抑郁症网络认知行为治疗患者电子邮件内容分析

互联网干预2（2015）121抑郁症网络认知行为治疗患者电子邮件内容分析Natalie Svartvattena，Mattias Segerlunda，Inga Dennhaga，Gerhard Anderssonb，c，Per Carlbringd，a瑞典于默奥，于默奥大学心理学系b瑞典林雪平大学行为科学与学习系c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院精神病学部临床神经科学系d瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年8月25日收到2015年2月20日收到修订版2015年2月23日接受2015年3月3日在线发布保留字：客户电子邮件基于互联网的指导治疗认知行为疗法抑郁症a b s t r a c t在基于互联网的认知行为治疗（ICBT）中，客户与在线治疗师交流时所写的内容与治疗结果之间的关系在很大程度上是未知的。本研究的目的是为了确定来访者与治疗师的书面通信是否与治疗结果和治疗完成相关。共有29名轻度至中度抑郁症的参与者被纳入一项正在进行的针对抑郁症的随机对照试验。 对参与者发送给他们的网络治疗师的所有电子邮件和模块响应进行了涉及十个类别的内容分析。 共识别和编码了3756个意义单位。抑郁的变化与“观察积极后果”（r = .49）和“联盟”（r = .42）两个类别的陈述之间存在显著正相关。治疗模块完成与七个类别相关结果表明，文本处理联盟和观察积极的后果可以作为指标的治疗进展。这项研究表明，来自在线客户的书面信件可以分为十类，这些频率可以被网络治疗师用于个性化治疗，也许使ICBT更有效。© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍基于互联网的认知行为疗法（ICBT）一直是大量对照试验的主题，最近的一项系统综述和荟萃分析基于互联网与基于互联网的认知行为疗法。精神和躯体疾病的面对面认知行为疗法得出结论，总体结果表明等效（Hedman等人， 2012年）。鉴于新出现的证据，ICBT很可能在未来成为常规服务的一部分（Carlbring和Andersson，2006），作为合适患者的补充或替代此外，新的发现表明ICBT的副作用是罕见的（Boettcher等人，2014），即使大多数研究和实现都是在温和到温和的条件下进行的（安德森，出版中）。然而，与关于ICBT影响的知识相反，关于变化机制的知识要少得多（Andersson等人， 2009年）。例如，在线客户行为之间的关系，例如客户在与在线治疗师交流时所写的内容，以及治疗后症状的变化，在ICBT研究中很少进行调查（Sanchez-Ortiz et al.，2011年），很少有关于客户行为的文章，即使有一些关于治疗师行为的研究，*通讯作者：斯德哥尔摩大学心理学系，地址：Frescati Hagväg 8，Stockholm 10691，Sweden。联系电话：+46 70 666 7 666;传真：+46 8 15 93 42。电子邮件地址：per@carlbring.se（P.Carlbring）。分析治疗师与其客户的电子邮件通信的形式（Paxling等人， 2013年）。基于互联网的自助干预有两种主要形式：自我指导（Titov等人，2014）和临床医生指导（Andersson等人， 2008年）。在后者中，在线治疗师应该优选地能够连续地评估客户关于治疗过程的行为，并找到最佳地调整治疗和基于文本的响应的方法。这一点很重要，因为研究表明，治疗师的支持往往会导致更好的结果和更少的治疗中途退出（Andersson等人，2013年a）。一种更好地了解客户在互联网上的治疗过程中所扮演角色的方法是检查客户在指导治疗中发送给他们的治疗师的加密电子邮件（Andersson等人，2013年b）。事实上，治疗过程已被证明在面对面治疗的背景下在两个客户的言语中表现出来（Crowe等人， 2012）和在分析治疗师和客户通信时在互联网治疗中的文本中（Van derZanden等人，2014;Dirkse等人，2015年）。