版权所有©2018-2019深圳市创科科技有限公司粤ICP备100278号与互联网提供的认知行为疗法相关的负面效应：对客户电子邮件克里斯汀·M放大图片作者：Gullicksona.放大图片作者：Adjistavropoulosa，Blake F.亲爱的b，尼古拉·蒂托夫ca心理学系，里贾纳大学，3737 Wascana Parkway，Regina，SK S4S 0A2，加拿大b澳大利亚新南威尔士州北莱德巴拉克拉瓦路麦考瑞大学心理学系eCentreClinicc澳大利亚新南威尔士州北莱德巴拉克拉瓦路麦考瑞大学心理学系MindSpot诊所和eCentreClinicA R T I C L E I N F O保留字：互联网提供的认知行为疗法不良反应A B S T R A C T互联网认知行为疗法（ICBT）是治疗焦虑和抑郁的一种有效形式，但客户仍有可能经历与治疗相关的负面效应。在ICBT文献中，负面影响一词被广泛用于指所有潜在的不利或不想要的事件或经历，这些事件或经历被客户认为是不受欢迎的，可能与长期症状或痛苦有关，也可能与长期症状或痛苦无关。先前的ICBT研究要求客户回顾性地描述治疗后的负面影响;然而，没有研究检查客户给治疗师的电子邮件的内容，看看客户是否在出现负面影响时报告。在目前的研究中，96名客户（80名完成者; 16名未完成者）从已发表的ICBT试验中随机选择，并使用定向内容分析来检查客户电子邮件中提到的负面影响。此外，相关分析被用来检查负效应与以下因素之间的关系：1）人口统计学特征;2）治疗参与; 3）治疗满意度; 4）工作联盟;和5）完成者的症状结局。结果表明，61.5%的客户在治疗期间经历了至少一次负面反应，尽管负面反应的总数与客户的人口统计学特征、完成的课程、工作联盟、治疗满意度或症状结果没有显著相关性。在完成者中，技术困难、实施问题和负面情绪状态是最常见的负面影响，而辍学是未完成者最常见的负面影响。在之前的研究中已经发现的负面影响，如症状恶化，新症状和严重不良事件，在客户电子邮件中没有发现。本研究中负面反应的高发生率表明，在整个治疗过程中系统监测客户电子邮件中的负面反应可能有价值，可作为回顾性治疗后报告的补充。这将使治疗师有机会在负面效应发生时进行干预，并可能减轻它们对治疗结果的任何影响。未来的研究，定性和定量，需要获得一个更细致入微的了解与ICBT相关的负面影响。1. 介绍互联网提供的认知行为疗法（ICBT）正变得越来越受欢迎，因为它比面对面治疗具有许多优势，例如更大的可访问性，更高的隐私性和成本节约性（Andersson和Titov，2014）。ICBT通常包括在几周内提供的在线课程，结合定期的症状监测和家庭作业（Titov等人，2018年）。在治疗师辅助的ICBT项目中，客户在完成课程内容（Andersson，2016）。众所周知，治疗师辅助的ICBT产生了临床上显著的症状改善，与面对面认知行为治疗的效果相当（CBT; Andersson等人， 2019年）。尽 管 ICBT 有 效 ， 但 客 户 可 能 会 经 历 与 治 疗 相 关 的 负 面 效 应（Andersson等人， 2019; Ebert等人，2018; Rozental等人，2014年）。最近的几篇文章指出了这一领域缺乏研究，并强调需要进一步探索与ICBT相关 的负 面 影 响 （ Andersson 等 人 ， 2019; Ebert 等 人 ， 2018;Holmes等人，2018; Rozental等人，通讯作者。电子邮件地址：kgullick@unb.ca（K.M. Gullickson），hadjista@uregina.ca（H.D. Hadjistavropoulos），blake. mq.edu.au（B.F. 亲爱的），尼克mq.edu.au。Titov）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100278接收日期：2019年7月3日;接收日期：2019年8月25日;接受日期：2019年9月2日2019年4月4日的一份声明2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2018-2019深圳市创科科技有K.M. Gullickson等人22018年）。