关于B-CBT成本效益的证据（Kooistra等人， 2019年）。因此，委员会认为，这经济评价调查费用-B-CBT与S-CBT在丹麦一家公共精神病诊所治疗成年MDD2. 方法根据医疗保健背景下临床试验的经济评估国际指南进行成本效用分析（CUA）（Ramsey et al.，2015; Faria等人，2014; Drummond等人，2015年）。单盲、双臂随机对照非劣效性试验包括电子精神健康研究（ENTER）（ENTER -混合护理项目）的一部分，该研究由丹麦南部地区精神健康服务中心的远程精神病学中心负责协调。研究设计中使用的ENTER试验方案和试验的临床结果在别处提供（Mathiasen等人，2016;Mathiasen等人，提交）。 使用病例混合方法估计成本，该方法考虑了基于诊断相关组的微观成本和平均成本（Drummond等人，2015年）。只列入了相关费用，即两种备选办法之间不同的费用。2015-2018年的成本数据使用丹麦净价格指数调整为2019年的价格水平，并通过将丹麦克朗（DKK）转换为英镑（£）进行估算，汇率为每100英镑876.64丹麦克朗（自2019年12月30日起）（丹麦统计局; EUROinvestor，2019年）。所有临床和成本数据均与ENTER试验一起收集，并且未因6个月的时间范围而打折。2.1. 干预组和对照组分析认为B-CBT为干预组，S-CBT为对照组。两组都接受CBT作为治疗方法;这种方法具有相同的核心组成部分，但在交付形式方面有所不同。B-CBT参加了6次个人面对面的CBT咨询和6至8个在线CBT模块。 面对面咨询由丹麦南部地区远程精神病学中心的执业临床精神科医师进行。在线CBT模块包括六个必修模块，涉及心理教育，认知重建，行为激活，行为实验和复发预防，以及两个可选模块，涉及反刍应对技巧和核心信念的重建。因此，接受B-CBT的参与者在12周内总共接受了12与此同时，S-CBT参与者接受了12个面对面的个人CBT咨询为期12周。两组受试者均接受全科医生的常规护理，如果在治疗期间能够保持稳定，则接受药物治疗。此外，接受B-CBT的参与者在会议和咨询之间监测抑郁症状，自杀想法和治疗依从性。为了鼓励治疗依从性，参与者收到关于家庭作业和问卷的自动SMS和电子邮件提醒。如果接受B-CBT的受试者处于非活动状态，则启动进一步的电子邮件或电话联系。此外，他们的心理学家在治疗期间提供了技术支持。2.2. 参与者参与者是从远程精神病学中心的“Internetpsykiatrien“诊所招募的，该中心位于丹麦南部地区的一家公立精神卫生医院。通过当地报纸上的广告、属于“Internetpsykiatrien”的社交媒体账户以及当地生殖科医生、精神科医生、心理学家和就业中心的小册子进行招募。参与者必须年满18岁，符合精神障碍诊断和统计手册第4版（DSM-IV）（O 'Connor等人，2009）MDD的标准，并且在患者健康问卷-9（PHQ-9）上得分5（Sun等人，2020年）。国际神经精神访谈5.0版（M.I.N.I.）（Sheehan等人，1998）用于确认抑郁症诊断并确定试验对每个患者的可行性。如果参与者符合以下任何标准，则将其排除在外：a）当前自杀风险高，b）无法用丹麦语说话或书写，c）无法使用互联网的计算机，d）同时接受抑郁症的心理治疗，或e）共病物质依赖，双相情感障碍，精神病性障碍或强迫症。一名独立研究人员在资格和基线评估后将参与者单独随机分配到B-CBT或S-CBT。不可能对参与者和临床医生设盲，但评估参与者的研究人员和统计学家在结果解释阶段之前均处于盲态颗粒，裤子在2016年3月至2018年4月期间入组并在试验开始前获得所有参与者的书面知情同意书。2.3. 干预成本本分析中提出的成本是在丹麦的公共精神病诊所实施B-CBT的预期成本的估计。费用估计数和干预费用的详细情况载于附件DX A。干预成本包括技术成本、管理费用、医疗保健专业人员的教育以及CBT会议的成本。技术成本指的是治疗程序NoDep的每月许可费，其中包括服务器空间和对心理学家和患者的技术支持。技术费用已分配，A. Langergaard等人互联网干预28（2022）1005133根据12周治疗期间在远程精神病学中心接受治疗的预期患者数量估计。间接费用，包括办公空间租金、清洁和保险，是根据每小时费用和面对面咨询次数估算的。