国际贸易研究中心第13期：常规护理中的ICBT：五国诊所的分析

国际贸易研究中心第13期（2018）108常规护理中的ICBT：对五个国家成功诊所的描述性分析Nickolai Titova，Bella，Blake Deara，Olav Nielssenb，Lauren Staplesa，HeatherHadjistavropoulosc，Marcie Nugentc，Kelly Adlamc，Tine Nordgreend，f，Kristin HogstadBruvikd，Anders Hovlande，f，Arne Repålg，Kim Mathiasenh，i，Martin Kraepelienj，KerstinBlomd，j，Cecilia Svanborgj，Nils Lindeforsj，Viktor Kaldoj，ka澳大利亚悉尼麦考瑞大学心理学系MindSpot诊所b澳大利亚悉尼麦考瑞大学医学与健康科学学院MindSpot诊所c加拿大里贾纳大学心理学系d挪威卑尔根Haukeland大学医院精神科e挪威Nesttun Solli区精神病中心挪威卑尔根大学临床心理学系g挪威韦斯特福尔医院h丹麦南丹麦大学健康科学学院心理学系i远程精神病学中心，丹麦南部精神卫生服务中心，丹麦j瑞典斯德哥尔摩郡议会斯德哥尔摩卫生保健服务部卡罗林斯卡医学院临床神经科学系精神病学研究中心k瑞典韦克舍林奈大学健康与生命科学学院心理学系A R T I C L E I N F O保留字：交付描述实施通过互联网提供的认知行为疗法抑郁症和焦虑症A B S T R A C T临床试验已经证明了互联网提供的认知行为疗法（ICBT）对焦虑和抑郁的有效性。然而，相对知之甚少的背景下，操作和结果的ICBT管理时，作为常规护理的一部分。本文介绍了瑞典、丹麦、挪威、加拿大和澳大利亚的ICBT诊所的设置、与现有卫生服务的关系、转诊程序、评估、治疗、患者和结果。所有五间诊所均为病人提供免费或低价服务。所有这些都有管理系统来监控护理质量、患者安全、治疗师表现和数据安全。所有五个诊所包括临床医生的初步评估和每周10至20分钟的治疗师支持已发表的结局报告需要面对面评估的服务治疗的患者数量较少，来自偏远地区的患者也较少。该论文表明，治疗师指导的ICBT可以成为焦虑和抑郁心理健康服务的一个有价值的部分。成功的ICBT服务的重要组成部分是严格的治理，以保持高标准的临床护理，以及结果的测量和报告1. 介绍尽管有明确的证据表明，心理治疗，如认知行为疗法（CBT）是有效的治疗常见的精神障碍，不到一半的人与焦虑和抑郁症寻求治疗在12个月的时间（王等人， 2007; Whiteford等人，2014年）。互联网提供的认知行为疗法（ICBT）已经被提出作为克服一些护理障碍的方式（Mojtabai等人，2011; Andersson和Titov，2014），并且许多临床试验证明了ICBT在治疗焦虑和抑郁中的有效性（Bee等人，2008; Cuijpers等人， 2008; Cuijpers等人，2009; Andrews等人，2010;Cuijpers 等 人 ， 2010; Ruwaard 等 人 ， 2011; Hedman 等 人 ， 2012;Richards 和 Richardson ， 2012; Andersson 和 Hedman ， 2013;Andersson等人，2014; Andersson和Titov，2014; Twomey等人， 2015;Newby等人， 2016; Olthuis等人，2016; Erbe等人，2017; Simblett等人，2017年）。重要的是，这些研究激励了运动员将ICBT作为常规护理的一部分，并且有大量令人印象深刻的结果报告，通讯作者。电子邮件地址：nick. mq.edu.au（N. Titov）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.07.006接收日期：2018年6月4日;接收日期：2018年7月24日;接受日期：2018年7月24日2018年7月2日至6日的一份声明2214-7829/©2018Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第13期（2018）108N. Titov等人109在几个国家的精神健康诊所中的部署（Kaldo-Sandstrom等人，2004;Hedman等人，2010; Ruwaard等人，2012; Andersson和Hedman，2013; Williams 和 Andrews ， 2013; El Alaoui 等 人 ， 2015 a;Hadjistavropoulos等人，2016; Hobbs等人，2017; Newby等人，2017;Folker等人，2018; Nordgreen等人，2018年）。