这些文章将缺乏负面效应研究归因于缺乏定义和测量负面效应 的连 贯框 架 （Parry 等 人， 2016; Rozental 等 人， 2018; Scott andYoung，2016）.例如，在更广泛的心理治疗文献中，术语不良事件、不想要的事件、恶化、有害的效应、负性治疗反应等与术语负性效应同义地使用（Parry等人，2016年）。出于本研究的目的，负面影响将用作总括术语，指对客户具有不良影响的所有潜在不良或不想要的事件或经历，并且可能与或可能不与长期症状或痛苦相关（Rozental等人， 2018年）。ICBT的负面效应可以使用多种方法来测量（Rozental等人，2018年）。ICBT临床试验有时会报告恶化率（即，经历症状显著增加的样品的百分比）或无应答（即，报告症状无显著改善的样本百分比），通过比较患者治疗前和治疗后的症状评分（Baraket al.，2008; Boettcher等人，2014; Ebert等人，2016; Rozental等人，2019 a; Rozental等人，2017年）。研究人员还在治疗后使用自我报告测量，如负面效应问卷，作为探索与ICBT相关的负面效应的手段，尽管这些测量尚未被广泛采用（Rozental等人，2016; Rozental等人，2019年b）。定性研究方法越来越多地用于探索ICBT中负面效应的性质和普遍性（Dimidjian和Hollon，2010年; Rozental等人，2018年）。几项研究在治疗后采访了临床试验参与者，询问了包括负面影响在内的许多主题（ Bendelin 等 人 ， 2011 年 ; Fernández-Álvarez 等 人 ， 2017; OlssonHalmetoja等人，2014年）。然而，最深刻的见解来自于明确要求客户在治疗后使用开放式评论框描述他们在治疗过程中经历的负面影响的研究（Boettcher等人， 2014; Rozental等人，2015年）。下面将对以这种方式评估负面影响的两项研究进行审查，因为它们与当前研究最相关。在同类最大的研究中，Rozental等人（2015）分析了4项大型ICBT临床试验的阴性反应，这些试验涉及社交焦虑、惊恐障碍、抑郁症和严重拖延（N=558）。作者将负面影响定义为客户认为与治疗有关的任何不想要的事件或经历。在治疗后，他们发现，平均9.3%的患者报告了一个可能与治疗有关的负面反应。作者将负面影响分为两大类：患者相关的负面影响包括洞察力（即，对导致更大痛苦的正在进行的状况的更好的理解和意识）和症状（即，症状严重程度增加），治疗相关的负面效应包括实施（即，难以执行治疗期间分配的任务或坚持治疗）和形式（即，在线治疗环境）。Boettcher等人的另一项值得注意的研究。（2014）询问了133名参加ICBT社交焦虑障碍项目的客户在治疗后的负面影响。作者将负面效应定义为客户与治疗相关的任何不想要的效应或事件。总体而言，14%的参与者（n=19）描述了经历不必要的负面事件。 作者确定了七种类型的阴性反应：出现新症状、症状恶化、消极幸福感、缺乏明确的治疗结果、不依从、工作情况变化和污名化。值得注意的是，他们的结果表明，经历负面反应与治疗后或4个月随访时的症状恶化无关。虽然要求客户在治疗后报告负面反应虽然这种回顾性报告方式很有价值，但也有局限性。特别是，要求来访者回想负面影响会增加记忆偏差的风险（即，患者提供较少或不准确的细节，患者忘记了治疗早期经历的负面影响; Rozental等人，2018年）。因此，探索评估ICBT负面效应的补充方法，例如在整个治疗过程中询问不同点的负面效应（Rozental等人，2018年）。在治疗师协助的ICBT项目中，发送给治疗师的电子邮件每周都会提供客户对治疗的看法。因此，定性地检查客户的电子邮件是一种潜在的有效的补充方法，以了解与ICBT相关的负面影响。了解负面影响至关重要，因为它使客户能够就ICBT的风险和收益做出明智的决定，帮助研究人员不断改进ICBT的设计和交付，并确保客户不会遭受不必要的伤害或痛苦（Crawford等人，2016;Rozental等人，2018; Scott and Young，2016）.