关于心理学家教育，提供了对该计划的平行介绍，其中一位心理学家被认为是该计划的超级用户。教育心理学家的成本估计为基于心理学家的全国小时工资和教育时间的年度成本（丹麦，2018年）。根据丹麦资本会计，该费用在三年内按年计算，年贴现率为4%，并根据每年由一名心理学家治疗的患者人数计算（Drummond等人，2015年;现代化机构-财政部，2020年;财政部，2018年）。CBT会议和B-CBT相关联系的成本是根据进行CBT会议所花费的时间，B-CBT组中接触参与者所花费的时间以及心理学家的全国时薪来估计的。2.4. 医疗保健和社会成本从丹麦登记处检索医疗保健服务使用的患者特异性成本，并补充来自 精神 病患 者问 卷 中的 治疗 成本 清单 （TiC-P ） 的额 外资 源使 用（Bouwmans等人，2013; Timman等人，2015年）。从丹麦民事登记系统（Sundhedsdatastyrelsen，n.d.- a; Schmidt等人，2014年）的报告。处方药的成本按零售价的报销成本（不包括增值税）进行估值，并从丹麦国家处方登记处（Sundhedsdatastyrelsen，n.d.-（b）。使用丹麦国家健康保险服务登记处（Sundhedsda-tastyrelsen，n.d.-）确定了与初级部门的全科医生、心理学家或其他医疗保健服务提供者联系相关的费用。（c）。从丹麦国家患者登记处检索躯体和精神病房的住院、门诊和急诊住院的费用;这些费用占用于报销的诊断相关组（DRG）、进行的手术和住院时间（Sundhedsdatastyrelsen，n. d. - d）。覆盖家庭护理服务的市政成本是根据家庭护理护士的全国小时工资和从TiC-P问卷中检索到的资源使用来计算的（Bouwmans等人，2013; Timman等人，2015年）。患者支付的费用包括交通费和不含税的药品费用。患者花费在跨-往返诊所的交通被纳入社会视角只适用于全职工作的病人。除了参与者在研究期间的医疗保健服务使用和成本外，还确定了个体试验开始日期前12个月的资源使用和成本，以控制干预前医疗保健利用的差异。2.5. 衡量效力使用经验证的EuroQol 5维5水平问卷（EQ-5D-5L）（Herdman etal.，2011年）。EQ-5D-5L的丹麦权重（Jensen等人，2021）问卷用于计算以下时间收集点的效用评分：基线、3个月随访和6个月随访。使用从基线到6个月随访的效用评分的线性插值估计质量调整生命年（QALY）增益，并将其用作该分析的有效性指标。2.6. 统计分析采用意向治疗原则进行成本-效用分析，并在数据随机（Faria等人， 2014; Gupta，2011）。有关估算方法的完整说明，请参见BundiX BCUA结果表示为增量成本-效果比（ICER）=（ΔCost / ΔQALY），其中ΔQALY为增量QALY变化，ΔCost为增量成本。将结果与假设的成本效益阈值进行了比较，每增加一个质量调整生命年，可获得20，000 - 30，000英镑主要分析仅包括干预成本。然后，进行了三个情景分析，每个情景分析包括一个额外的成本层，总共进行了四次分析：从干预角度进行初步分析情景分析I，包括特定疾病的医疗保健视角;• 情景分析II，包括一般医疗保健视角;• 情景分析三，包括有限的社会视角。特定疾病的医疗保健角度包括精神病医疗保健的费用，全科医生的访问，与心理学家的协商，以及精神疾病的处方药，如抗抑郁药。医疗保健的角度包括所有疾病的具体成本以及医疗保健和处方药的成本，包括医院就诊和入院（无论原因如何）产生的成本。受限制的社会视角包括所有医疗保健视角成本、市政成本和患者支付的成本，包括处方药成本、交通成本和旅行时间成本。鉴于干预与其他医疗保健和生产力成本之间的不确定关联，可以认为连续纳入额外的成本层代表了不断增加的不确定性。主要分析和情景分析均使用概率敏感性分析（PSA）进行，该分析基于随机抽取的10，000份自助样本，并根据估计成本和QORs进行替换。主要分析和敏感性分析均符合-在调整和不调整组间基线失衡的情况下形成，包括调整EQ-5D-5L的基线差异。使用看似不相关的回归分析（SUREG）估计主要分析和随机分析的增量成本和QORs，SUREG是一种推荐用于临床试验的经济评价方法，因为它是一种对偏斜数据稳健的方法，并且允许计算成本和QORs之间的相关性（Drummond et al.