互联网干预1（2014）216在基于互联网的CBT中使用自动化评估：计算机很快Elizabeth C.梅森·梅纳德，加文·安德鲁斯焦虑和抑郁临床研究单位，精神病学学院，新南威尔士大学，圣文森特医院，4楼，奥布莱恩中心，394-404维多利亚街，达令赫斯特，新南威尔士州2010年，澳大利亚a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年7月11日收到2014年10月30日收到修订版2014年10月30日接受2014年11月5日在线发布保留字：ICBT焦虑抑郁症认知行为治疗评估a b s t r a c t有随机对照试验的证据表明，基于互联网的认知行为疗法（iCBT）在治疗焦虑和抑郁方面是有效的，最近的研究表明，iCBT在常规临床护理中的有效性这项研究的目的是实施和评估一种新的途径，通过这种途径，患者可以通过完成自动评估来获得在线治疗，而不是去看专业的卫生专业人员。我们比较了接受自动化治疗前问卷评估的患者与治疗前由专科精神科医生评估的患者作为常规临床护理的一部分，对患者进行治疗，因此未进行随机化。结果表明，焦虑和抑郁症状与iCBT显着减少，评估模式不影响结果。也就是说，由精神科医生进行的治疗前评估与自动评估相比没有额外的治疗益处这些发现表明，iCBT在常规护理中是有效的，可以通过自动评估来实施通过提供更广泛的循证干预措施和减少等待时间，在分步护理模式中使用iCBT是减少这些常见精神障碍造成的疾病负担的具有成本效益的方法© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）中找到。1. 介绍焦虑和抑郁障碍是最常见的精神健康障碍（Kessler等人，2005;Andrews等人， 2001年）。他们可以使用认知行为疗法（CBT;Roy-Byrne和Cowley，2007; Barlow，2008）以及药物（例如， 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂; Montgomery，2006; VanDer Linden等人，2000;Gorman和Kent，1999）。尽管这些干预措施取得了成功，但在获得治疗和长期治疗结果方面仍存在重大障碍。特别地，许多患者不愿意服用药物，并且一旦药物终止，复发率就会升高（例如， Gould等人，1995年，1997年）。尽管CBT的效果比治疗本身更持久，但人们普遍认为，没有足够的训练有素的临床医生来满足可能从中受益的患者数量（Lovell和Richards，2000; Williams和Martinez，2008）。供需之间的这种差异导致了漫长的等待名单;事实上，6至12个月的等待时间并不罕见（Lovell和Richards，2000年; Shapiro等人， 2003年）。基于互联网的治疗极大地促进了循证干预措施的传播，为克服这一困难，并且很明显，近年来基于互联网的治疗的使用急剧增加基于互联网的认知行为疗法（iCBT）已被证明在治疗焦虑和抑郁方面是有效的特别地，iCBT的有效性已经在广泛性焦虑障碍的治疗中得到证实（Robinson等人， 2010年 *，Cuijpers等人， 2009），1社交焦虑障碍（Titov等人，2008 b *，Titov等人，2009 a *，Titov等人，2009 b *，Carlbring等人，2009）、具有和不具有广场恐惧症的惊恐障碍（Wims等人，2010年 *，Carlbring等人，2006）、抑郁症（Andersson和Cuijpers，2009; Perini等人，2009 *），以及混合焦虑和抑郁（Titov等人，2011年 *，Newby等人，2013年 *）。最近对22项研究的Meta分析表明，iCBT的平均效应量为0.88（需要治疗的人数= 2.13; Andrews等人， 2010年）。此外，互联网治疗已被证明与面对面治疗一样有效（关于综述，参见Andrews等人， 2010年）。此外，iCBT对于患者是高度可接受的，并且依从率高（Andrews等人， 2010年）。