在一项关于治疗师行为的研究中，Paxling和同事（2013）分析了近500封来自三位在线治疗师的电子邮件，这些电子邮件为广泛性焦虑症患者提供支持通过对书面信函的内容分析，获得了八种治疗师行为：最后期限灵活性、任务强化、联盟支持、任务激励、心理教育、自我表露、自我效能塑造和移情http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2015.02.0042214-7829/© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/122N. Svartvatten等人 /互联网干预2（2015）121 - 127话语 结果表明，任务强化、任务提示、自我效能感的形成和移情话语与模块完成呈显著正相关，而期限灵活性与模块完成呈显著负相关。此外，任务强化与主要结果指标的变化因此，虽然互联网干预通常被认为是一种有效的心理治疗方法，但人们对治疗师在提供支持时实际做了什么却知之甚少然而，新兴的结果表明，治疗师的行为对症状和模块完成的变化有影响。从客户的角度来看，Van der Zanden及其同事（2014）在对患有抑郁症状的年轻人进行的在线干预中检查了67名课程完成者的聊天记录。他们想调查词语使用的变化是否能预测治疗结果和依从性。事实上，抑郁改善是通过患者增加使用差异词（例如，在治疗过程中。此外，粘着力主要是通过使用更多的字在应用。最后，除了自然主义的研究Dirkse等人。（2015）检查了在基于互联网的广泛性焦虑症治疗过程中发送给治疗师的信息。使用语言学分析发现，患者的负面情绪，焦虑，因果关系和洞察力的话使用减少了治疗过程中，而过去式的话增加。此外，在治疗过程中，消极情绪词与症状显著共变虽然短期内更昂贵（Titov等人， 2009）已经发现给予基于互联网的治疗中的患者某种形式的支持是实现症状改变的重要因素（Spek等人，2007年）。然而，影响治疗结果的不仅仅是治疗师支持的存在与否，而是支持的频率、强度、持续时间和质量（Palmqvist等人， 2007年）。也许支持最重要的一个方面是在病人和治疗师之间建立联系的可能性这可以通过工作联盟清单（WAI;Horvath和Greenberg，1989年）进行评估。例如，Berger et al. （2014）已经表明，治疗联盟可以通过互联网建立 。 然 而 ， 结 果 是 不 确 定 的 。 例 如 ， Bergman Nordgren et al.（2013）发现，WAI在第3周测量到基于互联网的治疗与主要结果测量的剩余增益评分显著相关（r=Wag也发现了这一点和同事在创伤后应激症状中的作用（Wagner等人， 2012年）。相反，Andersson et al. （2012）仅发现三个样本（抑郁症、GAD和社交焦虑障碍）中WAI和剩余变化评分之间存在较小且无统计学意义的相关性。这与面对面治疗中联盟的研究结果相矛盾，其中联盟已被发现对结果产生小但强大的影响（Horvath et al.，2011年）。也许WAI是一种次优指标，因为已经提出了在互联网上研究治疗关系的新方法（Knaevelsrud和Maercker，2007; Richards和Richardson，2012）。一种可能性是关注联盟破裂（Hunter等人， 2014），这可能更有可能发生在互联网治疗中，因为快速响应客户情感需求的空间更小。已经发现，不考虑情感需求会使破裂永久化（Cash等人， 2013年）。联盟破裂是治疗师和客户之间发生的事件，其形式为经历紧张或关系破裂（Ngai等人， 出版中）。界定联盟破裂的一种方法是将联盟破裂分为“回避性“和“对抗性“两类在回避形式中，来访者倾向于采取退出治疗的态度，并且联盟破裂是间接地或以治疗师看不到的方式在对抗性破裂中，患者明确表现出针对治疗或治疗师的负面情绪（Safran和Muran，2000）。未解决的联盟破裂的存在已经显示出对面对面治疗中的预期或实际治疗结果产生不利影响（Westra等人，2011; McLaughlin等人，2014年，2014年）。如果联盟ICBT中存在破裂，如果破裂，结果仍然是一个悬而未决的问题。因此，本研究的目的之一是探讨书面通信中联盟和联盟破裂的可能性以及与抑郁改善的关系这是通过使用内容分析检查患者的书面交流以及与治疗结果和完成的治疗模块数量的关联来完成的2. 方法2.1. 参与者本研究的参与者来自一项随机对照试验的第一波入选，该试验目前仍在招募参与者。