互联网CBT治疗社交恐惧症和惊恐障碍的随机试验研究

互联网干预4（2016）92在一家焦虑专科门诊的常规护理中，基于互联网的CBT治疗社交恐惧症和惊恐障碍：一项随机试验的结果对照试验[10]张文，张文，张文.放大图片作者：Valentind，Nicole K.罗森伯格ea丹麦南部精神病医院远程精神病中心因特网精神病学中心，J.B. Winsler，Ps 20 indgang.220B，5000 Odense C，Denmarkb荷兰阿姆斯特丹自由大学临床心理学系丹麦奥尔堡大学丹麦医疗保健改进中心（DCHI）d丹麦奥尔堡大学精神病医院丹麦哥本哈根，a r t i c l e i n f o文章历史记录：2015年6月29日收到2016年1月29日收到修订版2016年3月1日接受2016年3月9日在线发布保留字：互联网计算机认知行为疗法iCBTcCBTRCT随机对照试验焦虑社交恐惧症恐慌症专科护理二级护理自助a b s t r a c t大量的研究表明，基于互联网的认知行为疗法（iCBT）对焦虑症是有效的，在受控环境中是可以接受的然而，评估iCBT在常规护理人群中治疗焦虑症的临床有效性的研究并不多。本研究的目的是评估iCBT在焦虑患者中的有效性，这些患者在专门的常规护理诊所等待强化门诊治疗1进行了一项随机对照初步试验招募的患者在等待名单上，并有一个初步诊断的社交恐惧症或恐慌症。参与者被随机分为接受iCBT与最小的治疗师接触（获得FearFighter®（FF）计划的访问权，并通过电话获得临床医生的支持）或不接受治疗（留在等待名单上）。主要观察指标为Beck焦虑量表（BAI）自评焦虑症状的变化次要结局为Beck抑郁量表（BDI-II）测量的共病抑郁和EuroQol单项视觉模拟量表（EQ-vas）测量的生活质量采用混合效应方法，通过意向治疗分析对所有结果进行分析。对N=158例患者进行了合格性评估，其中N=67例符合所有合格性入选标准，签署了知情同意书，并进行了随机化。N=47（70%）完成了治疗后评估在干预组中，N=11（31%）完成了FF的所有模块干预组与对照组的焦虑症状水平变化无显著性差异（BAI：均值diff. =2.42; 95%CI-1.03至5.86;p= 0.17;d= 0.06）或抑郁症（BDI-II：平均差异。1.87; 95% CI−2.25至6.00;p= 0.37;d= 0.02）。在自我报告的生活质量方面发现了一个大而显著的影响，有利于实验组（EQ-vas：平均差异。−20.88;95% CI−30.64至−11.11;pb0.001;d= 0.81）。这项研究无法记录在最小治疗师接触的情况下iCBT的统计学显著临床效果与在一家专门的焦虑症诊所接受常规护理的等候名单上的对照组相比然而，对自我报告的生活质量有很大的显著影响。虽然这些结果提供了一个有趣的观点iCBT在专业护理，他们应该谨慎解释，由于研究的局限性建议使用大规模全功率RCT。© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍恐慌症和社交恐惧症是常见的，使人衰弱的疾病，其特征分别是在经历正常的身体症状（如轻微的心悸）*通讯作者。电子邮件地址：kim. rsyd.dk（K.Mathiasen）。1丹麦奥胡斯大学医院强迫症和焦虑症诊所或面对社会情境时（美国精神病学协会，2000年）。一项大型流行病学调查估计，成人惊恐障碍（伴或不伴广场恐惧症）的12个月患病率为2.7%，成人社交恐惧症的患病率为6.8%（Kessler等人， 2005年）。社交恐惧症的发病年龄通常在13-15岁之间，恐慌症的发病年龄通常在24-40岁之间。如果不治疗，这些疾病通常变成慢性的（Bruce等人，2005年）。