间充质干细胞治疗H7N9流感急性呼吸窘迫综合征研究

工程6（2020）1153研究冠状病毒疾病2019-文章间充质干细胞治疗甲型H7N9流感急性呼吸窘迫综合征陈佳佳a，#，胡晨霞a，#，陈丽君a，#，唐玲玲b，朱怡欣b，徐晓伟a，陈璐c，高海女b，陆晓青a，梁宇a，戴霞红b，向查理a，李兰娟a，李兰娟ba浙江大学医学院附属第一医院传染病诊疗协同创新中心国家传染病临床研究中心传染病诊疗国家重点实验室b浙江树人大学舒兰国际医学院附属舒兰c创新精准医疗集团（IPM），中国杭州311215阿提奇莱因福奥文章历史记录：收到2020年2020年2月21日修订2020年2月22日接受2020年2月28日在线提供保留字：H7n9间充质干细胞流行性甲型急性呼吸窘迫综合征COVID-19干细胞治疗A B S T R A C TH7N9病毒在哺乳动物宿主之间迅速传播，并具有人传人的风险，如2013年爆发所示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺衰竭和急性肺炎是H7N9患者的主要肺部疾病间充质干细胞（MSC）移植是治疗病毒诱导的肺炎的一种有希望的选择，并在2013年用于治疗H7N9诱导的ARDS通过开放标签临床试验，在单个中心将MSC移植到患有H7N9诱导的ARDS的患者中。根据自愿和知情同意原则，选择44例H7N9致ARDS患者作为对照组，17例H7N9致ARDS患者作为实验组，采用同种异体自体血来源的MSCs进行治疗。实验组死亡率为17.6%，对照组为54.5%。此外，MSC移植没有对四名参与五年随访期的患者的身体产生有害影响。综上所述，MSCs能显著提高H7N9诱导的ARDS的存活率，为临床前研究和临床研究H7N9诱导的ARDS的治疗提供了理论依据。由于H7N9和2019年冠状病毒病（COVID-19）具有相似的并发症（例如，急性呼吸窘迫综合征和肺衰竭）和相应的多器官功能障碍，基于MSC的治疗可能是治疗COVID-19的一种可能的替代方案。©2020 THE COUNTORS.Elsevier LTD代表中国工程院出版，高等教育出版社有限公司。这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。1. 介绍甲型流感病毒（Influenza A virus，IAV）根据病毒表面抗原的多样性和对鸡的高致病性和低致病性两种主要致病型分为多个亚型[1，2]。在这些IAV中，直到最近，所有具有高致病性的禽类病毒都属于H5/H7亚型[3]。2013年春季出现了一种新型禽源性流感病毒，不幸导致了人类*通讯作者。电子邮件地址：cxiang@zju.edu.cn（C. Xiang），ljli@zju.edu.cn（L. Li）。#这些作者对这项工作做出了同样的[4]的文件。这种新型病毒与从活禽市场中发现的鸡中分离的病毒具有相似的系统发育基因组[4]。H7N9病毒是许多主要来源于IAV的H7 N3、H7N9和H9 N2亚型的病毒之一[5虽然H7N9在鸡中的致病性较低[8]，但人类更容易传播，特别是在与H7N9感染的鸡密切接触后的活禽市场[4，9]。H7N9病毒能够在哺乳动物宿主（哺乳动物）之间传播而不丧失毒力[10]，并且H7N9病毒的基因突变赋予人传人的风险[11自2013年出现首例病例以来，已发生六次季节性疫情，https://doi.org/10.1016/j.eng.2020.02.0062095-8099/©2020 THE COMEORS.由爱思唯尔有限公司代表中国工程院和高等教育出版社有限公司出版。这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表工程杂志主页：www.elsevier.com/locate/eng-1154J. Chen et al. /工学6（2020）1153自2016年以来，中国大陆出现的新冠病毒表明其毒性已变得更强[16，17]。因此，预防H7N9引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）将有助于治愈H7N9患者。ARDS、肺衰竭和急性肺炎是H7N9患者的主要肺部疾病，H7N9病毒通过体内细胞因子风暴引起肺外疾病，包括横纹肌溶解和脑病[4，18，19]。目前还没有预防H7N9感染的疫苗。