互联网干预：小学青少年从面对面治疗到iCBT的护理

互联网干预22（2020）100356小学青少年从面对面治疗过渡到iCBT护理Sandra Weinelanda，b，*，Rasmus Ribbegårdha，Marie Kivi a，Andreas Bygdell a，Anna Larsson a，放大图片作者：KristoferVernmark c，Josefine L. 利利亚a，ba瑞典哥德堡哥德堡大学心理学系bRDPrimaryHealthCare，Va？straG？otaland，Swedenc行为科学与学习系（IBL），林雪平大学，林雪平，瑞典A R T I C L EI N FO保留字：ICBT青少年儿童执行治疗师定性EX经验A B S T R A C T背景：为了解决青年人日益严重的心理健康问题，卫生保健需要扩大干预范围，增加获得护理的机会。一个特别有前途的一线干预是通过互联网（iCBT）提供的认知行为疗法（CBT）。2019冠状病毒病（COVID-19）的爆发明确了对坚实的数字精神卫生保健系统的需求。这是第一项发表的研究，探讨了治疗师从面对面治疗到使用iCBT治疗在初级保健中接受焦虑治疗的青少年方法：14名初级保健治疗师被纳入研究。半结构化访谈（n= 26）在两种情况下进行：在开始为青少年使用iCBT之前，以及在获得治疗经验后的后续随访中。数据按专题分类汇总结果：确定的首要主题是：实施前后对iCBT的态度;治疗交付的经验;“合适的患者”的特征结论：参与者普遍对青少年iCBT持积极态度，并将其视为一种有价值的改变。是面对面治疗的天然产物然而，他们发现了与患者选择相关的挑战，以及主要通过书面沟通激励患者和维持治疗关系的挑战。参与者赞赏iCBT为他们的日程安排带来的多样性的增加，并且还体验了iCBT作为治疗工作的常见挑战的缓解，例如情绪压力和高认知需求。参与的治疗师在乎1. 背景在过去十年中，瑞典儿童和年轻人的心理健康问题翻了一番（国家卫生和福利委员会，2017年），其他国家（如美国）也报告了类似的增长（Twenge等人，2019年）。焦虑是未成年人心理健康问题的最常见形式（Thapar等人，2017年）。儿童和青少年应尽早接受治疗;否则他们的问题有变成慢性病的风险（Sawyer等人， 2012年）。认知行为疗法（CBT）是治疗青少年焦虑和抑郁症的一种有据可查的有效方法，被瑞典国家卫生和福利委员会（2017）认为是首选治疗方法。然而，无论是成人还是儿童，由于诸如治疗费用高、等候名单长和农村地区缺乏治疗师等因素，获得CBT是有限的（Jolstedt等人，2018年）。此外，许多青少年避免寻求精神由于缺乏知识、感觉到的耻辱、长时间的等待或地理距离而导致的健康问题（O'Dea等人， 2015年）。应对 越来越多的心理健康问题， 儿童和对于青少年，初级保健干预措施的范围需要扩大。增加初级保健干预范围的一种方法是提供阶梯式护理，这意味着患者接受最不需要资源的循证治疗，这种治疗适合他或她的诊断和症状严重程度。在评估后，功能水平较低的患者可以直接进入更密集的个性化治疗，而功能水平* 通讯作者：瑞典哥德堡大学心理学系，Haraldsgatan 1，413 14电子邮件地址：Sandra. psy.gu.se（S.Weineland）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100356接收日期：2020年5月26日;接收日期：2020年11月5日;接受日期：2020年11月10日2020年12月1日网上发售2214-7829/© 2020作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventS. Weineland等人互联网干预22（2020）1003562可以提供一线低成本干预，从而为更复杂的病例腾出资源（Yan等人，2019年）。一个特别有前途的一线干预是通过互联网提供的CBT（iCBT）。通过互联网提供的认知行为疗法显示出与CBT相当的治疗效果（Andrews等人，2018; Carlbring等人，2018年）。治疗也被认为是具有成本效益（Ophuis等人， 2017年）。在冠状病毒疾病爆发等突发公共卫生事件期间，需要建立坚实的2019年（COVID-19）（Wind等人，2020年）。