“e”疗法：一种在线治疗有效缓解焦虑的初级保健工具

版权所有©2018-2019深圳市创科科技有限公司粤ICP备100249号‘E斯蒂芬妮·摩尔a，乔纳森·威利曼a，莎拉·德拉蒙德a，卡罗琳·富尔顿a，温迪·梅斯a，Nicola Warda，Elizabeth Dovenberga，Charis Whitakera，Karolina Stasiakba新西兰基督城奥塔哥大学心理医学系b新西兰奥克兰大学心理医学系A R T I C L E I N F O保留字：焦虑认知行为疗法计算机化认知行为疗法自然灾害心理治疗技术研究训练A B S T R A C T目的：早期识别和治疗焦虑是一个重要的公共心理健康目标。有临床试验证据表明，“e”疗法具有吸引力，吸引力和有效性，并有可能改善治疗的可及性。然而，它们在现实世界环境中的实施和有效性仍在出现。在新西兰发生重大自然灾害后，在初级保健中提供了一个在线治疗师协助的焦虑儿童CBT方案（BRAVE_TA）。方法：通过检查新西兰地理区域（坎特伯雷人口约50万）内的转诊模式、未完成率和项目进展，评估BRAVE_TA交付的接受率和可行性。BRAVE_TA的有效性通过基线和末次完成治疗之间焦虑的主要结局指标CAS 8的变化程度来衡量。结果：2014-2018年期间，有1361例转介至BRAVE_TA，主要来自初级保健医生和护士在小学。在因分诊和家庭退出而减员后，75%（N=1026）入组。大约一半的儿童/青少年完成了4个疗程，达到了中等的效果。完成更多疗程的儿童/青少年在最后一个疗程后焦虑程度较低，大部分改善发生在前三到四个疗程内。结论：BRAVE_TA已被证明是一种可接受的和有效的“e”治疗工具，在“现实世界”的初级保健环境中，儿童/青少年焦虑。本研究支持“e”疗法作为初级保健中阶梯式护理模式的一部分在改善儿童获得治疗的机会，从而改善儿童公共心理健康方面的作用。试验登记：ACTRN12612000063819。1. 背景儿童期的焦虑症是常见的，在幼儿中的患病率为约5%（Ford等人，2003），在青春期增加高达15%（Costello等人，2004年）。对于许多人来说，焦虑在整个生命周期中持续存在（Kessler等人，2010），影响心理健康（Bittner等人，2007）和身体健康（Jokela等人，2009年）。因此，早期识别和治疗焦虑症是重要的公共心理健康目标（Bayer等人，2011年）。儿童和青少年的有效治疗是可用的，心理治疗如认知行为疗法（CBT）具有最大的证据体（James等人， 2015年）。但由于没有足够的受过适当训练的治疗师来满足需求，因此在初级保健机构中有效治疗的可用性有限。“e”治疗工具的最新发展被视为对目前有效干预的治疗范围有限（Andersson和Titov，2014年）和儿科焦虑症的部分答案（Jolstedt等人，2018年）。在这种背景下，针对儿童/青少年焦虑的CBT被改编成一个名为BRAVE-ONLINE的在线计划，并显示出优于儿童的等待名单（March等人，2009）和在青少年中与面对面治疗一样有效（Spence等人，2011年）由程序开发商斯宾塞，多诺万和马什。然而，很少有独立于该方案的通讯作者：Department of Psychological Medicine，University of Otago，Christchurch，PO BoX 4345，Christchurch，New Zealand.电子邮件地址：stephanie. otago.ac.nz（S. 摩尔）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100249接收日期：2018年12月10日;接收日期：2019年4月10日;接受日期：2019年4月17日2019年1月0日至3日2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人2开发人员，并且在“真实世界”环境中对有效疗法的可靠评估是稀缺的（Hill等人， 2017; Fleming等人， 2018年）。