乳腺癌幸存者的抑郁和焦虑：iCBT干预对主要照顾者访问的影响

互联网干预24（2021）100367一项随机对照试验，比较有和没有主要照顾者访问的互联网提供的认知行为疗法（iCBT）与乳腺癌幸存者中抑郁和焦虑的常规治疗：研究方案Selin Akkol-Solakoglua，*，David Heveya，Derek Richards a，baAras an Phiarsaigh，都柏林三一学院心理学院，爱尔兰都柏林b爱尔兰都柏林SilverCloud Health的临床研究和创新A R T I C L EI N FO保留字：认知行为疗法抑郁焦虑乳腺癌的治疗方法A B S T R A C T背景：抑郁和焦虑是乳腺癌幸存者的常见问题。照料者的支持是妇女心理健康的最重要决定因素之一。幸存者的痛苦可以通过让照顾者获得幸存者的循证治疗来减轻，这将有助于照顾者了解幸存者所经历的一切，并帮助幸存者感到更多的支持。鉴于获取循证医学证据的通过互联网提供的认知行为疗法（iCBT）是针对乳腺癌幸存者的一种经过调整的干预措施，但也向护理人员开放目的：本研究评估（1）有和没有主要照顾者访问的乳腺癌幸存者中抑郁和/或焦虑症状的指导性iCBT干预的有效性，以及（2）iCBT计划的可接受性和满意度。方法：在这项试点研究中，比较了没有主要照顾者访问的适应性7周iCBT的有效性。针对主要护理者访问和常规治疗对照的iCBT，将招募108名乳腺癌幸存者，然后以2：1的比例随机分配至（1）治疗组（n=72）或（2）常规治疗对照组（n=36）治疗组中的受试者将被分配接受单独的iCBT或iCBT与主看护人也可以基于他们的偏好访问相同的内容主要结局指标是医院焦虑和抑郁量表，以及次要指标，如癌症相关生活质量、乳腺癌担忧量表、简明COPE和医学结局研究社会支持调查，将由幸存者在基线、治疗后和2个月随访时完成。有照顾者的幸存者还将完成幸存者-照顾者癌症沟通和关系质量措施，以深入了解照顾者访问的影响。为了评估该方案的可接受性和满意度，幸存者及其主要照顾者将填写治疗帮助方面表（HAT）和在线治疗满意度表（SAT）。将使用线性混合模型，在意向治疗和符合方案的基础上讨论：这是第一项比较iCBT的有效性和可接受性的试验，在乳腺癌幸存者中有和没有照顾者访问抑郁和焦虑。这项研究的结果将提供有关乳腺癌幸存者iCBT计划的可接受性以及护理人员访问对他们及其护理人员的影响的新数据。1. 背景癌症的早期发现和治疗的改善导致越来越多的癌症患者生活更长的时间（Niedzwiedz等人，2019年;Simard和Savard，2009年）。研究表明，临床水平的抑郁和焦虑是常见的，* 通讯作者。电子邮件地址：akkolsos@tcd.ie（新加坡）Akkol-Solakoglu）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2021.100367接收日期：2020年11月3日;接收日期：2021年1月8日;接受日期：2021年1月13日2021年1月21日在线提供2214-7829/© 2021作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventS. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003672人们在适应疾病时存在的问题（Baqutayan，2012; Croyle和Rowland，2003; Fann等人，2008; Hopko等人，2016 b; Puigpino's-Riera等人，2018;Reich等人， 2008;Spiegel和Riba，2015），并且一些患者在初始治疗后20年仍然存在痛苦症状（Hegel等人，2006年）。患有乳腺癌的人的抑郁和焦虑症状与较差的身体健康、更多的疼痛和疲劳、更多的物质使用、较差的生活质量、对辅助治疗的接受度和依从性较低、转移的发生率较高、复发和死亡率的风险较高以及存活时间较低相关（Chida et al. 2008; Colleoni等人，2000; Hjerl等人， 2003; Hopko等人，2008; Hopko等人，2014; Hopko等人， 2016 a; Reich等人，2008年; Alberter等人，2006; Reyes-Gibby等人，2012年; Somerset等人，2004;Spiegel和Riba，2015）。