然而，并非所有提供ICBT和其他互联网提供的心理干预作为常规护理的一部分的尝试都取得了成功（Gilbody等人，2015; Kenter等人，2015年），这引发了关于ICBT的有效性的问题，超出了初步验证临床试验（Ruwaard和Kok，2015年; Mohr等人，2017），并强调了IV期临床试验的重要性，这些试验报告了在普通人群中实施和使用干预措施的获益和风险（国家健康与医学研究委员会，2015;美国国立卫生研究院，2017）。因此，现在迫切需要有关成功诊所的共同特征和结果的信息，以指导ICBT在常规护理中的有效实施和交付。本文旨在描述五家成功提供ICBT作为焦虑和抑郁常规护理一部分的诊所的特征：互联网精神病学诊所（瑞典斯德哥尔摩），互联网精神病学诊所（丹麦南部），eMeistring诊所（挪威卑尔根），在线治疗单位（加拿大里贾纳）和MindSpot诊所（澳大利亚悉尼）。这些诊所都提供已经在临床试验中得到验证的ICBT干预措施，主要用于治疗抑郁症和焦虑症。 每个诊所都提供治疗师（心理健康专业人员）对症状的评估，提供治疗师指导的ICBT，而不是提供完全自动化的治疗，并以与IV期试验的目的一致的方式发表了ICBT在常规护理中的所有结果（Hedman等人，2013; Hedman等人， 2014; El Alaoui等人，2015 a; Nielssen等人，2015; Titov等人，2015 a; Hadjistavropoulos等人，2016; Nordgreen等人，2016; Staples等人， 2016; Hadjistavropoulos等人，2017; Lee等人，2017; Titov等人，2017 a; Nordgreen等人，2018年）。由于本文的目的是描述背景、程序和患者特征方面的相似性和差异，而不是开发和实施，因此我们有意避免特定的报告框架（Damschroder等人， 2009;Gaglio等人， 2013年）。这里提供的信息借鉴了2017年10月在德国柏林举行的国际互联网干预研究学会（ISRII）第9届科学会议上提交的论文（Titov等人，2017年b）。人们承认，这五家诊所并不能代表所有提供ICBT的诊所，特别是那些提供很少或没有评估或支持的诊所（Christensen等人，2006; Klein等人，2011; Proudfoot等人，2013年），世界各地有越来越多的类似诊所。此外，我们注意到，本文中报告的细节是描述性的，而不是规定性的，因为我们承认，上下文和其他因素将决定最佳的服务模型。此处报告的数据是在各诊所各自的机构伦理委员会或相关机构政策的伦理批准下获得的，并且截至2017年12月31日论文的第一部分简要描述了每个诊所，然后讨论了1）背景; 2）服务模式; 3）患者特征和4）结果的相似性和差异，这些数据来自每个诊所的已发表数据以及提供给第一作者的其他详细信息。最后，我们试图找出有助于这些诊所的成功因素。2. 五个诊所1. 瑞典互联网精神病学诊所（瑞典诊所）成立于2007年在斯德哥尔摩，位于精神病学西南，在斯德哥尔摩医疗保健服务。该诊所在专科精神病护理范围内运作，但为所有公民提供循证的ICBT，该诊所作为常规医院服务获得经常性拨款。病人只需支付一小笔服务费，与支付其他专科服务费的水平一致。有关该诊所的信息可通过www.internetpsykiatri.se获得，患者可以通过该网站或国家电子健康服务www.1177.se了解该诊所。自开业以来，该诊所已为大约11 000名病人提供服务，其中超过5 600人接受了治疗。患者要么自己转诊，要么由当地医生或瑞典各地的其他精神病诊所转诊。患者首先完成详细的在线问卷，然后参加面对面的精神病评估。治疗抑郁症、社交焦虑症、恐慌症、肠易激综合征和失眠症。患有非常严重的抑郁症，被认为有自杀高风险，有语言障碍或认知障碍，或有复杂的心理社会需求的人没有资格参加ICBT。