如研究方案（Carlbring et al.， 2013）通过筛选过程包括每个参与者，所述筛选过程由包含抑郁和焦虑的自我评估的基于互联网的问卷以及电话访谈组成。为了入选，参与者必须符合基于DSM-IV-TR（美国精神病学协会，2000）的当前重度抑郁发作标准，伴或不伴心境恶劣。参与者被随机分配到对照组或主要集中在行为激活或体育锻炼的治疗组排除正在进行的心理治疗、已知引起抑郁症的情感问题、正在进行的已知引起抑郁症的某些药物治疗、抑郁症的亚临床症状、抑郁症以外的主要问题（例如，躁郁症、焦虑症、物质使用障碍或轻躁狂）和/或自杀的高风险干预措施通过加密的在线界面进行管理在这个系统中，参与者被介绍了各种行为改变策略，这些策略来自行为激活，这是认知行为疗法（CBT）的一种形式这些策略包括绘制当前行为图、发现强化活动并为这些活动创建不同的等级结构、活动安排和结构、情绪和活动的自我监控等。每个参与者每周以短信的形式接受大约15分钟的治疗师支持干预持续12周，分为8个标准每周模块和4个额外的模块，如果需要的话。该研究是根据执行和报告互联网干预研究的指南进行的（Proudfoot等人，2011年）。此外，该研究得到伦理审查委员会的批准，治疗按照瑞典个人数据法（SFS：1998：204）进行，参与者在开始治疗前签署了一份书面同意书，允许在数据库中处理其个人数据在数据存储在治疗平台之外之前，客户和/或治疗师的每个名字都被删除，并通过在项目框架内分配给他们的个人代码进行识别前29名被随机分配到治疗组的参与者的重点是行为激活被纳入本研究，只要他们完成了一个以上的治疗模块，并回答了评估后的问卷。29名参与者中共有8名在预期的12周治疗期内完成了所有模块（8名参与者的平均数为5.45个模块本研究参与者的人口统计学数据见表1。2.2. 治疗如 研 究 方 案 （ Carlbring et al. ，2013; 试 验 注 册 ： NCT01619930），治疗是一种称为引导自助的互联网疗法，并且由一组强烈关注行为激活的自助材料组成，在十二周的过程中每周向参与者施用。治疗包括8个治疗模块，包括文本和练习，如果在规定的截止日期前完成所有模块，还可以进行额外的练习所有模块N. Svartvatten等人 /互联网干预2（2015）121 - 127123表129名受试者治疗前的人口统计学数据Number百分性别男人828.0妇女2172.0年龄年龄（SD）41.3（13.0）–最小n23–67–PHQ-9在登记的兴趣M（标准差）13.2（3.7）–最小n6–21–最高教育水平初中13.5高中/民间高中1138.0专上教育1758.5研究生教育00.0婚姻状况已婚或有伴侣2069.0离婚/窗口/鳏夫27.0单亲/单亲620.5其他13.5心理治疗没有一1241.0以前，1552.0此前两次13.5此前三次00.0之前四次13.5药物没有一1759.0目前服用827.5此前采取的种种413.5除抑郁症状外的接触原因+焦虑621.0+ 关系问题00.0+胁迫13.5+社交恐惧症13.5+27.0包含参与者的家庭作业，包括心理教育部分的问题和参与者要完成的任务，如暴露练习和活动记录。这些问题是论文类型的，旨在鼓励学习，并使治疗师能够评估参与者是否已经吸收了材料，并完成了他们的家庭作业。此外，每个模块都包括关于每个治疗模块中不同练习的进展和客户的想法和感受的问题在参与者通过加密电子邮件发送答案后的24-48小时内提供书面反馈根据这些信息，治疗师评估参与者是否准备好继续，如果是，则提供下一个模块。如果没有，参与者会收到关于在进行下一步之前需要完成哪些工作的说明通常，反馈包括验证、规范、鼓励、澄清、建议和建议。研究生（n= 8）在他们的5年心理学培训结束时担任网络治疗师的参与者。根据研究特定的内部指南，这些互联网治疗师每周为每位参与者提供15分钟的电子邮件通信。通常，每周交换一次所有的互联网治疗师都可以每周一次从有执照的心理学家和有执照的心理治疗师那里获得2.3. 材料通过患者健康问卷-9（PHQ-9; Kroenke等人，2001年）。的PHQ-9是一种具有九个项目的自我评估工具，旨在基于DSM-IV标准测量抑郁症，并 且来源于 精神障碍的初 级 护 理 评 估 （ PRIME-MD ） 访 谈（Kroenke等人， 2001年）。