为了降低传播感染的风险，许多医疗保健从业者 在与青少年一起从事初级保健的精神卫生保健临床医生当前这项研究是第一项探讨这种转变的研究在斯堪的纳维亚和澳大利亚的五个专门的iCBT诊所的大规模研究中，已经研究了iCBT的成功实施（Titov等人，2018年）。作者考虑了有助于在常规护理中成功实施iCBT的几个因素，即：管理和组织应优先考虑实施;必须提供经过专业培训的从业人员以及基于证据和经验证的数字治疗方案;必须支持对患者满意度和治疗结果的持续评估;还必须有简单的护理途径（例如，自我推荐）以及明确的分类和评估程序（Titov等人， 2018年）。到目前为止，iCBT在焦虑的年轻人中取得了广泛的成功 人口。 研究 有 示 的 ICBT 可以 降低在青少年中寻求心理治疗的耻辱感，从而进一步增加获得有效护理的机会（O'Dea等人， 2015年）。 最近在瑞典发表的一项研究表明，接受iCBT的青少年的焦虑和抑郁症状减少（Berg等人， 2020年）。两项荟萃分析表明，儿童iCBT和青少年焦虑是有效的（Ebert 等人，2015; Vigerland等人，2016年）。然而，青少年的iCBT仍然被认为是在实施方面处于发展阶段（Jolstedt等人， 2018年）。实践治疗师对iCBT的态度是在初级保健中成功实施青少年iCBT的重要因素。初级 护理 从业者 是 大程度 积极 到 iCBT， 但许多认为它不如常规治疗有效（Perle等，2013年）。在一项关于瑞典从业者对青少年iCBT态度的调查中接受照顾。结果还表明，治疗师担心iCBT缺乏联盟，并且iCBT不应该给问题过于复杂的患者。这项研究中的绝大多数（86%）没有使用iCBT的经验（Vigerland等人，2014年）。在前人研究的基础上进行拓展，探讨为患有青少年焦虑症的iCBT提供面对面的护理随后在实施综合性儿童行为治疗前后的经验可能值得探讨。可能需要定性的见解来更好地理解从面对面到互联网交付治疗的过渡过程（Folker等人，2018年）。本研究的目的是探讨从面对面的治疗将iCBT用于在初级保健中接受焦虑治疗的青少年。在两种情况下检查治疗师研究问题如下：1. 在初级保健青少年实施iCBT之前和之后，执业治疗师对iCBT的态度和经验是什么？2. 在初级保健中为青少年实施iCBT时需要考虑哪些挑战？3. 在初级保健中，青少年从面对面治疗过渡到iCBT的4. 在初级卫生保健中为青少年实施iCBT时，需要考虑的主要因素是什么？2. 方法iCBT的实施是2017-2020年期间进行的区域实施和研究项目的一部分240221）。该研究已获得哥德堡地区伦理委员会（Dnr：703-17）的批准。参与治疗师治疗的患者、青少年和父母目前的研究，寻求帮助轻度至中度焦虑在初级保健。一名监护人出席了评估和后续会谈。所有患者均通过临床访谈和半结构化访谈MINI-KID进行评估，儿童和监护人完成预测量。所有患者均获得父母和患者的书面同意和口头同意，因为他们参与了更大的项目， 上文所述， iCBT在2017-2020. 疗程为8周。在回访期间参与者和家长与治疗师会面，进行最后的面谈，并以数字方式填写自我评估量表。2.1. 研究设计2017年1月至2019年12月期间，对来自8家精神卫生中心的14名治疗师进行了半结构化访谈的定性研究。一些医疗中心位于农村地区，另一些位于哥德堡市2.2. 招募和研究人群通过瑞典VästraGötaland地区的八个初级保健青年心理健康中心（瑞典语：UngasPsykiskaHalsa）邀请治疗师参加为期两天的入选标准为：获得许可的心理学家、心理治疗师、社会工作者或在获得许可前接受监督的毕业心理学家，接受过培训并记录了CBT技能，以及在国家支持和治疗平台（STP）接受过培训;并参加过为期2天的iCBT治疗项目青少年焦虑帮助（瑞典语：ngesth jaülpenUn g）课程。在为期2天的课程的第1天提供关于研究的口头和书面信息参与者通过签署知情同意书接受参与研究。这项研究的参与者是14名在瑞典VüastraGötaland从事初级保健的治疗师，他们对儿童和青少年的心理健康问题进行心理治疗13名参与者是心理学家，其中3人是高级专业心理学家，2人是在监督下毕业的心理学家，然后成为有执照的心理学家。一名参与者是一名接受过CBT基本心理治疗培训的社会工作者。7名参与者表示，他们接受过CBT培训; 6名参与者接受了CBT和心理动力学治疗的培训，1名参与者只接受了心理治疗的培训。