正如人们所想象的那样，iCBT也比面对面治疗更具成本效益。现 在 也 有 证 据 表 明 iCBT 在 临 床 实 践 中的有效性（ Williams 和Andrews，2013; Mewton等人，*通讯作者。联系电话：+61 2 8382 1400;传真：+61 2 8382 1402。电子邮件地址：emason@unsw.edu.au（E.C. Mason）。1* 标有星号的参考文献是本研究中使用的课程的已发表的有效性试验。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2014.10.0032214-7829/© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 2242172012;Hilvert-Bruce等人，2012; Sunderland等人，2012; Newby等人，2013，2014; Hedman等人，2013，2014; Bergstrom等人，2009;Ruwaard等人， 2012年）。我们目前有两种途径可以让患者在常规临床护理中获得iCBT-（1）患者可以在我们的诊所获得专家面对面评估的转介，然后在诊所工作的一名临床医生的课程中接受监督;或(2)患者可以接受在这条道路上，“处方”全科在这两种途径中接受治疗都存在障碍在专科途径中，患者需要与专科精神病医生进行面对面的临床面谈，这对卫生系统来说既昂贵在初级保健途径中，医生可能会觉得他们缺乏时间或专业知识来监督患者完成课程，因此不太倾向于为患有焦虑或抑郁症的患者开iCBT课程这两个因素都限制了循证iCBT治疗的使用程度。在这项研究中，我们试图实施和评估一种新的途径，以克服这些潜在的障碍，以摄取iCBT。具体而言，我们设计了一种途径，通过这种途径，患者可以通过完成自动评估而不是去看专业健康专业人员来获得在线治疗，并接受我们诊所的临床医生而不是他们的GP的监督。在这种“自动化”途径中，患者在社区的全科医生将患者转诊进行在线评估，以确定iCBT和课程建议的适用性。该途径中的患者在整个过程中接受我们诊所临床医生的监督，而不是他们的转诊GP。 为了评价这一新途径，将完成自动评估的这组患者的治疗结果与接受面对面评估的患者的治疗结果进行比较。2. 方法2.1. 参与者参与者是2010年10月至 2011年9月期间参加在线CRUfAD诊所（现在称为This Way Up Clinic）iCBT课程的308名患者其中135名患者通过专家评估途径，其余173名患者通过自动评估途径。请注意，参与者不是随机的，而是这是对临床中已经存在的这两种评估模式患有精神病、双相情感障碍或物质滥用/依赖的患者，以及正在服用苯二氮卓类药物或主动自杀的患者被排除在治疗之外。关于研究过程中患者入组流程的信息，包括患者入选/排除和脱落，请参见图12.2. 措施2.2.1. 广泛性焦虑症（GAD）广泛性焦虑症（GAD）通过广泛性焦虑症量表-7（GAD-7; Spitzer等人，2006年）。GAD-7是GAD的症状和严重性的7项测量（Lowe等人， 2008年）。参与者根据他们过去两周的症状，对每个项目进行4分制评分。评分范围为0 - 21，评分为10或更高表示GAD的临床水平。该量表具有良好的内部一致性（Cronbach’s α= 0.92）和可靠性（0.83），一种用于诊断GAD的快速诊断和诊断方法（Kroenke et al.，2007;Spitzer等人， 2006年）。2.2.2. 惊恐障碍伴或不伴广场恐怖症通过7项惊恐障碍症状量表，自我报告表（PDSS-SR; Houck等人，2002年）。项目评估恐慌发作的频率以及痛苦、恐惧、逃避和功能障碍。该量表的范围为0至28，并且9或更高的分数表示在临床范围内的分数（Shear等人， 2001年）。 它具有很好的内部一致性（Cr o n ba ch的α=0. 92）和te l i a b i l t y（H o u c k e t al .， 2 0 0 2）。2.2.3. 