它们与负面后果有关，如职业轨迹受损、缺勤、工作表现下降、浪漫关系受损、生活质量受损、医疗利用率提高和社会成本高（Katon，http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2016.03.0012214-7829/© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志主页：www.elsevier.com/l www.example.comK. Mathiasen et al. / Internet Interventions 4（2016）92 -98931996;Wittchen等人，2000; Batelaan等人，2007; Olatunji等人，2007;Konnopka等人， 2009年）。现在有大量的证据支持基于互联网的认知行为疗法与最小支持（iCBT）相比，对恐慌症和社交恐惧症有效（Speket al.，2007; Barak等人，2008; Andrews等人，2010; Andersson等人， 2014年），具有较大的效应量（例如， Carlbring等人，2006; Berger等人， 2009年）。iCBT甚至似乎提供了与传统面对面治疗相媲美的治疗效果例如，在Hedman等人的随机研究中（Hedman等人，在Liebowitz社交焦虑量表上，iCBT和小组面对面CBT之间没有发现社交恐惧症的差异（非劣效性随机设计，其中平均差异的95%CI下限落在10个LSASS点内）。类似地，Kiropoulos et al. （Kiropoulos等人， 2008），在一项随机研究中发现支持iCBT与面对面CBT对惊恐障碍同样有效（惊恐障碍严重程度量表的治疗后评估：iCBT（N= 45）：M= 9.92 SD= 5.88; CBT（N=35）：M= 9.24 SD= 5.65;组效应的ANOVA分析p =0.88）。在一项比较iCBT与面对面CBT治疗抑郁症和焦虑症的研究的荟萃分析中，Cuijpers等人（Cuijpers等人，2010）没有发现iCBT比传统的面对面CBT产生更小的效应量。然而，大多数研究都是在受控条件下进行的，主要包括自我转诊的患者。据我们所知，只有少数研究在常规护理环境中进行。Cavanagh等人（Cavanagh等人，2006）使用BeatingtheBlues程序对成人焦虑和/或抑郁进行了一项自然、开放、非对照研究。纳入N=219例，其中N=84例（38%）脱落，N=104例（47%）完成治疗后结局指标。使用常规评价-结局测量（pb 0.001;d= 0.5）和工作与社会适应量表（pb 0.001;d=0.26）中临床结局的意向治疗分析发现了同样，在一个专门的CBT诊所Learmonth等人。 （Learmonth等人， 2008年）进行了一项关于成人焦虑和/或抑郁的自然主义，开放，非对照研究，也使用了Beating theBlues计划。纳入了N=555例患者，近四分之三（N=394 ±71%）完成了该方案的所有模块显著的改善使用意向治疗分析，在贝克抑郁量表（d = 0.72）和贝克焦虑量表（d= 0.5）上观察到（p <0.001）。尽管这些研究未进行对照，但在常规护理中使用iCBT显示出积极效果。由于需要对该主题进行更多研究，并且由于焦虑治疗的等候名单很长，因此决定在丹麦专业护理环境中的焦虑症门诊2中使用等候名单人群对这些疾病进行iCBT的试点RCT到目前为止，丹麦还没有在常规护理中进行iCBT的研究选择的干预措施是FearFighter®（FF）方案 这个在线自助计划是专门为恐慌症和恐惧症设计的，分为9个步骤。之前的两项随机对照试验（RCT）研究了FF对成人人群的有效性，结果显示为阳性。 第一个RCT由其原始开发者Isaac Marks等人进行（Marks等人， 2004年）的人口（N = 93），主要是自我介绍的病人谁回答通知全科医生（GP）的诊所或自助团体。在一项三组试验中，以2：2：1的比例将最小指导的FF与面对面治疗和放松在恐惧问卷全球恐惧量表上，FF和松弛之间（平均差异，−1.2; 95% CI−2.4至− 0.1; pb 0.001），但FF和面对面治疗（平均差异）−0.2; 95% CI− 1.2至0.8），其中2丹麦奥胡斯奥胡斯大学医院强迫症和焦虑症诊所表示FF有效。