其他广泛的治疗干预（例如，体外膜肺氧合（ECMO）和连续性肾脏替代治疗（CRRT））已应用于重症H7N9感染患者[20然而，处理H7N9的抗病毒耐药性和继发感染诱导的患者多器官功能障碍仍然是一个严重的问题，迫切需要探索一种有效的策略来对抗人类H7N9感染严重急性呼 吸 综 合 征 冠 状 病 毒 2 （ SARS-CoV-2 ） 因 引 起 2019冠 状 病 毒 病（COVID-19）而引起全球关注[23-25]。由于缺乏足够的认识，人与人之间的距离近，易于流动，以及病毒的人际传播能力，感染患者的数量迅速上升[26目前，没有有效的方法治愈COVID-19。 H7N9和COVID-19有着相似的并发症（例如，ARDS和肺衰竭）以及相应的多器官功能障碍伴肺部炎症性病变和结构性损伤[24，30]。因此，人类H7N9感染治疗策略的突破对于治疗COVID-19，特别是目前在世界各地引起恐慌的ARDS引起的严重肺炎至关重要。因为通过药物治疗虽然这些药物都不成功，但基于间充质干细胞（MSC）的无限自我更新和多能性，正在研究基于MSC的治疗此外，基于MSC的疗法通过抑制肺组织中的肺泡塌陷、胶原积聚和细胞凋亡在ARDS的实验性治疗中显示出有希望的效果。最近，Wilson et al.[31]发现在9名患有ARDS的患者中给予同种异体MSC没有导致预先指定的不良事件，包括低氧血症，心律失常和室性心动过速。月经血来源的MSC由于来源潜力、高增殖率和没有伦理问题的无痛程序而目前吸引了人们的兴趣[32-34]。这项研究是第一项在H7N9诱导的ARDS患者中测试血液来源的MSC的试验我们报告了在ARDS的不同阶段移植的效果，并评估了MSC移植后我们的研究不仅有助于这一领域作为一个试点临床研究，显示在H7N9诱导的ARDS的MSC的功能，但也表明，MSC是一个有前途的工具，用于治疗急性肺炎在未来的临床使用。2. 材料和方法2.1. 试验受试者在我们的研究中，H7N9诱导的ARDS患者的MSC移植是通过开放标签临床试验在单中心进行的。浙江大学医学院附属第一医院研究伦理委员会2013年3月22日至2014年2月10日，入组了确诊H7N9感染的患者，并在医院住院。患者可以基于类似于急性流感的临床症状（包括发热、咳嗽和呼吸急促）来确诊，并且本研究中的患者通过针对流感病毒的实验室测试来进一步确诊特异性H7N9基因和血清抗体的表达。ARDS患者定义为动脉氧分压与吸入氧分数之比（PaO2：FiO2）小于200 mmHg（1 mmHg = 133.3Pa），并且使用额位胸片显示双侧浸润伴肺水肿，需要使用气管内或气管导管进行机械通气的患者[35，36]。17例H7N9诱导的ARDS患者自愿提供知情同意书作为实验组接受MSC移植，44例H7N9诱导的ARDS患者作为对照组不接受MSC移植。与其他研究不同，我们在ARDS急性期或晚期输注MSC2.2. MSC的来源和制备在捐献前签署知情同意书后，从健康女性供体（年龄20-45岁）获得同种异体的、源自血液的MSC如前所述，该治疗获得了浙江大学医学院附属第一医院研究伦理委员会的授权在接种用于进一步培养之前，检查经血的单核细胞的有核细胞、细胞分化、细胞活力和无菌性在MSC的70% 80%汇合时，这些细胞传代。在使用之前，由具有专门 化 细 胞 治 疗 中 心 的 当 地 实 验 室 将 MSC 重 悬 于 Plasma-LyteA（Baxter，Canada）实验组每例患者骨髓间充质干细胞总用量为100 mL2.3. 生物测量实验室指标：血标本、肝功能、炎症指标、肾功能、心肌酶在浙江大学医学院附属第一医院检验科进行。分析H7N9合并ARDS患者的临床特征和治疗结局的相关因素：①基线特征，包括年龄、基础疾病和症状;②实验室检查和影像学检查;③基础治疗、抗病毒治疗、抗生素治疗、血管活性药物、糖皮质激素治疗、机械通气、ECMO、人工肝支持系统（ALSS）和CRRT等综合治疗。2.4. 患者的治疗所有参与研究的患者均按照标准疗法口服药物（奥司他韦或帕拉米韦），并根据血液检查、咽拭子标本或痰液细菌感染检查的阳性结果给予抗生素。采用吸氧、无创通气和有创通气维持最低血氧饱和度（ SaO2 ） 在 90% 。 当 PaO2 ： FiO2= 80mmHg （ 1mmHg =133.3Pa）时，经股静脉和颈内静脉插管行ECMO对于血流动力学不稳定此外，部分患者还接受了糖皮质激素治疗，包括甲基强的松龙和地塞米松，以控制炎症反应。血液动力学不稳定和多器官功能障碍（包括急性肾损伤、液体超负荷、肺水肿和重度电解质失衡）的危重患者开始接受CRRT治疗。