社交焦虑障碍社 交 焦 虑 障 碍 通 过 Mini-Social Phobia Inventory （ Mini-SPIN;Connor等人，2001年）。这是一份包含3个项目的调查问卷，其中的项目按5分制进行评分 评分范围为0至12，临床社交焦虑由6分或以上表示（Weekset al.，2007年）。该量表已被证明具有良好的心理测量特性，具有良好的内部一致性（Cronbach α = 0.85）和合理的收敛和判别效度（Weeks等人， 2007年）。2.2.4. 抑郁通过患者健康问卷（PHQ-9; Kroenke等人，2001年）。这是一个9项自我报告量表，参与者对过去两周内症状的频率进行评分。评分范围为0至27，10或更高的评分表明抑郁症的临床显著水平（Zuithoff等人 ， 2010 年 ） 。 PHQ-9 已 被 证 明 具 有 良 好 的 灵 敏 度 和 特 异 性（Wittkampf等人， 2 0 0 7）和不确定性（Cronbachsα=0. 八六比零。8 9;test- r e t e st信度= 0. 84）和有效性（Kroenke等， 2001年）。2.2.5. 心理困扰的一般程度通过Kessler心理困扰量表（K10; Kessler等人， 2002年）。这个10项问卷测量了过去两周内的非特异性心理困扰。分数范围从10到50。得分低于20的人可能很好;得分在20和24之间表示轻度的痛苦;得分在25和29之间表示中度的痛苦;得分高于30表示严重的痛苦。K10具有优异的心理测量特性，具有高内部一致性（Cronbach α = 0.93; Kessler等人，2002年）。2.2.6. 残疾通过世界卫生组织残疾评估II（WHODAS-II; Andrews等人，2009年）。 这是一个12项量表，用于评估与身体疾病、精神疾病或两者结合相关的功能障碍或活动限制。评分范围为0 - 48，评分越高表示功能障碍/活动受限越严重。10分或以上被认为表明临床上显著的残疾（Andrews等人， 2009年）。WHODAS-II已被证明具有出色的心理测量特性，具有良好的内部一致性（Cronbach α = 0.86）和重测信度（0.98）以及良好的并行效度（Borkovec等人，2004年）。2.2.7. 自杀倾向自杀倾向由入院精神科医生在专家评估途径中进行评估。自动评估途径中的自杀行为通过以下筛选问题进行评估-在过去的一个月里，你是否认为你的生活不值得过？如果患者对这个问题的回答是肯定的，他们会被问到以下三个问题-(1)上个月，你想过结束自己的生命吗（2）在过去的一个月里，你是否制定了一个计划，以如何做到这一点？（3）你是否曾经试图自杀？对后三个问题中的任何一个回答是的患者被排除在治疗之外。2.3. 程序2.3.1. 评估2.3.1.1. 自 动 评 估 组 。 参 与 者 被 推 荐 到 CRUfAD 诊 所（www.crufadclinic.org），现在被称为This Way Up诊所218E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 224图1.一、 参与者：（www.thiswayupclinic.org），由他们的医生（全科医生、精神科医生或初级卫生保健医生）。向这些参与者提供了一个一旦参与者登录CRUfAD诊所，他们就完成了一系列自我报告问卷（见测量）。根据他们在问卷调查中的得分，建议参与者进行五个iCBT课程之一（详见下文的治疗部分）。使用一个简单的评估方法来确定在线系统将向患者推荐哪个疗程-如果患者在症状问卷（PHQ-9、GAD-7、Mini-SPIN或PDSS-SR）中仅一项的评分高于临床阈值，则向其推荐相应的疗程。例如，如果患者仅在PHQ-9上得分高于阈值，则建议他们进行抑郁症课程。如果患者在一个以上的测量中得分高于临床阈值或在所有测量中低于阈值，则建议他们进行跨诊断混合焦虑和抑郁课程。2.3.1.2. 专家评估小组。受试者由其医生（全科医生、精神科医生或初级卫生保健医师）转诊至St Vincent's Hospital的CRUfAD进行评估。 