动力疗法大多数人，即8名参与者，是相对较新的专业人员（0-5年的经验），2名有较长的经验，16-20年或更长。参与者的中位年龄为36-45岁（SIX参与者为23-35岁; SIX为36-45岁;两人为46-55岁）。11名参与者是妇女，3名是男子。 三名参与者此前曾与iCBT成人其他11名参与者之前没有接受过互联网提供的心理治疗。2.3. 干预所有参与的治疗师都接受了针对青少年的iCBT计划的培训，该计划是由Psykologpartners W &W AB（Link o？ping，瑞典）开发的一种指导性互联网自助治疗计划。青少年焦虑帮助是一个针对13至19岁患有轻度至中度焦虑的青少年的跨诊断计划。S. Weineland等人互联网干预22（2020）1003563预期治疗期为8-10周，包括评估和评价。该计划在很大程度上依赖于暴露疗法以及接受和承诺疗法（ACT），如治疗中所述。Hayes等人（2011）开发的手册。基于ACT的干预包括正念，接受困难的感觉和有价值的行动。表1态度，和经验，实施互联网提供的认知行为疗法（iCBT）的青少年在初级保健- 主 题 和 次 主 题 。主题根据Hayes和Ciarrochi（2015）开发的模型，内容经过调整以满足青少年的特殊需求。要求患者每周按预定顺序完成一个模块。患者每周与治疗师进行书面交流，治疗师提供治疗进展的反馈，回答问题并给予鼓励。治疗效果的测量，修订的儿童焦虑和抑郁量表（Chorpita等人， 2015）在治疗前、治疗中和治疗后。 患者回答4在治疗过程中，每周询问有关焦虑、有价值的行动、生活质量和家庭作业的问题，治疗师使用这些问题来评估进展。2.4. 程序1.iCBT实施前后的态度2. 治疗实施的经验3.“正确的病人”的特征4. 数字治疗师1.1 对iCBT的信心与对组织动机1.2 质量保证和平等照顾1.3 可接受和非污名化2.1 在保持质量的同时提高效率2.2 令人满意的治疗结果3.1 评估至关重要3.2 父母的支持可以弥补低动机4.1 更多的多样性，更少的情感和智力紧张4.2 治疗师在数字治疗中仍然很重要4.3 书面交流带来了新的治疗挑战通过两次电话半结构化访谈获得数据。每次访谈持续约30-60分钟。两次面谈中的第一次是在治疗师开始使用iCBT程序，以下称为“预面试”。 第二次访谈在参与者治疗至少1 - 2名患者后进行，下文称为“后访谈”。访谈由作者、四名临床研究人员和研究助理进行（A.B.，A.L.，J.L.L.，和S. W.）。访谈基于访谈指南，其中包含开放性问题，如“与其他形式的治疗相比，您发现iCBT有哪些优点和缺点？”，” “你有没有发现任何障碍，无论是对你还是对你的病人？”2.5. 数据分析对26份转录的访谈（14份前访谈和12份后访谈）进行了定性内容分析。材料被读了几遍，然后根据主题分析，（Willig，2013年）。这意味着原始数据的片段，采访材料，被链接到描述性的标签，所谓的“代码名称”。这项分析是由多名研究人员进行的，确保可靠性和可信赖性。两位作者（A. B.和R. R.）的情况下进行。开始分析数据，然后定期与合著者和主管M.K.开会，J.L.L.，和S.W.材料，没有产生的态度表达没有编码。表达对iCBT几个方面的态度或经验的文本用两个或多个代码名称编码。这些守则按等级划分为更大的主题。选定和提出的主题被认为最能说明与会者表达的态度或经验。解决作者之间分歧的方法是深入讨论主题，直到达成一致意见因此，质量由作者团队进行分析。所有作者是那些既有认知能力，行为方法和iCBT。所有作者和研究人员的临床专业知识通过深入讨论在初级保健中实施iCBT的背景下文本的可能含义丰富了研究的数据解释。3. 结果根据定性结果，产生了四个主题，以及相关的次主题（见表1）。文中的引文已由作者翻译成英文3.1. iCBT实施前后的态度3.1.1. iCBT与对组织动机的质疑大多数参与者对iCBT及其在初级保健中的实施表示积极态度。然而，一些人认为，对iCBT持怀疑态度的同事可能选择在面试中保持沉默。其他人表示，他们或他们的同事过去一直持怀疑态度，但在接受培训后更加积极。参与者集体表示相信iCBT可以有良好的治疗效果。研究中的治疗计划，青少年焦虑帮助，被参与者描述为具有某些第三波CBT和ACT元素的现代CBT。 参与者认为该计划设计良好，具有教育意义，并适合目标群体。不过， 在某些情况下，治疗计划使用自己的术语，参与者同意内容与传统的ACT启发的CBT治疗没有区别。