因此，治疗与疾病相关的痛苦至关重要。患有乳腺癌的女性通常通过求助于她们的伴侣或配偶来处理这种压力经历（Manne等人，2016; Salakari等人，2017年），或他们的近亲，和朋友的情感支持（奥克比等人，2013）;通常这些人中的一个将承担护理者的角色（Tiete等人， 2020年）。来自重要他人的社会支持患者积极心理状态的最重要决定因素之一逻辑调整和较低的心理困扰（Helgeson等人， 2004; Hughes等人，2014;Ng等人，2015; Thompson等人，2017年）。患者和护理人员之间关于癌症相关问题和担忧的开放和相互沟通与患者及其伴侣的更少痛苦和更高关系满意度相关（Manne et al.，2006年）。最近的一项随机对照研究表明，鼓励癌症患者和护理人员表达他们个人与癌症相关的担忧有助于提高他们应对疾病的能力（Tiete等人，2020年）。如系统性回顾所示，护理人员通过基于夫妇的干预积极参与干预可能有助于改善应对乳腺癌的夫妇的生活质量、心理困扰和关系功能（Brand Mr.S.et al.， 2014年）的报告。然而，基于夫妇的癌症干预比基于个人的干预具有更低的吸收率，特别是当患者和护理者都需要同时参与干预时（Hopkinson等人，2012年;里根 例如，2013年）。几项荟萃分析已经确定认知行为疗法（CBT）在治疗乳腺癌患者和幸存者的抑郁和焦虑中临床有效（Tatrow和Montgomery，2006;Xiao等人，2017年; Ye等人，2018年）。在一项11年随访的随机对照试验中也显示了其对减轻抑郁和提高乳腺癌幸存者生活质量的长期作用（Stagl et al.，2015年）。CBT干预教学适应性应对技能，以管理日常压力源，并鼓励使用社会资源，降低了乳腺癌妇女的抑郁水平（Gudenkauf等人，2015年）。与这一发现一致，对乳腺癌患者的研究表明，积极应对策略与更好的调整和生活质量相关，而回避应对策略与更差的心理健康和生活质量下降相关（Holland和Holahan，2003; Kershaw等人， 2004; Moorey和Greer，2012）。然而，获得循证CBT治疗仍然是挑战，生物学方法（Etzelmueller等人，2018年），由于成本，距离服务地点，精神障碍和治疗的个人耻辱感，缺乏训练有素的治疗师，治疗不足，以及延迟提供治疗（Kessler等人，2001; Mohr等人，2010; Wang等人，2007; Wittchen等人，2011年）。此外，许多可以从心理支持中受益的癌症患者仍然没有得到治疗，因为他们的主要肿瘤学团队对心理社会护理的需求认识不足（Fallowfield et al.，2001年），即使得到承认，缺乏专业人员为癌症患者提供心理支持也是一个障碍（Jacobsen和Jim，2008年）。一项通过互联网提供的认知行为疗法（iCBT）干预措施，主要侧重于缓解幸存者配偶、家庭成员，以及朋友）访问可以克服这些上述挑战。它将允许乳腺癌幸存者及其护理人员在方便的时间和地点访问该计划，无论他们在哪里;此外，它可以减少对耻辱和隐私的担忧（Andersson和Titov，2014; Donker等人，2015;Griffiths和Chris-tensen，2007）。让照顾者访问iCBT内容，不需要幸存者和他们的非正式照顾者同时登录，考虑到照顾者由于其他承诺而找到时间（Regan等人，2013年）。照顾者访问将帮助照顾者更好地了解幸存者一直在做什么从幸存者的角度，通过和扩大他们对癌症相关问题的知识通过访问相同的内容获得相同的知识也可能鼓励他们公开讨论他们与癌症相关的担忧，并实践他们一起学习的应对技能，以处理心理困扰。 这可能会提高生存率-vors1.1. iCBT治疗乳腺癌iCBT是一种很有前途的方法，可用于为癌症幸存者提供信息和支持，帮助他们管理无益的想法和行为，使感觉正常化，从而减轻痛苦（Igelstr？m等人， 2020年）。 研究表明，iCBT干预在治疗重度抑郁症方面非常有效（Andersson和Cuijpers，2009; Hedman等人，2012;Wright等人，2019）、阈下抑郁（Buntrock等人，2015; Spek等人，2007 b）、焦虑（Richards和Richardson，2012; Spek等人，2007 a;Titov等人，2009年），以及 对于共病抑郁症和焦虑症（Newby等人，2013年，在全国范围内。