发生急性肝功能衰竭的患者多次接受ALSS。2.5. 细胞移植和后续观察在获得知情同意后，我们的MSC实验室被告知，医生观察了血流动力学和呼吸J. Chen等/ Engineering 6（2020）1153在一小时的床边观察期内测量参数，以确保患者在MSC移植前的状态稳定。然后使用标准血液过滤器管路开始输注。研究者留在床边不间断观察任何不良反应的迹象。3例患者在H7N9感染早期接受3次MSCs输注治疗，而其他6例患者在H7N9感染晚期接受3次MSCs输注治疗，8例患者在H7N9感染晚期接受4次MSCs输注治疗。骨髓间充质干细胞的注射剂量确定为每次每公斤体重100万。在这些患者中未发现MSC输注相关的急性毒性或严重不良事件。在这些患有中度至重度H7N9诱导的ARDS的患者中，多次静脉输注MSC是耐受的。2.6. MSC移植在MSC移植前和移植后即刻检测血标本、肝功能、炎症指标、肾功能、心肌酶等实验室指标。所有这些参数也在1周、1个月、3个月、6个月和12个月后随访。在MSC移植后的短期（1-3个月）、中期（6个月）和长期（12个月）对患者进行胸部计算机断层扫描（CCT）评价。在第6个月和第12个月随访时评估患者的肺通气功能。此外，在MSC移植后6个月和12个月完成医学结局研究的36项简明健康调查问卷（SF-36）（中文版），以评估健康状况。相关生活质量（HRQoL）。如果患者无法进行面对面的访谈，则致电以获取生存信息。3. 计算由于本研究的样本量较小，因此采用单变量分析 基线数据显示为平均值±标准差（SD）/中位值。为了进一步评估该数据的差异，进行Student采用单样本t检验评价第6个月和第12个月随访时的SF-36评分 采用SPSS Statistics V22.0（IBM，USA）进行统计分析。认为P0.05具有统计学显著性。4. 结果4.1. MSC和患者特征骨髓间充质干细胞的核型分析/G带正常[37]。通过率范围为90%至95%。此外，还进行了MSC的表面标记和三线分化，并在先前的研究中得到证实[37，38]。试验组和对照组均按常规抗病毒治疗。图1显示了该临床试验的CONSORT图所示图1.一、H7N9感染患者临床试验的CONSORT图44例H7N9诱导的ARDS患者作为对照组，17例H7N9诱导的ARDS患者作为实验组，使用同种异体的自体血来源的MSC。MSC移植组死亡率明显低于对照组。对实验组中4例H7N9致ARDS患者进行了5年以上的随访实验室检查1156J. Chen et al. /工学6（2020）1153表1，实验组17例，对照组44例。实验组和对照组患者的平均年龄分别为（62.8 ± 14.4）岁和（61.6 ± 11.8）岁。健康状况列于表1。休克是我们研究中实验组中唯一更常见的并发症（P= 0.030），这表明实验组中H7N9诱导的ARDS患者发生更严重的循环障碍。最终，对照组中有24名患者死亡，而实验组中有3名患者死亡。实验组的存活率为82.4%，明显高于对照组的45.5%（P= 0.006）。4.2. 两组标准治疗实验组14例接受抗生素治疗，对照组36例接受抗生素治疗表1实验组和对照组61例H7N9致ARDS患者的基线特征组实验组12例和对照组19例因循环不稳定接受血管活性药物治疗试验组9例，对照组24实验组14例，对照组31例，均行机械通气治疗实验组8例，对照组14例，均采用ECMO治疗。31例患者，其中实验组13例，对照组18例，均接受人工肝支持系统治疗。28例患者接受CRRT治疗，其中实验组12例，对照组16例除ALSS和CRRT外，在我们的研究中，两组使用的标准策略的频率4.3. 基线临床症状和实验室特征如表2所示，实验组和对照组中共有58例H7N9诱导的ARDS患者出现发热：实验组17例（100%）实验组的大多数患者患有咳嗽基线特征实验组（N= 17）对照组P（N= 44）94.1%，痰多（76.5%），气短（82.4%），乏力（52.9%）。实验组的其他患者患有年龄62.8 ± 14.4 61.6 ±11.8 0.720基础疾病高血压10例（58.8%）23例（52.3%）0.814糖尿病5（29.4%）7（15.9%）0.305痰黄（29.4%）、咯血（17.6%）、肌肉酸痛（35.3%）。相比之下，对照组的大多数患者患有咳嗽（84.1%）、痰（54.5%）和气短呼吸（31.8%）。