第二项RCT由Schneideret al. （Schneider等人， 2005）对被转诊到自助诊所的人群（N = 68）的研究。该RCT以2：1的比例将FF与称为“焦虑管理”的最小形式的iCBT进行了两组均接受相同剂量的最小指导。在两组中，显著改善是en（FF：d=0. 五比五1;MA：d=0。五比五1;pb 0. 但组间无显著性差异（P > 0.01）。然而，与14周后的焦虑管理相比，有一种鉴于样本量相对较小（N=68）、活性对照条件以及两组的组内结果显著性，作者得出结论，这也可能表明FF是一种有效治疗。2. 方法2.1. 试验设计对于本研究，该试验设计为一项试点双臂随机对照试验。实验组获得FearFighter®（FF）（ST Solutions Ltd.，伯明翰，英格兰）与治疗师接触最少。对照组被列入面对面CBT的等待名单，作为正常常规实践的一部分，没有接受心理治疗。2.2. 患者和招募入选标准为：DSM-IV主要诊断为惊恐障碍，伴或不伴广场恐怖症或社交恐怖症，掌握丹麦语（书面和口头），能使用宽带互联网连接的计算机。 排除标准为：发育障碍或其他认知障碍或轴II障碍，而不是C组（障碍、发育障碍、强迫症）、抑郁性精神病、双相障碍或抑郁性精神病特征。转诊至诊所的患者首先接受诊断评估，作为常规实践的一部分，以确定诊断。 通过使用（a）焦虑症访谈时间表（Brown等人，1994）焦虑症和相关病症的可靠的结构化访谈，（b）DSM-IV轴II人格障碍的结构化临床访谈（First等， 1997）以确定可能的轴II障碍，和（c）回忆性访谈，其是对患者的全面访谈，并且是丹麦中部地区的标准护理实践。这种访谈包括患者的社会背景和背景;疾病史，例如：发病时间及有关情况;以及其他有关疾病及病症，例如神经系统疾病所有访谈均由训练有素、经验丰富的临床医生（5名临床心理学家和1名心理治疗师）进行诊断评估后，要求合格患者参加研究。如果他们仍然想要它，患者被告知，即使iCBT计划帮助他们，他们仍然能够接受承诺的治疗在参与研究之前，所有患者均签署了知情同意书;此外，他们还收到了口头和书面信息，这些信息解释了他们的权利。该试验获得了丹麦研究伦理委员会的批准（参考文献114）。nr. M-20110143）。在研究允许的时间范围内（2011年9月至2012年7月进行的临床试验为9个月），共有N= 158例患者转诊至诊所。N= 75例患者符合入选标准并被邀请参加研究。2.3. 干预在干预组中，患者使用治疗师辅助的自助互联网干预FearFighter®（FF）。FF是用于惊恐障碍和恐惧障碍的iCBT治疗和自我管理程序（Marks等人， 2004年）。它包括每周筛查症状，94K. Mathiasen et al. / Internet Interventions 4（2016）92 -98使用由数据库支持的调查表来跟踪进展情况。该程序向患者以及支持临床医生提供关于症状水平是否恒定、上升或下降的反馈如果患者的单项自杀评分超过预设阈值，则会发出警报消息当这种情况发生时，联系患者进行自杀评估面谈，并在需要时转诊到急性病房。治疗剂量为每周9个模块（步骤）。的患者可以延长步骤之间的时间间隔;然而，时间锁阻止患者在较短的时间跨度内进行下一步骤病人被允许在他们仍然在等待名单上的时候尽可能多地使用这个项目该计划的核心临床元素是：心理教育，认知重建，内感受和体内暴露练习，应用放松，适应不良图式的重建和复发图1.一、 病人现在。BAI：贝克焦虑量表; BDI-II：贝克抑郁量表II; LSAS-SR：Liebowitz社交焦虑量表-自我报告版; PDSS-SR：惊恐障碍严重程度量表-自我报告版本; EQ-VAS：EuroQol视觉模拟量表。K. Mathiasen et al. / Internet Interventions 4（2016）92 -9895预防 该计划包括互动练习，并使用一系列多媒体频道，包括治疗师的音频/视频、案例和练习演示、视频中治疗师旁边的屏幕上的幻灯片文本、视频摘要、练习描述和非专业助手的材料、自动电子邮件提醒、图形和动画（Kenwright等人，2004年）。