2012年，在新西兰有史以来最大的自然灾害发生后，在新西兰坎特伯雷提供了BRAVE在线的治疗师辅助版本一项小型试点研究发现，BRAVE_TA在初级保健中是可行的，在定性分析中，参与者发现它是有用的，可以接受使用（Stasiak 例如，2016年）。根据开发商的电子商务试验和当地试点研究的积极经验，社区推广和电子商务评估于2014年开始。在这个“真实世界”的开放式效率试验中，(1) 通过检查转诊模式、未参与率和参与者计划进展，评估BRAVE_TA在初级保健中的使用和可行性;以及。(2) 通过测量我们的焦虑主要结局指标的变化程度，评价BRAVE_TA在初级保健中的有效性。2. 方法2.1. 参与者居住在坎特伯雷区卫生局（CDHB）集水区（人口500，000）内的7-17岁儿童/青少年，由其家庭医生，学校护士或其他儿童心理健康非政府组织识别，焦虑症状影响其功能，有资格获得BRAVE_TA。转诊临床医生将BRAVE_TA作为其治疗计划的一部分。推荐人必须检查家庭是否有可上网的电脑，儿童的阅读年龄是否在7岁或7岁以上。研究周期为2014年5月1日至2018年4月1日。2.2. 措施(1) 评估采用情况和实施通过检查转诊模式、转诊的适当性、不参与率和使用非启动率和启动率的方案进展，评估了BRAVE_TA在初级保健中的使用率和可行性这些计算如下：(i) 转诊模式包括转诊至BRAVE_TA的来源对这些进行了检查，以评估社区康复者是否认为BRAVE_TA是焦虑儿童/青少年的潜在可接受和可接受的治疗选择此外，在基线时收集了研究者关于参与者年龄和性别的信息。(ii) 为了评估在这种初级保健环境中转诊至BRAVE_TA的适当性，在项目开始时使用38项Spence儿童焦虑量表（SCAS）的儿童自我报告和家长报告版本更全面地评估了焦虑症状的程度及其对功能的影响（Spence，1998）。根据澳大利亚标准（Spence，2018），将基线焦虑评分分为我们对11岁及以上的儿童使用儿童自我报告版本;然而，由于症状报告在年幼儿童中可能不太可靠，我们对11岁以下的参与者使用父母报告SCAS数据(iii) 通过检查未开始BRAVE_TA项目的受试儿童/青少年数量来衡量未参与情况 这些被指定为“未参与”。(iv) 另一组儿童参加了该方案，但没有完成一节课。这些人被称为“非明星”。(v) BRAVE_TA上的项目进度按儿童/青少年完成的课程完成一个或多个BRAVE_TA阶段的参与者被指定为“初学者”。(2) 评估BRAVE_TA方案的可行性(i) 主要结局：BRAVE_TA在初级护理中的有效性通过我们的主要结果测量中从基线到最后完成的会话的变化程度来测量，8项儿童焦虑量表（CAS 8）（Reardon等人，2018年）。CAS8在社区样本中被证明是可靠和有效的，并在每次会议开始时完成。儿童/青少年参与者被要求使用4点量表（“从不”，“有时”，“经常”或“总是”）表示他们经历每种焦虑症状的频率，总分范围为0至24，分数越高，焦虑水平越高。基线CAS8评分来源于基线SCAS评分。在整个课程中，CAS8问卷在第2节和第10节之前“弹出”。因此，会话2的CAS 8评分表示已完成BRAVE_TA的会话1。CAS 8“弹出窗口”是在研究过程中增加的，以改善结果评估数据收集，仅适用于2016年后开始该计划的438名(ii) 次要结果：在陪伴父母项目的每次会议开始时，父母完成了关于孩子焦虑症状的8个问题的父母报告CAS 8基线父母CAS 8评分源自基线SCAS评分。使用评估从基线到最后一次家长项目完成时间的总分变化的分组家长数据来证实分组儿童/青少年焦虑变化。该计划没有包括有一个以上孩子的父母的数据，因为我们无法确定他们对哪个孩子进行了评级。