在许多不同的治疗领域和文化环境中，该仪器已被证明等同于较长的临床医生施用的仪器（Gilbody等人，2007年）。PHQ- 9在通过互联网进行管理时已表现出良好的心理测量特性（Titov等人，2011年）。2.4. 客户行为编码内容分析（Krippendorff，1980年）被用于本研究中的代码客户端的行为加密的电子邮件和模块的响应，并在此基础上，创建类别。使用Krippendorff（2013）的定性内容分析综合指南用于编码和分类的程序基于Schilling（2006）的方法，该方法使用内容分析来创建文本内容的定量描述为了创建用于内容分析的类别，随机选择七个完整的治疗进行编码。参与者发给治疗师的电子邮件，以及他们在交互式网页上写的内容，都包含在编码中治疗师的电子邮件也被阅读，以获得对客户文本的上下文理解，以及它们应该如何编码。两位作者（NS MS）首先联合编码了一位患者治疗的文本，并讨论了如何编码。然后，他们分别对三名患者的文本为了根据代码创建类别，使用了一种部分是演绎的，部分是归纳的方法选择归纳发展的类别是为了调查材料中哪些地方是互联网干预所独有的，哪些不应该成为任何理论的一部分演绎类别是基于行为而开发的（Dimidjian等人，2011年）和认知理论（贝克，2008年），以及取自材料中发现的代码支持的心理治疗研究两位评分员在对治疗进行编码后，他们彼此合作，检查代码是否适合每个类别，以及类别所基于的理论与材料的接近程度。并与第三和第五作者进行了讨论，提出了自己的看法和理论建议。根据7种治疗的代码，创建了10个类别，其中8个有理论支持（演绎），2个仅基于材料（归纳）。对于每个类别，创建了一个正式的定义和一个示例列表为了检查这十个类别，使用初步编码模板对另外三个随机该测试分类由两位作者分别进行，以使他们能够确定各自分类之间的一致程度在测试分类方面，重新拟订了类别，使其更加明确，更容易区分。使用Cohen's Kappa检验了两位作者与来自7个完全双编码治疗的所有数据在10个类别的最终定义方面的一致性，结果显示K=0.69（70%一致性）。在此之后，将这些类别应用于29种匿名治疗。这29人中有3人来自最初的7人。未纳入的四名参与者接受了另一种治疗，因此被认为不具有代表性，因为我们希望专注于特定的治疗。换句话说，仅包括来自治疗条件3（而不是4）的然而，最初计划纳入第3组和第4组，但由于时间限制，仅纳入第3两位评分员分别对前23种治疗方法进行分类，并将后6种方法合并。对最后6项共同编码的原因是，评分员之间的一致性非常高，为了节省时间，立即讨论任何分歧 在提交人124N. Svartvatten等人 /互联网干预2（2015）121 - 127对前23种治疗方法的分类意见不一，经讨论达成共识由于两名评分员都曾在本研究中担任过网络治疗师，有时他们会对自己负责的治疗进行2.5. 统计计算首先，我们得出结论，没有一个个体是离群值，离群值定义为与组平均值相差3个或更多标准差。为了分析使用PHQ-9测量的症状改善差异是否与10种行为类别中任何一种的发生率显著相关（p<0.05），我们使用Spearman rho。3. 结果3.1. 类别基于表2中定义的10种类别的杀虫剂进行含量分析。共识别出3756个意义单位，通常由1-3个句子组成，其中1755个（46.7%）被标记为属于10个其余的意义单位被认为不属于任何行为类别。例如，未编码的句子是与生活事件相关的陈述，这些陈述不被认为是沉思性的，也不与治疗相关（“我有一个儿子，一只猫，我在银行工作”）。3.2. 客户的书面行为和结果书面客户陈述、治疗结果和完成的模块数量之间的相关性见表3。两个类别的患者与治疗结局呈正相关（Spearman Rho），如通过PHQ-9变更前后评分所测量。这些是联盟（中等水平，pb.05）和观察到积极的后果（高水平，pb.01）。这意味着那些经常表达联盟行为或写下他们观察到积极后果的参与者，自我评估抑郁症状的积极变化完成的模块数与以下类别呈强正相关：联盟，观察积极的后果，尝试替代行为，避免治疗和选择替代行为。两个类别与完成的模块数量呈中度正相关这些是已识别的模式和问题行为以及适应不良的重复性思维。3.3. 交互相关各种类别之间的相关性矩阵见表4。联盟与其他四个类别的中度至高度相关。