对照组的其他患者冠心病0（0%）8（18.2%）0.092痰黄（13.6%）、咯血（9.1%）、乏力（13.6%）、疾病癌症0（0%）4（9.1%）0.313肝脏疾病1（5.9%）1（2.3%）0.507并发症意义如表3所示，所有实验室特征基线值均显示血常规差异无统计学意义双肺炎17（100%）41（93.2%）1.000治疗方案抗病毒药物17（100%）44（100%）0.000抗生素治疗14例（82.4%）36例（81.8%）0.732血管活性药物12（70.6%）19（43.2%）0.093组比实验组更明显，而前者的P值为0.024。这表明，在我们的研究中，两组患者但实验组与对照组的血常规指标差异有显著性括号中的数字代表具有相应特征的患者比例。COPD：慢性阻塞性肺疾病; CKD：慢性肾脏疾病。与实验组相比，对照组的肌酸激酶（CK）、凝血酶原时间（PT）和D-二聚体由于两组中的大多数实验室特征表2实验组和对照组61例H7N9致ARDS患者的症状症状实验组（N= 17）对照组（N= 44）总数（N= 61）P发烧17人（100%）41人（93.2%）580.553咳嗽16人（94.1%）37人（84.1%）531.000痰13人（76.5%）24人（54.5%）370.232黄痰5人（29.4%）6人（13.6%）110.271干咳1人（5.9%）0（0%）10.290咯血3人（17.6%）4人（9.1%）70.404疲劳9人（52.9%）6人（13.6%）150.007肌肉酸痛6人（35.3%）5人（11.4%）110.604呼吸短促14人（82.4%）14人（31.8%）280.001括号内的数字代表出现相应症状的患者比例。COPD0（0%）1人（2.3%）1.000肌肉酸痛（11.4%）。患者的比例CKD0（0%）2人（4.5%）1.000与实验组相应的症状血液学0（0%）1人（2.3%）1.000均高于对照组，但无统计学意义肾衰竭1人（9%）10人（22.7%）0.152指标，炎症指标，肝功能，肾功能，和休克12人（70.6%）16人（36.4%）0.030两组凝血功能比较。降钙素原（PCT）水平，肠道疾病5人（29.4%）5人（11.4%）0.137C-反应蛋白（CRP）水平均高于对照组糖皮质9人（52.9%）24人（54.5%）0.745对照组于出院时进行统计学处理（表4）。的PCT治疗对照组的水平显著高于机械14人（82.4%）31人（70.5%）0.207实验组此外，血清肌酐（sCr）水平是sig-通风ECMOALSS8人（47.1%）13人（76.5%）14人（31.8%）18人（40.9%）0.2660.025对照组明显高于实验组（105.54 ± 96.52比63.00 ± 38.55，P=0.019），表明CRRT12人（70.6%）16人（36.4%）0.016对照组的危重病患者比例更高，死亡3人（17.6%）24人（54.5%）0.006肾损伤更严重的患者肌酸水平J. Chen等/ Engineering 6（2020）1153表3实验组和对照组61例H7N9致ARDS患者入院时的实验室检查。实验室测试实验组（N= 17）对照组（N=44）P血常规指标白细胞（×109L-1）5.46 ± 3.25.54± 4.010.936N（× 109L-1）4.76 ± 3.014.60± 3.570.863L（× 109L-1）0.49 ± 0.370.72± 1.400.498血红蛋白（g·L-1）121.06 ± 22.83124.86 ± 27.230.603血小板（×109L-1）95.60 ± 52.91131.97 ± 76.590.817炎症指数C反应蛋白（mg·L-1）98.96 ± 97.03124.56 ± 89.640.323PCT（ng·mL-1）1.30 ± 2.197.77± 17.150.024肝功能白蛋白（g·L-1）30.42 ± 5.5929.81 ± 4.620.661谷丙转氨酶（U·L-1）41.56 ± 25.5061.61 ± 128.140.515AST（U·L-1）63.17 ± 44.98152.72 ± 416.700.369总胆红素（1mol·L-1）9.44 ± 4.7812.45 ± 8.990.185DBIL（1mol·L-1）5.11 ± 3.397.07± 6.800.251肾功能sCr（1mol·L-1）63.77 ± 24.41106.68 ± 120.740.142心肌酶CK（U·L-1）288.50 ± 285.39818.47 ± 1671.280.188乳酸脱氢酶（U·L-1）515.67 ± 187.96724.02 ± 433.250.055凝血PT（s）12.65 ± 0.9214.59 ± 8.920.364D-二聚体（1g·L-1）7318.11 ± 5750.459934.19 ± 10624.100.330WBC：白细胞; N：中性粒细胞; L：淋巴细胞; Hb：血红蛋白; PLT：血小板细胞; CRP：C反应蛋白; PCT：降钙素原; ALB：白蛋白; ALT：丙氨酸氨基转移酶; AST：天冬氨酸转氨酶;总胆红素：总胆红素; DBIL：直接胆红素; sCr：血清肌酐; CK：肌酸激酶; LDH：乳酸脱氢酶; PT：凝血酶原时间表4实验组和对照组61例H7N9致ARDS患者出院时的实验室检查。实验室测试实验组（N= 17）对照组（N=44）P血常规指标白细胞（×109L-1）9.62 ± 7.3610.92 ± 11.970.671N（×109L-1）7.34 ± 7.538.97± 10.930.566L（×109L-1）1.45 ± 0.731.29± 0.990.542血红蛋白（g·L-1）100.89 ± 13.1099.44 ± 24.540.767PTL（×109L-1）201.72 ± 99.98172.65 ± 162.890.486炎症指数C反应蛋白（mg·L-1）44.85 ± 95.0598.06 ± 96.820.054PCT（ng·mL-1）1.47 ± 3.657.71± 12.200.005肝功能白蛋白（g·L-1）36.09 ± 5.2633.05 ± 8.680.174谷丙转氨酶（U·L-1）32.28 ± 25.6780.67 ± 84.480.001谷草转氨酶（U·L-1）25.33 ± 16.14158.14 ± 399.910.166总胆红素（1mol·L-1）22.94 ± 31.8444.43 ± 67.640.204DBIL（1mol·L-1）11.89 ± 22.0727.50 ± 44.420.163肾功能sCr（1mol·L-1）63.00 ± 38.55105.54 ± 96.520.019心肌酶CK（U·L-1）52.21 ± 89.55567.74 ± 1186.320.015乳酸脱氢酶（U·L-1）264.71 ± 114.35942.20 ± 1987.960.212凝血PT（s）11.76 ± 3.2816.42 ± 7.660.002D-二聚体（lg·L-1）4785.83 ± 4622.7210463.00 ± 12774.320.015类似地，显著差异可能与对照组患者的较高死亡率有关。4.4. 4例骨髓间充质干细胞移植如表5所示，MSC移植后血红蛋白（Hb）水平显著上调，PT水平显著升高。表5实验组中4例H7N9诱导的ARDS患者在进一步随访5年期间的实验室检查实验室检查P时间之前第1后第3个第1个第6个第1第2第5血常规指标白细胞（×109 L-1）8.08± 5.141.20± 0.6495.25 ± 12.82246.75 ± 62.6010.33 ± 4.651.23± 0.61109.00 ± 5.29281.00 ± 49.938.15± 1.6710.33 ± 9.97111.25 ± 11.87273.75 ± 89.726.88± 3.528.65± 12.73126.25 ± 13.60206.75 ± 67.766.97± 3.3717.57 ± 15.10149.67 ± 3.06189.00 ± 57.667.00± 2.6714.93 ± 15.40146.00 ± 9.42168.00 ± 51.976.95± 2.191.58± 0.54157.50 ± 7.90183.00 ± 34.125.23± 1.4425.70 ± 3.89157.67 ± 7.23192.33 ± 62.177.15± 3.601.22± 0.30146.75 ± 15.44191.25 ± 37.350.8200.3800.0000.130L（×109 L-1）血红蛋白（g·L-1）PTL（× 109 L-1）炎症指标CRP（mg·L-1）肝功能12.60 ± 11.669.60± 11.444.10± 2.122.33± 