参与者的CAS 8数据收集在Qualtrics数据库中，具有唯一的标识符ID号。这被下载到奥塔哥大学安全服务器上的ACCESS数据库2.3. 程序所有转介至BRAVE_TA的患者均由儿童精神科医生（SM）进行筛查，如果认为转介不合适，则联系咨询人员。排除标准包括儿童/青少年抑郁症和自我伤害行为和/或严重焦虑，这将是更适当的治疗，由当地的专业精神卫生服务。这些都是“分流”与伴随的建议，以referer（通过电话或电子邮件）有关其他当地专家资源。对年龄范围外或未在当地卫生委员会（CDHB）内登记的儿童/青少年的转诊被拒绝（指定为“不合格”），并通知了转诊人。对于所有如果在鼓励提醒电子邮件后没有返回问卷，并且两个月过去了，则告知调查人员他们的患者“没有参与”。当返回基线焦虑问卷时，为受试者分配唯一标识符，记录开始日期，分配治疗师，并将这些家庭指定为“入组”。一些年龄较大的青少年在没有父母参与的情况下参加了该方案。当版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人3会话完成）时，BRAVE治疗师向患者发送简短的治疗总结。这些描述了治疗的程度，并对内容或参与方式进行了评论，这可能有助于将来治疗临床医生2.4. 数据管理和 统计分析所有数据均整理并存储在自定义Microsoft ACCESS数据库中，该数据库位于奥塔哥大学托管的密码保护安全服务器上，仅BRAVE_TA管理员（WM）、团队精神病学家（SM）和生物统计学家（JW）可用将数据提取到R统计软件包中进行操作和分析。使用简单描述性统计按入组状态总结受试者特征，并分别使用WilcoXon或Pearson χ2检验（连续数据或分类数据）检验入组组组之间的差异。使用平均值和标准差以及计数和百分比描述参与者完成的最大会话次数。使用多变量Poisson回归模型研究了完成治疗的女性、年龄（作为非线性连续变量）和基线焦虑（分类为“未升高”与“升高”）的差异 。 通 过 计 算 每 次 会 议 后 退 出 编 程 的参 与 者 的 绝 对 数 量 和 比 例（95%“Wilson”二项式CI）来评估程序进展。绘制了各阶段的发病率，并对观察到的趋势进行了总结。通过配对的前后分析评估项目的有效性，其中参与者仅限于基线时和最后一次完成勇敢训练时儿童报告CAS 8的参与者，这些配对数据用于计算干预期间CAS 8评分的变化。使用多变量线性回归模型评估年龄和性别与基线、末次完成疗程时的CAS 8评分以及基线和末次完成疗程之间的变化之间的关联。通过将评分的平均变化除以模型残差标准差计算出CAS 8评分变化的Cohen方差大小，并根据完成的疗程和基线焦虑度进行分层。2.5. 干预BRAVE_TA是一个针对儿童和青少年的在线CBT项目，由治疗师支持。它有适合儿童发展的版本; 7-12岁儿童的“儿童”版本和13 -14岁儿童的“青少年”版本。18岁该方案在别处有详细描述（Spence等人， 2008年），并将仅在此简要描述。2.5.1. 结构该计划包括十个30这两个版本的方案是适合年龄的，旨在满足年幼儿童或青少年的发展和认知水平信息是通过互动练习，文字，彩色图形，动画，测验和游戏。为了避免活动被跳过，大多数练习都需要在进入下一个屏幕之前做出响应家庭作业练习设置在每节课结束时。如果参与者错过了一次会议，系统会自动发出提醒。这些课程设计为每周一次完成（下一个可用课程在前一个课程完成后7天可访问）。访问该计划是受密码保护的，由儿童/青少年和父母创建的所有内容都存储在一个安全的服务器上，只有指定的BRAVE治疗师才能访问（见下文）。2.5.2. 内容该计划针对四种类型的焦虑：社交焦虑、一般化焦虑、分离焦虑和特定恐惧症。内容是基于标准的CBT焦虑管理技术，包括心理教育、放松训练、焦虑生理症状的识别、应对自我对话和认知重构的认知策略、分级暴露、问题解决和自我强化。