该节目已译成丹麦语。进行了小的文化适应，以适应丹麦的研究背景。这些改编包括在丹麦人熟悉的地点拍摄的视频和图片此外，增加了内感受性暴露，包括：过度换气、在椅子上旋转和当场跑步唯一的用户名和密码用于保护参与者的隐私，所有保存的数据都进行了安全传输和加密。通过使用10分钟的电话，干预组的所有参与者每周或每两周接受一次来自临床心理学家或接受过CBT培训的心理治疗师的这些电话由临床医生发起，并进行了预约。支持包括技术援助和解决任何困难或治疗缺乏进展的问题还鼓励参与者继续治疗。参与者被建议通过该方案向朋友或家人寻求支持患者可以向帮助者提供的关于帮助者角色的信息作为可下载的pdf文件提供给患者。支持人员由同样经验丰富的CBT临床医生（5名临床心理学家和1名心理治疗师）组成，他们负责摄入。他们都接受了为期一天的培训课程，其中包括使用程序的临床医生方面的说明，以及按照本研究的要求为参与者提供10分钟电话支持的培训作为培训的准备，他们都参加了FearFighter®计划。对照组的患者没有接受任何心理治疗。2.4. 观察指标2.4.1. 主要结局指标贝克焦虑量表（BAI）是一种用于评估精神病患者焦虑严重程度的21项自我报告工具（Beck et al. 1988年a）。它与Cronbach's alpha有很高的内部一致性，0.92，重测信度r = 0.75（Beck等人，1988年a）。2.4.2. 次要结局指标Beck抑郁量表（BDI-II）是一种21项自我报告测量，用于确定抑郁症状的存在和严重程度（Beck et al.，1988年b）。原始BDI的内部一致性非常好，Cronba c h的值为0。并且测试的可靠性也很高（Beck等人，1988年b）。 在本研究中，使用已显示具有类似性质的BDI-II（Beck等人， 1996年）。惊恐障碍严重程度量表（PDSS）是用于评估惊恐障碍症状的七项量表（Houck等人， 2002年）。已经发现，在所有量表项目上具有优异的评分者间可靠性，范围从r = 0.74至0.87，与Cronbach α为0.65的中等内部一致性以及对变化的有效性和敏感性的有利水平（Shear等人，1997年）。本研究采用自我报告的方式Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）由24种社交情境组成，每种情境都根据过去一周的恐惧程度进行评分（Liebowitz，1987）。在本研究中，它被用于自我报告的形式。 LS AS在12周内显示出较高的恢复率，r= 0.83（Fresco等人，2001年）。LSAS-SR具有高的内部一致性，Cronbach α = 0.95（Baker等人， 2002年）。最后，患者在欧洲生活质量视觉模拟量表（EQ-vas）上对其健康相关生活质量进行评分（欧洲生活质量组，1990）。这是一个单项视觉模拟量表，患者在此量表上对自己的或她对总体健康状况的主观体验在0到100分之间的连续线上2.5. 样本量FF的先前研究（Marks等人， 2004）已经发现FF和对照条件之间的中等至大的效应大小。根据Cohen（Cohen，1992），在α= 0.05和0.80的幂下，为了检测两个独立样本平均值（d= 0.50）之间的中等差异，每组需要N= 64。2.6. 随机化使用计算机生成的100个二进制随机数（www.random.org）字符串进行随机化，这些字符串顺序放置在隐藏的信封中。一名未参与研究的秘书负责随机化。2.7. 统计分析我们使用描述性统计来比较干预组和对照组的各种基线特征。这使我们能够检查混淆变量的存在我们使用双侧学生t检验比较连续性质的变量，如年龄，而对于分类变量，我们使用卡方检验的比例。