大约一半的评估患者被认为不适合ICBT，而是被转介到更合适的服务。在诊所内开发了名为P2的提供信通技术治疗的技术平台，可通过已建立的国家电子保健服务www.1177.se访问，该服务提供安全登录。每种情况都有一个特定的ICBT计划，这些计划都在随机临床试验中进行了评估（例如，Andersson等人， 2005; Andersson等人，2006;Carlbring等人，2007; Bergstrom等人， 2010; Ljotsson等人， 2011;Kaldo等人，2015年）。每个ICBT课程都超过12周，除了失眠（9周），最常见的是10个主要基于文本的模块，包括基于既定CBT方法的心理教育，练习和家庭作业报告。治疗师是临床心理学家，他们每周通过平台内的安全消息，短信或在某些情况下通过电话与患者互动。患者在整个治疗过程中得到同一治疗师的支持。每周通过在线提供的临床验证结局指标测量进展，并要求所有患者完成更广泛的治疗后在线评估，如果需要，还可以通过电话或定期访视进行补充。患者还在治疗后三个月接受在线评估的随访。在常规护理中的每个程序的结果在临床结果的季度报告中进行评估2. 丹麦Internetpsykiatrien诊所（丹麦诊所）于2014年6月开始运作，作为丹麦南部精神卫生服务的一部分，以响应部署远程医疗的国家行动计划。它最初由丹麦数字化机构资助，从2016年起作为丹麦南部地区常规护理的一部分，从2018年起由所有五个卫生地区共同资助，以便为患者免费提供诊所服务。该诊所为生活在丹麦的抑郁和焦虑成年人提供指导性的ICBT。自2014年6月以来，该诊所已为870名患者提供服务，其中441人接受了治疗。病人可以通过诊所的网页（www. internetpsykiatrien.dk），并首先完成在线筛选问卷，然后通过视频会议进行治疗师访谈。患有严重抑郁症或被认为有自杀高风险的人没有资格参加ICBT。与瑞典一样，大约一半接受评估的患者没有开始接受ICBT，而是被转介到更适当的服务。符合条件的患者可以访问在线治疗程序，并每周通过电话或安全文本模块获得治疗师的支持治疗师是有执照的心理学家或心理学家，接受监督。提供的ICBT项目是用于焦虑症的FearFighter（Marks等人，2004;Mathiasen 等 人 ， 2016 ） 和 新 开 发 的 程 序 ， 用 于 抑 郁 症 的 NoDep（Folker等人，2018; Mathiasen等人，2018年）。通过治疗前和治疗后以及治疗期间每周一次的自我报告问卷来测量症状。患者每周通过同一治疗师的电话或安全电子邮件进行联系。国际贸易研究中心第13期（2018）108N. Titov等人1103. 挪威eMeistring诊所（挪威诊所）在挪威进行了三次成功的ICBT试验后，于2013年4月在Haukeland大学医院开始运营（Nordgreen等人，2010; Nordmo等人，2015; Nordgreen例如，2016）使用瑞典乌普萨拉大学和林雪平大学开发的材料。该诊所最初作为一个项目由国家、区域和地方卫生当局供资。Haukeland大学医院提供专科门诊和住院精神病护理，并增加了ICBT诊所作为常规护理的一部分。2015年，挪威又有两家医院将eMeistring计划作为其常规护理服务的一部分。有关诊所的信息可通过医院网站www.emeistring.no和Facebook页面获得，患者可以通过他们的全科医生（GP）、治疗师或诊所网站了解诊所。自2013年4月以来，共有1153名患者在挪威eMeistring诊所接受了ICBT。该诊所最初只接受全科医生的转诊。然而，从2018年开始，患者可以直接联系诊所进行电话筛查，如果他们参加治疗，则会通知GP该诊所指导ICBT成人（+18）与恐慌症，社交焦虑症，轻度和中度抑郁症生活在三家医院的集水区。与瑞典一样，患者参加面对面的诊断评估，以确定是否适合，并获得关于治疗师指导的ICBT的信息，作为面对面治疗的替代方案。治疗后还安排了一次面对面的面谈。需要其他形式治疗的病人在医院接受这种在治疗期间，患者通过安全的电子邮件系统每周接受一次或两次治疗师联系。治疗师包括心理学家、精神科医生、社会工作者和护士。该诊所提供三个ICBT项目，在14周内提供八个或九个模块。原发性疾病的症状每周使用疾病特异性患者报告的结局指标进行测量，其他症状，结局和满意度评估频率较低有六个月的随访，五年的随访将于二零一八年底开始4. 