此外，从临床医生的角度来看，了解负面效应使治疗师能够在治疗中应对和解决负面效应，这最终可能有助于支持结果和治疗联盟，类似于过去的研究人员发现治疗师对联盟破裂的反应例如，2018年）。本研究的目的是探讨在为期8周的治疗师辅助ICBT干预焦虑和抑郁的过程中，客户在给治疗师的电子邮件中报告的负面影响。具体而言，目前的研究旨在确定在治疗期间在其通信中报告负面影响的客户的百分比，以及在治疗期间最常见的负面影响。我们还对负面效应的相关性进行了初步调查（即，负面效应与各种人口统计学特征、参与变量和治疗结果之间的关系）。鉴于这是第一项探索客户电子邮件中负面影响的研究，因此没有做出正式的假设;然而，我们通常期望客户报告与先前ICBT研究中发现的类似的负面影响，例如负面情绪状态，实施困难和格式问题（Boettcher等人， 2014; Rozental等人， 2015年）。2. 方法2.1. 参与者本研究利用了来自先前发表的针对抑郁和焦虑的ICBT试验的数据，该 试 验 检 查 了 ICBT 在 常 规 护 理 中 的 结 果 （ ISRCTN 42729166;Hadjistavropoulos等人，2016年）。 客户通过在社区心理健康诊所工作的提供者、家庭医生、家人和朋友、媒体、在线搜索、电子邮件公告和印刷海报/卡片了解了政府资助的ICBT计划。然后，感兴趣的客户通过完成在线筛选和随后的电话访谈自我介绍到ICBT，以满足以下入选/排除标准：1）至少18岁，居住在加拿大萨斯喀彻温省; 2）可以使用连接互联网的计算机; 3）同意参加并通知医生;4）表现出抑郁或焦虑症状5)没有严重的或无法控制的精神健康症状（例如，高自杀风险、精神分裂症）;和6）在登记时未接受常规的心理治疗。关于参与者、招募和筛选的更多信息可以在别处找到（Hadjistavropoulos等人，2016年）。2.2. 干预本研究中的患者参加了一个为期8周的、经诊断的、治疗师辅助的焦虑和抑郁的ICBT项目转诊断方法的前提是，焦虑和抑郁通常是共病的，并且具有共同的症状，例如不适应的思维模式和回避。因此，在5节课中，该计划向客户传授了各种适用于焦虑和抑郁的症状管理策略：1）认知行为模型; 2）思维监测和挑战;版权所有©2018-2019深圳市创科科技有K.M. Gullickson等人33)去唤醒策略和愉快的活动安排; 4）逐渐暴露;和5）复发预防（Dear等人，2015; Titov等人，2015年）。每节课都包括心理教育，表1样本人口统计学和治疗结果。人口统计学完成者（n=80）未完成者（n=16）用于症状减轻的认知行为策略，病例故事、课程总结和家庭作业练习。客户每周根据需要给他们的治疗师发多少次电子邮件，而治疗师每周花15到20分钟回复客户的电子邮件M（标准差）M（标准差）年龄39.28（11.78）37.44（10.72）n（%）n（%）每节课的开始。就本研究而言，完成至少一节课和治疗后措施的客户被视为2.3. 措施抑郁 症状 评估 使用 患者健康法城市a44（55.0%）6（37.5%）受过大学教育43人（53.8%）5人（31.3%）就业55人（68.8%）7人（43.8%）治疗结局完成者（n=80）未完成者（n=16）M（SD）M（SD）登录27时30分（14时25分）8.56（3.81）课程开始4.74（0.78）2.31（0.95）给治疗师的5.69（3.64）1.44（1.03）治疗师的电子邮件9.86（1.88）7.19（2.88）工作Allian M（SD）M（SD）问卷-9WAI-SR-共计（12-（第八十四章）67.68（13.41）-Sion; Kroenke等人，2001年）和焦虑症状的测量使用治疗满意度M（SD）M（SD）广泛性焦虑 紊乱- 7个项目（GAD-7; 范围0≥10=临床焦虑; Spitzer等人，2006年）。在治疗后，客户总体满意度（1-5）4.03（0.98）-完成了12项工作联盟清单-简短修订版（WAI- SR;范围12-症状测量M（SD）描述符M（SD）描述符抑郁症（PHQ-9; 0-27）关于治疗满意度的问题（例如，总的来说，预处理12.53（5.68）中度范围13.00（5.91）中度范围治疗？ 