家长会议包括获得上述CBT策略，此外，还包括父母策略，以帮助父母帮助他们的孩子实施焦虑管理技能，并处理他们的孩子变得焦虑的情况临床心理学家（BRAVE治疗师）接受培训，使用程序开发人员设计的手册提供BRAVE_TA。他们回顾了完成的练习和家庭作业，并每周向参与者及其父母发送电子邮件（基于模板），并提供鼓励和反馈。临床监督是通过每两周一次的视频会议与监督儿童精神科医生一起通过电话或电子邮件支持监督会议之间。BRAVE_TA系统托管在昆士兰大学的服务器上，并由他们的IT团队提供支持在本研究期间购买了研究中心许可证3. 结果3.1. 评估采用情况和实施的可行性3.1.1. 转诊模式图1描述了招聘和保留人数。2014年5月1日至2018年4月1日期间，有1361人转介到BRAVE_TA计划，其中48人不合格。转介信由团队儿童精神科医生审核，并在与咨询师进行电话讨论后，对52名转介人进行了分流。根据所提供的临床病史，这些转诊是针对可能患有PTSD、严重焦虑或强迫症的儿童或患有其他共病诊断（如严重情绪障碍和自我伤害行为）的青少年，而BRAVE并非针对这些患者设计的。约三分之二（65%）的转介来自家庭医生，19%来自在小学工作的公共卫生护士，其余来自从事儿童精神健康工作的其他社区非政府组织。如图2所示，在整个研究期间，转诊率增加到2015-2017年每月约30次转诊。转诊率保持稳定，因为这一工具在儿童和青少年焦虑的社区治疗中的效用变得众所周知，并得到更好的理解。3.1.2. 移交案件的适当性有48名< 77%的入组受试者在基线时处于焦虑升高范围（比SCAS正常范围高+1 SD），表明大多数受试者在基线时至少有轻度焦虑。3.1.3. 非接合1261例患者符合BRAVE_TA的条件，BRAVE管理员联系为了登记，参与者被要求填写基线焦虑问卷，235个家庭（19%的合格家庭）要么通知管理员他们不想尝试BRAVE_TA，要么不返回（尽管提醒）基线测量。表1按入组和开始状态报告了合格受试者的人口统计学特征。没有参与的235名参与者平均年龄大一岁（12.2比12.5）。11.2岁），但在性别或转介来源方面与继续参加该方案的1026名参与者没有差异。登记参与者的性别分布按年龄划分，12岁的女孩比例约为一半（314名女孩对306名男孩）<，12岁和13岁的女孩比例约为三分之二（158名对77名），版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人4Fig. 1.参与者：四分之三（132对39）年龄14岁或以上（χ2=47.82，p<0.001）。3.1.4. 方案进展在计划入组后，1026名参与者被分为未完成一个BRAVE_TA课程的参与者（N = 163，12%的合格参与者）和完成一个或多个课程的参与者（N =863）。非启动者年龄较大，但在性别或基线焦虑方面与完成1个或多个会话的人没有显著差异。图图3显示了完成儿童或青少年方案每一期课程的儿童/青少年的比例，以及他们的父母通过自己的方案取得的进展。在863名“初学者”儿童参与者中，54%完成了4节课，24%完成了7节课，17%的人完成了9次（或更多）会议。儿童/青少年完成的平均疗程数为4.4（sd =2.8）。使用多变量Poisson回归模型，年龄较大的儿童完成的会话少于年龄较小的儿童（按年龄预测完成的会话：7岁时5.1个会话，12岁时4.4个会话，17岁时3.0个会话）。男孩平均完成的课程略少于女孩（课程少7%; 95% CI 1-13%），基线时“焦虑升高”的儿童平均完成的课程也略少于女孩（课程少8%; 95% CI 0-14%）。每节课后的辍学率平均为五分之一，第六节课后的最高点约为四分之一（27%）。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人5图二、研究期间（2014年5月1日至2018年4月1日）收到的转诊3.2. 