，2015年）。使用Stata中的mi estimate，cmdok：sureg命令进行估计。所有统计分析均使用Stata，V.16.1进行。数据报告为各组的平均值和标准误（SE）或数值，组间差异表示为原始、未调整的差异。 评估组间差异的p值，使用连续变量的Studentt检验和Pearsonχ2检验进行评估测试二进制和多项式变量。假设p值0.05具有统计学显著性。3. 结果试验共入组76名受试者，每组38名受试者（表1）。干预组中的一名参与者被排除，因为在基线、3个月随访或6个月随访时均未报告有效性数据。干预组中的另一名参与者被排除在分析之外，因为被评价为与分析评价的干预不一致的严重住院。因此，分析最终包括36名干预组参与者和38名对照组参与者。尽管两组中缺失的变量数量明显相等，但B-CBT组在EQ-5D-5L结局指标中缺失的变量（基线时2个，3个月随访时10个，6个月随访时13个）多于S-CBT组（1个··A. Langergaard等人互联网干预28（2022）1005134===----表1基线时参与者的样本特征研究人群B-CBT（n= 38）S-CBT（n= 38）表26个月随访时每名受试者的未调整平均成本。(Data除了市政费用外，所有费用都已完成，其中包括10个失踪的年龄中位数，岁（IQR）a29.75（24.25-45.87）30.19（22.96-47.10）价值观。）成本平均值（SE），-p-之间的原始成本性别，女性，n（%）a28（73.6）30（79）同居状态，n（%）a与某人同居16（42.1）19（50）B-CBT（n=36）S-CBT（n=38）组差异，£值独居22（57.9）19（50）教育，n（%）缺失1（2.6）1（2.6）教育3年b<教育程度≥3年c就业，n（%）2（5.3）就业未就业21（55.3）22（57.9）协商和反馈基本运营成本，包括租金、清洁、保险和行政费用。专业人员a343.50（14.45）14.05（0.71）589.78（33.13）25.71（1.44）-246.280.00-11.660.00抑郁严重程度（PHQ-9），中位数（IQR）14.42（12业务费用，包括许可证费41.43（0）0 41.43缺失，n（%）2（5.3）1（2.6）和技术支持效用评分（EQ-5D-5L），中位数（IQR）0.68（0.518干预费用共计（15.15）615.49（34.57）-215.490.00缺失，n（%）2（5.3）1（2.6）成本，英镑，平均（SE）医疗保健成本敏感性分析医疗成本疾病特异性376.19（57.48）非疾病特异性232.90（78.98）市政费用38.28（38.28）患者费用71.08（17.83）632.58（68.53）246.47（67.08）46.13（37.51）406.14（25.41）-256.390.00-13.57 0.90-7.85 0.88-335.060.00£，英镑; B-CBT，混合认知行为治疗; EQ-5D- 5L，欧洲五维5水平生活质量量表;IQR，四分位数间距; PHQ-9，患者费用共计（包括干预费用）1118.44（128.61）1946.81（136.06）-828.370.00健康问卷9项; S-CBT，标准认知行为疗法。一 没有缺失值的变量。b具有公立学校、高中、3年继续教育或学徒最高教育水平的参与者。C 受试者接受过≥3年的进一步教育。基线时缺失，3个月随访时4例，6个月随访时8例）。初步分析显示两者英镑; B-CBT，混合认知行为疗法; S-CBT，标准认知行为疗法。一 按3年期以4%之贴现率计算表3基线、3个月随访和6个月随访时未校正的插补效用评分，包括6个月随访期间的总QALY增益。效用EQ-5D-5L，组间原始平均值（SE）-215.5英镑， 主要是由于CBT咨询和反馈（B-CBT）£343.5 vs. S-CBT £589.78，p值0.00）（表2）。当纳入医疗保健成本、市政成本和患者支付的成本时，B-CBT组始终比S-CBT组使用更少的资源B-CBT（n=第三十六章）基线0.6401（0.0315）S-CBT（n=（第三十八条）0.5392（0.0409）差异（p值）0.1009总原始差额为-828.37英镑（包括干预费用）。