在积极态度的同时，也表达了一些较为谨慎的态度。没有参与者表示他们明确反对引入iCBT，但有些人对引入iCBT的组织动机表示担忧。有人担心，iCBT正在医疗保健中实施，主要是为了满足组织对快速，廉价和标准化干预的需求。如果出于效率考虑，你试图推动尽可能多的人参与进来，尽可能快地实现它，那么很多人会觉得这不适合他们，这对他们来说并不好，这将是不幸的-参与者2，面试前。在实施之前，一些与会者表示对信息技术缺乏信任，因为担心信息技术随时可能干扰他们的工作。然而，在第二轮访谈中，很明显，技术问题并不构成一个问题。问题.即使是IT经验有限的治疗师也对治疗平台的稳定性和易用性表示3.1.2. 质量保证和平等照顾参与者将iCBT描述为具有预定课程的结构化治疗。一些参与者认为结构化的治疗形式是数字媒体的结果，并将其与严格手动的CBT治疗进行了比较。分成单元和内容标准化被认为是积极的。该计划的明确结构被认为是为了确保提供所有重要的治疗组成部分，并确保患者获得循证和同等的护理。S. Weineland等人互联网干预22（2020）1003564当你以这种方式创建一个程序时，质量水平是有保证的。患者接受平等的护理，这是基于他们认为有效的模式。通过这种方式，治疗质量始终得到保证，这与面对面治疗的情况不同。-参与者3，面试前。治疗方案的结构也被认为对患者具有教育功能，因为它使他们能够轻松地看到他们一直在做什么以及他们取得了什么进展然而，一些与会者认为标准化结构有些问题。他们的反对意见是，在这种类型的治疗中，你不能遵循一个更动态的过程，尽管根据参与者的说法，这在治疗某些患者时是有益的，甚至是必要的。然而，大多数参与者都认为有必要和可能在某种程度上调整所有治疗方法，包括iCBT，以更好地适应个体患者。其中一个原因是，尽管许多患者欣赏清晰的结构，但一些患者作为还原论者体验了程序的标准化。对于iCBT治疗的个体化程度存在很大分歧。有些人希望严格遵守治疗方案的结构，而另一些人则准备进行重大的个人调整。3.1.3. 可接受和非污名化一些参与者认为，iCBT适用于难以前往诊所的患者，这可能使那些不接受治疗的患者能够获得治疗。等患者患者例如，在社交恐惧症的情况下。在这种情况下，iCBT可能是一种更容易接受的治疗方法，因为它至少在最初需要较少暴露于引发焦虑的情况。同样，一些与会者还认为，一些年轻人在咨询心理学家时可能会感到害怕，甚至受到侮辱我认为iCBT可能比来和别人交谈更不容易被污名化。[.. . ] 当 它 很 容易 接 近 ， 没 有紧 闭 的 大 门 时 ， 我 认 为 它 并不 那 么 可 耻 。你可以坐在任何地方，如果你想做这件事，你不必觉得这是一件奇怪的事情，也不必觉得这是一件令人耻辱的事情。你没什么好隐瞒的。-参与者3，面试前。一些参与者认为社会上有一种趋势，人们更公开地谈论健康问题。互联网提供的CBT被认为符合这一趋势，因为它将心理治疗师的咨询室带入年轻人的日常生活。在青少年焦虑帮助中，通过使用虚构但现实的人物被认为有助于这种正常化，并能创造一种群体归属感3.2. 提供治疗的经验3.2.1. 在保持质量的大多数参与者认为iCBT具有时间效率。他们说，为了达到最大的时间效率，然而，治疗师和组织需要学习新的工作方式。大多数参与者表示，iCBT的一个特别好处是能够治疗更多的患者。与面对面的CBT相比，每周花费在每个患者身上的时间显著减少，同时保持治疗质量，至少在与非常适合iCBT的患者一起工作时。治疗师们认为，他们使用这个程序越多，花费的时间就越少。然而，在治疗师只治疗了少数iCBT患者的情况下，这种治疗被认为无助于提高时间效率。总之，大多数参与者认为iCBT可以让更多的患者接受护理，减少延迟，因此iCBT被认为是一种时间效率治疗模态许多参与者认为，对于适合治疗的患者，iCBT可能比标准CBT更有效，因为治疗平台随时可用，并且可以从任何地方访问。所有参与者都认为，当与iCBT效果不佳的患者一起工作时，时间效率下降，因为治疗师需要通过重复通知，电话和物理预约来补充治疗，以激励患者并为无反应的患者量身定制治疗。参与者报告说，由于患者参与度低，iCBT治疗有时会延长，所需时间是预期完成时间的两倍。3.2.2. 令人满意的治疗结果大多数受访治疗师对治疗感到满意完成项目的患者的结果。这个项目似乎增强了病人参与者进一步报告说，患者获得了有用的策略，以更好地应对他们的焦虑症状进一步报告的改善包括更积极的生活方式，更少的缺课，更强的人际交往能力。