1.334.77± 3.663.80± 4.098.93± 16.126.75± 9.2435.19 ± 44.770.770ALB（g·L-1）35.13 ± 4.8741.00 ± 30.1327.25 ± 13.3517.00 ± 7.1244.43 ± 8.2859.33 ± 14.0130.33 ± 8.0218.33 ± 4.9341.57 ± 7.1339.33 ± 24.0124.33 ± 10.6917.00 ± 11.1446.07 ± 4.8123.00 ± 17.7824.33 ± 11.0217.67 ± 7.0944.90 ± 8.6923.75 ± 5.3819.50 ± 4.4314.00 ± 8.1648.40 ± 4.7634.25 ± 12.6923.75 ± 5.9117.50 ± 8.5048.30 ± 3.0628.00 ± 9.6621.75 ± 7.6319.25 ± 8.88不适用不47.20 ± 7.5633.33 ± 34.5333.00 ± 32.1416.97 ± 9.410.1200.4000.9000.990ALT（U·L-1）AST（U·L-1）总胆红素（1mol·L-1）肾功能sCr（1mol·L-1）54.50 ± 17.8248.67 ± 20.2664.67 ± 15.5059.25 ± 21.7261.33 ± 17.1065.50 ± 11.39N/A68.50 ± 10.2563.33 ± 14.570.800心肌酶CK（U·L-1）152.00 ± 142.51234.75 ± 63.3384.00 ± 94.87246.67 ± 89.47102.67 ± 118.15232.33 ± 21.8332.50 ± 19.19182.50 ± 34.0777.67 ± 37.29210.67 ± 44.2379.00 ± 26.57203.00 ± 36.02N/AN/A123.25 ± 98.44212.75 ± 45.35N/AN/A0.2700.680乳酸脱氢酶（U·L-1）凝血PT11.93 ± 0.255591.33 ± 3889.1012.48 ± 0.414626.25 ± 3501.0612.33 ± 0.613270.00 ± 1428.5011.30 ± 0.411090.00 ± 798.5011.93 ± 0.12790.00 ± 636.4010.68 ± 0.34380.00 ± 207.0410.90 ± 0.461135.50 ± 1226.8310.85 ± 0.52565.50 ± 394.7010.93 ± 0.682133.33 ± 3400.590.0000.161D-二聚体（1g·L-1）N/A：不适用。1158J. Chen et al. /工学6（2020）1153被下调了。这表明MSC移植在五年的随访期间没有对患者的身体产生有害影响4例MSC移植患者被纳入肺功能评估指标，并随访5年（表6）。急性期通气和弥散功能障碍持续存在，我们在随访的第1年至第5年评估了肺功能。无显著性差异4例患者在5年内的第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV 1/FVC、50%肺活量时用力呼气流量（FEF50%）的MSC治疗前，所有患者在发病时胸部X线片均显示毛玻璃样混浊和融合。如上所述，我们随访了四名MSC治疗患者五年。我们发现放射学改变包括线性纤维化、支气管充气征、支气管扩张、孤立区域的胸膜增厚、磨玻璃样阴影和骨髓间充质干细胞移植后积液。随后消除了这些变化，而从第8周至第12周使用CCT观察到肺膨出和新淋巴结（附录A中的图2和图S1）。MSC移植24周和1年后，所有患者的CCT均有所改善。采用SF-36量表对4例骨髓间充质干细胞移植患者的生活质量进行评估。随访2年后，我们发现SF-36所有要素的评分在随访期间均无显著差异（附录A中的表S1）。提示MSC移植对患者的远期生活质量无影响。5. 讨论感染H7N9病毒的患者通常会出现类似的症状，包括发烧、咳嗽、呼吸急促和吐痰。这些患者由于其他原因迅速发展为严重肺炎、中度至重度ARDS和感染性休克Gao等[36]证明，顽固性低氧血症的发展是死亡的主要原因之一，而全身炎症反应综合征（SIRS）可能是发病机制中的主要致死因素。根据我们的观察，在标准治疗和与MSC移植的联合治疗后1至12个月（数据未显示），大多数临床症状得到改善。