构建结构化电子病历体系：提升医疗服务与科研效率

实现病历的结构化-数字化医院体系架构是一个关键的IT转型，它涉及电子病历系统的建设和数字化医院的建设模式。核心目标在于提升医疗服务效率，保障患者隐私，以及支持医疗科研和成本控制。以下是该体系架构的关键组成部分： 1. **电子病历系统**：电子病历系统是数字化医院的核心，它采用结构化病历模板，简化医生记录过程，如录入主诉、个人史、既往史和体格检查等信息。这不仅提高了病历的准确性和一致性，还能通过标准化格式方便科研检索，区别于传统的Word文档。 2. **数字化医院建设模式**：这种模式通常包括区域医疗信息共享，如超声信息系统、内窥镜系统和监护信息系统等，这些系统整合在HIS（医院信息系统）之下，共同构成一个统一的数据视图。此外，还包括手术麻醉系统和放射PACS系统，确保各环节的信息流通。 3. **临床数据中心(CDR)**：作为整个体系的核心，临床数据中心负责对临床数据进行标准化处理，存储和提供访问服务。它兼容ISO/TS18308国际标准，确保数据安全和病人隐私。CDDR采用数据同步、Web服务和HL7消息等方式，确保病人信息一致，并提供集成医疗终端，如检查信息展示、闭环医嘱管理、文档编辑管理、决策支持和科研支持等功能。 4. **信息集成交换平台**：这个平台建立在IHE、DICOM和HL7等国际标准基础上，实现不同系统之间的无缝集成，支持遗留系统、当前系统和未来系统间的数据交换和工作流程协同。例如，它连接PACS系统、区域医疗业务平台、医院管理系统以及临床数据中心，促进转诊、转检、远程会诊和电子病历共享。 5. **医院管理信息系统**：涵盖门急诊管理、住院管理、药品管理和费用管理等，提供全面的医院运营管理支持，有助于提高医疗服务质量和降低成本。 通过结构化的电子病历和数字化医院体系，医生可以快速查询和分析患者的完整历史信息，增强临床决策能力，同时，也促进了科研活动，提升了医疗服务的效率和质量。这样的架构有助于推动医疗行业的数字化转型，优化医疗资源配置，最终造福患者。