加拿大2010年10月，萨斯喀彻温省里贾纳大学启动了在线治疗股（加拿大诊所）。资金最初由联邦研究补助金提供，但自2015年以来，该单位还获得了萨斯喀彻温省卫生部的资助。该股旨在为抑郁和焦虑症提供治疗师指导的ICBT，教育其他心理健康提供者提供ICBT，并在日常实践中进行ICBT研究。采用了一种合作模式，由该股雇用的治疗师和在公共资助的社区诊所工作的治疗师都提供儿童色情、双性恋和变性者治疗。向病人提供的服务是免费的。患者通过社区心理健康诊所的提供者、家庭医生、口口相传、媒体报道、在线搜索和电子邮件公告了解该单位。这些来源指导患者通过访问www. onlinetherapyuser.ca。2010年10月至2017年12月，该诊所为4209名患者提供了服务，其中2766人接受了ICBT。患者首先完成在线筛查评估，然后进行电话筛查评估。ICBT适用于至少有一些抑郁和焦虑症状的成年人，居住在萨斯喀彻温省，对使用电脑感到舒适，不需要面对面的护理（例如，高自杀风险，酒精或药物的主要问题），并同意护理，并可以提供在紧急情况下联系的医疗保健提供者的名称。虽然已经实施了针对特定疾病的ICBT计划，但该部门目前提供了一个为期八周的五节课治疗师指导的跨诊断ICBT计划，该计划针对澳大利亚麦考瑞大学开发的焦虑和抑郁症状（Titov等人，2013; Dear等人，2015; Titov等人，2015年b）。在治疗后和三个月随访时，对每个核心课程进行经临床验证的患者报告的抑郁和焦虑结果测量治疗由注册的心理健康专业人员和心理学和社会工作专业的毕业生在监督下提供在八周的课程中，患者每周通过安全的电子邮件或电话与治疗师联系，平均每位患者20分钟。治疗师联系旨在：1）提供支持;2）重点课程内容; 3）回答患者问题并帮助患者应用技能; 4）加强进展、课程完成和技能实践。5. 澳大利亚MindSpot诊所（澳大利亚诊所）于2013年在悉尼麦考瑞大学启动，由澳大利亚政府资助，作为其电子心理健康战略的一部分该诊所的目的是改善澳大利亚各地有焦虑和抑郁症症状的成年人获得循证教育、分诊、评估、转诊和治疗服务的机会。门诊服务免费提供给病人。最初，大多数病人都了解了这家诊所（www.mindspot.org）。au）通过在线广告和其他心理健康网站的链接，但越来越多的转介来自使用过诊所的其他人。2013年1月至2017年12月，超过80，000名患者注册使用诊所，超过16，000人选择接受ICBT。患者自我转诊（85%）或由健康专业人员转诊（15%）。患者首先在线或通过电话注册并完成详细的评估问卷，然后通过电话或安全电子邮件与治疗师联系，讨论症状和治疗方案。然后，参与者在协助自我管理的信息、转介到另一个服务或ICBT之间进行选择。该诊所提供七个已在临床试验中验证的ICBT项目，包括旨在治疗焦虑和抑郁症状的跨诊断治疗（幸福，幸福加，情绪机械和土著幸福课程），以及强迫症，创伤后应激障碍和慢性疼痛的疾病特异性治疗（Dear等人，2013; Titov等人，2013; Wootton等人，2013;Johnston等人，2014; Spence等人， 2014; Wootton等人， 2014; Dear等人，2015; Titov等人，2015 b; Wootton等人，2015; Dear等人，2016;Fogliati等人，2016年; Hadjistavropoulos例如，2016; Dear等人，2017年）。这些治疗均包括五种药物，在八周内给药。结果通过每周在线管理的课程特异性症状量表进行测量，治疗后一个月治疗师都是注册或临时注册的心理健康专业人员，他们在治疗期间通过安全的电子邮件系统或电话每周联系和监测参与者。如果愿意，患者可以通过邮寄方式收到ICBT计划的硬拷贝3. 主要相似性和差异3.1. 临床背景本节描述并比较了诊所在背景、治理和资金方面的特点3.1.1. 上下文所有五家诊所均在高收入国家运营，这些国家拥有普遍的公共资助医疗保健和高互联网普及率。 所有诊所都在国家或区域一级的决策者和卫生供资机构支持使用技术增加获得心理治疗的机会的管辖范围内。此外，所有诊所都在临床指南将CBT视为有效治疗焦虑和抑郁的司法管辖区内运营。除丹麦诊所外，所有诊所都 是政府资助的举措，国际贸易研究中心第13期（2018）108N. Titov等人111医疗保健服务，而不是私人公司与大学合作，并与这些大学保持关系。