患者到达诊所，在电脑上完成问卷。然后，一名精神病医生对他们进行了临床访谈，确定他们的诊断和治疗方案。如果iCBT被认为适合患者，则为他们提供在线课程的根据患者的初步诊断，将其分配至以下五个疗程之对于接受iCBT的患者，在治疗后立即再次进行K10、WHODAS-II和疗程特异也就是说，除了K10和WHODAS-II，完成社交焦虑课程的患者还完成了Mini-SPIN后治疗，完成惊恐障碍课程的患者还完成了PDSS-SR等，完成跨诊断混合焦虑和抑郁课程的患者也完成了Mini-SPIN、GAD-7、PDSS-SR和PHQ-9。在最后一节课结束后，但在下载该节课的家庭作业之前，立即在网上重新发放问卷，以确保获得对这些问卷的答复。本研究已被批准为St.Patient Safety and Quality Unit开展的质量保证活动的一部分。文森特的医院，悉尼，与谁的副本，这份手稿已经提出。在入组任何治疗计划之前，所有个人都被告知将按照以下方式收集和使用数据：“通过参与This Way Up诊所，您承认您的E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 224219汇集，分析并定期发表在科学文章中，以增强焦虑和抑郁的科学知识。在任何出版物中，将以无法识别您的方式提供信息。患者可以通过电子邮件选择不将其数据用于这些目的。所有患者均提供了电子知情同意书，表明其汇总数据可用于这些目的。2.3.2. 治疗接受iCBT的患者能够立即参加该课程。两组患者都可以选择推荐/处方以外的疗程，尽管这并不鼓励。有五个课程可供患者使用-抑郁症;恐慌症;广泛性焦虑症;社交焦虑症;以及混合焦虑和抑郁症的跨诊断课程该课程花费患者44澳元90天的访问。课程长短不一，包括5或6节课。每节课都包括一个漫画，涉及一个具有相关诊断的角色，他了解他们的疾病以及管理症状所需的CBT技能然后，患者下载一份家庭作业摘要，其中包括心理教育和各种练习，如认知重建和制定暴露等级。鼓励患者每周花3至4小时参加课程。患者登录完成每节课。他们能够按照自己的进度完成课程，但前两个小部分需要在注册后30天内完成，整个课程需要在90天内完成，尽管在某些情况下允许延长课程，以允许完成课程较慢的患者完成课程（见结果）。在课程期间，所有患者都收到了来自CRUfAD焦虑症诊所的临床医生（临床心理学家或精神病学登记员）的电子邮件联系。在整个治疗过程中，患者可以通过电子邮件或电话联系他们的临床医生，尽管电子邮件是最常用的联系形式。至少，在第一、第二和最后一节课之后，临床医生通过电子邮件联系了他们的患者。临床医生也对任何患者接触做出回应。在每节课之前，患者完成了K10问卷，以评估他们的情绪困扰水平临床医生联系了在两堂课之间表现出增加5分或增加到30分或以上的患者临床医生主要联系患者，鼓励他们完成课程，并回答澄清课程内容的问题2.4. 数据分析科恩d组内效应量根据合并的标准差计算，并根据平均值之间的相关性进行调整当报告独立t检验时，如果违反了组间方差相等的假设（如Levine方差相等检验所示），则报告标称自由度和调整后的p值这些情况由下标UV（即，不等方差），并显示为pUV。图3.第三章。 每组中分配至每个疗程的患者百分比。3. 结果3.1. 人口统计专家评估组51.9%为女性（n= 70），自动评估组72.3%为女性（n=125）。专家评估组患者的平均年龄为36岁（SD= 12），自动评估组患者的平均年龄为40岁（SD= 14）。3.2. 治疗前严重程度基线时各项指标的平均评分见图10。 二、 专家评估组患者报告的痛苦程度高于自动评估组患者[t（271）=2.56，pUV=0.015]。专家组患者还报告了比自动化组患者更严重的GAD [t（272）= 2.19，p = 0.03]和惊恐障碍[t（276）= 4.53，pUVb 0.001]症状。 两组在抑郁[t（271）= 1.91，pUV= 0.07]、社交焦虑[t（263）= 1.75，pUV= 0.07]方面没有显著差异。