一些参与者还报告了家庭关系的改善。在教授的许多技能和策略中，许多患者报告说，他们把一两个放在心上，专注于它们，有时未能执行其他的。大多数患者已经理解并成功地使用了标准的CBT技术。同样，参与者报告说，许多患者建设性地使用暴露与预防反应（ERP）的方法。关于更多地利用ACT而不是标准CBT的干预措施，治疗师报告了混合结果。某些核心的ACT概念，如有价值的行动，被认为是容易接受和青少年患者中使用。一些患者似乎也掌握了ACT的概念，并从学习中受益，如正念，接受和认知融合，报告说他们的症状有一定的正念分离。与此同时，一些参与者对这些正念技巧是否足够容易获得表示不确定，甚至质疑这些概念是否适合青少年。放手，接受痛苦，痛苦：我觉得在某种程度上，这是人们需要努力多年才能完成的事情[...]这不是一件容易的任务，嗯，智力上并不是很难，但真正做到这一点，情感上，我不太确定这对青少年来说很容易，或者他们甚至特别愿意接受这样的想法。-一些参与者表示担心，他们的病人这使得识别和处理这些家庭因素变得困难。3.3. “正确的病人”的特征3.3.1. 评估至关重要所有参与者都讨论了iCBT可以帮助哪些患者。在实施iCBT之前和之后，与会者强调，仔细挑选病人的重要性“正确的病人”这个词这个词被反复用来描述哪个病人适合治疗，哪个病人不适合治疗。所有参与者都分享了在治疗iCBT不适合传统面对面CBT的患者时遇到的困难，甚至失败的经历。与会者就什么有助于取得良好的治疗结果以及什么可能在治疗过程中造成障碍达成了相当大的共识。参与者报告了更好的结果，患者可以保持一致的纪律，接受个人责任，并喜欢以独立的方式工作。据与会者说，病人遭受痛苦也很重要。S. Weineland等人互联网干预22（2020）1003565主要是焦虑，而不是抑郁，他或她的症状不是太严重。虽然治疗计划的目的是transdiagnosis，参与者认为，患者更广泛和长期的问题可能应该被排除在外。许多参与者还指出，治疗依赖于内省和反思，这假设病人有能力，并有兴趣，使用他或她自己的认知资源。如果你是一个思考者，更有目标导向，你需要以认知的方式解决你的困难，那么它可能会很好。-参与者9，面试后。几位参与者表示，由于强调认知，患有学习困难、神经精神疾病和/或诵读困难的患者可能会发现该计划难以遵循。根据儿童发展的发展心理学理论，医生们进一步认为，患者最好在十几岁左右。一些参与者指出，传统的CBT可能是特定患者群体的更好选择。这些群体包括需要集中行为干预的患者，例如与治疗师面对面的暴露疗法。一些参与者还表示，对于那些严重程度有限的问题明确界定的患者，iCBT计划有时不必要地冗长和全面，并且这些患者的常规治疗可能只需几个疗程即可完成，而焦虑症青少年。3.3.2. 父母的支持可以弥补低动机参与者一致认为，青少年iCBT给患者带来了很多责任，这被视为潜在的问题。参与者认为iCBT允许低动机，回避模式和/或拖延倾向的患者更容易推迟或跳过治疗活动。然而，病人身上的沉重责任不仅被视为消极的。一些参与者认为，当病人看到他们自己完成了大部分工作时，承担责任的病人会有一种明显的掌握感。然而，与会者认为，对大多数患者来说，承担治疗的全部责任是不可能的。因此，大多数与会者强调，父母的一贯支持对遵约和良好的治疗结果以及稳定和安全的家庭环境至关重要。父母的支持也被认为是非常重要的，因为它被认为可以大大减少辍学的风险。父母的参与对于年轻患者（13-14岁）尤其重要，因为他们有限的知识和认知能力使治疗计划更难理解和独立遵循。我有几个病人，他们的父母会和他们坐在一起[在电脑前]。如果患者年龄太小，父母可以提供支持。 该计划是为13年以上，我wouldn’t只和父母在一起它需要一定的认知能力，我怀疑大多数13岁的孩子都不具备。[. ] 有 时 ， 如 果 不 确 定 青 少 年 是 否 有 能 力 以 这 种方 式 学 习 ， 父 母 可 以 加 入 . - 参 与 者 1 0 ， 访 谈 后 。尽管如此，尽管父母参与的优势-然而，据报道，许多患者宁愿他们的父母不参与。此外，并非所有患者缺乏关于父母参与的明确指导方针是与会者集体关注的一个问题。 由于这些原因，一些部分-医生们积极地试图找到方法来激励病人和他们的父母采取积极的、合作的态度。总之，所有参与者都认为父母的支持是有价值的，许多人表示希望有一个针对父母的补充治疗组成部分。在一些情况下，治疗的成功归功于病人和父母在这个项目上的共同努力。