关于融入更广泛的保健网络，瑞典和挪威的诊所直接设在现有的精神保健服务机构内。丹麦诊所最初设在一个精神卫生研究和发展中心内，但现在已向所有卫生区域开放。加拿大诊所是在一所大学内开发的，但现在位于大学和社区诊所。澳大利亚诊所是由一所大学开发和运营的，不属于传统的医疗保健服务。尽管存在这些差异，但所有五家诊所都鼓励患者与初级保健医生接触，并向参与患者精神保健的卫生专业人员提供临床报告。3.1.2. 治理、质量保证和评价各诊所根据政策及程序框架营运，该框架与提供精神健康服务的相关国家标准一致。这些标准描述了临床活动的开展，包括护理质量、患者安全、治疗师的监督、结果的常规测量以及评估和治疗程序（见下文）。每家诊所还运行符合国家标准的IT安全框架，并规定在提供临床护理时安全和负责任地使用IT系统。3.1.3. 资金所有五个诊所都获得公共资金，但根据当地情况，每个诊所的资金来源略有不同。这三家欧洲诊所最初是作为特别资助项目设立的，但现在通过与之相关的医院或公共卫生服务机构获得经常性资助，相当于这些服务机构内传统护理的资助。瑞典诊所的病人只需支付少量费用即可使用这项服务，这与其他专科保健服务的收费一致，瑞典和挪威的报销制度现在都包括信通技术。加拿大和澳大利亚的诊所也得到经常性资金，但作为项目赠款，而不是作为公共卫生系统提供的通常护理的一部分。3.2. 诊所服务本节首先描述每间诊所服务的病人人数及转介详情。随后描述了目标条件、合格性和排除标准、评估细节、治疗、治疗师、结局指标、手术时间和患者安全管理。3.2.1. 地理覆盖和转诊瑞典、挪威和澳大利亚的诊所，以及自2018年以来的丹麦诊所，在全国范围内提供服务。加拿大诊所服务于人口稀少的萨斯喀彻温省。因此，可能用户的覆盖范围从萨斯喀彻温省的约110万人到澳大利亚的2410万人不等（基于2016年人口估计）。这些诊所在数量上差异很大，从2017年丹麦诊所评估的280人到同期澳大利亚诊所评估的20，425人。这些差异涉及地理覆盖区域、资金安排、治疗师人数、每个诊所的年龄以及社区对诊所的认识和转诊途径的成熟程度、所提供的服务类型和评估方法（见下文）。所有诊所都接受自我转诊，除丹麦诊所外，还接受保健专业人员的转诊。直到2018年，挪威诊所只接受由卫生专业人员转介的患者，并且仍然要求患者提名治疗医生。3.2.2. 资格和评估所有五个诊所主要治疗焦虑和抑郁症。瑞典诊所还提供肠易激综合征和失眠症的治疗课程，澳大利亚和加拿大诊所提供慢性疼痛的治疗课程。这些挑战表明，ICBT的服务平台和核心功能如何能够成功地适应-完全治疗一系列慢性心理和身体健康状况。所有五家诊所均要求患者填写在线问卷，提供人口统计学详细信息、症状史、治疗和当前症状，使用经验证的目标症状临床指标。澳大利亚诊所还允许患者在无法访问互联网时通过电话完成这一过程。在完成在线问卷调查后，所有患者由治疗师进行评估，在欧洲的三家诊所，治疗师包括面对面或通过视频会议进行观察，在加拿大和澳大利亚的诊所，治疗师通过电话或在某些情况下通过安全的基于文本的消息传递系统进行评估。在瑞典，曾试图将评估下放到其他精神病诊所或初级保健，但由于评估质量问题和评估人数少而没有继续进行。在所有诊所，在线问卷都是识别认知障碍、动机低下或无法使用必要技术的患者的间接方法。第二个评估步骤允许治疗师确认在线评估的结果，并确定治疗的适用性，包括确保患者了解ICBT治疗的需求。应当指出，在瑞典和挪威的诊所中，约有一半的病人在评估时被转介到其他服务机构，在澳大利亚诊所完成评估的人中有三分之二报告说，他们寻求的是评估和信息，而不是ICBT治疗，这使得该诊所能够向大量人提供这些额外服务。所有五家诊所都为成年人提供服务，丹麦、挪威、加拿大和澳大利亚诊所的最低年龄为18岁，瑞典诊所为16岁以上的人提供服务。欧洲的三家诊所要求使用者符合目标疾病的诊断标准。这不是加拿大和澳大利亚诊所的具体要求，前提是患者被评估为可能从ICBT中受益。各诊所的排除标准相似，所有诊所都排除了有自杀迫在眉睫风险的患者，患有未经治疗的精神病，或因其他问题（例如严重物质使用障碍）而被认为不太可能从这种治疗模式中获益的患者。被排除在外的病人被转介到适当的服务机构接受进一步的治疗。3.2.3. 治疗、过程和治疗师与评估数字的差异一致，诊所在治疗的患者数量方面差异很大，从2017年丹麦诊所治疗的183人到同期澳大利亚诊所治疗的4，054人该差异反映了每个诊所的年龄，因为随着服务的知名度提高，患者人数趋于增加，以及每次评估所需的治疗师时间。