除此之外，我们使用双侧学生t检验比较了干预组与对照组在基线和随访时的结果测量此外，我们还报告了干预组在FearFighter®程序中完成的步骤数以及电话通话持续时间和次数的平均值和标准差进行的变化分析为意向治疗（ITT）线性回归，采用混合效应方法，在受试者水平进行随机我们使用了所有可用的观察结果进行这些分析。由于干预组和对照组之间随时间变化的差异是分析的主要兴趣，因此在模型中添加了交互作用项以Cohen's d的形式计算干预组和对照组之间变化的所有平均差异的标准化效应量通过目视检查分位数-正态图，检查所有结局指标的正态性p值低于0.05被认为具有统计学显著性。所有分析均使用统计软件包STATA第133. 结果3.1. 包容如图1所示，在研究期间，158名患者被转诊到诊所。75名患者符合研究的所有入选标准8例患者因拒绝参与（N=4）或失去联系（N=4）而被排除。因此，共有67名患者被随机分配，其中36名被随机分配到干预组，31名被随机分配到对照组。表1坚持和支持。是说SDN电话PR数参与者5.221.5918电话通话总时长（分钟）72.1738.6418电话呼叫PR的长度。参与者55.932.218在恐惧战斗者方案5.283.2736参加方案12359.943696K. Mathiasen et al. / Internet Interventions 4（2016）92 -98表2基线特征。性别（N，%）干预组对照组p值干预组的BDI-II评分超过重度抑郁临界值（BDI-II评分≥30分）然而，在抑郁严重程度的分布上，两组间差异有统计学意义（p=0.24）。女23 63.8918 60.00男13 36.1112 40.00 0.7457基线年龄（平均值，SD）32.3912.30二十九点二十三分8.81 0.2441精神药物（N，%）是26 72.2218 60.00第10号 27.7812 40.00 0.2943初步诊断（N，%）PD 12 33.33723.33SP 24 66.6723 76.67 0.3716共病情感（N，%）21 58.33826.67第15号 41.6722 73.33 0.0099BDIII 14-19 541.67861.11BDIII 20-28 10 13.89722.22BDIII 29-63 13 27.7819.440.2390共病人格（N，%）是9 25.00826.67第27号 75.0022 73.33 0.8775就业人数/学生（N，%）是15 50.00否22 61.1115 50.00 0.3651每周饮酒量（N，%）从不喝酒33.33826.67015 50.005100.0720PD：惊恐障碍; SP：社交恐惧症。3.2. 遵守和支持分配到干预组的所有36名参与者完成了基线测量，22名（61%）完成了治疗后测量。在36名分配的参与者中，只有11名（31%）完成了整个项目，其中1名未提交治疗后数据。14例（39%）被计为退出研究，因为他们开始其他治疗（N=8）或从未开始治疗（N=6）。在分配到对照组的31名参与者中，30名（97%）完成了基线测量，25名（81%）完成了后测量。对照组的参与者在四个月（122天）后进行评级，而干预组的参与者在项目中度过的天数差异很大（m=123天，sd= 59.94）。通过临床医生发起的简短预存电话提供支持每次呼叫平均花费M=10.7分钟3每例患者平均花费M= 55.9分钟（SD =32.2;范围：[20-149]）。仅从18名患者（50%）中获得了支持电话持续时间的结果，最有可能是由于临床实践的压力现实导致治疗师健忘所致（表1）。3.3. 基线特征两组的基线特征见表2。除抑郁外，两组在基线时的任何测量结果均无统计学显著在实验条件下，基于临床评估访谈（p<0.01），与对照组（N=8）相比，更多参与者（N=出于这个原因，我们控制了所有分析中的共病情感障碍此外，当参与者根据BDI-II评分分为严重程度时，3.无法计算个人电话通话时间的标准差，因为研究团队只能获得每位患者通话时间的总和3.4. 结果干预组和对照组在基线和随访时观察到的结局测量值的平均值和标准差见表3。两组在两个时间点的结果平均差异同样见表3。