论文获得博士学位蒙彼利埃大学的研究健康生物学健康化学和生物科学博士学院（CBS2）研究单位：TransVIHMI-艾滋病毒和传染病转化获得接受治疗的在资源水平低的国家的分散地区或适度由Fabien Taieb于2018年11月29日提交由Eric Delaporte和YoannMADEC指导在陪审团面前OlivierBouchaud，医学博士、博士、PUPH、CHUAvicenne、APHP和巴黎第13大学Sébastien Gallien，医学博士，博士，MCU-PH，CHU Henri Mondor，APHP和巴黎东部大学Créteil Edouard TUAILLON，医学博士，博士，MCU-PH，蒙彼利埃大学Charles KOUANFACK，医学博士、博士，雅温得中央医院和喀麦隆Dschang大学特邀评审团成员1总结：在全球范围内，接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者人数不断增加。尽管联合国在2015年制定了雄心勃勃的目标（90-90-90），但资源有限的国家受这一流行病的影响最大，而且已知接受抗逆转录病毒治疗的患者需要进行生物学随访，并且病毒载量（CV）测量在早期检测治疗失败、检测抗逆转录病毒治疗不依从性和预防耐药性累积方面的获益已得到充分确立然而，在LRP中，特别是在分散的地区障碍是多种多样的：患者难以获得能够进行这种测量的实验室L’objectif一项关于撒哈拉以南非洲病毒学控制的荟萃分析发现，在ART治疗12个月和24个月时，"意向治疗"病毒学成功率分别为65.4%[61.8_69.1]和56.8%[51.3-62.4]，临床试验中报告的随后，在喀麦隆和越南这两个不同的地理区域开展了几个项目，以在在喀麦隆，在12个分散的研究中心进行的一项研究评估了该研究显示保留率较低，在开始VART后12、24和36个月分别为63.3%、53.5%和39.9%在ART治疗12、24和36个月时，病毒学抑制率非常低，分别为66.6%、62.7%和59.8%。在CV>5000 cp/mL的患者中分析的病毒耐药性特征显示病毒耐药性显著累积在越南，进行了两项研究（包括198例和203例患者），以评价DBS与血浆相比的评价了两家制造商的三种CV测量技术使用旧的和新的雅培提供的方案以及新的罗氏提供的方案（FVE），分别发现93.3%[81.7-98.6]、90.1% [80.7-95.9]和54.9% [40.3- 68.9]的灵敏度特异性分别为94.8%[90.0-因此，通过这项工作，我们已经证明DBS的使用是可行的它允许在 患者的病毒学监测是一个主要的公共卫生问题，因为在一线使用抗逆转录病毒药物的背景下，耐药性的遗传屏障较低，传播和获得性耐药性增加，感染发生率仍然很关键词：HIV;病毒载量;DBS;流行病学;资源有限的国家2摘要：在全球范围内，接受抗逆转录病毒治疗（ART）的艾滋病毒感染患者（PLWHA）数量稳步增长。低收入和中等收入国家是受影响最严重的国家，尽管联合国在2015年制定了雄心勃勃的目标，但仍然存在严重的不平等现象（90-90-90）。在早期检测治疗失败、检测对ART的不依从性和预防耐药性积累方面，对ART患者所需的生物学监测是众所周知的，病毒载量（VL）测量的获益也是公认的。然而，在LMIC中，特别是在分散的区域中，对VL测量的访问仍然很少或不可用。障碍是多种多样的：患者难以到达能够进行该测量的实验室，缺乏人力和物力资源。干血斑（DBS）作为采样载体的使用克服了这些障碍，特别是因为其简单性、不需要冷链和现有机器的使用本博士致力于通过证明DBS采集系统的可行性和有效性，为在没有配备昂贵机器和物流的中心接受随访的患者提供VL测量的机会，提出并改进PLWHA对生活在LMIC分散地区的ART的病毒学监测。对撒哈拉以南非洲的病毒学成功进行了荟萃分析。这项工作显示，在ART 12个月和24个月时，"意向治疗"分析的病毒学成功率分别为65.4%[61.8-69.1]和56.8%[51.3-62.4]，临床试验中报告的成功率显著高于队列。