这些因素分别是：观察积极的结果，适应不良的重复性思维，尝试替代行为和选择替代行为。身份认同模式和问题行为与对抗性联盟破裂有中等程度的相关性。观察到与其他四个类别相关的中等至高水平的积极结果。适应不良的重复性思维、尝试替代性治疗、回避治疗和选择替代性行为。适应不良表2用于参与者电子邮件和模块响应内容分析的演绎（D）和归纳（I）类别列表类别分类评论数（占分类评论总数的百分比）每类m（SD）定义示例联盟（D）识别出模式，391人（22.3%）113人（6.4%）13.5（10.8）3.9（3.3）表达参与者与治疗目标、练习或互联网相关的情感联系的文本治疗师参与者识别关系的文本我认为，这项工作可能是有益的。感谢您发送编修。当我坐在家里，我感觉更糟问题行为（D）内部和外部行为之间的关系及其对参与者情感状况的影响，或者，识别回避和反刍朋友们打电话给我的时候不接对抗性联盟破裂（D）66人（3.8%）2.3（3.0）这段文字表明，参与者和目标，练习或治疗师我没有“ 发 现 ” 任 何 替 代 行 为 。什么你想让我做什么？！？！我不认为这有助于采取走路.重复性思维（D）131人（7.5%）4.5（6.3）关于参与者的抑郁症状及其后果的文本，没有任何建议的解决方案，或表达心理问题解决的文本，其中结果是不确定的，但包含一种可能我觉得无聊、郁闷、没用。我想了很多关于我应该做什么与我的关系，我的母亲，恐怕我们永远不会改善它。观察结果为阳性133人（7.6%）4.8（4.5）或更多的负面结果表示积极变化的文本，当我尝试新的行为时，我发现它让我后果（D）问题91人（5.2%）3.1（3.7）参与者在治疗中尝试了一种特定的替代行为文本形式的问题或澄清虚构的心情好点我不明白什么是替代行为？处理内容（一）问题127人（7.2%）4.4（4.7）参与者对治疗的内容，或者，替代地，在填写或阅读治疗材料时参与者表达困难的文本，很难在活动日记中给情绪打分。我不知道问卷在哪里。技术与管理（一）尝试替代359人（20.5%）12.4（9.6）与平台相关的技术问题，或就此寻求帮助，或者报告治疗管理问题。表明参与者具有以下特征我没有被分配到第七单元。你能修好吗？我试着给我儿子设定一些限制行为（D）避免144人（8.2%）5.0（3.6）完成或试图完成特定的替代行为或治疗练习关于参与者未完成的我已经完成了模块中的练习我没有按计划去散步。治疗（D）阿提塞斯替代方案200人（11.4%）6.9（7.0）治疗的各个部分，无论是从技术方面还是从内容方面关于实现未来的我落后于周的模块。我打算打电话给我的朋友。行为（D）替代行为或治疗练习，或者替代地，关于该人关于替代行为或治疗练习所做的我想下次我朋友打电话来的时候我会接的。N. Svartvatten等人 /互联网干预2（2015）121 - 127125表3相关性，在斯皮尔曼的rho的形式，客户端的行为和变化的PHQ9的分数，以及模块完成的数量行为“没有，表明在临床环境中，在治疗的理论框架内评估替代行为是重要的。根据Hopko等人（2011）的研究，家庭作业可以PHQ-9 Spearman'sr的类别Spearman'sR已经完成，但不一定产生积极的结果。因此，客户的成功是建立在家庭作业的基础上的-联盟.42毫米口径71毫米口径完成这些作业，识别文件模式和问题行为0.11.39导致他们成为积极后果之源的体验。 在一个相关的说明，一个定性研究指导ICBT为抑郁症-对抗性联盟破裂−.31 −.24不适应性重复性思维23.42观察到积极的结果.4920.9120.92治疗内容的问题Sion表明，一些客户倾向于更多地阅读治疗文本，并且没有充分参与实施治疗中给出的建议（Bendelin等人， 2011年）。技术问题和管理-0.23-0.06包含联盟言论的声明与症状的积极变化结果表明，联盟在-尝试替代行为.26.90次避免治疗0.00.55英镑选择替代行为。21.73P =p b.05。01.重复性思维与尝试替代行为之间存在中度相关。尝试替代行为与回避治疗和选择替代行为均呈高度相关. 回避治疗与选择替代行为有较高的相关性。4. 讨论本研究的目的是检查电子邮件，并确定在指导性ICBT抑郁症的背景下，哪些客户行为与治疗结果和完成的治疗模块数量相关。