范围1-5）。治疗后5.65（4.87）最小范围2.4. 分析焦虑（GAD-7; 0-21）预处理12.35（4.70）温和区间10.31（5.45）温和区间客户给他们的治疗师的电子邮件是数据的主要来源，目前的研究。这些电子邮件被导入NVivo 12，第一位作者使用定向内容分析来检查客户电子邮件，治疗后5.33（4.27）最小范围提到负面影响。定向内容分析涉及使用预先存在的主题对数据进行编码，但允许在适用的情况下创建新的主题（Elo和Kyngäs，2008; Hsieh和Shannon，2005）。在这种情况下，预先存在的主题是先前ICBT研究中确定的负面影响类别：恶化，无反应，实施问题，格式问题，新症状，负面情绪状态，严重不良事件，不依从/辍学，污名化，提高认识（Boettcher等人，2014; Fernández-Álvarez等人，2017; Rozental等人，2014; Rozental等人，2015年）。在所有电子邮件编码后，第一和第二作者讨论了识别出的负面影响，并最终确定了编码指南。其次，第一作者重新分析数据，以确保客户电子邮件根据指南准确而全面地编码。最后，第三位没有参与初步分析的研究人员审查了所有编码材料，以确保符合编码指南中提供的定义。第二位作者负责解决使用她对ICBT和现有负面影响文献的知识识别的任何编码差异，尽管这种情况很少发生。计算描述性统计量以描述样本的人口统计学特征和治疗结果，并确定每种阴性反应的频率。出于比较目的，单独列出完成者和未完成者，但由于未完成者数量较少，无法进行各组间的统计学比较。对于完成者，使用相关分析来检查阴性反应总数与以下因素之间的关系：1）人口统计学变量; 2）治疗参与; 3）治疗满意度; 4）工作联盟;和5）症状结局。使用Spearman秩序相关系数（Spearman Rho），因为它是防止违反统计假设（例如，正态性）并且适用于混合变量类型（例如，连续和连续）。考虑到相关性分析的探索性质，未使用注：完成者=完成的治疗后问卷;未完成者=未完成治疗后问卷; M =平均值; SD =标准差; WAI-SR =工作联盟量表-简短修订版PHQ-9 =患者健康问卷-9; GAD-7 =广泛性焦虑症-7。a城市=居住在人口超过200 000的城市以说明所进行的相关性的数量使用双尾相关点-双对数模型的先验G*功率分析表明，最小样本为80名参与者（α= 0.05; 功率=0.80）适合于检测中到大的效应（Faul等人， 2007年）。3. 结果3.1. 样本特性样本由96名随机选择的试验客户组成。为了确保统计功效，从先前试验中被归类为完成者的378名患者中选择了80名患者（21%）。随后，从80名在先前试验中被归类为未完成者的客户中选择了16名客户（20%）。我们的目标是从原始试验中选择相同比例的完成者和未完成者。样本的人口统计学特征和治疗结局见表1。完成者和未完成者在人口统计学特征和治疗前抑郁和焦虑评分方面相似，但完成者比未完成者更参与治疗（例如，登录次数、课程开始次数和给治疗师的电子邮件数量）。完成者报告与其治疗师的良好工作联盟，对治疗感到满意，并报告治疗前后焦虑和抑郁症状显著减轻。决心日客户提供的人口统计资料，女性53人（66.0%）14人（87.5%）在线筛查和完成的在线症状测量，高加索73人（91.3%）15人（83.8%）治疗、治疗后和三个月随访，以及已婚或同居-55人（68.8%）9人（56.3%）版权所有©2018-2019深圳市创科科技有K.M. Gullickson等人43.2. 负面影响对发送给39名治疗师的478封客户电子邮件进行了定性内容分析，确定了两类。患者相关阴性反应包括三个亚类：阴性情绪状态、脱落和无反应。治疗相关的负面影响包括五个亚类：治疗师支持问题，内容/格式问题，实施问题，技术困难和问卷问题。这些负面影响中的大多数与过去研究中描述的类别相似，但治疗师支持问题、技术困难和问卷问题代表了新确定的类别。表2中提供了每种类型的负面影响的描述，以及完成者和非完成者的示例报价和频率。在完成者中，技术困难是最常报告的负面效应，其次是执行支持和负面情绪状态。在未完成者中，辍学是最常见的负面影响。