0.09]或残疾[t（302）=0.56，p=0.57]。3.3. 课程分配每个疗程中患者的百分比见图。3.第三章。3.4. 坚持和课程长度专家评估组中67.4%的患者完成了课程，自动评估途径中61.3%的患者完成了课程。组间差异无显著性（χ2=1.24，p=0.27）。图二、专家评估组和自动评估组患者的平均治疗前评分：（a）症状评分;（b）痛苦和残疾。N.B. 所有图中的误差条表示平均值的标准误差（SEM）。* 表示组间显著差异220E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 224图四、治疗前和治疗后：（a）各疗程的痛苦;（b）各疗程的残疾。31.9%的专家评估患者和17.3%的自动评估患者获得了延期，以使他们能够完成课程。两组间差异有统计学意义（χ2=8.83，p=0.003）。当分析仅限于未给予在疗程延长方面，专家评估组中60.9%的患者完成了疗程，自动评估组中59.4%的患者完成了疗程，这表明两组间延长次数的差异对依从率没有显著影响。3.5. 治疗后症状评分治疗完成者的平均治疗后症状评分见图1A和1B。4和5.相对于治疗前评分，治疗后，两组均报告了痛苦[F（1，173）=187.24，pb0.001]和残疾[F（1，195）=84.69，pb0.001]。在痛苦的测量上也存在时间-组相互作用[F（1，173）=5.77，p = 0.02]，反映了基线时组间的差异[t（173）= 2.24，p =0.03]，但在治疗后无差异[t（195）= 0.16，p = 0.88]。残疾指标无时间-组间相互作用[F（1，195）= 1.46，p = 0.23]，组对这些指标均无主要影响[最大F（1，173）= 1.71，p = 0.19]。 两组间比较，治疗后痛苦减少的组内效应量为1.05（95%置信区间，CI：0.83-1.25），残疾减少的效应量为0.54（9.5% CI：0.55）。34比0 84）。 到了最后，66. 0%的 患者在K10上的评分处于“良好”范围，17.3%的患者评分处于轻度范围，其余16.8%的患者评分处于中度或重度范围。在治疗结束时，57.9%的参与者在WHODAS上的评分在表明无临床显著残疾的范围内。两组完成抑郁症疗程的患者均报告其抑郁症严重程度显著降低[F（1，14）= 21.33，pb0.001]。也存在显著的组-时间相互作用[F（1，14）= 5.35，p = 0.04]，反映了基线2时组间差异[t（14）= 3.01，p= 0.009]，但在治疗后该指标无差异[t（16）= 0.47，p = 0.64]。组间无主效应[F（1，14）= 1.07，p = 0.32]。跨组崩溃，在完成抑郁症疗程的患者中，治疗后抑郁症减少的组内效应量（Cohen's d）为1.10（95% CI：0。40- 1.80）。 在第二天晚上，72。2%的患者完成了PHQ-9的抑郁病程评分，评分在非临床范围完成GAD疗程的两组患者均报告其GAD严重程度显著降低[F（1，45）=68.09，pb0.001]。没有相互作用[Fb1]，也没有组的主效应[F（1，45）=2.62，p=0.11]。两组之间的对比显示，完成GAD疗程的患者中GAD治疗过度减少的组内效应量（Cohen'sd）为1.14（95% CI：2请注意，在包括所有患者的治疗前评分中不存在组间差异也就是说，这种差异仅在完成抑郁症课程的患者子集中明显0的情况。七三一55）。治疗结束时，84.3%的患者完成了GAD-7的非临床范围内的GAD病程。两组完成惊恐病程的患者报告惊恐障碍严重程度显著降低[F（1，31）=51.24，pb0.001]。没有相互作用[F（1，31）=2.14，p=0.15]，也没有组的主效应[Fb1]。跨组计算，完成惊恐疗程的患者治疗期间惊恐症状减少的组内效应量（Cohen's d）为1.46（9.5%CI：0.05）。97比1 95）。 最后，69. 完成惊恐课程的患者中有2%在PDSS-SR上的评分在非临床范围内。完成社交焦虑课程的两组患者报告其社交焦虑严重程度显著降低[F（1，34）=57.27，pb0.001]。