评估BRAVE _TA方案的可行性有效性的证据是使用438名儿童的主要结局CAS8焦虑评分从基线到最后一次治疗的变化来计算的，我们有这一配对数据。‘Starters’如图 4.儿童/青少年在基线“未升高”和“升高”焦虑组的程序效应大小（Cohen's d）均在中等范围内（儿童自评为0.41-0.82）。完成更多的课程导致焦虑的更大程度的减少，特别是对于那些在基线时焦虑升高的人。这些改进得到了 那 些 完 成 了'首发' 没有 配对 数据 (10.7年 vs 11.3年，WilcoXon三个或三个以上的课程。儿童的父母F = 12，p<0.001），但各组之间在性别（χ2 = 3.1，p = 0.079）或基线焦虑水平（χ2 = 0.28，p = 0.59）方面无组间差异。如表2所示，对于这438名<然而，基线焦虑并不能预测完成的疗程数（p= 0.83），年龄和性别都与焦虑的平均变化无关（p= 0.33）。完成更多课程的儿童/青少年报告焦虑减少更多 （p0.001），大部分改善发生在前三到四个疗程内。<在基线“未升高”组（N = 104）中，儿童/青少年的父母报告的反应较小（Cohen's d = 0.26，95%CI，0.14 ± 0.66），在基线“焦虑升高”组（N =295）中，儿童/青少年的父母报告的反应在中度范围内（Cohen's d =0.57，95%CI，0.33 ± 0.81）。3.2.1. 潜在伤害对于69名具有配对CAS 8数据并完成9个或更多会话的初学者/完成者，84%的焦虑评分较基线降低，但其他16%的自报CAS 8焦虑评分相同或更差（更高）。我们无法使用我们的基线信息数据集（年龄，性别，表1按入组状态列出的受试者特征。有资格入组BRAVE（1261例）（N= 1026）并无进行入组F/χ2a，p非启动者先发球员F/χ2a，pN2351026163863年龄（岁），中位数（IQR）十二（十、十五）十一（九，十三）十二（九，十四）11（9，13）平均值（标准差）12.2（3.1）11.2（2.9）F= 24，p0.001<11.9（3.2）11.0（2.8）F= 11，p 0.001<<11岁，N（%）一百五十五（六十六）540（53）X2= 14，p0.001<六十（三十七）四三七（五十一）χ2=8.7，P=0.003女性，N（%）一百四十六（六十二）604（59）X2=0.84，p=0.36一百零一（六十二）五零三（五十八）χ2=0.77，p=0.38转诊来源N（%）一百六十四（七十）六四七（六十三）X2=3.5，p=0.061一百一十一（六十八）五三六（六十二）χ2=1.9，P=0.17版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人6基线焦虑升高N（%）–七七六（七十七）一百一十三（七十二）663（77）χ2=1.9，p=0.17使用WILCOXON或Pearson检验。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人7图3.第三章。按科目（儿童与家长）和方案类型（儿童与青少年）分列的参与者完成的课程数量项目进入时的焦虑程度）和项目进展（CAS8评分）。所有这些参与者的监护人都由这些不良结局的团队精神病学家联系，并讨论了当地可用的替代治疗方案。4. 讨论BRAVE_TA是一个在线治疗师辅助的儿童/青少年焦虑CBT计划，已被证明在大学试验环境中是有效的。这是第一次在初级保健环境中评估这种“e”疗法的吸收和有效性BRAVE_TA免费提供给新西兰一个地区卫生局的焦虑儿童和青少年。这些儿童被评估为有轻度至中度焦虑，需要家庭医生、学校公共卫生护士和社区精神保健提供者（与这一年龄组接触最多的卫生部门群体）的治疗。90%以上的推荐人被认为有资格参加该方案。