互联网干预1（2014）3社交焦虑障碍网络干预的副作用Johanna Boettchera，b，Bella，Alexander Rozentala，Gerhard Anderssonc，d，Per Carlbringaa瑞典斯德哥尔摩大学心理学系b德国柏林自由大学临床心理学系c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系d瑞典林雪平大学瑞典残疾研究所行为科学和学习系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年1月24日收到2014年2月19日收到修订版2014年2月23日接受2014年3月4日在线发布关键词：不良事件在线引导自助注意力训练认知行为a b s t r a c t基于互联网的干预措施在治疗各种精神障碍方面是有效的，在一些国家已经纳入日常保健缺乏关于这些干预措施潜在负面影响的经验数据这项研究调查了社交焦虑症（SAD）的互联网治疗的副作用共有133名被诊断患有SAD的人参加了为期11周的指导治疗。在第2周后和第11周后的治疗后，以开放式问题评估副作用答案由两名编码员独立评定。此外，还计算了主要社交焦虑和次要结局指标（抑郁和生活质量总共有19名参与者（14%）描述了与治疗相关的不必要的负面事件新症状的出现是最常见的副作用，其次是社交焦虑症状和消极幸福感的恶化所描述的大多数副作用对参与者的健康有暂时的但没有持久的负面影响 在治疗后，没有参与者报告确定性局部疼痛，并且0- 7%的参与者报告确定性局部疼痛。 非盈利性业务在盈利性业务中占32- 50%，在盈利性业务中占57 - 90%。结果表明，一小部分参与者在基于互联网的干预措施的经验，在治疗过程中的负面影响。在基于互联网的治疗实践中，有关潜在副作用的信息应纳入患者教育。© 2014作者。由ElsevierB. V.在CC BY-NC-ND许可下开放获取。1. 介绍在过去的十年中，基于互联网的干预措施已经被开发用于各种精神和身体健康问题（Andersson等人，2013年）。几项荟萃分析总结了支持基于互联网的干预在减少精神病理学症状（例如， Andrews等人，2010; Cuijpers等人，2009; Macea等人，2010年; Muredalan等人，2012; Spek等人， 2007年）。因此，在一些国家，基于互联网的干预措施被纳入常规精神卫生保健，例如在瑞典和荷兰（例如，Hedman等人，2013年）。然而，总体良好的效果并不能反映出从干预中受益和不受益的患者比例平均良好效果可以包括任何数量的对治疗没有反应的患者，*通讯作者：临床心理学和心理治疗系，柏林自由大学，Habelschwerdter Allee 45，14195 Berlin，Germany。联系电话：+49 30 838 56 569;传真：+49 30 838 51 233。电子邮件地址：johanna. fu-berlin.de（J. Boettcher）。恶化或出现副作用的人。到目前为止，还没有研究关注基于互联网的干预措施的负面影响（Emmelkamp等人， 2014年）。鉴于越来越多地使用基于互联网的干预措施，非常有必要对这些创新治疗的潜在风险进行研究。本研究的重点是社交焦虑障碍（SAD）基于互联网的治疗到目前为止，两种不同的基于互联网的治疗方法已被评估为SAD，并取得了不同的成功。关于基于互联网的认知行为治疗（ICBT）指导的试验在减少SAD的症状方面一直产生良好的效果（概述参见参考文献（Boettcheret al.，2013年b）。相比之下，尝试将创新的注意力训练计划应用于基于互联网的环境产生了混合的结果（Boettcher等人，2012; Boettcher等人，2013 d; Carlbring等人，2012; Neubauer等人，2013年）。虽然ICBT项目对社交焦虑指标的影响一直很大，但注意力训练项目只产生了小到中等的影响。然而，效应量只是治疗效果的一个指标。到目前为止，对与这些干预措施有关的潜在风险和关于发生频率的经验数据一无所知。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2014.02.0022214-7829/© 2014作者。由爱思唯尔公司出版 在CC BY-NC-ND许可下开放访问。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/4J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 11恶化或其他不希望的事件仍然缺失。因此，本报告将评估ICBT以及SAD患者注意力培训计划中的不良事件Linden（2012）将不良事件定义为与治疗平行发生的所有不良事件。 