结果表明，观察替代行为的积极后果的陈述和联盟的表达与症状的自评变化呈正相关在识别模式和问题行为、选择参与替代行为、测试替代行为、观察积极结果以及联盟表达方面，完成的模块与文本之间存在显著的正相关与预期相反，被归类为适应不良的重复性思维和回避的话语分别与完成的治疗模块数量呈显著正相关症状变化和观察到的积极结果之间的显著正相关符合行为激活变化机制的理论（Dimidjian等人，2011），这意味着抑郁的螺旋可以打破的人获得增加获得积极的强化。关于观察到替代行为的积极后果的陈述可以表明参与者获得了积极的强化，这可以解释症状变化的协变事实上，“观察积极的后果“类别契约可以在基于互联网的干预中创建，并且可以反过来对治疗具有重要意义 （Johansson和Andersson，2012）。不像面对面的治疗，其中联盟已经表明自己是一个相当一致的因素，有助于改善（Horvath等人，2011 年），联盟的作用是不太确定的指导ICBT （苏卡拉等人，2012），即使通常观察到高评级（Andersson et al.， 2012年）。尽管有很强的联盟评估，但在抑郁症的iCBT病例中，联盟与症状变化之间没有更清晰的相关性，一种解释是，联盟是使用为面对面治疗设计的自我评估问卷来大多数在iCBT框架内测量联盟的研究都使用了工作联盟清单自我评 估 问 卷 的 简 短 版 本 （ WAI; Horvath 和 Greenberg ， 1989 ）（Andersson等人，2012; Knaevelsrud和Maercker，2007; Preschl等人，2011; Richards等人， 2012年）。也许WAI的措辞过于以治疗师为中 心 ， 因 此 不 适 合 在 互 联 网 上 形 成 联 盟 Richards 和 Richardson（2012）认为，参与者在治疗的所有方面都经历了联盟，而不仅仅是治疗师。也许参与者除了与治疗师和文本接触之外，还在美学设计和用户友好性因此，治疗单元中的练习及其呈现方式可以被认为是基于互联网的联盟的重要需要新的方法来测量互联网上的联盟（Knaevelsrud和Maercker，2007; Richards和Richardson，2012），这项研究的结果表明，文本分析可以是一种适当的方法来测量基于互联网的治疗中的联盟。开发专门用于衡量iCBT联盟的评估量表也很重要，可能不太关注与治疗师的直接互动与已完成模块的相关性结果显示，七种行为类别与完成的模块数量相关。最高水平的相关性出现在关于观察到积极后果和尝试替代后果的陈述中。这可能表明，那些注意到尝试替代行为的积极后果的人更有动力继续治疗。正强化已被证明是一个强大的激励因素，在继续与替代行为，表4以斯皮尔曼ρ的形式，客户行为与每个客户的平均标记（M）和标准差（SD）之间的相互关系变量2345678910M（标准差）1. 联盟.28-180.80毫米口径.03.12.37毫米口径0.71口径.330.48口径13.5（10.8）2.识别文件模式和问题行为−40⁎.28.10.19点47口径.29.24.183.9（3.3）3. 对抗性联盟破裂-19.09.31.12-0.06-0.22-152.3（3.0）4.观察积极的结果.09-0.05.41毫米口径0.85毫米口径.43毫米口径0.66毫米口径4.8（4.5）5.治疗内容.07-00.05.11-0.073.1（3.7）6.技术和管理.27.01.24-0.094.4（4.7）7. 适应不良的重复性思维.39毫米口径.29.274.5（6.3）8.尝试替代行为0.48口径0.75毫米口径12.4（9.6）9.逃避治疗0.54口径5.0（3.6）10.选择替代行为7.0（7.0）P =p b.05。01.126N. Svartvatten等人 /互联网干预2（2015）121 - 127并减少周围环境中的负强化（Payne和Dozier，2013）。相反的情况也可能是正确的。参与者完成的模块越多，参与者获得的体验行为的积极后果的机会就越多，从而表明治疗效果逐渐增加联盟文本和完成的模块数量之间的正相关性可能是由以下事实来解释的：表达大量联盟行为的参与者也经历了与治疗师和治疗的更积极的关系，因此变得更有动力完成它。另一种解释是，一个人持续治疗的时间越长，联盟就越多。这一结果与先前的研究一致（Meier等人，2006，2006; Hansen等人， 1992），这表明早期联盟可以预测治疗依从性，并抵消戒烟的风险。