在一项荟萃分析中，抑郁症和焦虑症的引导自助和面对面治疗在治疗后和长达1年的随访期内具有相当的效应量，表明无统计学显著差异（Cuijpers等人，2010年）。已经发现，针对抑郁和焦虑的指导性iCBT干预（由教练或治疗师支持）比等待列表、照常治疗、注意力控制、电话咨询、团体认知障碍治疗和无指导的互联网CBT更具成本效益（Donker et al.，2015; McCrone等人，2004年）。iCBT干预对癌症患者和幸存者的抑郁和焦虑的有效性研究只是最近才出现，大多数研究包括所有癌症类型的人，而不是只关注一种类型的癌症（例如Beatty等人，2016年; Duffecey例如，2013; Murphy等人，2019; Willems等人，2017年）。一项随机对照试验为在线干预的短期有效性提供了支持，该在线干预教授管理心理社会和生活方式相关问题的技能，以减少癌症幸存者的抑郁和疲劳（Willems et al.，2017年）。类似地，iCBT用于临床抑郁和/或焦虑的随机对照试验显示，与接受常规治疗的幸存者相比，iCBT组中的癌症幸存者显示出焦虑和抑郁症状、一般痛苦、对癌症复发的恐惧的显著减少以及治疗后的显著更高的生活质量（Murphy等人，2019年）。最近对旨在减少癌症患者心理困扰的在线干预（包括基于网络的混合护理、远程医疗、移动医疗和其他在线干预）的综述显示了混合的发现（Willems等人，2020年）。研究结果部分支持干预后心理困扰和抑郁的减少;然而，减少焦虑的证据有限。 考虑到有限更多的研究和更大的有效性试验，needed.在定性研究中，iCBT也被证明在使用该计划的癌症患者中是可接受的。患有抑郁和/或焦虑的早期癌症患者和幸存者发现，S. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003673==iCBT计划在互联网交付格式和材料的用户友好性质方面是可以接受的;总体而言，参与者对该计划的参与度很高（Karageorge等人，2017年）。最近的癌症幸存者和在加拿大从事癌症护理的提供者都报告说，治疗师指导的iCBT对于他们的需求是可接受的（Alberts等人，2018年）。同样，接受癌症治疗并同时经历抑郁和/或焦虑症状的癌症患者（乳腺癌、结肠直肠癌和前列腺癌）发现直接访问在线干预计划是有益的，因为他们在日常生活中经历了时间限制（Igelst r？met al.， 2020年）。然而，没有研究调查乳腺癌幸存者和/或他们的主要照顾者对iCBT计划的态度。专门为乳腺癌患者设计的互联网干预措施迄今为止主要集中在失眠上 （ Dozeman 等 人 ， 2017; Zachariae 等 人 ， 2018 ） 、 性 功 能 障 碍（Hummel等人，2015），身体形象（Hummel等人，2018）、治疗诱导的绝经期症状（Atema等人，2019; Atema等人，2016）和疲劳（Abrahams等人，2017年）。针对乳腺癌患者抑郁和焦虑症状的iCBT研究数量确实非常有限（Carpenter等人，2014; Owen等人，2005）并且可用的干预是自我引导的，即，没有任何支持者或治疗师就该方案向用户提供反馈。然而，现有研究的结果显示出有希望的结果。例如，Carpenter等人（2014）发现，与对照组相比，10周自我指导iCBT可有效改善乳腺癌患者应对癌症的自我效能，调节消极情绪，降低癌症相关创伤后应激综合征水平。Owenet al.（2005）在一项随机试点研究中检查了一个自我指导的互联网应对小组对早期乳腺癌女性的影响，发现基线时自我报告健康状况较低的女性在治疗后的整体健康状况有更大的改善。然而，据我们所知，目前还没有针对乳腺癌幸存者的指导性互联网干预措施，旨在缓解抑郁和焦虑症状尽管受到社会环境的严重影响，伴侣和照顾者支持对乳腺癌患者心理调整的感知（Gremore等人，2011; Helgeson和Cohen，1996; Manne等人， 2014; Manne等人，2005年; Sormanti和Kayser，2000），只有一项随机对照试验包括患有乳腺癌的年轻女性的男性伴侣，采用基于夫妇的方法进行在线干预;尚未发表研究结果（Fergusetal.， 2015年）。到目前为止，还没有一项关于互联网干预的试验让主要照顾者接触乳腺癌幸存者计划是否幸存者有一些互联网干预措施可用于不同人群的护理人员，例如患有乳腺癌的妇女的护理人员（Levesque等人， 2018年），抑郁患者（Blom等人， 2015; Bijker等人， 2017年），人患有痴呆症（Meichsner等人， 2019年）。