的参与者进一步证实转介的适当性，四分之三的人报告在方案开始时至少有轻度焦虑。在研究期间，这种“e”疗法的吸收转介和开始计划之间存在显著的流失，32%的人选择不开始，尽管他们已经寻求了咨询者的帮助，或者咨询者诊断出焦虑并获得了基于证据的治疗信息。摄取是在线治疗中的常见问题。免费提供的抑郁症CBT计划Mood GYM，有<7%的用户在该计划的前两次会议之后取得了进展（Christensen等人，2006年）。同样，提供在线治疗服务的网站MindSpot发现，尽管与那些完成评估的人具有相似的症状特征和临床痛苦水平，但只有四分之一的人继续使用治疗工具。表2主要结局指标（从基线到最后一次治疗的CAS8评分）和Cohen评分大小的变化基线时的CAS8 CAS8变化CAS8变化效应大小a是说95% CIp值是说95% CIp值是说95% CI年龄与性别的相互作用p 0.00111年男性10.3(9.3（第11.2段）-2.2（-3.1至-1.3）0.58(0.30.8）女性13.4(12.7（第14.1段）-2.5（-3.1至-1.8）0.64(0.50.8）完成的会议次数p= 0.83p 0.001<1至211.0(10.4 11.7）-0.7（−1.4至−0.1）0.19(0.0至0.4）3至411.1(10.3 11.8）-2.7（-3.4至-1.9）0.70(0.5至0.9）5至711.5(10.6（第12.4段）−3.2（-4.1至-2.4）0.84(0.6（第1.1段）8个或更多11.1(10.3至12.0）-3.6（-4.4至-2.9）0.94(0.7（第1.1段）a使用3·85的标准差计算的Cohen的偏差大小（CAS 8中的版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人8图四、通过完成的BRAVE_TA会话次数和基线焦虑水平，对参与者进行程序评估（Cohen's d）获得治疗选择的人（Titov等人， 2017年）。在我们的研究中，我们不知道是什么促使一个家庭决定不接受治疗。我们随访了一个子集（N =65）的家庭谁参加了该计划，但没有开始。青少年和家长在电话采访中给出的最常见原因是，所接受的治疗不再相关，或者治疗所需的费用大于症状/行为的负担。很明显，如果儿童/青少年不想接受治疗，那么即使是免费的有效治疗，在家里提供，并且对常规治疗的干扰最小，也仍然不能为一些家庭所接受。对于其他人来说，"e“疗法不是一种可接受的治疗选择，因此确保患者在一系列其他选择中接受基于技术的治疗似乎很重要。在开始BRAVE_TA计划后，一半的参与者完成了四个阶段，然后停止了。此外，超过一半的参与者在完成最后一次治疗后处于人群“正常”焦虑范围内。参与者停止计划的决定可能是因为他们不再需要它，而不是因为他们“退出”。在社区环境中计算治疗焦虑所需的治疗“剂量”是一门不确定的艺术，也许参与者的“用脚投票”是一个有用的衡量标准。然而，对于一些焦虑升高的参与者，BRAVE_TA仅部分有帮助，强调了监测结果以确保在社区环境中采取有效的阶梯式护理方法的重要性有趣的是，基线时的焦虑水平并不能预测孩子或父母完成的会话数量。因此，尽管儿童/青少年在项目开始时被归类为非升高范围，但有明显的症状或行为促使其父母寻求评估，两组的转诊和项目执行率相似。在被转介到BRAVE_TA后，年龄较小的儿童更有可能参与并完成更多的课程。这可能反映了父母在发起转诊以及鼓励和监督儿童完成治疗方面的影响。然而，现有的证据是混合在父母的参与是否提高结果（詹姆斯例如，2015），目前正在进行进一步的Cochrane综述，以研究这个问题和儿童焦虑治疗的其他方面。我们的研究结果与目前越来越多的关于计算机化CBT有效性的文献相吻合。一项针对焦虑和/或抑郁的计算机化/在线程序的13项RCT（包括796名儿童和青少年）的荟萃分析发现，中度测试后效应（Hedgesg=0.72），在焦虑特异性程序的情况下，效应大小为g= 0.68（Ebert等人，2015年）。