组间无交互作用，也无主效应[均为Fsb1]. 跨组的崩溃，在实施社交焦虑治疗的患者中，社交焦虑降低的组内效应量（Cohen's d）为1。33例（9.5%CI：0. 87比1 79）。在治疗结束时，48.8%完成社交焦虑课程的参与者在Mini-SPIN上的评分在非临床范围内完成跨诊断混合焦虑和抑郁课程的两组患者报告抑郁症状显著减少[F（1，38）=20.75，pb0.001]，（d=0.86; 95% CI：0的情况。四二一。3 0），G AD[F（1，3 8）=20. 0 9，pb 0. 00 1]，（d=0. 94;95%CI：0的情况。50比1 38），S 〇cialAnxiet y [F（1，37）=8. 76，p=0。005]，（d=0. 四十七;95%CI：0。03- 0。91），并且P anicDi sor der[F（1，38）=6. 13，p=0。018]，（d=0。55;95%CI：0. 11比0 99）。结果显示，两组间无显著性差异[最大F（1，38）=1.06，p=0.31]，两组间无显著性差异[所有F均<1]。治疗结束时，在完成跨诊断焦虑和抑郁课程的患者中，78.3%的PHQ- 9评分在非临床范围内，84.8%的GAD-7评分在非临床范围内，73.9%的PDSS-SR评分在非临床范围内，73.9%的Mini-SPIN评分在非临床范围内3.6. 完成者和未完成者-各课程的苦恼变化完成课程者和未完成课程者的K10课程分数见表1。在专家组和自动化组之间，完成者和未完成者的痛苦水平在任何课程中都没有差异[最大t（264），第4课，=0.87，p= 0.39]。4. 讨论这项研究表明，基于互联网的认知行为疗法在常规临床护理中是有效的，无论患者是通过涉及精神科医生专业评估的途径还是通过涉及自动在线评估的途径治疗前，两组之间在症状严重程度方面存在微小差异。特别是，专家评估组的患者比自动评估组的患者更痛苦，并且也报告了更多的GAD和惊恐障碍症状尽管如此，痛苦，残疾和症状E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 224221图五、治疗前和治疗后（a）完成抑郁症疗程的患者的抑郁症严重程度评分;（b）完成GAD疗程的患者的GAD严重程度评分;(c)完成惊恐课程的患者的惊恐障碍严重程度评分;（d）完成社交焦虑课程的患者的社交焦虑严重程度评分;（e）完成跨诊断课程的患者的症状评分两组的焦虑和抑郁严重程度在治疗期间均显著下降，治疗后两组之间无4.1. 粘附专业评估组的坚持率（定义为完成所有课程）与自动评估组相同然而，值得注意的是，专家评估组中的患者比自动评估组中的患者获得更多的延期这可能是由于在治疗开始时，专家评估组中的患者经常由其监督临床医生亲自会见，而在线评估组中的患者从未由其监督临床医生亲自会见这可能会导致监督临床医生感到更有义务给他们实际遇到的病人延长治疗时间，也可能导致专家评估的患者比自动评估的患者更愿意请求延期无论是什么原因导致了两组在提供的扩展次数上的差异，值得注意的是，提供扩展对课程坚持率没有产生有意义的影响。当分析仅限于未接受扩展的患者时，两组的依从率相似，并且非常接近于接受扩展的患者纳入分析时获得的依从率。本研究中各组的总体依从率为64%。在Andrews等人纳入的22项iCBT随机对照试验中，的（2010）iCBT荟萃分析，依从率中位数为80%。因此，当前研究中的依从性低于研究iCBT试验中的依从性，这是预期的，因为这是在常规护理中进行的，其中依从性已被证明低于正式临床试验。