然而，这些研究都没有1.2. 为乳腺癌幸存者Space from Depression and Anxiety是一项为期8周的基于CBT的在线干预计划，最初设计用于治疗一般人群的抑郁和焦虑症状，并适用于本研究的乳腺癌背景。原始的抑郁空间计划（没有焦虑模块）已被发现对一般人群中有抑郁症状的成年人有效，治疗后的效应量很大（d 0.91;Richards等人，2015年）。治疗组和等待名单对照组之间的差异也产生了统计学显著性结果，具有中等至较大的效应量（d 0.50），并且这些结局改善在6个月随访时得以维持。大多数参与者报告说，他们对方案感到满意，感到得到支持，收益和影响，并认为这些是持久的影响（理查兹等人，2016年）。然而，节目内容（例如，实例和个人故事）不适合乳腺癌幸存者和护理者的情况，因此需要加以调整。在最近一项数字干预的随机等待名单对照有效性和成本效益试验中，发现在英国改善获得心理治疗计划（IAPT）中，用于抑郁和焦虑的8周iCBT不仅有效，而且长期具有潜在的成本效益（Richardset al.，2020年）。1.3. 乳腺癌的空间从抑郁和焦虑为了调整方案“乳腺癌空间”，从抑郁和焦虑出发，对5名患有乳腺癌的妇女和3名主要照顾者（姐妹、伴侣、朋友）进行了半结构化访谈。根据他们对原始方案的反馈和文献中的调查结果，该方案已被主要研究人员（SA）改编为乳腺癌妇女及其主要照顾者。在内容改编后，一名乳腺癌患者完成了治疗，评估了所有的个人故事，并相应地调整了故事。然后，一位临床心理学家，他是CBT和心理肿瘤学的专家，审查了改编方案的前三个模块并给出了反馈。接下来，主要研究者审查了这些变化，并根据收到的反馈编辑了整个节目内容。随后，另一位CBT专家临床心理学家审查了改编后的内容，包括所有八个模块，并相应更新了课程内容。调整包括合并前两个模块，更新检查研究信息在乳腺癌背景下的相关性，增加关于（i）乳腺癌的信息，（定义，风险因素，其对幸福的影响），（ii）抑郁和焦虑症状在乳腺癌中的表现，（iii）CBT对乳腺癌的有效性和使用，（iv）为完成治疗的患者调整身体活动，（五）如何作为一名护理人员提供支持。此外，修订了测验问题和答案，使其侧重于单元内容。该方案中的个人故事是为乳腺癌幸存者改写的，这些故事大多受到访谈参与者的经历和主要研究人员的临床知识的启发。这样做是为了帮助幸存者和照顾者与个人的故事。总共编写了6个个人故事：2个代表患有乳腺癌的单身妇女，2个为幸存者的非正式护理人员，2个为幸存者-护理人员癌症相关关系问题。我们非常注意确保这些故事准确地描绘了不同的经历。由于对癌症在同一器官或身体的另一部分中复发和进展的恐惧是癌症幸存者中最常见和最令人痛苦的担忧之一（Niedzwiedz等人， 2019; Simard和Savard，2009; Yang等人，2019年），除了节目其他部分的例子外，故事中也捕捉到了对再次发生的恐惧。每个模块的个人故事部分的照片也被替换为最适合新角色的图像。此外，所有的例子都被检查并替换为乳房-癌症的具体例子，在部分，如思维错误，思想-情感-行为（TFB）周期，担心周期。 例如，TFB周期的例子没有解决常见的负面想法乳腺癌患者经历的痛苦;因此，它们被改变为诸如“我不能应付乳腺癌“或“我的癌症会回来”。此外，方案中还有其他不适合新情况的例子。举个例子， 在思维错误部分是“在演示时结结巴巴地说了几句话，然后认为整个事情一团糟”，这与新的上下文不匹配;因此，这些被修改， 例如，“虽然你的医生说你的预后很好，你仍然相信你不 能 从 癌 症 中 康 复“，以反映常见的S. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003674乳腺癌的思维模式。根据Alberts等人的建议，增加了疲劳信息。s study（2018）.还增加了关于情绪表达和有效倾听的信息，因为这是大多数参加者在访谈中提到的主要困难，而这在方案的最初版本中没有包括。另外，干扰技术-在挑战思维模块中引入了应对困难情况的技巧，作为晚期乳腺癌患者经历的一些负面想法（例如，治疗失败的可能性，死亡的可能性）可能确实具有现实基础（Moorey和Greer，2012）。适合乳腺癌患者的内容保持原样。1.4. 