然后，进行了几个项目，以在喀麦隆和越南两个不同的环境中获得现实生活条件下的结果在喀麦隆，一项在12个分散研究中心进行的研究评估了2215个PLWHA对ART的治疗，其中937个进行了病毒学评估。该研究显示，ART启动后12、24和36个月的保留率较低，分别为63.3%、53.5%和39.9%病毒学ART治疗12、24和36个月时的抑制率也较低，分别为66.6%、62.7%和59.8%VL>5000 cp/mL患者的HIV耐药性（HIVDR）特征显示病毒耐药性显著累积，随着时间的推移而恶化，并降低了治疗选择。在越南，进行了两项研究（涉及198例和203例患者），以评价DBS上VL测量与血浆相比的性能评价了两家制造商的三种VL技术使用雅培公司提供的旧方案和优化方案以及罗氏公司（FVE）提供的新方案，分别发现93.3%[81.7 -98.6]、90.1%[80.7-95.9]和54.9%[40.3- 68.9]的敏感性特异性分别为94.8%[90.0-97.7]、96.2%[91.4-98.8]和100%[97.5-100]。通过这项工作，我们表明DBS的使用是可行的，立即可用，并具有可接受的性能水平它在个人、集体和方案各级提供有价值的数据。应将DBS的使用纳入扩大VL使用的战略患者的病毒学监测是一项重大的公共卫生挑战，因为在一线抗逆转录病毒治疗中使用的分子对艾滋病毒/艾滋病病毒的遗传屏障较低，传播和获得性艾滋病毒/艾滋病病毒的发病率增加，感染率持续较高。关键词：HIV;病毒载量; DBS;流行病学;有限收入国家3保加利亚语摘要为了保持HIV治疗的有效性，病毒载量（CV）的测量是必不可少的虽然在富裕国家定期进行，但在三分之二的病人居住的贫穷国家，获得这种服务的机会仍然很少。技术和财政限制解释了简历的低可用性如果没有CV，就不可能识别出治疗无效的患者，在这些患者中可能出现更难治疗的耐药本研究旨在证明，在现场条件下，使用吸墨纸（DBS）可提供对CV的在喀麦隆，结果显示，在越南，我们已经证明DBS可以很好地测量CV。因此，英语中的保加利亚语摘要为了保持HIV治疗的有效性，病毒载量（VL）测量是至关重要的。虽然它通常在富裕国家进行，但在三分之二的患者居住的贫穷国家，它的可及性仍然很差。技术和财务限制解释了VL的低可用性如果没有VL，就不可能识别出治疗无效的患者，即可能出现耐药病毒且治疗更复杂的患者。这项工作表明，在现场条件下，干血斑（DBS）的使用允许进入VL。在喀麦隆，研究结果显示，大量患者患有无法控制的疾病。在越南，我们已经证明DBS允许可接受的VL测量因此，应将DBS的使用纳入大规模的全球战略。4谢谢你。我的感谢是•感谢Delaporte教授，我的博士生导师，他即使是最不传统的方法。•感谢我的论文联合主任YoannMadec博士，没有他，一切都不可能。 谢谢你所做的一切。谢谢你的专业和人性化的品质。我希望冒险才刚刚开始。•评审团成员：Bouchaud教授、Gallien博士、Kouanfack博士和Tuaillon博士。•致我的主人：-感谢EricDelaporte教授自2007年以来允许我与他合作，感谢他在这些方面所做的工作、他的帮助、他的支持、他一直对我的信任，以及他对医学的态度，特别是在全球南方。-Bouchaud教授，我目前只从很远的地方见过他，但他的开放思想、他的医学方法和他全面实践所必需的多学科性总是给我带来深深的敬意。-他们 让-拉尔夫教授 扎哈尔的 医疗技能 微生物学和人类。他的友谊使-Bertrand Godeau教授在临床和理论教学方面的卓越表现他对内科的务实态度是我一生的榜样-Loirat教授，他在医学和技术层面上，而不是在人类层面上-Cabane教授从我开始学习就一直跟着我，总是友好地支持我。-艾伦·M博士Einterz的多学科能力和对l’hôpital•感谢OdileGelpi女士对我的信任，感谢她允许我加入巴斯德研究所，感谢StanislasPol教授的倾听和建议。