这种差异主要是由疾病特异性医疗保健成本（B-CBT 376.19英镑vs. S-CBT 632.58英镑，p值0.00）和患者成本（B-CBT 71.08英镑vs. S-CBT 406.14英镑，p值0.00）驱动的。两组都表现出效用分数的一致增加，研究期间（表3）。效用分数表示为unad-3个月随访6个月0.6914（0.0355）0.76960.7525（0.0235）0.7800-0.0611-0.0104公正的归罪手段与S-CBT组相比，B-CBT组的QALY增加显著较小（B-CBT0.0290 vs. S-CBT 0.0834），除基线外，所有测量点的效用评分均持续较低。在主要分析中，B-CBT和S-CBT之间的校正QALY差异为0.0291（95% CI：0.0535至0.0047），调整差异在成本 是-226.32英镑（95% CI：300.86至151.77），表明接受B-CBT而不是S-CBT的患者HRQoL降低，并且每例患者的成本节省较少（表4）。这表明B-CBT在每QALY阈值20，000英镑时具有6.6%的成本效益概率，在每QALY阈值20，000英镑时具有3.1%的概率。3万英镑的门槛。随后的情景分析同样证明了B-CBT组患者的成本较低，但HRQoL降低（图1）。所有情景分析的结果都位于散点图的西南象限，东南象限有一些样本。基于每个QALY成本节约30，000英镑的假设成本-效果阈值，主要分析和情景分析均未进行成本-效果分析。13（34.2）14（36.8）保健教育1.02（0）01.02–疾病特异性627.50（57.27）678.72（44.72）非疾病特异性736.48（248.81）1170.52（333.35）市政费用053.75（53.75）缺失，n（%）1（2.70）1（2.63）患者费用143.38（32.36）142.99（29.27）总成本1507.36（293.50）2045.98（335.62）后续行动（0.0424）（0.0330）QALY增益0.02900.0834- 0.0544（0.003）（0.0122（0.0141）A. Langergaard等人互联网干预28（2022）1005135B-CBT，混合认知行为疗法; EQ-5D-5L，EuroQol-5维5水平; S-CBT，标准认知行为疗法; QALY，质量调整生命年。有效然而，在情景分析III中，B-CBT从20，000英镑的阈值起4. 讨论这项研究的主要结果表明，在公立精神病医院环境中，与高质量的S-CBT相比，B-CBT不是MDD患者的成本效益高的治疗选择。根据情景假设和成本效益阈值的选择，B-CBT成本效益的概率范围为3%至75%。然而，尽管在成本效用意义上不具有成本效益，但B-CBT在公共医疗系统中仍然具有吸引力。这项试验表明，引入基于互联网的治疗，A. Langergaard等人互联网干预28（2022）1005136-215.49（-表46个月随访时的增量成本和季度成本增量成本，英镑（95% CI）增量季度（95% CI）成本效益概率，%ICER，每QALY节省的英镑CI）两万英镑阈值三万英镑阈值失去了一个主要分析，调整后为-226.32（-300.86至100%）主要分析，未调整-151.77）289.87至-0.0291（-0.0535至-0.0047）-0.0544（-0.0902至6.57 3.08 7767.50–情景分析一疾病特异性医疗保健观点，调整后疾病特异性医疗保健观点，未调整情景分析二（-141.12）-477.92（-693.61至（-262.24）-471.88（-688.40至（-255.36）-0.0186）-0.0291（-0.0535至-0.0047）-0.0544（-0.0902至-0.0186）33.61 13.60 16 403.08–医疗保健方面，调整后-459.88（-759.26至-0.0291（-0.0535至32.41 13.47 15 783.93医疗保健视角，未调整情景分析III：-160.51）-495.28（-（-174.20）816.35至-0.0047）-0.0544（--0.0186）0.0902至–-830.33（--0.0544（--0.0186）£，英镑; ICER，增量成本效益比; QALY，质量调整生命年。