在所有96名客户中，59名（61.5%）报告至少经历了一次负面影响，17名（17.7%）报告经历了一次以上的负面影响。随访分析显示，43例完成者（53.8%）和16例未完成者（25.0%）至少报告了1次阴性反应，16例完成者（20.0%）和1例未完成者（6.3%）报告了1次以上阴性反应。3.3. 阴性反应与治疗结果相关值见表3。在阴性反应总数和完整的人口统计学特征（例如，年龄、性别），工作联盟（例如，WAI-SR总分）、治疗满意度（例如，总体满意度等级），或症状结果（例如，PHQ-9和GAD-7变化评分）。然而，总负面影响与敬业度变量之间存在显著相关性。也就是说，负面影响的总数与客户登录数量和客户发送的电子邮件数量弱相关，这表明报告更多负面影响的客户更频繁地登录ICBT计划，并向他们的治疗师发送更多电子邮件。阴性反应与完成的课程数无关。当每种类型的负面影响被独立检查时，唯一显著的相关性是内容/格式问题。具体而言，观察到与WAI-SR总分和治疗满意度总体评分的弱负相关性，表明报告内容/格式相关问题的客户报告的工作联盟和治疗满意度略差。4. 讨论本研究的目的是探讨96名客户在8周的治疗师辅助跨诊断ICBT干预焦虑和抑郁的过程中通过电子邮件向治疗师报告的负面反应。这是第一个研究在治疗期间检查客户电子邮件中的负面影响，而不是依赖于回顾性治疗后问卷或访谈的通常方法。我们发现，在我们的样本中，61.5%的客户报告在治疗期间至少有一次负面反应。在本研究中，负面效应的总体发生率显著高于先前研究中发现的，先前研究回顾性地检查了治疗后的负面效应（即， 9.3- 12.9%; Boettcher等人， 2014; Rozental等人，2015年）。对于这种差异有几种可能的解释。首先，消极效应的不同定义和编码可能会影响消极效应的性质和频率。在这项研究中，我们的编码相当宽松，广泛地包括所有不良或不想要的事件或经历。第二，可能是由于记忆偏差，客户在以前的研究中低估了负面影响。例如，他们可能忘记或忽视了治疗早期发生的负面影响。三是表2负面影响的类别、描述、引用和频率。类别和子类别定义完成者（n=80）EX示例报价未完成者（n=16）与病人相关的负面情绪状态“[ICBT]只是我要做的事情清单上的一件事，那就是增加而不是减轻压力。”“我决定退出这个项目。”“我还是觉得没有进步。”（客户端152）E.由于节目而经历消极的情绪状态（例如，焦虑，13人（16.3%）–挫折、绝望、压力、不适）提前终止治疗缺乏症状改善或缺乏进展辍学无应答2人（2.5%）1人3人（18.8%）治疗相关不良反应治疗师支持关注a“我真的很难把想法传达到电子邮件中。”（客户端94）对治疗师支持的频率/质量或电子邮件联系的性质的担忧（例如，没有足够的治疗师联系，不知道在给治疗师的电子邮件中写些什么）节目内容呈现方式的问题（例如，太多的文本、不相关/没有帮助的例子、在先前的治疗中已经遇到的技能）实施程序中教授的技能的问题（例如，挑战消极思想，创建曝光阶梯）使用程序接口的困难（例如，向治疗师发送电子邮件，访问课程，查找补充材料）4人（5.0%1人（6.3%“阅读网站上的资源很容易，但我只是觉得一次对我来说太多了。”“我有一个艰难的时间与建设梯子超过一点或两个步骤。”“不确定是网站还是我的iPad，但我的回复被冻结了，然后在相当长的回复后把我踢了出去，所以这一条会短一点。”“I would like to note, for the depression and anxiety measurement questions,the options ”内容/格式问题11人（13.75%）–16人（20.0%）执行问题–技术困难a18人（22.5%）1人（6.3%对问卷答复备选办法的关切（例如，选择响应选项的困难）问题单涉及a3人（3.75%–注：完成者=完成治疗后问卷;未完成者=未完成治疗后问卷。a在以前的研究中没有发现的新的负面影响。