研究的目的目前的试点研究有六个目标：a) 评估适应性iCBT治疗乳腺癌幸存者抑郁和焦虑症状的有效性b) 确定乳腺癌幸存者的生活质量、应对方式、对癌症复发的恐惧对治疗的反应是否发生变化c) 评估乳腺癌幸存者感知的社会支持，癌症沟通和关系质量的任何变化，d) 评估照顾者在癌症沟通和关系质量方面的任何变化，内容e) 比较有和没有主要照顾者访问的适应性iCBT对乳腺癌幸存者抑郁和焦虑症状的影响f) 评估iCBT干预的有益方面以及乳腺癌幸存者及其主要照顾者因此，乳腺癌幸存者将被随机分配至iCBT干预组或常规治疗对照组。被分配到iCBT干预组的幸存者以及有照顾者的幸存者将被要求优先让他们的照顾者访问干预计划的内容。iCBT组将根据他们的偏好被分配到单独的iCBT或有护理人员访问的iCBT。因此，总共将有3组第1组：单独第2组：iCBT与护理人员访问第3组：照常治疗对照1.5. 假设和研究问题关于主要结局的假设：H1。在治疗后和2个月随访时，预计两个治疗组（第1组和第2组）中的存活者的抑郁和焦虑症状比TAU（第3组）中的存活者减少更多。关于次要结局的假设：H2。在治疗后和2个月随访时，与TAU（第3组）中的幸存者相比，预计两个治疗组（第1组和第2组）中的幸存者在癌症相关生活质量、应对和对复发的恐惧方面的改善更大。H3.在治疗后和2个月随访时，预计两个治疗组（第1组和第2组）的幸存者比TAU（第3组）H4。预期两个治疗组（第1组和第2组）中幸存者的抑郁和焦虑症状的减轻是通过在控制基线抑郁和焦虑水平后，应对策略的变化。H5。两个治疗组（第1组和第2组）中癌症相关生活质量的改善将通过控制基线癌症相关生活质量后照顾者访问的影响将使用以下研究问题进行探讨：RQ 1. 在控制基线抑郁和焦虑评分后，治疗后单独iCBT（第1组）和有护理人员访问的iCBT（第2组）之间的抑郁和焦虑评分是否存在差异？RQ 2. 是否有差异，在感知社会支持之间的iCBT单独（组1）和iCBT与照顾者访问（组2）在后，在控制基线感知社会支持后的治疗？RQ 3. 在基线和治疗后，在有照顾者访问的iCBT中，幸存者与照顾者的关系结局（癌症相关的沟通质量和关系质量）是否存在差异？RQ 4. 在基线和治疗后，照顾者的生存者-照顾者关系结果（癌症相关的沟通质量和生存者-照顾者关系质量）是否存在差异2. 方法和设计2.1. 研究设计这项研究比较了7个模块的iCBT与iCBT的指导，主要照顾者访问和完成治疗的乳腺癌女性的常规治疗控制。两者均立即 治疗 组 将 被 其次 起来 直到 2 月后，治疗这是一项务实的试点试验，因为幸存者vors因此，使用研究问题而不是验证性假设检验，以探索性方式检查护理人员访问臂的iCBT的影响。图1示出了详细介绍试验设计概要2.2. 研究背景和参与者参与者将从爱尔兰各地在线招募，并将进行资格筛选。幸存者的入选标准是（1）女性，（2）已完成积极的乳腺癌治疗，如化疗、放疗和手术（参与者可能正在接受激素治疗），并且没有癌症，（3）对使用互联网至少有一定的信心，（4）对英语阅读和写作至少有一定的主要照顾者的入选标准是（1）目前照顾或照顾过患有乳腺癌的女性（如伴侣，配偶，朋友或亲戚），（2）对使用互联网至少有一定的信心，（3）对英语阅读和写作至少有一定的信心。乳腺癌幸存者和照顾者的排除标准是：（1）目前有自杀想法或意图，（2）目前酗酒或滥用药物(3)患有精神分裂症、精神病、躁郁症等精神疾病的;（4）正在接受抑郁症、焦虑症等心理治疗的。由于这是一项试点研究，因此未将治疗完成或癌症分期的时间限制作为幸存者的排除标准。2.3. 招聘参与者将通过在线癌症支持小组，癌症研究电子邮件列表，传单，海报和互联网社交媒体广告（Facebook和Twitter）招募。广告和电子邮件中将提供Qualtrics链接。所有对本试验感兴趣的幸存者将能够阅读信息传单并签署S. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003675===-Fig. 1. 参与者流程图。通过提供的Qualtrics调查链接获得知情同意2.4. 样本量使用G-Power软件程序进行功效分析，并确定三组、前测、后测和随访设计所需的样本量。来自癌症幸存者中抑郁和焦虑的iCBT计划的随机对照试验的数据显示，在比较iCBT和TAU的治疗前和治疗后评分后，HADS-总的大的组内相互作用效应量（Murphy等人，2019年）。为了计算样本量，我们为主要结局的变化提供了动力（抑郁和焦虑症状，通过HADS-总测量），当比较治疗组（单独iCBT和iCBT与护理人员访问）与TAU时。