•致巴斯德研究所转化研究中心的所有成员，特别是临床协调员，包括Cécile、Cassandre和Anais。•一个 谢谢你 特别是 A的 莫汉德先生 AIT 艾哈迈德的技能专业的和人性的。•致新出现疾病l’Institut•致蒙彼利埃IRD的马丁·彼得斯。•致：-由AvelinF. 感谢Aghokeng的宝贵帮助、指导和技术。-感谢EitelMpoudiNgole上校的帮助、支持和善良。-NadineLamare女士和包括Clarisse Tchoumi在内的所有其他实验室成员。•Alexis Boupda先生和雅温得护理和保健方案的•在国家卫生和流行病学研究所的病毒学实验室，包括TuanAnhNguyen教授、TramHongTran博士、TramPhamPhuong、BinhThanhNguyen、NhungLeHong。•河内公共卫生大学HienHoThi教授5•致艾伦·M. Einterz和MyraBates让我钦佩和尊重他们对病人的完全承诺，他们的文化和他们在有时困难的环境中的生活乐趣;他们是我的榜样，我为他们的友谊感到自豪。•致钦佩。就我个人而言，我的感谢•致我的家人：-我的妻子约翰娜，没有她一切都不可能，我对她有着永恒的爱。和无限的钦佩-我的孩子萨沙，塞尔玛，索拉尔和罗曼-我母亲-我父亲-我的姐妹们，她们的配偶和孩子：安娜、纪尧姆、雷切尔和莱昂;萨拉，桑德琳，克莱门特，以斯帖，莉娜和塞缪尔•致我的第二个家庭：-马塞尔、帕斯卡、亚历克西斯、拉蒂西亚和他们的孩子-致所有充满生命和爱的加勒比海"泡沫"•致我的家人、朋友和家人：-埃米利奥多拉阿玛雅维奥莱塔和桑德罗-Yann，Karima，Maya和Zakari;Benjamin，Frederica，Victor和Balthazar;以及圣安东尼的整个团伙-贝特朗朱莉玛莎和苏珊6目录缩写7导言8撒哈拉以南非洲地区抗逆转录病毒治疗12个月和24个月后的病毒学成功：使用系统综述和荟萃分析比较试验、队列和跨部门研究的结果PLOS一号。2017年4月20日;12（4）：e0174767.....................................................................................................................16喀麦隆分散的艾滋病毒护理点的预警指标水平。文章正在定稿45抗逆转录病毒治疗持续时间内艾滋病毒耐药性的累积：喀麦隆12个分散中心的评价。文章正在定稿65越南常规实践中使用干血斑监测病毒载量的两种技术的评价（法国国家艾滋病和肝炎研究机构12338）。开放论坛感染疾病2016年7月7日;3（3）：ofw 14295在越南的常规临床环境中，优化的CE认证雅培干血斑HIV RNA检测方案的首次现场评价。PLOS一号。2018年2月9日;13（2）：e0191920........................................................103讨论117前景123结论125参考书目1277缩写：CV： HIV病毒DBS：干血斑MSM：男男性行为者INI：整合酶INTI：核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂INNTI：非核苷逆转录酶IP：蛋白酶NIHE：国家卫生和流行病学研究所WHO：世界卫生PHR：高收入POC：护理资源水平中等或有限的国家：抗逆转录病毒注射毒品使用者艾滋病毒：人类免疫缺陷病毒8简介自疫情开始以来，世界卫生组织（WHO）估计有超过7000万人感染，约3500万人死于艾滋病毒污染，使其成为对全球健康构成重大挑战的主要流行病之一图1：按世卫组织区域分列的15至49岁成年人中艾滋病毒流行率资料来源：世卫组织（1）2017年，全球有3690万[31.1 43.9]艾滋病毒感染者，其中超过2500万人生活在撒哈拉以南非洲这一数字继续增长，原因是由于获得治疗的机会和治疗的有效性增加，死亡率下降，但也因为新感染的发病率仍然过高：180万[140万至240万]新尽管死亡率有所下降，但死亡率仍然很高，每年有940，000人[670，000- 130万]死亡（2）。