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有K.M. Gullickson等人5表3负效应与人口统计学、参与度、工作联盟、治疗满意度和患者结局（n=80）的总体和领域相关性总计数负面情绪状态内容/格式问题执行问题技术难题人口统计年龄0.070.16−0.100.110.03女（0）/男（1）−0.03−0.040.06−0.17−0.12未婚/已婚（0）−0.080.15−0.040.00-0.09毫米无大学（1）/大学（1）−0.03−0.140.080.030.02互动登录0.24磅0.200.120.220.19课程开始0.200.060.050.190.11给治疗师的0.26公斤0.180.160.190.13工作联盟−0.20−0.11-0.24−0.120.03总体满意度评级−0.11−0.04-0.28−0.120.22患者结局GAD-7变化评分−0.160.01−0.170.09−0.18PHQ-9变化评分−0.130.070.09−0.21−0.06注意事项：未报告脱落、无应答、治疗师支持问题和问卷问题的相关性，因为它们在完成者中的发生率较低（即，<10%的客户）。WAI-SR=工作联盟量表-简短修订版; GAD-7=广泛性焦虑症-7; PHQ-9=患者健康问卷-9。0.05<磅可以想象，ICBT的负面影响取决于所治疗的条件，节目的内容/格式或网站质量。最有可能的是，所有三个因素的结合导致了目前研究中负面反应的发生率较高。非正式地比较治疗完成者和未完成者报告的阴性反应，使我们能够初步了解各组之间的差异。完成者报告的负面评价总数比未完成者多，而且负面评价的类别也更多，最常见的是技术困难、负面情绪状态和实施问题。这很可能是因为完成者完成了更多的课程内容，并且比未完成者向他们的治疗师发送了更多的电子邮件。未完成者报告的最常见的负面影响是辍学，大多数客户将其归因于对时间的竞争需求或对更密集的治疗师支持的渴望。重要的是，负面影响似乎并不是客户提前终止治疗的动力。值得注意的是，我们发现，尽管目前的研究中负性反应的发生率很高，但负性反应与患者的人口统计学特征、完成的课程、工作联盟、治疗满意度或完成者的症状结局无关。这一结果与Boettcher等人（2014）的研究结果一致，Boettcher等人也发现治疗后或4个月随访时阴性反应与症状恶化之间无相关性。总之，这些发现提出了一个有趣的问题，即为什么负面效应似乎与几个重要的治疗结果无关。一个潜在的解释是，客户报告的负面影响导致了短暂的痛苦，并且没有持续足够长的时间来影响治疗结果。例如，报告技术困难的客户，例如丢失了一封撰写但未发送的电子邮件，可能只是暂时的挫折感，不会产生严重的长期负面影响。如果是这样的话，可以说，一些负面的影响并不是真正的“负面“，除非它们对客户在治疗后的功能有害。缺乏显著相关性也可能归因于统计因素，例如识别小效应的把握度低、变异性不足或某些变量的二分性。或者，可能是治疗师的支持使ICBT临床医生能够回应和解决客户报告的负面影响，从而防止负面影响影响治疗结果，或者强大的工作联盟作为对抗负面影响的障碍。后一种可能性得到了观察到的非-消极影响与工作联盟之间存在显著关系，这表明消极影响不一定不利于发展或维持客户-治疗师关系，似乎不会导致联盟破裂。然而，我们确实发现负面影响的总数与客户登录次数和客户发送的电子邮件数量显著相关。鉴于相关性分析并没有指明因果关系，对数据的一种解释是，登录程序更频繁的客户暴露于更多的负面影响，发送更多电子邮件的客户有更多机会报告负面影响。当每种类型的负面影响被独立检查时，只有内容/格式问题与结果显著相关。 也就是说，报告内容/格式问题的客户在工作联盟的衡量标准上得分较低，对治疗的满意度也较低。如果这一发现可以在未来的研究中复制，它可能表明治疗期间发生的某些负面影响可能对特定结果有害，而其他则不是。需要更多的研究来了解这些关系。本研究中发现的负面影响与现有文献中报告的负面影响有一些共同之处。我们保留了Rozental等人首先描述的两个主要类别。（2015）：患者相关的负面效应和治疗相关的负面效应。关于患者相关的负面效应，子类别负面情绪状态类似于Boettcher et al.（2014）描述的负面幸福感类别，包括Rozental et al.（2015）确定的洞察主题。我们还发现了一些辍学和无反应的例子，传统上使用定量方法测量的负面影响（例如，Rozental等人， 2017年）。