所有五个诊所都提供先前在临床试验中验证的ICBT干预措施，旨在提供与传统面对面CBT期间提供的内容相同的CBT内容。这些干预措施的内容包括文本、图像和图形，作为一系列模块在治疗期间系统地发布。没有一家诊所使用移动设备的多媒体或应用程序，尽管所有内容都可以通过移动设备访问。澳大利亚诊所通过邮寄方式提供治疗材料，因为该国部分地区的互联网可靠性和访问有限各诊所的治疗持续时间从8周到14周不等，在治疗后3个月或6个月进行随访结果测量。国际贸易研究中心第13期（2018）108N. Titov等人112各诊所的治疗程序相似，鼓励患者定期登录以阅读材料，练习技能并完成结果测量。大多数诊所使用自动化和个性化消息的组合来提高依从性和参与度。所有诊所还每周与患者联系，以监测进展并通过需要登录患者管理系统的安全消息系统或电话支持治疗，治疗师通常每周与每位患者相处10-20分钟。在治疗进展方面存在一些分歧，瑞典和挪威诊所要求患者在继续治疗之前提交一份治疗师认为满意的家庭作业报告。在挪威的诊所，治疗师在决定是否提供进入下一个模块的机会之前会审查活动和症状。加拿大和澳大利亚的诊所不要求家庭作业报告，而是要求患者完成前一节课和每周一次的症状问卷，然后才能访问后续的课程。五间诊所的治疗师均为注册或临时注册的精神健康专业人员。 加拿大和瑞典诊所还为研究生提供监督培训，澳大利亚诊所将于2018年推出。丹麦及瑞典的诊所只聘用心理学家及精神科医生作为治疗师，而加拿大、挪威及澳洲的诊所亦聘用具备高等学历的社工、护士及辅导员。所有诊所都提供护理系统的初步培训和定期临床监督。每个诊所都雇用全职和兼职治疗师，其中一些还参与其他地方的面对面其中三个诊所完全在一个地点运作。挪威的诊所在几个地点运作，而加拿大的诊所允许在萨斯喀彻温省的社区精神卫生诊所工作的精神卫生临床医生提供ICBT，提供培训和治理要求得到满足。3.2.4. 结果测量五间诊所均采用经验证及广泛使用的病人报告结果指标，以监察个别治疗进度及评估服务。这些指标包括抑郁和焦虑的症状量表、相关疾病特异性指标和患者满意度指标。一些诊所还实施残疾措施。所有诊所在评估时、治疗期间定期和随访时进行症状测量。所有诊所定期审查常规护理的结果，包括临床改善和恶化的估计以及患者满意度。3.2.5. 营运时间所有诊所都提供在线筛查和治疗材料。其中四个诊所有治疗师，可以在当地精神卫生服务的同一时间与病人交谈。为了向全国三个时区的患者提供服务，澳大利亚诊所每周六天3.2.6. 患者安全所有诊所都仔细开发了用于识别、监测和管理可能处于各种伤害和自杀风险中的患者以及具有高症状评分或在治疗期间没有改善的患者的程序（Nielssen等人， 2015年）。由于治疗条件的性质，患者透露自杀想法甚至自杀计划是很常见的。每个诊所都接受有自杀意念的病人，前提是他们同意配合治疗并遵守安全计划。3.3. 患者特征和结局本节描述了患者特征和临床结局。请注意，并非所有诊所都收集相同的人口统计信息，差异涉及多种因素，包括诊所之间在转诊和招募方面的差异、患者年龄和求助模式。3.3.1. 患者特征使用诊所的患者的平均年龄范围为33至39岁，年龄范围较宽，反映老年人使用。所有五家诊所的女性使用者比例都较大，这与每个国家抑郁症和焦虑症的人口患病率估计以及女性寻求治疗的比例较高大致一致。具有大学教育水平的诊所使用者比例范围为34%至51%，就业比例范围为53%至81%。加拿大和澳大利亚诊所的用户中居住在城市以外的比例较高，这反映了这些诊所通过电话或在线远程提供评估的能力。数据显示，在丹麦、澳大利亚、加拿大和挪威的诊所中，分别有25%、37%、58%和62%的人服用处方精神药物。在挪威、加拿大和澳大利亚的诊所中，从未使用过心理健康服务的比例分别为23%、26%和38%。一个重要的发现是评估时症状的严重程度，所有五家诊所报告的平均焦虑和抑郁症状评分均在中度至重度范围内。这与ICBT将用于治疗不太严重的疾病的预期相反，也常常与在某些情况下排除高分患者的临床试验相反。3.3.2. 