假设中等效应量（f0.30）对于单独iCBT、iCBT伴护理者访问和TAU之间的术前、术后和随访比较，把握度为0.80，显著性水平为α0.05，样本量计算为各27例乳腺癌幸存者共81例（iCBT组54例，TAU组27例，比例为2：1）。考虑到25%的损耗（Richards等人，2018年），共108例乳腺癌幸存者（niCBT为72，TAU为36） 将被招募。S. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003676=-2.5. 随机化符合条件的受试者将以2：1的比例随机分配至iCBT干预组（n 72）或常规治疗对照组（n36）。那些被分配到iCBT组并有照顾者的人将被问到他们是否会在有或没有主要照顾者的情况下参加。表1干预方案的内容。模块描述1. 本模块提供有关乳腺癌的信息，抑郁和焦虑，以及为什么它们会发生在乳腺癌幸存者身上。它还介绍了CBT的基础知识参与者将被分配到单独的iCBT或有护理人员访问的根据他们的喜好，并立即通知他们的组分配。单独iCBT组（第1组）的幸存者将自行使用iCBT计划，而有主要照顾者访问组（第2组）的iCBT幸存者将使用相同的计划，但他们的主要照顾者也可以使用单独的用户名和密码访问计划内容。常规治疗对照组（第3组）的受试者将继续接受常规治疗，在本研究期间不接受iCBT计划。他们将在治疗前、治疗后和2个月随访时填写与其他两组相同的测量结果。2.理解感情3. 升压行为4. 发现想法5.令人振奋的想法本模块介绍情绪，概述它们的功能，以及它们如何与我们的身体反应相关。它还鼓励用户表达自己的情感，并包括如何巧妙地做到这一点的例子促进行为是一个侧重于行为的模块激活作为改善用户情绪的一种方式它帮助他们识别和计划愉快的活动，这将给他们一种成就感，并帮助他们感觉更好。本模块旨在帮助用户识别他们无用的，消极的思维模式，扭曲的思维错误，并建立自己的TFB周期。思维模块帮助用户识别和挑战他们无用的热门想法，并找到一个更平衡和现实的替代思想2.6. 程序6. 管理担忧本模块解释了担忧在焦虑中的作用，引入了担忧循环。它还介绍了管理真实和假设担忧的技术。广告上的链接会将潜在参与者引导到一个Qualtrics页面，用于填写知情同意书、筛选问题-评估入选标准、人口统计学信息和健康状况7.把所有的东西放在一起本模块鼓励用户反思他们学到的信息和技能，并帮助他们制定计划，通过关注个人健康，status.所有参与者将负责自我筛选，因为他们的资格将根据他们对Qualtrics中该调查旨在自动排除对当前自杀问题选择“是“的受访者意念或意图，当前酒精或药物滥用，和器质性精神健康状况（如精神分裂症、精神病和双相情感障碍），以及当前对抑郁或焦虑的心理治疗。对关于当前自杀想法和意图的问题回答“是”的潜在参与者将在屏幕上看到一条消息，该消息提供了推荐支持服务的联系方式。合格的幸存者将能够继续进行基线问卷调查（时间1），评估抑郁和焦虑症状、生活质量、对复发的恐惧、应对、感知的社会支持、关系质量和癌症相关沟通。填写问卷后，符合条件的参与者将被自动随机分配，那些愿意与其护理人员一起参与的参与者（iCBT与主要护理人员访问）将被随机分配。被要求在Qualtrics页面上提供他们护理人员照顾者将通过乳腺癌提供的电子邮件地址联系幸存者，并要求完成知情同意书，筛选问卷，和幸存者-照顾者癌症沟通，并通过一个单独的Qualtrics链接关系质量的措施。所有幸存者和照顾者将在干预结束时（开始后7周，时间2）和2个月随访时（时间3）进行在线重新评估在干预结束时，两个治疗组的幸存者及其主要照顾者将被问及他们对该计划的有益方面的看法以及他们对该计划的满意度。2.7. iCBT干预：乳腺癌与抑郁和焦虑的距离从抑郁症和焦虑症到乳腺癌的空间是一个七个模块的基于能力建设的抑郁症和焦虑症干预措施，专门针对女性乳腺癌幸存者及其非正式的主要照顾者。该计划旨在通过使用认知行为疗法技能来缓解抑郁和焦虑症状，例如活动计划（行为激活），理解感受的作用，识别无益或不合理的思维模式，通过改变他们的观点（认知重组）产生更现实和有益的想法，设定担忧时间，以及区分实际和假设的担忧。它由7个模块组成，理想情况下在7周内完成，每个模块需要大约一个小时才能完成。表1简要说明了每个单元的方案内容。有警告信号和维持社会支持。还有额外的资源和工具，如日记，正念和放松音频练习，活动安排，活动列表和情绪监测器。