此外，Nordgren et al. （2013）发现联盟评级在治疗过程中增加。一方面，关于避免治疗的陈述以及表达不适应的重复性思维的文本与完成的模块数量之间的意外正相关性可能是由于这些行为反映了依从性和缺乏时间，而不是表明实际避免治疗的方式一个告诉治疗师他或她缺席的参与者实际上可能是在解释缺席的原因。以这种方式，这种行为可以表明参与者在缺席之后希望继续治疗。以被归类为适应不良的重复性思维的方式描述一个人的问题可能是为了让治疗师了解一个人的问题，而不是作为一个人的症状的沉思或焦虑的本研究的相关性设计使得不可能表达关于因果关系的意见，并且可能有其他因素介导结果。相关设计也开辟了另一种解释的发生率之间的协变的be-martensor类别和模块完成的数量例如，模块的数量可能是行为增加的原因，因为参与者在完成更多治疗时被给予更大的自由来写作本研究报告还有一些其他的不足之处，应予以强调。联盟、对抗性联盟破裂和身份认同和问题行为类别的定义相对宽泛，旨在涵盖更多具有相似含义的不同行为。具有广泛类别的一个问题是，这增加了这些类别的某些特定部分可能比其他部分对结果产生更大的联合影响的风险，从而被所讨论的类别的其他部分所掩盖此外，虽然毫无疑问，诸如“谢谢你的建议！” 例如，“我相信这一练习可能是有用的”可能是联盟的标志，特别是在其他与联盟有关的言论的背景下，但也可以认为，它可能更好地编码在一个单独的类别中，如“积极的期望”。由于这是该领域的第一次研究，因此保持设计的探索性是一种优势。一些预期与症状变化相关的类别实际上并不相关，而且存在某些非预期的相互关联，这一事实提出了这些类别的概念有效性问题，例如，关于与联盟相关的避免治疗类别。由于只有47%的内容被编码，因此尚不清楚是否可以创建与改善结局更相关的其他类别。一个相关的主题是Schilling（2006）的主题，他认为不仅存在状态，而且不存在状态也可以产生有趣的结果。事实上，一个参与者说自己错过了一些事情，乍一看，这类似于逃避，但实际上，意图很可能是保持与治疗师的关系如果客户没有写缺失的东西，可能表明联盟破裂的程度要高于客户丢失家庭作业的情况。这将表明潜在的分类应该能够在未来的研究中使用的客户端的行为在互联网治疗。参与者的大多数电子邮件首先单独编码，随后由两名评分员编码然而，6种治疗由两名评定者以直接共识共同编码这可能导致评估质量的可能恶化，因为作者之间的相互影响可能比参与者之间的相互影响更大，而参与者首先单独进行分类两位作者还编写了一些他们作为互联网治疗师的治疗方法。这可能会影响分类，因为对治疗负责的作者可能不太倾向于将其编码为联盟破裂，而更倾向于将他或她自己的治疗编码为联盟。此外，这类研究总是有一种危险，即可能复制作者的理论和预期，而不是真正检验他们自己的认识论和理论立场。总之，这项研究表明，客户端的行为，至少在基于互联网的指导行为激活治疗计划，与症状的变化相关，并且一些客户端的行为与完成的治疗模块的数量在心理治疗中，哪些来访者行为与症状变化相关的问题研究不足（Keijsers等人， 2000），这可能是第一个研究，探讨客户行为在ICBT，使用内容分析。因此，它可以作为第一步，以了解双方客户如何与他们的治疗师在指导ICBT沟通，以及这种沟通如何与他们在治疗中的表现事实上，联盟和观察的积极后果的类别与症状的变化呈正相关，这表明，有文本表达的客户行为，通过互联网的心理治疗，可以作为或多或少成功的治疗指标。这可以作为有价值的信息，为网络治疗师在治疗抑郁症。对未来的研究有益的是还检查治疗的各个阶段的行为，以便确定例如开始、中间和结束时的文本是否与症状或依从性的变化共同变化引用美国精神病学协会，2000年。精神障碍诊断和统计手册-文本修订。 美国精神病学出版社，华盛顿特区，美国。安德森，G.，2015年。互联网和CBT：临床指南。 CRC Press，Boca Raton（inpress）.安德森，G.，Bergström，J.，Buhrman，M.，卡尔布林，P.，Holländare，F.，卡尔多，五，Nilsson- ihrfelt，E.，Paxling，B.，斯特伦岛Waara，J.，2008. 通过互联网开发新的指导自助方法。瑞典经验。J. 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