在治疗相关的负面效应方面，Rozental等人先前报告了子类别实施问题和内容/格式问题。（2015年）。还确定了以前研究中未报告的几个负面影响：问卷问题，技术困难和治疗师支持问题。以前的研究可能将这些负面影响纳入了一个更大的类别（例如，Rozental等人可能已经在格式类别下捕获了技术困难，2015），或者，这些可能是与客户在当前研究中使用的ICBT计划相关的新的负面影响。与问卷调查、技术问题以及治疗师援助的存在或缺乏相关的问题可能在ICBT中存在差异，这是合理的版权所有©2018-2019深圳市创科科技有K.M. Gullickson等人6程序.最后，有几个负面影响，已被公认在以前的研究中，没有发现在本研究。具体来说，客户在给治疗师的电子邮件中没有讨论症状恶化、新症状或严重不良事件，如自杀或住院治疗（Rozental等人， 2015年）。当前研究的结果（以及更普遍的负面影响研究）对研究和临床实践具有重要意义。从ICBT项目开发者的角度来看，有关负面影响的信息可以用来改进所提供项目的设计和交付。例如，可以对程序进行更改，以减少负面影响的可能性，例如技术困难、问卷问题和内容/格式问题。程序开发人员还可以监测和发布辍学率、恶化率和无响应率，这可能表明程序需要修改。从ICBT临床医生的角度来看，对负面影响的研究产生了关于如何减少对ICBT客户的伤害的想法。特别是，它强调了系统地监测客户电子邮件中的负面影响的价值，以便在负面影响发生时给予治疗师干预的机会（例如，使某些负面情绪状态正常化，提供与实施有关的想法），并可能减轻它们对治疗结果的任何影响。因此，必须培训ICBT治疗师如何识别和应对客户在治疗期间报告的负面影响（Bystedt等人，2014年）。治疗师对来访者报告的负面反应的建议反应见表4。如果在治疗期间和治疗后使用回顾性开放式报告系统地监测负面效应，将为研究人员和临床医生提供与ICBT相关的负面效应的全面图片。最后，从ICBT客户的角度来看，负面影响与知情同意有关。也就是说，ICBT客户应该在正式注册之前被告知与治疗相关的可能负面影响，以便他们能够对参与的风险和收益做出明智的决定。4.1. 限制目前的研究有几个明显的局限性。首先，我们无法探索客户电子邮件中报告的负面效应如何与相同客户在治疗后报告的负面效应相对应，因为临床试验设计不包括治疗后的开放式负面效应问题。这些问题已被添加到后续试验中，为未来的研究提供了方向。其次，我们没有统计学上比较完成者和未完成者的负面影响，因为事实上，完成器不够大，无法确保足够的功率。未来的研究应包括更大的样本量，以确保可以进行子分析，并进行统计校正，以计算运行的大量相关性。第三，在当前的研究中，没有明确指示客户在电子邮件中向他们的治疗师报告负面影响，如果客户被提示这样做，可能会报告额外的负面影响。最后，我们不能明确地说，当前研究中发现的负面影响是ICBT计划的直接结果。正如Rozental等人（2016）所指出的，鉴于症状的自然波动、独特的客户压力源以及客户对负面影响的归因差异，很难建立因果关系。鉴于目前研究的探索性质，我们在定义负面效应时选择了包容性，但未来的研究人员可能需要仔细描述他们是否选择只包括明显是治疗结果的负面效应。4.2. 未来方向对与ICBT相关的负面效应的探索尚处于起步阶段（Andersson等人，2019; Holmes等人，2018; Rozental等人， 2018年）。当前研究的发现清楚地表明，未来的研究应侧重于完善与负面效应相关的术语。例如，如果一个阴性反应对治疗结果无害，它真的应该被贴上阴性反应的标签吗？也许研究人员应该区分消极影响（对结果有影响的事件）和消极经历（与结果无关但仍然重要的事件）。此外，还需要更多的研究，包括多样化的ICBT项目、复杂的统计分析和更大的样本量，以了解更多关于负面影响的细微差别。目前的研究结果也为未来的研究提供了一些具体的途径。如前所述，有价值的下一步将是探索客户电子邮件中报告的负面效应如何与治疗后使 用 开 放 式 问 题 或 负 面 效 应 问 卷 回 顾 性 报 告 的 负 面 效 应 相 对 应（Rozental等人，2016; Rozental等人，2019年b）。