这也与儿童焦虑症的面对面心理治疗的有效性（g=0.66）（James等人， 2015年）。值得注意的是，如此低的治疗师投入（加上节目内容），可能对一些焦虑程度高的儿童有效。这意味着，对于一些有严重焦虑症儿童的家庭来说，以家庭为基础的“e”治疗是一种成本有效的途径。初级保健从业者显然发现BRAVE_TA很有帮助，因为适当转诊的稳定转诊数量证明了这一点然而，焦虑仍然在初级保健中被低估和治疗。坎特伯雷的儿童/青少年人口约为100，000人（新西兰统计局，2018年），每年向BRAVE_TA的转诊率约为450人，这占<社区焦虑儿童预期人数的10%。尽管已知自然灾害对增加儿童焦虑的影响（Wang等人，2013），这些低转诊率进一步证明了对这种具有终身后遗症的可治疗疾病的认识不足（Andrews和Erskine，2003）。这项研究的主要优势在于它包括了大量的初级保健环境中的参与者，他们以最少的资源接受了干预。然而，这项研究也有一些局限性。通过接受干预的参与者的自我报告信息评估方案的有效性是偏见的内在来源。同样，自我评估和焦虑报告，特别是在年幼的孩子可能是不可靠的。由于儿童和家长在BRAVE_TA项目中的进展速度不同，因此无法将单个儿童和家长的会话完成数据与焦虑的变化相一致。但是，分组的子版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Moor等人9自我报告的改善得到了分组家长报告的证实。我们没有种族或社会经济数据来判断转介是否代表集水区的人口。然而，新西兰13岁以下儿童的初级保健评估和公共卫生护士学校评估都是免费的，因此评估和治疗费用的障碍应该是最小的。另一个限制是缺少自我报告的焦虑数据，因为参与者能够绕过焦虑“弹出”评估，仍然可以访问会话。在提供尽可能少的障碍以获得心理健康治疗和确保收集结果评估数据之间存在一条细线，这使得这成为现实世界环境评估中的常见限制。最后，这是一项开放试验，没有对照组。然而，CBT和该版本的CBT（BRAVE_TA）均已被证明对儿童/青少年焦虑有效，并且由于本研究的主要目的是评价在真实世界环境中实施的可行性，因此未对对照组进行进一步评价。总之，BRAVE_TA已被证明是一种可接受的和有效的“e 这就增加了在初级保健工作者的医疗设备中拥有一系列工具的重要性，初级保健工作者是关注子女情绪和行为问题的家庭的第一个求助点。‘E贡献者KS-负责研究概念化、方案制定和数据分析策略以及手稿撰写。SD、CF、WM、NW、ED、CW-负责方案制定、研究实施、项目交付修改和手稿撰写。JW-负责数据分析策略和实施。SM-负责研究概念化、方案制定、研究实施、数据分析和手稿撰写。申报利益我们声明没有利益冲突。确认我们要感谢澳大利亚BRAVE_TA项目开发者Sue Spence教授、Dr.Caroline Donovan和Sonja March博士以及奥克兰大学Sally Merry教授的学院支持。资金这项研究由坎特伯雷区卫生委员会（CDHB）资助，该委员会是新西兰坎特伯雷区的公共卫生提供者。引用安德森，G.，季托夫，N.，2014.基于互联网的优势和局限性对常见精神障碍的干预。 世界精神病学13，4-11。安德鲁斯，G.，Erskine，A.，2003.减轻焦虑和抑郁障碍的负担：计算机化临床医生援助的作用。精神病学的当前观点16，41-44。Bayer，J.K.，Rapee，R.M.，Hiscock，H.，Ukoumunne，O.C.，Mihalopoulos，C.，CliEscherord，S.，醒醒，M，2011.酷小孩随机对照试验：人群水平的焦虑症早期预防。 BMC公共卫生11，11。Bittner，A.，Egger，H. 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