如表3所示，未发现组间存在统计学显著差异。从表4中可以看出，对焦虑症状（BAI）的主要测量的意向治疗线性回归分析（ITT）结果显示，两组之间的变化无统计学显著差异（平均差异=2.42; 95%CI− 1.03至5.86;p= 0.17;d= 0.06）。同样，当比较干预组和对照组时，我们发现次要结局指标抑郁症状水平（BDI-II）的变化没有统计学显著差异（平均差异）。1.87; 95%CI− 2.25至6.00;p= 0.37;d= 0.02）。然而，在干预组中，BDI-II的组内变化在统计学上显著有利（平均差异）。-3.70;p= 0.02），但在对照组中没有（平均差异，-1.53;p = 0.28）。在EQ-vas上观察到组间变化的较大且具有统计学显著性的获益差异（平均差异。−20.88;95% CI−30.64至−11.11;pb0.001;d= 0.81）。4. 讨论和结论本项试点研究检查了在丹麦的常规实践中进行iCBT试验是否可行，以及与专业焦虑诊所常规护理中的非干预对照条件相比，向CBT治疗等候名单上的患者提供iCBT治疗是否是社交恐惧症和惊恐障碍的有效治疗使用程序FearFighter®，因为它在先前的RCT中已被证明是对这些疾病的有效治疗（Marks等人， 2004年）。结果显示，我们能够从等待名单中招募患者（N=67）。然而，我们没有发现实验组在焦虑症状水平上的变化有显著差异=2.42; 95% CI−1.03至5.86;p=0.17;d= 0.06），也没有抑郁症（BDI-II：平均差异。1.87; 95% CI−2.25至6.00;p= 0.37;d= 0.02）。这些结果类似于Kok等人最近的一项研究 （Kok等人，2014），其中在一项RCT中研究了一种不同但功能等同的iCBT干预，该RCT从荷兰的常规护理中的专业焦虑诊所招募。他们确实发现了一个显著的，虽然很小的影响（N=210;d= 0.35;p= 0.02），对使用恐惧问卷的恐惧症症状水平的主要结果测量尽管如此，在BAI的次要指标上，两组之间没有发现显著差异（p=0.5）。鉴于之前的FF研究使用了恐惧问卷，该问卷似乎对变化更敏感，这可能会揭示当前和之前FF RCT之间可能存在的不同结果。此外，之前关于FF的RCT是在合并症不太严重的患者组中进行在2004年的研究中，Marks et al.与临床医生指导的自我暴露和应用放松相结合在研究人群（N= 90）中，与本研究相比，很少有精神障碍共病（7%）（情感障碍FF= 58%，对照=27%;人格障碍FF= 25%，对照=27%）。在2005年的研究中，Schneider，Mataix-Cols等人。在自助诊所中显示出显著的治疗效果没有明确描述基线特征和共病疾病的存在K. Mathiasen et al. / Internet Interventions 4（2016）92 -9897表3观察到的结果测量方法平均干预组（SD）对照组平均值（SD）平均差异95% CIp值氮素干预N个控制基线时观察到的结局指标平均值白22.86（10.41）22.23（8.54）0.63−4.125.370.79233630BDI-II22.72（10.66）20.17（10.68）2.56-2.717.820.33613630EQ-vas49.26（19.14）49.18（19.64）0.09-9.809.970.98623428随访时观察到的结局指标平均值白（10.12）19.68（9.56）−3.68-9.472.110.20672225BDI-II17.36（11.77）18.68（9.87）-1.32-7.675.040.67872225EQ-vas63.52（19.10）45.04（20.83）18.486.4030.560.00352124BAI：贝克焦虑量表; BDI-II：贝克抑郁量表II; EQ-VAS：EuroQol视觉模拟量表。没有报告。然而，尽管排除标准在很大程度上与本研究中采用的标准相一致，但重度抑郁症被排除在外。