事实上，222E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 224表1完成者和未完成者在课程中的K10（苦恼）分数教训平均K10评分（SEM; n）123456六课课程完成者专家25.622.920.619.819.518.1(0.7; 80）(0.7; 80）(0.7; 80）(0.8; 80）(0.8; 80）(0.7;80）自动化24.122.520.719.518.917.4(0.7; 90）(0.7; 90）(0.6; 90）(0.7; 90）(0.6; 90）(0.6;90）未完成者专家25.423.821.122.121.718.0(1.3（36）(1.4（三十五）(1.5（31）(1.8（28）(2.5（十九）(1.9（十三）自动化25.323.221.219.418.015.3(0.9（58）(1.0（51）(1.0（42）(1.1（三十四）(1.4（二十二）(2.3（三）五课课程完成者专家自动化22.9(2.6（十一）24.520.5(2.0（十一）23.117.8(1.7（十一）21.316.7(1.5（十一）20.114.4(1.3（十一）19.6（1.9）未完成者专家(1.7（十六）26.7(2.0（十六）23.3(2.0（十六）22.8(2.0（十六）18.315.3自动化(4.2（七）23.0(4.0（六）(4.6（七）18.8(1.8（五）(6.7（五）16.0(3.0（四）(5.0（四）17.3(3.7（三）(4.1（三）14.0（在本研究中的依从性高于在常规临床护理中进行的其他有效性试验中观察到的依从性（Williams和Andrews，2013;~55%依从性，Newby等人， 2014;~50%依从性）。最近的工作已经研究了在常规护理中提高iCBT 依 从 率 的 方 法 （ Hilvert-Bruce 等 人 ， 2012 年 ） 。 具 体 地 ，Hilvert-Bruce et al. （2012）发现，包括自动提醒患者完成课程和课程费用，以及提供课程选择和包括日历系统，患者在其中指定下次完成课程的时间，将粘附率提高到约60%。这些策略包括在当前的研究中，因此，很明显，在常规临床护理中使用的iCBT的依从率仍有改进的空间这一领域将受益于进一步的研究，以确定其他因素，以提高依从率。从表1中可以看出，课程是五节课还是六节课似乎并不影响结果。重要的是，同样清楚的是，未完成者和完成者都报告说，在完成的课程中，痛苦减少未完成者仍然从在线CBT课程中获得一些好处的发现与之前观察到的一致（Hilvert-Bruce et al.，2012年）。尽管未完成治疗的原因尚不清楚，但似乎有一部分未完成治疗的患者在减轻痛苦方面取得了良好进展，因此可能有积极的理由提前结束4.2. 课程分配值得注意的是，各组之间在课程分配方面存在差异。这可能反映了与专业评估组相比，通过自动评估途径的抑郁症患者数量更多这也可能反映了自动评估偏向于推荐跨诊断混合焦虑和抑郁课程的事实，因为任何合并症都会导致推荐跨诊断课程。相比之下，通过专家评估途径的患者做了评估他们的精神科医生推荐的课程，他们可能更有可能推荐与患者的主要诊断相对应的课程，假设任何合并症，可能是继发于原发性疾病，将通过有效治疗原发性疾病而缓解。4.2.1. 临床意义本研究对焦虑和抑郁症的临床治疗具有重要意义第一，它表明互联网-基于CBT课程的焦虑和抑郁症在常规护理中具有实用性第二，这项研究表明，专家评估和最初的面对面接触并不影响治疗结果，患者在自动评估中也表现良好使用自动评估在成本和等待时间方面有明显的好处。当重新审视这一发现时，人们可能会想知道临床医生是否需要使用在线CBT治疗患者。尽管这项研究表明，在评估阶段有一个临床医生并不影响治疗结果，但有理由相信，有一个人（虽然不一定是专业的临床医生）通过在线治疗来支持患者确实会影响治疗结果。也就是说，引导iCBT已被证明比非引导iCBT导致更好的结果例如，在一项针对社交焦虑障碍的iCBT试验中，Titov及其同事发现，临床医生辅助组中77%的患者完成了所有课程，而自我指导组中只有33%的患者完成了所有课程（Titov等人，2008年a）。尽管通过iCBT进行指导很重要，但似乎提供指导的人不需要是专业的临床医生。例如，Robinson et al. （2010）和Titov et al. （2010）发现，无论临床医生或技术人员是否通过在线课程监督患者，治疗结果都是相同的，并且与面对面治疗相关的结果相当。