aICER代表每损失一个质量调整生命年的节省，因此，为了使干预措施具有成本效益，每损失一个质量调整生命年至少需要节省20，000 - 30，000英镑Fig. 1. 概率敏感性分析的增量成本效益散点图。该图包括调整后的主要分析（菱形项目符号）和调整后的情景分析III（交叉项目符号）的迭代。橙线和绿线表示每质量调整生命年（QALY）的成本效益阈值为20，000英镑和30，000英镑。与S-CBT相比，降低了公共医疗成本。考虑到S-CBT尚未在丹麦或大多数其他国家完全实施-即其应用存在差异-B-CBT可被视为相对“廉价“的干预措施，是在资源有限的医疗保健系统中增加MDD治疗供应的有吸引力的方法。因此，提供B-CBT作为治疗选择的可能性可能会增加提供治疗的患者数量，因为治疗师可能会治疗更多的患者并减少治疗的等待时间（Knowles等人， 2014年）的报告。这项研究的优势在于它严格遵守了临床试验经济评估的国际指南。此外，从丹麦注册处检索到的患者特定资源消耗使得治疗成本的计算具有高有效性和最小缺失数据。这项研究的主要局限性是样本量小，随访时间短，没有考虑到“学习”。曲线”（Drummond等人，2009年），也就是说，随着时间的推移，组织提高B-CBT质量的可能性。本研究中采用的标准成本效用框架并不试图量化基于互联网的治疗方式对患者或组织的所有可能益处。从患者的角度来看，B-CBT可能提供灵活性和容易获得，潜在地减少污名化并增加治疗依从性（Knowles等人，2014年）的报告。在线B-CBT组件能够对患者的进展和活动进行电子监测，具有治疗优化和研究的潜力（Laursen等人，2021年）。此外，与精神科医生或心理学家的地理距离可能是治疗的障碍，并导致一些患者更喜欢基于互联网的治疗。这些方面都强调了B-CBT作为S-CBT替代品的可能相关性，尽管缺乏成本效益。值得注意的是，QONS是一项重要的成果衡量标准，冰散点图主要分析情景分析III阈值£ 20，000阈值£ 30，0002000-0.十点零一0.02增量效应，QALY-200-400-600-800-1000-1200-14002- 0.0三点零四点零五点零六点零七点零08- 0.0增量成本，英镑有限的社会视角，调整-786.48（-1117.55至-0.0291（-0.0535至74.7141.2126,993.22局限的社会视角，未调整-455.41）1189.87至-470.80）-0.0047）0.0902至–15,263.09A. Langergaard等人互联网干预28（2022）1005137==-临床试验，因为它有助于在疾病领域之间进行比较，有证据表明EQ-5D-5L在大多数抑郁症人群中有反应（Drummond et al.，2015年）。在该试验中，我们还发现在疾病特异性结果测量PHQ-9中组间存在类似的小但显著的差异（其他地方提供的数据（Mathiasen等人，提交））。EQ-5D-5L和PHQ-9之间的相关性为0.56，这似乎支持EQ-5D-5L是该患者组的有效工具的假设。 然而，该试验没有把握度发现Qs的统计学显著差异，并且得出缺乏统计学显著差异等同于无治疗效果的结论是不适当的。卫生经济学指南建议使用成本效益估计而不是假设检验，因为经济学评估的目的是为决策者提供有关资源分配的见解，而不是对质量和成本进行统计推断（Ramsey等人， 2015; Drummond等人， 2015年）。一般来说，很难比较远程医疗干预措施，由于异质性干预和用于评估的各种研究设计而患有抑郁症的患者（Arnberg等，2014; Ahern等人，2018年）。值得注意的是，Ahern等人观察到治疗师指导的iCBT在改善症状方面与S-CBT一样有效，但不一定在改善生活质量方面有效（Ahern等人，2018年）。在其他地方，Donker等人认识到治疗师指导的iCBT与对照条件相比具有成本效益，例如等待名单，非指导的iCBT和照常治疗，但没有与S-CBT进行比较（Donker等人，2015年）。此外，该研究发现了关于指导性iCBT减少医疗保健部门对精神疾病的服务需求、提高生活质量和节省成本的有希望的结果（Donker等人，2015年）。因此，尽管类似于B-CBT的远程医疗保健干预措施的结果很有希望，但这些干预措施的异质性和各种有条不紊的方法对抑郁症患者的HRQoL产生了潜在影响，强调了评估和比较远程医疗保健干预措施的成本效益的困难。