课程中的每个模块包括测验、个人故事、练习和总结。2.8. 支持者由于这是一个指导性的iCBT干预，每个幸存者将被分配一个支持者，他每周提供关于项目进展的反馈。支持者是已完成心理学本科学位的应用心理学硕士他们接受了一位经验丰富的在线健康支持者的培训，SilverCloud Health的心理医生培训时间为1.5小时，目的是让支持者熟悉iCBT的证据基础，为他们提供正在使用的平台的工作知识，并通过演示如何撰写评论来帮助他们与用户进行有效沟通。在开始其作为支持者的角色之前，由主要研究者（SA）对支持者进行关于乳腺癌及其心理影响的心理教育培训。支持者将提供每周监督的研究人员（SA和卫生署）。每个支持者将在平台上向其指定的用户提供异步每周反馈。每次会议每位参与者需要10至15分钟的反馈时间，其中包括鼓励用户继续使用该方案，就其进展情况提供反馈，并建议在方案中使用具体的有用工具。支持者将在七周的时间内每周安排一个特定的反馈时间，以便幸存者知道他们何时会得到反馈。2.9. 措施2.9.1. 筛选措施2.9.1.1. 社会人口统计学和临床病史问卷。社会人口统计学和临床史问卷是一种被开发用作在线CBT干预的筛选措施的工具（Richards等人，2013年）。它包括酒精或药物滥用，自杀想法，使用互联网的信心等问题。它还测量他们是否有器质性精神健康状况的诊断（即，精神分裂症、精神病和双相情感障碍），以及他们以前是否接受过抑郁症的心理治疗，S. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003677==焦虑该调查问卷适用于本研究，其中包括其他健康相关问题，如乳腺癌的诊断、自诊断以来的时间长度、接受的药物治疗（化疗、放疗或激素治疗）以及主要护理人员相关问题，如他们是否有人支持他们。2.9.2. 主要结局指标2.9.2.1. 医院焦虑和抑郁量表（HADS）。HADS是一种14项自我报告问卷，旨在测量医疗环境中的焦虑和抑郁症状（Zigmond和Snaith，1983），将用作主要结局指标。它由两个7个项目的分量表：抑郁（HADS-D）和焦虑（HADS-A）。每个项目是在一个4点的规模从0“根本没有”到3“大部分时间”的评级。在对其中8个项目进行反向评分后，HADS-D和HADS-A分量表总分可以相加，最高得分为21分 ，每一个子尺度。HADS-T是抑郁和焦虑分量表的总分，将用于本研究。分数高表示心理困扰程度高。选择HADS-T而不是其他抑郁和焦虑测量，因为它测量焦虑和抑郁，而不依赖于身体症状，如疲劳或失眠，这些症状是癌症幸存者因疾病和/或药物治疗而经历的。HADS被验证并广泛用于测量癌症幸存者的痛苦（Vodermaier等人， 2009;Mitchell等人， 2010年）。2.9.3. 次要结局指标2.9.3.1. 癌症相关生活质量（EORTC QLQ-C30）。为了评估癌症幸存者的总体健康相关生活质量，将使用来自欧洲癌症研究和治疗组织生活质量核心问卷（EORTC）的单个项目（Aaronson等人， 1993年）。它是一个30项的量表，评估健康的各个方面相关的生活质量;只有最后一项“您如何评价您在过去一周的整体生活质量？” 对这一单一项目的反应按7分制进行评分，从1个“非常差“到7个“优秀”。2.9.3.2. 乳腺癌担忧量表（CWS）。 的siX-item版本癌症担忧量表（CWS）（Custers等人，2018）将用于评估乳腺癌幸存者对癌症复发的担忧以及这些担忧对他们日常功能的影响。该量表最初是为了测量有患癌症风险的女性对患癌症的恐惧。遗传性癌症（Lerman等，1991年）。这些项目包括“你多久想过一次你再次患癌症的机会？"，“这些想法影响了你的情绪吗？”所有项目都以4分制进行评分，从1分“从不”到4分“几乎总是”，分数从6分到24分不等，分数越高表示越频繁的担忧关于乳腺癌CWS的6项版本具有良好的结构、收敛和发散有效性以及高的内部一致性，以检测乳腺癌幸存者对癌症复发的恐惧，Cronbachα系数为0.90（Custers等人， 2018年）。2.9.3.3. 对遇到的问题的简要应对取向（简要COPE）清单。简明应对量 表是 一 项28 项 的测 量 ， 用于 评 估应 对 压力 性 生 活事 件 的策 略（ Carver ， 1997 ） 。 