我注意到父母的参与其实意义重大。我的那些病人不允许他们的父母参与，或者他们的父母没有表现出任何兴趣，这些病人没有取得太大的进展。父母的支持是一个关键因素。-7号参与者，面试后3.4. 数字治疗师的角色3.4.1. 更多的多样性，更少的情感和智力紧张在开始使用iCBT之前，所有参与者都期望他们作为治疗师的角色和条件会随着通过互联网提供的治疗而改变。许多与会者表示希望，综合性能力培养技术将使他们能够更加灵活地工作，即远程工作和按照自己的时间表工作。也有人期望iCBT会增加任务的多样性。一些参与者表示希望iCBT能减轻他们的情绪压力，因为它被认为比面对面治疗对情绪的要求更低。然而，也有人担心治疗师会错过他们职业中情感上最有价值的部分，例如当病人在治疗中有所改善时，与他们分享快乐和成就感。我想，这已经不是私人接触了。这有点悲哀，因为你不会得到和你遇到病人时一样的回报谁做得更好。另一方面，你不会变得沮丧，也许，通过与感觉不好的人聊天，当你遇到他们时。-参与者2，面试前。实施后的访谈很好地符合参与者一般来说，参与者认为iCBT通过增加任务多样性和减轻有时与面对面心理治疗相关的压力来改善他们的工作。使用具有预定结构的治疗计划被视为认知这将大大减轻负担，因为通常用于案件构思和开庭准备的时间和精力可以大大减少。一些参与者表示，他们通过该计划学到的信息和概念改善和促进了他们的iCBT的灵活性被认为是潜在的价值和问题。由于iCBT的工作很容易重新安排或推迟，因此人们认为iCBT有可能被降级，并被挤到更紧迫的责任之间。显然，精心安排iCBT工作成为处理这两个问题的策略，无论是对他们自己还是对管理层和组织。3.4.2. 治疗师在数字治疗在实施之前，一些参与者表示，在iCBT中，治疗师变得不那么重要，并且可以替代。另一方面，几位参与者表示，他们不相信全自动治疗是有效的，治疗关系仍然很重要。实施后，参与者一致认为，在iCBT中，大多数患者需要一位治疗师在场，他会跟进进展，提供验证，并提供鼓励。事实上，参与者认为治疗师需要比面对面的治疗更具激励性和支持性。许多参与者进一步报告说，他们经常需要承担治疗平台和患者之间的中介角色。一个常见的经验是，病人没有完全理解计划的内容，或者需要对计划进行调整，甚至扩展，以满足他或她的具体需求，并使具体的治疗变化成为可能。而是要把这个项目变成个性化的治疗。 他们有时候只是跟着节目走，并不理解。治疗师需要介入并做出个性化的评论，S. Weineland等人互联网干预22（2020）1003566参与者为了澄清。然后他们明白了，但通常程序本身并不真正起作用。-7号参与者，面试后一些参与者在访谈前表达了一种期望，即动机在iCBT中比传统CBT更重要，治疗师将在激励iCBT患者方面发挥关键作用。事实证明，这是正确的，许多报告，采访后，偏离标准的治疗安排（每周一个模块）。参与者的总体印象是，iCBT的依从性低于标准的面对面CBT。对于如何处理患者不活动没有达成共识，尽管许多参与者描述了雄心勃勃的尝试，以提高病人是的。其他参与者采取了较为被动的立场，因为他们认为增加电话甚至诊所访问将意味着偏离治疗指南，并大大增加自己的工作量。这些参与者认为，重要的是不要将iCBT变成一种3.4.3. 书面交流带来了新的治疗挑战与治疗师实施前的预期一致认知行为疗法几参与者表示的它 更很难建立一个联盟和工作关系的距离，他们认为这可能是负面的一些病人。根据这些参与者的说法，这种关系本身可能是一种治疗变化的机制，也与数字治疗有关。作为唯一的通信手段，所有参与者都将消息传递功能视为治疗模式的一个非常重要的部分。信息传递被认为是解释、鼓励、调查行为策略实施情况和根据患者个人需求定制治疗的必要渠道。通过信息传递功能，治疗师试图形成和维持工作联盟，希望这将增加患者完成治疗的机会与患者进行书面沟通也带来了挑战。一些参与者表示担心，短信传达的信息比咨询室的谈话少，部分原因是缺乏肢体语言，语调和其他关系信号。与会者概述了管理这些潜在问题的几种策略，例如更谨慎地表达自己，使用清晰简洁的语言以减少误解的风险。一些代表团提到，可以征求同事对其书面来文的反馈意见。与这些担忧相反，一些参与者报告说，某些患者产生的沟通和书面材料比标准的面对面CBT更丰富。他们描述了一类患者，他们在咨询室很难自我表露，但他们更愿意以书面形式分享他们的秘密和/或可耻的感受和想法。然而，大多数参与者都认为，他们缺乏病人对他们的想法、感受和使用该方案的经验。