此外，比较研究，检查不同群体的负面影响的差异将是有用的。例如，研究人员可以比较完成者与未完成者，治疗师辅助的ICBT计划与自我指导的计划，或面对面治疗与ICBT。关于治疗结果，未来的研究需要阐明哪些负面效应对结果最关键，以及确定某些客户是否更容易受到负面效应的影响（例如，客户提供表4建议治疗师对来访者报告的 负面反应作出反应。消极反应建议治疗师的反应患者相关不良反应消极情绪状态提供心理教育（例如，规范化）;鼓励实践（例如，向来访者保证练习技能会减少消极的情绪状态）放弃电话来访者讨论;建立融洽的关系（例如，解决客户关注的问题）;提供反馈（例如，关于症状进展）;促进理解（例如，提出问题或提供建议以帮助客户）无回应打电话给客户讨论;建立融洽关系（例如，解决客户关注的问题）;提供反馈（例如，关于症状进展）;促进理解（例如，提出问题或提供建议以帮助客户）治疗相关不良反应治疗师支持关注建立融洽关系（例如，解决客户关注的问题）;促进理解（例如，提出问题或提供建议以帮助客户）;澄清行政程序（例如，提供关于治疗师支持的明确指导）内容/格式问题建立融洽关系（例如，解决客户关注的问题）;促进理解（例如，提出问题或提供建议以帮助客户）;澄清行政程序（例如，解释程序格式）建立融洽关系（例如，解决客户的困难）;提供心理教育（例如，规范化挑战）;促进理解（例如，提出问题或提供建议以帮助客户成功实施）;鼓励实践（例如，（强调实践的价值技术困难建立融洽的关系（例如，解决客户的困难）;澄清行政程序（例如，提供关于如何克服技术困难的指导）建立融洽关系（例如，解决客户关注的问题）;促进理解（例如，提出问题或提供建议，帮助客户完成问卷）注：根据Ha dji s ta v r op o u l os 等 人 所 述 的推荐的 ICBT治疗师行为。（2018年）。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有K.M. Gullickson等人7低动机或更严重的症状）。最后，检查治疗师对客户报告的负面反应的反应的额外研究将是有益的。具体来说，可以制定一项措施来培训ICBT治疗师，并在日常实践中系统地监控客户电子邮件中的负面影响。5. 结论为了准确地告知客户有关治疗的风险和好处，尽量减少伤害，并改善ICBT的设计和提供，负面影响不容忽视。虽然负面反应的总数与课程完成、工作联盟、治疗满意度或症状结果无关，但目前研究中超过一半的客户报告在治疗期间至少经历过一次负面反应。这突出了培训ICBT治疗师系统地监测和应对负面影响的重要性，因为它们是对回顾性治疗后报告的补充。总的来说，当前研究的发现提出了关于负面影响的性质和影响的有趣问题。未来的研究，定性和定量，需要获得一个更细致入微的了解与ICBT相关的负面影响。确认作者要感谢Swati Mehta博士在数据分析方面的帮助，以及与里贾纳大学在线治疗中心资金这项工作得到了加拿大卫生研究所（参考编号293379 152917）、萨斯喀彻温省卫生研究基金会和RX D卫生研究基金会提供的资金支持。资助者不参与研究设计、收集、分析或数据解释。竞合利益一个也没有。引用安德森，G.，2016年。网络心理治疗。Annu. Rev. Clin. 心理学。12，157-179。https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-021815-093006网站。安德森，G.，季托夫，N.，2014.基于互联网的常见精神障碍干预的优势和局限性。 世界精神病学13，4-11。 https://doi.org/10.1002/wps。20083年。安德森，G.，季托夫，N.，亲爱的B.F. Rozental，A.，卡尔布林，P.，2019.互联网提供的心理治疗：从创新到实施。世界精神病学18，20-28。https://doi.org/10.1002/wps.20610。巴拉克，亨湖，加-地博内尔-尼西姆，M.，Shapira，N.，2008年对基于互联网的心理治疗干预的有效性进行全面回顾和Meta分析。J.Technol. 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