据研究人员所知，只有一项试点研究研究了B-CBT与S-CBT相比的成本效益（Kooistra等人，2019年）。Kooistra等人的研究发现，从医疗保健部门的角度来看，B-CBT具有成本效益，但从社会的角度来看，B-CBT没有成本效益，报告称，两组之间的基线不平衡是一种限制，只有在统计控制该限制后才能观察到成本效益（Kooistra等人， 2019年）。 该研究与本研究的不同之处还在于广泛纳入了与使用在线治疗计划相关的时间成本，这显然从社会角度（大概）降低了混合护理的经济优势，因为患者在在线治疗平台上花费了更多时间。该研究仅包括患者生产力成本-即从工作中抽出时间接受治疗-而不是所有患者时间成本（情景分析III）。因此，虽然从有限的社会角度来看，在正常工作时间以外通过互联网进行治疗可以节省费用，但混合护理仍然被认为不具有成本效益。未来研究 应该 调查途径 提高 成本-B-CBT的有效性，以捕捉治疗格式的全部潜力。此外，应在其他人群中研究混合护理解决方案，例如患有不太严重的抑郁症或多动症的患者或患有MDD的儿童，特别是考虑到在年轻人群中观察到精神疾病的患病率增加（Andersen等人， 2020年）。最终，这项研究表明，与高质量的S-CBT相比，B-CBT不能被认为是MDD患者的一种具有成本效益的治疗选择。虽然B-CBT可能会在医疗保健系统一级和病人一级节省成本--通过减少交通和等待时间--但与最佳做法相比，它似乎也会减少QB-CBT。资金资金由丹麦创新基金提供，2009年26 A，4。Sal，DK- 1100København K作为项目ENTER的一部分（ID编号：5159-00002B）。丹麦创新基金是一个公共基金，它在研究的设计，数据收集，分析或解释或本文的撰写中没有任何作用。有关丹麦创新基金的更多信息，请访问https：//innovationsfonden.dk/en。伦理批准和参与本研究获得了丹麦南部地区科学伦理委员会的批准，并按照赫尔辛基宣言进行。该研究已在ClinicalTrial注册。 gov，包括来自WHO试验注册 数 据 集 版 本 1.2 的 所 有 项 目 （ 注 册 号 为 S-20150150 ， https ：//clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02796573？id S-20150150&图纸2&等级1）。参与者注册于2016年3月至2018年4月期间进行。所有成年受试者均提供了参与本研究的书面知情同意书。数据可用性声明为本研究生成和分析的数据集可根据合理要求从相应作者处获得。CRediT作者贡献声明AL主要负责经济评估。LHE制定经济评价的设计，SSS和KM负责数据收集。AL、JS、SLL、SSS和LHE制定了分析计划。AL和SLL分析了数据。AL、JS、SLL、SSS和LHE参与数据解释。AL起草了该条款的第一个版本。所有作者都提供了关键的反馈，帮助形成分析和手稿，并批准提交。剑桥校对编辑被用来校对这篇文章。&竞争利益NoDep软件由丹麦南部地区和私人合作伙伴Context Consulting共同开发。Kim Mathiasen作为丹麦南部公共合作伙伴地区的代表参与了开发过程。Kim Mathiasen与参与该项目的任何私人供应商（包括ContextConsulting）没有任何关系，也没有从许可证的销售中获得任何经济利益。提交人声明，他们没有利益冲突。致谢作者要感谢参与的患者和丹麦南部地区远程精神病学中心的工作人员。附录A. 补充数据本 文 的 补 充 数 据 可 在 https ： //doi 网 站 上 找 到 。org/10.1016/j.invent.2022.100513。引用现代化机构-财政部，2020年。Levetider（使用寿命）。网址oes.dk/oekonomi/oeav/regnskabsregler/generelle-bogfoeringsbestemmelser：http：//www.example.com/levetider/.（于二零二一年三月三十日查阅）。Ahern，E.，Kinsella，S.，Semkovska，M.，2018.临床疗效及经济学评价抑郁症的在线认知行为治疗：一个系统的A. 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