该 清 单 是 完 整 的 60 项 COPE 清 单 的 简 化 版 本（Carver等人，1989年），并评估了14种不同的应对策略：自我分心，积极应对，否认，物质使用，情感支持，工具支持，行为脱离，发泄，积极重构，规划，幽默，接受，宗教，和自责（Carver，1997）。它的回答选项范围从（1）我没有 去过（4）我一直在做这件事。它测量适应性和适应不良的应对策略，通常用于测量应对健康相关状况（Rand et al.， 2019年）。在在本研究中，修改了说明，询问参与者一直在应对乳腺癌带来的压力。项目样本为：“我一直在转向工作或其他活动来转移我的注意力”，“我一直在集中精力做一些关于我所处的情况的事情”。该量表将用于测量干预前后幸存者应对乳腺癌相关压力的方式的潜在变化。《简明大纲》已经被证明是合理可靠的，每个子量表的Cronbach α水平范围为0.50至0.90（Carver，1997; Rand等人，2019年）。在本研究中，代替14个分量表，将使用2个应对维度来评估向目标移动的努力（积极应对）和脱离目标追求的努力（回避应对）（Kershaw等人，2004; Rand等人， 2019年）。2.9.3.4. 医疗结果研究社会支持调查（MOS-SSS）。将使用医学结局研究社会支持调查（MOS; Sherbourne和Stewart，1991）测量生存者该量表最初是为了测量慢性病患者对功能性社会支持的感知可用性而开发的。原始-最终量表评估社会支持的四个维度：（1）情感/信息支持（表达积极的情感，同情的理解，鼓励表达感情，提供建议，信息，指导或反馈），（2）有形的支持（提供物质援助或行为援助），（3）积极的社会互动（其他人可以和你一起做有趣的事情），以及（4）深情的支持（包括爱和感情的表达）。本研究仅使用情绪/信息支持分量表（8个项目），因为照顾者接触可能只影响幸存者对情绪/信息社会支持的感知。幸存者将被问到每个陈述的真实性如何，在过去的7天里为他们提供的支持。样本项目包括：“如果你需要，多久有一个人可以指望听你当你需要说话？"，有人能给你关于危机的好建议吗？”对所有项目的反应范围从分数越高，表明感知到的社会支持越好。它具有良好的可靠性与0.97的整体规模和分量表与Cron-巴赫这一规模在许多乳腺癌患者的研究中使用（Chang等人， 2019; Ganz等人，2003;Kornblith等人，2003; Kroenke等人， 2013; Sousa Rodrigues Guedes等人， 2020年）。2.9.3.5. 癌症幸存者-照顾者沟通。幸存者和护理者之间的癌症沟通困难将通过从患者-家庭不和谐的30项测量中抽取的6项（家庭沟通子量表）来测量（Francis等人，2010; Siminoff等人，2006年）。之所以选择这一措施，是因为这些项目专门针对癌症沟通和对癌症的感受表达，这在调整iCBT干预期间得到了解决。这些项目的一些例子是：“当我谈论我的癌症时，我的家人并没有真正倾听”，“我避免向家人谈论癌症，因为我不想让他们感到不安”。在乳腺癌幸存者的版本中，家庭一词被改为照顾者，因为这项研究只关注照顾者和幸存者的关系。在照顾者版本的量表中，项目被改为“当我谈论她的癌症时，她并没有真正倾听”，“我避免向她谈论癌症，因为我不想让她难过”。这些项目的评分为5分制，范围从1到5（1非常同意，（5）在本研究中。该量表的可靠性系数为0.63（Francis等人， 2010年）。2.9.3.6. 幸存者-照顾者关系质量。幸存者和照顾者将被要求在0到10的范围内对他们彼此关系的质量进行评分。10分代表关系质量优秀，0分代表关系质量非常差。这一单项量表测量了S. Akkol-Solakoglu等人互联网干预24（2021）1003678=幸存者和照顾者将允许他们根据对他们最重要的关系方面做出判断（基于Cantril，1965年; Kuijer等人， 2004; Rottmann等人， 2015年）。2.9.4. 其他措施2.9.4.1. 治疗表（HAT）的有用方面。HAT评估了治疗期间对幸存者最有帮助和最有阻碍的影响（Burke et al.，2019; Llewelyn，1988）。它要求幸存者用自己的话描述每个模块中对他们帮助最大和帮助最小的是什么。它可以是参与者，模块或支持者所说或所做的任何事情。为了澄清他们的相关影响，量表还要求他们描述是什么让事件对他们有帮助或有阻碍。2.9.4.2. 在 线 治 疗 满 意 度 （ SAT ） 。 SAT 评 估 在 线 治 疗 的 满 意 度（Richards和Timulak，2