对照组的死亡率为54.5%，而实验组的死亡率为17.6%。所有患者均未发生肺栓塞病例。这些研究结果表明，MSC疗法是H7N9引起在我们的研究中也没有证据表明MSC相关Zheng等人[39]最近得出结论，12例中重度ARDS患者未发生输注毒性或MSC相关严重不良事件。虽然我们研究中的MSC来源和剂量与Zheng等人使用的不同，[39]我们发现关于耐受性和安全性的一致性令人鼓舞。急性呼吸窘迫综合征患者肺功能明显改善，每次随访时。与既往报道的ARDS患者[40]一样，患者出院后1-6个月的病情变化明显好于6- 24个月。急性呼吸窘迫综合征患者表6实验组4例H7N9致ARDS患者进一步随访5年的肺功能检测肺功能第8第24第1第2第5PFEV185.65 ± 11.1880.00 ± 15.4987.30 ± 13.0088.45 ± 11.7881.67 ± 20.040.900FVC82.65 ± 11.0079.60 ± 16.0688.53 ± 12.0391.53 ± 13.1980.10 ± 14.360.780FEV1/FVC124.58 ± 46.09101.08 ± 5.4799.10 ± 2.2297.10 ± 1.33101.53 ± 9.210.446FEF 50%74.88 ± 18.5473.45 ± 22.9974.87 ± 19.8370.05 ± 11.2776.73 ± 39.620.990FEV 1：1秒用力呼气量;FVC：用力肺活量; FEF50%：50%肺活量时的用力呼气流量图二. MSC治疗后对4名患者进行了5年的随访;此处提供了其中1名患者的图像。(a)在MSC移植之前，存在一些纤维化。放射学变化包括线性纤维化、支气管充气、支气管扩张、孤立区域的胸膜增厚、磨玻璃样阴影和MSC移植后（b）1周、（c）24周、（d）1年和（e）5年的胸腔积液。MSC移植24周和1年后，所有患者的CCT均有所改善。J. Chen等/ Engineering 6（2020）1153在MSC移植三个月后，显示出轻度限制型肺功能，一氧化碳（CO）扩散能力中度降低[41]。此外，已发现H1N1感染患者的肺功能几乎正常，除了呼吸能力的扩散作用降低[42]。在1年的随访中，纤维化和肺实质功能障碍是H1N1相关的严重ARDS感染中非常常见的临床现象。随着时间的推移，影像学显示肺功能和纤维化显著改善，这种改善在出院后的前六个月尤为明显[43]。此外，在第3个月随访时，超过85%的患者的磨玻璃样阴影显著改善[44]。然而，一年随访后，在间质纤维化和毛玻璃样阴影方面没有观察到进一步的显著差异[42]。这些特征与当前临床试验中H7N9感染幸存者的特征一致。在这次调查中，发现当患者回到家中时，他们不仅缺乏基本的活动，而且通常与亲戚和邻居隔离，因为人们害怕感染H7N9。毕竟，2013年有数百人死于H7N9。这些幸存者的HRQoL明显低于正常人群，这可能是社会功能和心理健康缺陷的结果。此外，一项荟萃分析表明，ARDS幸存者可以在出院后的最初6个月内改善HRQoL的功能[45]。这些报告表明，感染IAV的ARDS幸存者的生活质量比没有IAV感染史的人更差。因此，我们建议在康复后重点关注此类患者的护理，重点是创造社交互动2020年2月， SARS-CoV-2（一种SARS样病毒）的感染在武汉乃至中国其他地区广泛流行[46，47]。值得注意的是，COVID-19自2019年12月中旬起具有人传人的能力[48截至3月4日，全球已报告约94289例病例，其中大部分在中国，死亡人数已达3000多人。 迄今为止，成千上万的感染患者因得不到有效治疗而患上严重的ARDS。最近，Xu等[30]证实1例COVID-19患者引起重症肺炎，根据病理特征，死于严重感染并发ARDS;尸检时获得活检样本。对SARS-CoV-2相关ARDS病理特征的描述似乎与H7N9诱导的ARDS惊人相似。H7N9感染的患者和SARS-CoV-2感染的患者具有相似的症状，包括发热、咳嗽、呼吸急促、咳痰和呼吸困难，并伴有ARDS或随后的肺纤维化;因此，一些患有ARDS的严重症状的患者可能受益于新方法，包括基于MSC的治疗。据我们所知，这是第一个前瞻性和系统性的报告，H7N9诱导的ARDS，以评估恢复期的健康状况。然而，这项临床试验存在一些局限性。首先，本研究在单中心研究中的患者数量有限。由于只有17名患者使用MSC，我们不能保证在我们的阶段中，只有一次性临床试验的每一步都是完美的。