有人可能会认为，使用自动评估的局限性在于，这种方法无法为可能无法从iCBT中受益的焦虑和/或抑郁患者提供替代治疗建议，例如，如果他们符合另一种疾病的标准或可能从不同形式的治疗中受益更多。然而，如果这是一个主要问题，因为自动评估导致比专家评估更多不适当的患者开始iCBT课程，那么在本研究中，人们可以预期显然，在本研究中没有显示出这种情况此外，在本研究中使用了相当简单的自动评估和课程推荐算法，并且肯定有开发更复杂的在线评估算法以用于该领域的治疗建议的事实上，更复杂的算法可能能够更好地区分原发性和继发性诊断，并基于此提出更好的治疗建议。此外，使用在线结构化诊断工具可能会提高诊断的可靠性。还应该注意的是，目前没有使用标准化的临床访谈，如SCID。E.C. Mason，G.安德鲁斯/互联网干预1（2014）216 - 224223因此，专家组的诊断可靠性也可能得到提高最后，还应该指出的是，在自动化组中使用了相当保守的自杀评估方法，并且考虑到我们的研究组已经表明，自杀意念可以通过iCBT减少（Watts等人， 2012年），今后这些标准的限制可能会减少。半个多世纪前，Meehl（1954）认为统计预测始终优于临床判断，例如在诊断和规划最佳治疗方面。1965年，他回顾了51项研究，几乎所有研究都证实了这一早期结论（Meehl，1965）。 正如Dawes et al.（1989），“最佳计划和护理往往取决于顾问的判断准确性“（第1668页）。然而，很明显，许多专业人士，包括精神病学家和心理学家，倾向于依靠自己对精算方法提供的指标的判断事实上，我们预测由专家评估的患者在治疗中会比由计算机评估的患者做得更好，因为我们预计专家会更好地诊断和选择最适合iCBT的患者，以及将患者与最合适的iCBT课程相匹配。两组患者在治疗表现良好的事实表明，在这些情况下的临床判断与使用自动评估相比没有额外的好处然而，根据该领域目前的知识状况，我们并不掌握准确预测谁将从CBT中受益的信息，无论是以传统的面对面形式还是通过互联网提供很可能，一旦进行更多的研究，提供准确预测谁将从CBT中受益的因素的信息，两种评估模式（自动/精算和特殊评估）将受益并提高其预测能力，以选择最有可能从治疗中受益的患者，以便我们能够真正优化这些常见精神障碍患者的治疗值得注意的是，目前研究的一个关键局限性是，参与者没有被随机分配到两组，因此样本差异可能在这些发现中发挥作用未来的研究将加强目前的发现，在未来的研究中，参与者被随机分为两种形式的评估和比较。4.3. 那些没有从iCBT中受益的患者呢当然，与所有治疗一样，一部分患者会退出治疗，即使是那些坚持治疗的患者，也有一部分患者不会获得显著的收益。在进行本研究的诊所中，iCBT在分步护理模式中使用，患者首先接受iCBT治疗，如果在iCBT结束时需要进一步治疗，则继续接受面对面治疗。 虽然这种模式具有直观的实际吸引力，但目前尚不清楚不从iCBT中受益的患者是否会从面对面的CBT中受益。 这是一个经验问题，这将是未来研究的一个有趣途径。4.4. 结论在精神疾病的治疗中，长期以来人们一直认为面对面地看人很重要。然而，随着基于互联网的精神障碍干预领域的迅速兴起，现在越来越多的人认为，通过互联网进行治疗会带来显著的治疗效果。然而，亲自或通过电话进行专门评估仍然是该领域的标准。在这项研究中，我们表明，不仅现实环境中的患者可以从焦虑和抑郁的在线认知行为治疗中获益，而且治疗前评估也可以在线完成，没有任何治疗师的参与，而不会影响治疗结果。这些发现对焦虑症和抑郁症的常规临床治疗具有一定的意义。特别是，他们认为，专业的心理健康临床医生可能不是在线治疗焦虑症的必要条件，萧条使用自动评估和在线治疗可以通过减少等待时间和显着增加循证干预措施的可及性，大大减轻与焦虑和抑郁相关的疾病负担未来的工作应继续研究影响治疗结果的其他因素，以及在现实世界中提高依从率的方法引用安德森，G.，屈伊佩斯山口2009年基于互联网的和其他计算机化的心理治疗，用于预防疾病：一种治疗方法。 C og n. 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