治疗结果所有诊所都已发表了在常规护理中进行的结果研究（Nordgreen等人，n.d. ; Hedman等人，2013; Hedman等人，2014; El Alaoui等人，2015 b; Nielssen等人，2015; Titov等人，2015 a; Hadjistavropoulos等人，2016; Mathiasen等人，2016; Nordgreen等人， 2016; Staples等人，2016; Hadjistavropoulos等人，2017; Titov等人，2017 a; Folker等人，2018; Nordgreen等人，2018; Mathiasen等人， 2018年）。这些结果表明，每个诊所的大部分患者被评定为治疗完成者，即他们接受了最低治疗剂量，定义为完成治疗模块总数的最低数量。所有的诊所都报告了大的组内效应大小（科恩的 d≥ 0.8），很大比例的使用者符合临床显著变化的标准。结局研究还报告了次要结局指标的中到大的效应大小（Cohend≥ 0.5），并且在3个月或6个月随访时，主要和次要指标的改善持续存在。重要的是，出现临床显著恶化的所有使用者比例较低，所有诊所的满意度较高。进一步的详细信息可在每个诊所的单独发布结果中获得4. 讨论本文总结了五个国家的诊所的主要特点，这些国家成功地为患有焦虑和抑郁症的成年人提供了治疗师指导的ICBT，作为常规护理的一部分。这些干预措施被认为是成功的，因为它们为大量患者提供了有效的治疗，并从试点或项目模式发展为具有可持续供资的长期服务。就背景相似性而言，所有五家诊所均位于高收入国家，拥有公共资助的医疗保健和高互联网使用率。虽然ICBT是一种成本相对较低的治疗方法，但每项服务都获得了足够的资金，以便在一开始就建立健全的临床和IT治理模式，国际贸易研究中心第13期（2018）108N. Titov等人113符合相关国家精神卫生服务标准的临床协议、政策和程序，以及记录在案的IT治理程序。所有五个诊所都是专门的卫生保健单位，为特定人群提供服务，尽管加拿大模式包括在全省社区精神卫生服务中工作的治疗师，他们接受了来自中央单位的培训。所有五间诊所均聘请训练有素的治疗师进行评估，并提供循证治疗。此外，所有五家诊所都使用经过验证的症状量表来衡量治疗和结局的进展，制定了良好的患者安全管理程序，并公布了其结局。坚持临床程序，以便为每位患者提供高质量的护理，并监测和响应患者症状评分和报告的痛苦，已被确定为降低远程治疗相关风险的主要策略（Nielssen等人， 2015; Ruwaard和Kok，2015）。所有诊所都报告了ICBT的令人鼓舞的临床结果，主要和次要结果指标都有持续的临床显著改善，恶化率低，用户满意度高。这一发现与其他地方作为常规护理的一部分提供的ICBT结果不太有希望的报告形成对比（Gilbody等人， 2015; Kivi等人， 2014年）。在评估模式和所提供的治疗类型方面存在一些重要的差异，反映了诊所运营所在国的供资模式和卫生系统、地理挑战以及当地需求和期望。例如，其中三家诊所主要提供治疗，而瑞典诊所和澳大利亚诊所的一个重要职能是提供评估和转诊建议。在ICBT项目和治疗条件方面也存在差异。这些挑战凸显了为广泛的精神健康状况提供远程和部分自动化治疗的潜力，以及分类、诊断评估、关于各种疾病的教育和转介到其他服务的潜力。在使用诊所的人方面也存在重要的差异，这反映了转诊来源的差异。例如，同时服用精神药物的使用者比例最高的诊所是接受保健专业人员转诊的诊所。由于其地理位置和转诊和评估模式，澳大利亚和加拿大诊所服务的人中有> 30%居住在大都市地区以外或地理偏远地区。这证实了ICBT克服距离护理障碍的潜力，以及克服生活在大都市地区的人们所经历的一些护理障碍。4.1. 关键成功因素所有五家诊所都确定了八个因素有助于其成功的结果，增加了越来越多的已发表的关于在常规护理中成功提供ICBT的因素的研究Hedman等人，2012; Ruwaard等人，2012; Andersson和Hedman，2013; Erbe等人，2017），以及一般的心理服务（例如， Richards等人， 2016年）。首先，我们注意到诊所有强大的临床、IT和组织治理。所有诊所都认识到，虽然从学术环境中出现，但他们需要满足当代心理健康服务所期望所有诊所都制定了有效的程序，以监测治疗进展和病人安全。其次，所有诊所都与资助机构、当地卫生服务机构和大学有着密切的联系。除其他优点外，这确保了服务以综合方式发展，增加了现有服务的价值，避免了现有服务的重复，并促进了这种护理模式的接受。与研究单位的联系为开发和部署新的治疗方法提供了机会，包括针对更广泛疾病的治疗方法在某些情况下，与大学的联系提供了参与培训新一代治疗师的机会第三，所有五间诊所均设有专科及中央健康护理单位，为目标地区提供服务。