不良事件可能与治疗相关或无关。在与治疗相关的事件中，可以区分与正确的最先进治疗相关的副作用和医疗事故（医疗事故反应）的影响虽然医疗事故反应是由不正确或不适当的治疗引起的，是治疗师的直接过错，但副作用是治疗固有的，当治疗充分和适当时可能发生（Linden，2012）。Hoffmann等人（2008）概述了心理治疗的潜在副作用。这些包括目标症状的恶化或慢性化，新症状的表现，自杀倾向，由于未能实现（不切实际的）治疗目标而导致的自尊和自我效能下降，病态角色的表现，对治疗师的依赖，负面和持久的人格变化，污名化以及婚姻/关系问题。恶化和无反应（通过治疗没有临床变化）是心理治疗最常见的研究副作用Lambert和Ogles（2004）在他们对面对面心理治疗研究的回顾中指出，在面对面心理治疗中，有5-10%的患者接受了治疗不幸的是，只有极少数研究直接提供了对无应答率和恶化率的经验性见解。Kraus等人（2011年）报告了6960例接受常规门诊治疗的患者，平均治疗16次。 在恐慌/焦虑中，25%的患者明显加重，34%的患者无临床变化（Kraus等人，2011年）。来自一所大学的认知行为门诊的结果更令人鼓舞。Jacobi et al.（2011）报道0. 8- 3%的1776个数据点可执行可删除操作，27 - 49%的数据点未执行可删除操作。在荟萃分析中报告了关于组水平上的负面影响的一些和所有不同的证据。两项关于心理治疗的早期荟萃分析显示，9关于基于互联网的干预措施，只有一项荟萃分析报告了负面影响的比例 Barak等人（2008）发现746个计算的效应量中有75个为零或为负（10.1%）。除了无反应和恶化之外，关于副作用的性质和频率的实证研究一项研究是与心理治疗师进行的，他们报告了自己的心理分析/心理治疗培训。21%的人经历了副作用（Buckley等人， 1981年）。 副作用的例子是“删除我的婚姻”，“允许破坏性的行为”，和“培养太多的退出从外部世界“（巴克利等人，1981，第304页）。最近一项针对既往接受心理治疗的患者（CBT、精神后鼻孔疾病和其他精神疾病）的研究显示，治疗终止后，3本研究中其他常见的副作用包括：疼痛的负性变化（2- 15%），药物不良反应的检测（0。5- 16%），少数族裔和更多的女性患者（1- 11%），以及害怕感染（1 - 4%）和由于接受治疗而与保险公司产生的问题（8 - 13%）（N e s t o r i u c and d R i e f，2 0 1 2）。只有少数接受心理治疗的病人会有副作用可能与阴性治疗结局风险较高相关的患者变量包括初始症状严重程度高、合并症高、社会支持低、动 机 低 、 结 局 预 期 低 和 治 疗 过 程 预 期 不 足 （Bohart andGreavesWade，2013; Mohr，1995）。显示与不良治疗结果相关的治疗师特征包括缺乏同情心、敌意和愤怒（Beutler等人，2004; Mohr，1995）。目前还不清楚这些治疗师的特点可能会如何影响负面的结果-在基于互联网的干预。基于网络的治疗在治疗师接触的数量和强度方面有所不同非制导基于互联网的注意力训练计划根本不包括任何训练计划。在ICBT中，医生通常每周通过电子邮件提供反馈和鼓励，并直接回答患者的问题。Paxling等人（2012）研究了与广泛性焦虑症ICBT患者的电子邮件通信中的特定治疗师行为。 作者发现，特定的治疗师行为，例如“最后期限灵活性”的证明，与治疗依从性和结果呈负相关。同时，与面对面治疗相比，患者和治疗师之间的整体工作联盟的影响在基于互联网的治疗中似乎不那么明显（Andersson等人，2012），尽管联盟评级是积极的并且与传统疗法的评级相当（Preschl等人，2011年）。目前尚不清楚面对面和基于互联网的治疗之间的差异如何可能导致负面影响的发生。虽然对面对面治疗的副作用的研究很少，但在基于互联网的干预措施中却不存在基于互联网的治疗中副作用的频率和性质尚不清楚。目前的研究有两个目的。首先，我们想调查在基于互联网的SAD干预中发生了什么样的不必要事件，以及它们在SAD的注意力训练和指导性ICBT中我们旨在分析其与治疗的相关性、对患者健康的影响以及与治疗结局的相关性。我们还探索了不希望发生的事件的潜在预测因素其次，我们的目的是提供一个基于互联网的注意力训练和ICBT的标准化结果指标的恶化率和无反应率的估计2. 方法2.1. 参与者和程序招募参与者进行关于注意力偏差调节（ABM）训练和ICBT的组合的随机对照试 验（在www.example.com 的注册号clinicaltrials.gov：NCT 01570400）（Boettcher等人，2013年c）。这项研究比较了两组人：一组人除了接受ICBT之外还接受注意力训练，另一组人除了接受ICBT之外还接受控制训练方案参与者的选择、随机化程序和干预的详细描述在别处提供（Boettcher等人，2013年a）。