因此，死亡率和发病率居高不下，表明获得抗逆转录病毒治疗的机会在高收入国家，抗逆转录病毒治疗（ART）基于来自至少两个不同分子家族的至少三种高目前，有6类药物的20多种分子可用。可用的药物类别为核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂（INTI）、非核苷逆转录酶抑制剂（INNTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂（INI）、融合抑制剂（IF）和CCR 5拮抗剂（抗CCR 5）。2018年，一线抗逆转录病毒治疗仍然是一个由2个INTI和第3个代理人组成的协会无论CD4水平如何，现在都建议使用ART（3）。根据世卫组织的建议，在资源水平中等或有限的国家，向患者提供的抗逆转录病毒治疗的组成是标准化的在这方面，世卫组织的建议自2006年以来变化不大，仍然不是基于病毒的耐药性特征。9个人层面对于成人治疗，一线抗逆转录病毒药物始终基于2种NRTI和1种NNRTI的组合推荐的2种NNRTI始终为对于NRTI，拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC）应与替诺福韦（TDF）和齐多夫定（AZT）联合使用（4）。2010年，司他夫定（d4T）因其毒性被TDF取代（5）。2016年，新增了一种INI，即Dolutegravir（DTG）作为推荐的治疗选择（4）。第二个标准化的TARV系列始终由2种INRT和利托那韦增强的蛋白酶抑制剂（IP）（洛匹那韦（LPV/r）或阿扎那韦（ATV/r））组成2016年引入了使用增强型达芦那韦（DRV/r）的可能性2017年6月，获得抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者人数大幅增加，达到2090万[18.4- 21.7]，而2015年为1710万[15.1 - 17.8]，2010年为770万[6.8 - 8.0]2016年，这意味着覆盖率这一增长是由于国际社会公布的战略计划、许多国家的国家政策、非政府组织和降低抗逆转录病毒药物价格的事实上，在2000年德班国际会议之后，在第六个千年发展目标（6、7）的框架内，国际社会的战略计划和倡议一个接一个：2003年的"3乘5"倡议：2005年有300万患者接受治疗（8），2011年有15万患者接受治疗：2015年有1500万患者接受治疗（9），2030年联合国大会投票通过了"到2030年结束艾滋病流行"15（10）和第一阶段的90 - 90-90图2：全球和世卫组织各区域接受抗逆转录病毒药物治疗的估计人数资料来源：世卫组织（12）L’arrivée10死亡率。然而，从 同时，向患者提供了允许每天服用1 - 2片片剂的固定剂量复方制剂最后，在图3：世卫组织关于在感染艾滋病毒的成人和青少年中开始抗逆转录病毒治疗的政策的执行（截至2017年11资料来源：世卫组织（25）关于HIV感染患者的生物学监测，在PHR中，标准生物学评估包括开始抗逆转录病毒治疗时，以及分析抗逆转录病毒治疗耐受性、心血管风险因素和潜在合并感染的标准生物学分析、HIV病毒载量（CV）测量和开始治疗时的耐药基因分这最后两项措施允许在第一次接种抗逆转录病毒药物的最初几个月监测其生长减少，并在最后一次接种抗逆转录病毒药物时使其适应病毒的潜在耐药性。所有这一切都使给定的抗逆转录病毒药物的有效性、耐受性和患者依从性最大化作为随访的一部分，建议在开始VART时、1个月、3个月和6个月后测量CV 在两个连续样品中检测到两个可检测的CV（CV>200 cp/mL）定义为治疗失败（已证实的在治疗失败的情况下11建立适合后者的抗逆转录病毒治疗，从而确保其更有效（26）。