据报道，许多患者很少交流此外，使用这种类型的iCBT，通信是异步的，这意味着消息可能在发送后几天才被读取，并且在发送回复之前可能还要过几天。他们一致认为，在咨询室里，常见的是识别和纠正沟通问题，如患者不太理解隐喻，未能掌握概念或失去动力。另一方面，在iCBT中，缺乏非语言线索和沟通中的长时间差距可能意味着这些问题被忽视，从而阻止治疗师提供足够的支持。患者的反馈缺失。你看不到她是生气还是悲伤-- [ 你看不到]情绪反应、焦虑程度、症状等等。当你你不能根据她的需要来调整你的支持-6号参与者，面试后4. 讨论本研究旨在探讨从面对面治疗到使用iCBT治疗青少年的转变。在初级保健环境下治疗的焦虑症。 治疗师的 态度在两种情况下进行检查：开始使用iCBT之前和获得治疗经验后的后续随访。这是第一项发表的研究，探讨了在初级保健中接受焦虑治疗的青少年从面对面治疗到使用iCBT的过渡。我们的研究结果有助于新的知识，并强调了几个方面，当为青年实施iCBT时，在所取得的分析结果中，总结为四个关键点，符合研究的研究问题：1. 在初级保健青少年实施iCBT之前和之后，执业治疗师对iCBT的态度和经验是什么？治疗师普遍对青少年的iCBT持积极态度，并将其视为面对面治疗的有价值的替代方案2. 在初级保健中为青少年实施iCBT时需要考虑哪些挑战确定的挑战与患者选择、激励患者和主要通过书面沟通维持治疗关系有关。3. 在初级保健中，青少年从面对面治疗过渡到iCBT的过程中经历了哪些变化？参与者对iCBT为他们的日程安排带来的多样性表示赞赏，并将iCBT作为治疗工作常见挑战（如情绪压力和高认知要求）的缓解体验。4. 在初级卫生保健中为青少年实施iCBT时，需要考虑的主要因素是什么？参与治疗师医疗保健组织应该优先考虑iCBT作为平等的面对面。父母的支持是宝贵的，补充治疗针对父母的组成部分似乎对依从性和良好的治疗结果很重要。根据本研究的结果，实施组织需要清楚地了解为什么以及如何在其临床环境中实施iCBT。此外，在以下方面进行充分培训：iCBT是至关重要的，患者评估和动机是治疗师在用iCBT治疗青少年时的经验信心的关键在实施前，大多数参与者对iCBT表达了强烈的信心。在获得治疗经验后，他们认为iCBT对部分（但不是全部）患者而言是一种有效、可获得、无污名化且质量有保证的治疗。参与者将iCBT描述为一种潜在的资源有效方法，可以使治疗师为更多患者提供护理，他们还认为iCBT可以补充初级保健治疗。在开始使用iCBT之前，治疗师认为从业者需要学习新技能，并与足够数量的患者一起工作，以获得时间效率。在实施后的访谈中，这一点得到了证实和明确强调。所有与会者都表示，成功实施的先决条件是-iCBT的一个重要特征是，医疗保健组织和管理层应将iCBT置于与常规治疗相同的优先级一些与会者表示担心，如果不这样做，信息化社区行为治疗工作可能会被忽视、推迟或被期望在其他任务之间的间隙进行总而言之，参与者提出的在初级保健中成功实施iCBT的论点与先前研究确定的成功因素大致一致（Titov等人，2018年），如管理和组织优先实施。S. Weineland等人互联网干预22（2020）1003567=尽管iCBT中仍然明显缺乏经验证的结果预测因子（Webb等人，2017），参与者强烈表示，合并症可能是一个复杂的因素，更严重的焦虑症患者可能需要更多的资源密集型干预，如面对面的CBT或转诊到专科精神病护理。这一观点与Haug et al.（2015）的研究一致，该研究表明，患有复杂精神病理学和合并症的患者通常不会从低强度治疗模式中获益根据目前研究的参与者，父母可以填补一些患者可能需要的结构和激励功能，特别是年轻的青少年。然而，为了使父母的支持成为现实，治疗师往往需要激励患者和父母。关于这一目的，与会者表示，尚未满足旨在促进父母参与的准则、材料和指示的需要。有迹象表明，父母的参与可能有助于提高青少年iCBT的治疗依从性（Lenhard et al.，2016年）。参与者表示担心采用iCBT意味着必须采用新的治疗师角色。 关于iCBT中的联盟的现有研究是有限的，但表明治疗师和患者之间的联盟与治疗结果正相关（Pihlaja等人，2018年）。这一发现得到了本研究的支持，本研究明确指出了治疗师与患者之间持续沟通的重要性参与的治疗师报告了治疗成功与积极的治疗师立场之间的密切联系，强调了澄清、验证和鼓励以及个性化治疗的重要性。本研究中描述的ICBT只是提供数字CBT的几种方式之一视频会议治疗是另一种更类似于传统形式的解决方案，治疗师和客户在治疗师办公室会面。