参与者是通过互联网和区域和国家报纸上的广告招募的。 在使用其电子邮件地址注册后，参与者获得了有关研究的详细信息，并被要求通过邮件返回书面知情同意书。参与者的选择遵循两个步骤。首先，要求参与者填写结果问卷，其中包括Liebowitz社交焦虑量表-自我报告（LSAS-SR; Baker等人， 2002年）和有关当前和过去治疗的其他问题。在第二步中，在LSAS-SR上得分超过30分的参与者被邀请参加电话管理的诊断面试。两名高级临床心理学硕士学生进行了DSM-IV轴I障碍结构化临床访谈的社交焦虑和抑郁部分（SCID-I，First和Giovanni，2004）。所有访问员都接受了使用SCID-I的培训。我们采用了以下入选标准：（a）至少18岁，（b）能够上网，（c）符合根据DSM-IV初步诊断SAD的诊断标准，（d）无自杀意念，（e）在研究期间未参与任何其他心理治疗，（f）如果正在接受焦虑/抑郁症处方药，则在治疗开始前3个月内剂量必须保持恒定共有133名受试者符合所有入选标准，并被随机分配至两组之一（见图1中的图表）。在随机化之后，参与者可以访问一个网站，其中介绍了注意力训练/控制训练的各自任务，并且可以从几周开始访问ICBT手册。J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 115图1.一、参与者的流动。3到11。综合干预持续了11周。在第1周和第2周，要求参与者进行注意力训练/控制训练练习，每天一次，共14天。从第3周至第11周，两组参与者被要求完成ICBT手册的9个模块，每周一个模块。在第2周结束时的注意力训练/控制训练后和在第11周结束时的ICBT后评估不想要的事件。在治疗前（预评估）、第2周后注意力训练/控制训练后立即（中期评估）、第11周后ICBT计划完成后（后评估）和4个月随访时进行结果测量。 6名参与者（4.5% ）在第2周未完成自我报告措施，7名参与者（5.3%）未完成后评估，15名参与者（11.3%）未完成随访评估的自我报告措施。参与者平均年龄为33岁（SD=10）。48%是男性，58%生活在稳定的关系中。大多数参与者（71%）具有较高的教育水平。百分之五十报告了以前的心理治疗经验，13%的人服用稳定的药物治疗焦虑/抑郁症（Boettcher等人，2013年c）。2.2. 干预措施2.2.1. 注意力训练和控制训练（第1注意力训练计划旨在通过减少对社会威胁线索的注意回避，使社会威胁线索的处理正常化。参与者被随机分配到14天的注意力训练条件或控制训练条件。这两种条件下的任务都是基于点探针范式，除了探针的位置之外是相同的每个训练/对照阶段包括192次试验。每一次试验都包括一对不同情绪效价的刺激，然后是一个探测器。刺激包括两个词（中性，消极或积极的词），或同一个人的脸表达两种不同的面部表情（快乐，中性或厌恶表情）的两个肖像图像。这对刺激之后是一个探针。所呈现的探针是6J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 11（参与者被指示通过按下键盘上的相应按钮来尽可能快速和准确地响应注意力训练和控制条件的不同之处仅在于探头替换中性、正性和负性刺激的频率在注意训练条件下，探测总是取代更消极的刺激，建立了更消极的线索和探测之间的联系。在控制条件下，刺激和探针类型之间没有偶然性，探针在更负和更正的刺激位置以相等的频率出现。每一阶段196项审判的完成时间为每天5- 10分钟。2.2.2. ICBT（第3ICBT的干预措施包括我们先前评估的SAD自助手册，该手册共186页，分为9个章节（模块），适合在互联网上使用（例如Furmark等人， 2009年）。介绍性模块描述了SAD和认知行为疗法的事实。模块2-模块5-单元8和9主要涉及社交技能和预防复发。每个模块包括信息和练习（家庭作业），并以简短的测验结束参与者被要求每周通过电子邮件与他们的网络治疗师讨论他们的家庭作业。 网络治疗师为8名临床心理学硕士生，由一名有执照的临床心理学家培训和监督。治疗师在24小时内对家庭作业提供反馈，给予一般支持和鼓励，并回答参与者的直接问题。2.3. 观察指标在第2周和第11周后，询问参与者是否经历了与干预相关的任何不良反应/事件（是/否）。如果是，要求参与者用自己的话描述事件（开放式问题）。然后，要求参与者根据4分制李克特量表评估事件的负面影响参与者被要求在a）不想要的事件发生的时间对事件的影响进行评级b）在评估时。用以下社交焦虑问卷评估目标症状的无应答（无临床变化）和恶化：Liebowitz社交焦虑量表的自我报告版本-自我报告版本（Baker等人，2002）、社交恐惧量表和社交焦虑量表（SPS &SIAS，Mattick和Clarke，1998）。