我们认为，如果没有既定的专业知识和集中的专家来建立临床程序和培训治疗师，这种护理模式的成功交付可能很难实现，至少在最初阶段，缺乏专业知识或对这些细节的关注可能会导致不良结果。加拿大诊所是一个混合模式，有一个中央单位和萨斯喀彻温省各地的地方治疗师，但地方治疗师都接受过中央单位的培训，接受过提供信通技术治疗的培训。第四，所有诊所都使用ICBT计划，这些计划在常规护理部署之前已在临床试验中证明是有效的。在常规护理中管理这些项目的诊所程序包括最大限度地提高对已证实治疗的忠诚度并最大限度地减少治疗师偏差的系统。所有服务还可以选择将所提供或推荐的治疗与患者的临床需求、期望和偏好相匹配，包括在需要时转介到其他服务。第五，所有诊所都监测患者的满意度，并利用患者的建议和反馈来改进诊所程序，就像临床试验期间的患者反馈对制定治疗方案很重要一样。回应消费者的意见与当代临床服务的期望是一致的第四，所有诊所都有完善的系统来监测优质护理，特别是定期监测治疗进展。监测进展和结果是其他国家治疗高患病率疾病的大规模举措的标志（Richards和Borglin，2011; Clark等人，2018年）。维持护理质量的其他措施包括对治疗师的监督制度、持续培训以及对被认为有风险的病人的监测和管理制度。此外，所有五家诊所都已在同行评审期刊上发表或正在发表其结果。第七，所有诊所均接受自我转介及医疗专业人员转介，我们相信此举可消除护理的重大障碍，并可吸引更知情及更积极的病人。接受自我转诊也增加了能够获得信通技术服务的人数，并使诊所能够更大规模地运作。最后，我们注意到，每个诊所都开发了有效的流程来进行在线和电话评估，并向大量患者提供治疗师指导的ICBT，包括培训和监督治疗师管理大量再治疗的系统（Hadjistavropoulos等人， 2018年）我们相信，彻底的评估和治疗准备，以及对交付人员的培训和监督，是这些诊所报告的良好结果的关键特征。缺乏适当的评估和治疗准备可能会导致对治疗期望的误解，减少动机和参与，这反过来可能解释较差的结果-其他地方报告（例如， Gilbody等人， 2015年）。4.2. 优势和局限性本文的主要优势在于它整合了来自三大洲五个国家的诊所的信息，每个诊所都公布了将ICBT作为常规护理的一部分的结果这些信息对于确定这种护理模式在普通人群中的长期获益和风险至关重要，与IV期临床试验的目的一致（国家健康与医学研究委员会，2015;美国国立卫生研究院，2017）。一个明显的局限性是，本文没有包括常规护理中的所有ICBT提供者，其中有越来越多的令人印象深刻的例子和模型，因此发现可能不代表其他诊所的经验。另一个限制是，这里提供的信息必须简短，国际贸易研究中心第13期（2018）108N. Titov等人114我们建议有兴趣的读者参阅有关每间诊所的相关出版文献。此外，这里报告的诊所提供治疗师指导的服务，因此结果可能不适用于提供自我指导的ICBT的单位我们注意到越来越多的服务提供ICBT或其他在线心理治疗，以及新兴的混合护理模式（https://www.e-compared.eu/），并强调本文中的发现应被视为描述性而非规定性的，因为背景和其他因素将决定最佳服务模式。最后，我们还没有讨论运营ICBT的挑战（例如，成本、网络应用、保留人员）或未来方向（Folker等人，2018年）。后几个主题将是另一份出版物的重点。4.3. 结论本文描述了五个国家的五家诊所在常规护理中成功提供治疗师指导的ICBT的特点。这些诊所的成功反映了它们作为专业ICBT服务的成立，与其他心理健康服务和大学的一致性，强大的临床，IT和组织治理，使用完善和验证的ICBT计划，由训练有素和支持的治疗师实施的安全有效的ICBT计划，与消费者的合作，以及对结果透明报告的承诺。最后，我们注意到，为配合质素保证及改善的模式，所有五间诊所的服务模式不断演变及改变。然而，我们希望这里包含的简要描述有助于其他诊所开发安全，有效和受患者重视的ICBT服务。宣言和供资Titov博士和Dear博士是MindSpot诊所使用的治疗课程的作者和开发者，但没有从中获得任何个人或经济利益。蒂托夫博士和迪尔博士由澳大利亚政府资助，开发和提供免费的全国在线和电话提供的治疗服务。Nielssen博士是Lundbeck抗精神病药物顾问委员会的成员。其他提交人报告说，与商业利益没有财务关系本研究由研究者发起。它由每个作者各自大学的系经