对于LPR，根据WHO的建议，这些建议在患者随访模式和治疗失败定义方面发生了作为免疫学监测（测量血液CD4水平）的一部分，它在2006年被称为"非必要"，然后建议从2010年起每6个月一次在2010年之前，病毒学随访（测量血浆病毒载量）被认为是"非必要的"，治疗失败的定义首先关于失败的病毒学定义，指示失败的阈值从2006年的血浆CV 10，000拷贝/mL增加到2010年的5，000拷贝/mL和2013年的1，关于病毒耐药性的测量，目前仍建议在人群水平上监测获得性和传播的耐药性目前不建议在个体水平上测量病毒耐药性，无论是通过治疗期间的采集监测还是在开始ART前的L’ensemble在所有这些努力之后，与2015年为2020年设定的90-90-90目标相关的全球指标显著改善（28）。事实上，2016年，超过2/3的HIV感染者知道自己的HIV状况，其中77%[57-89%]获得了抗逆转录病毒药物，82%[60-89%]的抗逆转录病毒药物患者得到了病毒学控制。然而，存在并持续存在许多差异 截至2015年底，西非和中非25个国家该地区的艾滋病负担占全球的18%，而人口仅占全球根据联合国艾滋病规划署的最新估计，2016年，42%[29因此，2016年，西非和中非国家走到一起，制定了该计划强调了实现既定目标的障碍-政治承诺、自主权、协调不足以及国家对艾滋病毒防治工作的供资水平低-脆弱的卫生系统，包括提供艾滋病毒服务的过度医疗化-保健服务的权力下放不足，在整个护理和治疗过程中，很少注重社区一级的参与和服务提供12-采购和库存管理系统出现故障，导致库存频繁缺货，削弱了艾滋病毒服务的提供-一项广泛采用的政策，要求使用者支付某些医疗费用-高度的污名化和歧视-捐助者人数减少因此，为实现前两个目标而采取的政治和经济措施似乎正在迅速取得成果，并使接受抗逆转录病毒治疗的关于第三个目标，它直接受到前两个目标的改善的影响在这种背景此外，现在已经很好地确定，在患者管理中，临床和免疫学标准不能令人满意地检测因此，病毒学监测必须成为中等或资源有限国家（LPR）接受治疗的艾滋病毒感染患者护理标准监测的一部分，多年来，病毒学监测一直是PHR中艾滋病毒感染患者监测的一部分病毒学监测的益处在个体水平上，病毒载量（CV）的测量允许早期和特异性检测此外，该测量允许临床医生早期检测患者对抗逆转录病毒药物缺乏依从性，从而采取纠正措施以避免治疗失败和病毒耐药性已证明测量CV并将其结果反馈给患者可改善TARV依从性事实上，由于患者和医生都能理解这种客观的测量，可以建立目标和清晰一致的治疗方法病毒学监测还可以预防病毒耐药性的获得（36）和降低发病率和死亡率在人群水平上，通过早期识别具有可检测病毒血症的ART患者并提高治疗效果，CV测量有助于通过降低"社区病毒载量"水平和减少病毒耐药性的传播来减少病毒传播从经济角度来看，在某些价格条件和实施措施的方式下，已经证明了成本效益因此，CV的测量是在LPR中管理接受抗逆转录病毒治疗的患者、优化其疗效和防止可能影响未来治疗线的病毒耐药性积累的主要挑战对CV测试的需求只会增加，到2020年将达到每年3000万次测试，需求每年增长认识到这一挑战，艾滋病规划署于2014年发起了一项全球获得诊断倡议，以加强艾滋病的可持续性。13建立伙伴关系并协调努力，以迅速扩大获得诊断工具的机会，从而扩大抗逆转录病毒治疗的规模L’accès 在LPR中，这种访问仍然非常有限，特别是对于来自分散地区的患者世卫组织在LPR中进行的一项调查发现，94个国家接受抗逆转录病毒治疗的患者获得CV的总体覆盖率例如，在撒哈拉以南非洲，70%的艾滋病毒感染者居住在那里，超过600万接受抗逆转录病毒治疗的人无法获得CV检测，估计超过1000万人需要CV（52，54）。因此，在CV需求和患者获得该测量之间存在显著差距自相矛盾的是，值得注意的是，世卫组织在其2013年对39个国家数据的调查中发现，现有机器的利用率严重不足，平均每天5次病毒学检测，但每台机器能够进行90多次检测已确定的病毒学监测障碍可能解释了对需求反应不足的原因，这些障碍是i）技术性的：护理地点缺乏实验室基础设施和设备（二）人力：缺乏受过技术培训的工作人员（三）财政：购买和维护实验室和患者检查机器的高成本iv）后勤：运输需要冷链的样品和离心全血管以在血浆上进行技术的困难，组织采购和供应导致缺货的在偏远地区，特别是在雨季，这些运输困难更加严重。