其次，我们应该声明，由于H7N9疫情的爆发以及缺乏更好的治疗严重ARDS患者的选择，这不是一项常规临床试验。因此，患者不想再接受访视;有些患者拒绝参加，有些患者没有完成随访。因此，我们仍然担心MSC移植治疗H7N9诱导的ARDS的长期安全性，尽管在该临床试验中没有观察到副作用。此外，尽管一些H7N9患者可能有潜在的肺部感染，但大多数患者在接受其他药物治疗时没有进行进一步检查，因此不可能在实验组和对照组之间获得理想的肺功能指标比较。对照组最后，由于样本量小的限制，很难获得大量的临床数据。在患有ARDS的危重患者中进行临床研究也是困难的。在MSC应用于临床医学之前，一些常见的副作用仍然需要注意。尽管MSC移植显示出许多有希望的结果，但长期安全性仍然是一个有争议的问题，特别是因为难以管理所有患者的长期随访[51]。另一个值得关注的问题是，MSC不仅具有抑制肿瘤免疫反应的潜力，而且还可以产生新的血管，这可能促进肿瘤生长和转移[52]。尽管MSC在治疗某些免疫性疾病（特别是移植物抗宿主病（GVHD））方面显示出巨大的前景，但来自不同供体和组织的MSC质量的差异很大，并且在实验过程中治疗方案、剂量和注射模式不一致[53]。这些因素可能限制了MSCs的临床应用。为了克服这些障碍，需要仔细评估合适的细胞来源，更多的科学数据，以及更全面和系统地了解MSC免疫抑制。6. 结论从我们的临床结果来看，我们认为MSC具有减轻炎症效应和防御细胞因子风暴的能力。虽然我们的小组已经报道了一些先前在H7N9感染患者中的临床研究[6，12，15，36]，但为了了解MSC治疗H7N9诱导的ARDS的潜力，仍然需要了解详细的机制。如我们的大量工作所示[19，54，55]，MSC能够通过在小鼠模型中的急性损伤肺中的抗炎作用来改善肺功能。因此，潜在的机制可能是MSC减少炎症因子的分泌。虽然MSCs的临床研究仍处于起步阶段，但我们乐观地认为，MSCs（包括不同来源）将成为未来临床应用的一种有前途的工具。总之，H7N9幸存者的长期肺功能障碍仍然是一个问题，即使在出院两年后也是如此值得注意的是，MSC移植显著降低了死亡率。此外，在本研究中，MSC移植后五年随访期间未发现严重不良反应。我们目前正在对17例中重度ARDS患者进行临床试验，主要关注长期安全性，其次关注调节呼吸系统和改善生活质量。确认作者感谢浙江大学医学院附属第一医院的郑树森教授、梁廷波教授和曹红翠教授对本文的技术帮助。本工作得到了国家重大新药开发科技专项（2018 ZX 09201002 -005）和国家重点研发计划（2017 YFA0105701）的支持。作者李兰娟和向查理构思并设计了这项研究;陈佳佳、胡晨霞和陈丽君进行了实验，收集并分析了数据，并撰写了论文;唐玲玲、朱怡欣、徐晓伟、陈璐、高海女所有作者均已阅读并批准本最终手稿。1160J. Chen等人/工学6（2020）1153遵守道德操守准则Jiajia Chen、Chenxia Hu、Lijun Chen、Lingling Tang、YixinZhu、Xiaowei Xu、Lu Chen、Hainv Gao、Xiaoqing Lu、LiangYu、Xiahong Dai、Charlie Xiang和Lanjuan Li声明他们没有利益冲突本研究提交给浙江大学医学院附属第一医院研究伦理委员会并获得批准。H7N9诱导的ARDS患者中的MSC施用在单中心和开放标签临床试验（ChiCTR-OCC-15006355）和临床试验注册（No.NTC02095444）。附录A.补充数据本文的补充数据可以在https://doi.org/10.1016/j.eng.2020.02.006上找到。引用[1] Rambaut A，Pybus OG，Nelson MI，Viboud C，Taubenberger JK，Holmes EC.人类甲型流感病毒的基因组学和流行病学动态。Nature2008;453：615-9.[2] Uyeki TM，Katz JM，Jernigan DB.新型甲型流感病毒和大流行威胁。柳叶刀2017;389（10085）：2172-4。[3] 作者：Swayne DE.高致病性禽流感。Rev Sci Technol2000;19：463-82.[4] Gao R，Cao B，Hu Y，Feng Z，Wang D，Hu W，et al. Human infection with anovel