其他数字格式或iCBT与这些格式的组合可能会为治疗师在本研究中解决的一些问题提供解决方案，例如阅读情绪的困难。一些与会者表示，需要改进手段，沟通，一些人建议实时聊天作为一种选择。这种新型的“混合“iCBT已经在几个随机对照试验中进行了评估，显示出非常有希望的结果（Lindqvist等人， 2020; Topooco等人， 2018; Topooco等人， 2019年）。假设使用聊天而不是异步电子邮件特别好适合于青少年，因为他们存在与朋友进行日常在线聊天的强烈倾向（Topooco等人，2018年）。最近的一项研究表明，聊天会话和额外的学习支持可能会增强iCBT对焦虑青少年的治疗效果（Berg et al.，2020年）。目前的研究表明，在初级保健工作的治疗师也可能愿意过渡到即时消息。参与者的小样本（n 14）是一个限制，理想情况下，应该采访更多的治疗师。 尽管如此，尽管样本量不大，但数据已经饱和，在过去三次访谈中没有新的信息出现。互联网提供的CBT对参与者来说仍然是一个相当新的干预工具。然而，在实施新工具时的早期经验很重要，因为它们可能会影响实施的结果。尽管如此，值得注意的是，大多数参与者除了焦虑帮助外，没有使用其他ICBT程序。在未来，将结果与使用其他程序的治疗师进行比较将是有趣的。此外，由于我们没有使用封闭式问题，我们无法给出同意某个问题的受访者的确切数字。为青少年推行综合认知行为训练的研究仍处于起步阶段需要进一步制定优化执行的战略。5. 结论本研究在初级保健的背景下，旨在探讨从面对面的CBT工作的青少年焦虑，用iCBT治疗患有焦虑症的年轻人过渡可能是具有挑战性的，因此，治疗师需要适当的培训，组织必须有一个明确的结构和动机，为什么以及如何实施iCBT。除了这些好处之外，治疗师们对iCBT给他们的日程安排带来的多样性表示赞赏，并将iCBT作为治疗工作的常见影响的缓解，如情绪压力和高认知要求。总之，研究表明，在开始为青少年使用iCBT之前，受访者普遍对iCBT持积极态度;在获得治疗经验后的随访中，他们认为iCBT是面对面治疗的一种有价值的替代方案缩写ACT接受和承诺疗法CBT认知行为疗法ERP暴露与响应预防FoUForskning och Utveckling（研究与开发），瑞典研究注册iCBT基于互联网的认知行为治疗IT信息技术STP支持和治疗平台资金本研究由R &D Primary Health Care，Region V？astraG？taland赞助。研发初级卫生保健在研究设计、数据收集或数据分析、报告撰写或提交文章发表的决定中没有任何作用竞合利益作者声明以下经济利益/个人关系可能被视为潜在的竞争利益：Kristofer Vernmark受雇于Psykologpartners AB，该公司开发了本研究中使用的治疗方案。其他作者没有利益冲突确认我们感谢所有与会者的时间和参与-在采访中，并分享他们的经验。热烈感谢“青年iCBT“项目经理在VüastraGötaland ， Zophia Mellgren 和 Evelina Stranne 。 此 外 ， 我 们 还 要 感 谢“Kunskapsst oüd foür psykisk hálsa（KPH）“为初级保健中的青少年实施iCBT，并分享他们的经验宝贵的意见。我们也要感谢Josefin Friberg的研究协调，以及Jenny Stro？m在转录采访中的时间和奉献精神。引用安德鲁斯，G.，巴苏，A.，屈伊佩斯山口Craske，M.G.，McEhran，P.，英语，C.L.，Newby，J.M.，2018.焦虑和抑郁障碍的计算机治疗是有效的，可接受的和实用的医疗保健：更新的荟萃分析。焦虑杂志Disorders疾病55，70-78. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2018.01.001网站。伯格，M.，Rozental，A.， deBrunMans，J.， Näasman，M.， Stromberg，K.，维贝格湖安德森，G.，2020.学习支持和聊天在青少年焦虑的基于互联网的认知行为治疗中的作用：析因设计研究。精神病学前沿11（503）。https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00503.卡尔布林，P.，安德森，G.，屈