血浆CV是病毒学监测的金标准然而，当血液样本不是在分析地点进行时，血液样本此外，在运输这种类型的标本时存在感染风险。在LRP中，已经建立了血浆样品转移系统，但这些系统复杂且昂贵。为了应对这些困难，有两种第一种是POC测试然而，该测试的特征似乎是公认的：1）测试必须在接近被测试的患者的地方进行2）结果在同一次访视期间返回给被测试的人3）结果可以立即用于患者的护理或可能的参考（58）。目前正在评估几种提供CV定量测量的POC（59-62）。POC检测最近获得了WHO的资格预审然而，已经提出了它们的使用的障碍，例如需要电离心机来分离等离子体，因为大多数使用后者来获得测量。尽管与传统的分子生物学CV测量相比程序简化，但当前的测试仍然需要人员培训以及用于结果质量控制和所用机器维护的机制的实施（57，64）。此外，还需要为所有护理点配备设备，以便普遍获得测量，这也是一个障碍，特别是因为使用这些机器的商业模式尚未明确建立，目前不清楚机器和试剂的14最后，这种方法目前不允许开发病毒耐药性监测，即使基于该技术的开发正在进行中。Sanger 然而，如果这种方法成功，它必须是成本效益高的，特别是第二种选择是图4：干血斑的插图DBS的使用可以追溯到20世纪60年代早期，DBS是通过在脚跟或手指上刺一针，将血液滴在砂纸上而获得的Robert Guthrie博士使用样本测量新生儿的苯丙氨酸，以检测苯丙酮尿症（68）。然后，它的使用地方自治区的特点是地理上远离专业实验室，医疗资源和训练有素的工作人员水平低或非常低，社会经济发展水平低，水电供应有些还具有极端气候条件的特点，温度约为50°C。在这种情况下，DBS采样方法似乎是在处理现场，DBS易于制备和储存，因为它们不需要离心，可以在室温下储存，并且可以承受极端的热条件（71，72）。将它们运输到能够进行CV测量的站点也很容易，因为它不需要冷链并且可以使用现有的邮政网络此外，该样本不代表感染风险在能够进行CV测量的实验室一级，将使用现有机器进行CV测量，从而增加其在DBS上进行CV测量不需要购买额外最后，此外，DBS可用于测量HIV中的病毒耐药性（73）。因此，作为CV测量的一部分，在许多研究中评价了1578）。然而，它的使用仍然有限，尽管与大多数POC不同，该技术是立即可用L’objectif 在喀麦隆和越南这两个具有不同艾滋病毒流行特点的不同地理区域，开展了几个业务研究项目，以在喀麦隆，喀麦隆仍然是该流行病的地理分布喀麦隆的气候为热带气候，北部为半干旱，其余地区为潮湿多雨。该国北部的气温可达45°C以上，湿度水平可能非常高，特别是在该国东南部在越南， 越南北部属亚热带气候，中南部属热带气候，受季风影响。在该国北部，气温可上升至35°C以上，5月至9月有强降雨这两个国家分散地区的患者首先，我将介绍一项关于撒哈拉以南非洲病毒学控制的系统性文献综述和荟萃分析工作，以便对形势进行在第二步中，我将解释通过实施项目。L’exploitation在喀麦隆，负责CV测量的实验室（IRD/IMPM/CREMER实验室）已经拥有广泛的DBS经验和专业知识（75、83、84）。此外，它还获得了WHO对DBS上HIV病毒耐药性测量的认可这使得能够使用DBS作为采样支持，在分散区域对接受ART的患者进行在越南，负责CV测量的实验室（河内国家卫生和流行病学研究所（NIHE）HIV/AIDS部门的病毒学实验室）从未在DBS上进行过因此，确保所提供结果质量的第一阶段至关J’exposerai整个项目被称为MOVIDA，即监测分散地区的病毒16撒哈拉以南非洲地区抗逆转录病毒治疗12个月和24个月后的病毒学成功：使用系统综述和荟萃分析比较试验、队列和交叉研究的结果PLOS一号。2017年4月20日;12（4）：e0174767171819
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