相比之下，本研究中28%（N=19）的参与者在基线时报告了严重的这在干预组中尤其如此，其中36%的人在基线时报告了严重的抑郁症（n=13）。从这些观察结果可以推测，当以最少治疗师接触的形式提供时，高度的合并症，特别是重度抑郁可能会降 低 iCBT的 临 床 有 效 性 ，因 为 在一些研究中已 经 表 明 是 这 种 情 况（Chambless et al.，1997; Collimore和Rector，2012）。结果确实显示了对自我报告的生活质量（EQ-vas）的巨大且统计学显著的虽然这似乎与明显缺乏治疗效果相矛盾，但这可能是由于参与者欣赏能够自己做一些事情来改变他们的情况，并且该计划带来了希望和控制感。也可以推测，接受有关他们病情的信息使患者能够远离他们的疾病。所有这些解释都通过参与者在支持电话中的评论得到了说明。这是一个试点试验，有一些限制。缺乏治疗效果的原因可能在于研究缺乏力度。我们的把握度计算表明，每组需要64名受试者，而我们在研究的预定时间段内总共只能招募N=67名受试者然而，除了高p值外，结果还显示大多数评分的标准化效应量非常低这可能表明统计学上不显著的结果是由于低功率以上此外，一些估计效应可能可以用“回归均值”现象来解释。临床结局指标的统计学无显著影响的另一种解释可能是由于只有11名参与者实际完成了FearFighter®计划中的所有9个步骤完成者分析可能会更深入地了解情况是否如此;然而，在当前研究中，这种分析的效力非常不足。此外，对照组的参与者在四个月（122天）后被评定，而干预组的参与者在项目中度过的天数差异很大（m= 123天，sd= 59.94）。此外，参与者被转介到诊所，并承诺面对面从治疗后进行的访谈中可以清楚地看出，许多患者并不认为iCBT是“真正的”干预，而是将其视为“真正治疗”的一种培训或准备。这是尽管事实上，病人被告知其他。这可能损害了患者对iCBT治疗效果的预期，并破坏了可能损害治疗结果的工作联盟（Waller和Gilbody，2009;Ritterband等人，2010; Preschl等人， 2011年）。最后，EQ-VAS是一个单项测量量表。由于缺乏一般参考框架，单项目量表的使用因其可靠性、有效性和响应性差而被批评为科学性较弱出于这个原因，每个回答者可能从不同的参考框架回答问题，从而使基本结构测量得太宽。因此，答案可能是模糊的（Hobart et al.， 2007年）。然而，有证据支持EQ 5D-5L指数评分和EQ-VAS评分之间存在令人满意的相关性（Konig等人，2010;Feng等人， 2014年）。总之，我们能够进行一项关于iCBT的研究，并从专科护理诊所的等候名单中招募患者干预甚至似乎显著改善了参与者的生活质量。干预组与对照组治疗前后焦虑、抑郁症状的变化差异无统计学意义然而，由于研究的局限性，这些结果应该非常谨慎地解释需要进一步的研究来探讨这一主题。建议在常规护理中进行随机对照试验，该试验具有足够的把握度来检测小的效应量此外，建议在专科护理中以混合护理形式进行iCBT研究。利益冲突作者之间没有利益冲突确认作者要感谢福利技术基金（1087）和丹麦数字化机构的资助和支持。同时，我们对所有参与该项目的人的奉献精神和辛勤工作表示最深切的感谢表4组间随时间变化的线性回归分析变革干预小组p值变更控制小组p值均值差异随时间95% CIp值STD.效应量BAI −5.2930.0000-2.8730.02172.415-1.0335.863 0.16990.06BDI-II −3.5040.0247-1.5330.27881.873-2.2530.37370.02EQ-vas 16.2760.0000-4.3910.2076-20.876-30.644−11.107 0.00000.81BAI：贝克焦虑量表; BDI-II：贝克抑郁量表II; EQ-VAS：EuroQol视觉模拟量表。98K. 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