通过Montgomery Alsberg抑郁评定量表-自我报告（MADRS-S，Svanborg和Alsberg，1994）测量抑郁症状的潜在加重。通过生活质量量表（QoLI，Frisch等人，1992年）。当通过互联网进行管理时，所有测量都显示出良好的心理测量特性（Hedman等人，2010; Lindner等人，2013; Thorndike等人， 2009年）。2.4. 统计分析根 据 非 预 期 事 件 和 不 良 治 疗 反 应 清 单 （ UE-ATR ， Linden ，2012），对开放式问题中报告的非预期事件进行编码。我们调整了清单，用于基于互联网的干预措施，并排除了不适用于此设置的类别。修改后的检查表包括13类不希望发生的事件（见表1）。两名独立评分员（P.C.和G.A.），有执照的临床心理学家和互联网干预领域的专家对报告的不良事件进行了分类。评分员还判断了根据5分Likert量表（1=不相关，2=很可能不相关，3=可能相关，4=很可能相关，5=相关）进行治疗。我们使用Cohen Kappa（Cohen，1960）计算了不需要事件分类的评分者间可靠性卡帕系数表明，在第2周ABM治疗后，两名评定者的一致性基本上是一致的（κ=.77），在第11周ABM和ICBT联合治疗后，两名评定者的一致性中等（κ=.49）（Landis和Koch，1977）。 使用双向混合一致性平均测量类内相关性（ICC）计算与治疗相关性测量的评定者间可靠性（Hallgren，2012）。所得 ICC 在 第 2 周 （ ICC=0.99 ） 和 第 11 周 （ ICC = 0.94 ） （ ICC=1994）的评级均处于优异范围内。根据可靠的变化指数计算恶化和无反应（Jacobson和Truax，1991）。可靠的变化指数将个体变化分数分类为“恶化”，“无变化”或“改善”，根据考虑到正如Lambert和Ogles（2009）所建议的那样，我们使用内部可靠性而不是重新测试可靠性来计算临界差异。心理测量学特性和规范性数据取自一项关于社交焦虑的互联网管理和相关问卷调查的研究（Hedman等人， 2010年）。在这项研究中，报告了SAD患者样本的内部偏差和标准差。临界差为：LSAS-SR：15.26（SD 1=22.48，α=0.94），SPS：1.4。43（SD1=15. 60，α=. 89），S1AS：13. 04（SD1=12. 57，α=. 86），MADRS-S：7. 53（SD1=7. 26，α=.86），和生活质量：2。22（SD1=1. 84，α=.81）。我们还计算了每个评估点的总体恶化指数，以区分在任何指标上均未显示恶化的参与者和在至少一个结果指标上显示恶化的参与者我们报告完成者样本和意向治疗样本的数据。根据末次观察值结转法替换缺失该方法意味着具有缺失值的参与者被归类为无应答者（“无变化”）。3. 结果3.1. 初步分析ABM和ICBT联合治疗的随机对照试验在注意力训练组和对照组之间的主要结局指标或临床变化率方面没有显著差异。两组的参与者都从联合治疗方法中受益，平均而言，组内社交焦虑症状从治疗前到治疗后都有很大的改善（d=0。97比1 50）。在4个月的随访中发现了显著的获益（Boettcher等人，2013年c）。因此，报告了总样本的不良事件数据以及恶化率和无应答率。 7名受试者（5.3%）在评估后表示，他们在研究过程中已开始心理或药物治疗（见图1中的图表）。①的人。由于其中三名参与者还报告了不必要的事件，我们将这些参与者纳入了我们的分析，尽管我们不能排除报告的负面影响与额外治疗相关3.2. 报告的不良事件的频率和性质在ABM手术后的中期评估中，6名参与者（4.5%）表示他们经历了不必要的事件。排除了2起非预期事件，因为独立评估者认为这些事件与治疗“无关”或“很可能无关”，因此共报告了4起非预期事件。 表1描述了不想要的事件的分类。在中期评估时，一名参与者报告说，J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 117表1评估中期和评估后阴性治疗相关事件的平均分类分类示例Na%Na%出现新症状“睡眠更差了，睡不着。”1.00.85.54.4症状恶化消极幸福感“I突然之间，很难联系到一位讲师并与他交谈，眼神交流突然变得困难起来，当我有眼神交流时，我想得太多了，这变得很困难。““Perhaps可能与1.00.00.80.04.03.53.22.8缺乏明确的治疗结果设定界限（自信训练）。“在我的情况下，我主要遭受焦虑和恐惧，0.00.02.52.0在其他人面前脸红我认为治疗没有帮助我处理这些棘手的情况，但我不遵守我不得不坐上几个小时，思考我的消极的自动思维，以及我如何挑战它们，但没有一个奏效。”“I0.00.01.00.8工作情况的变化“I0.00.00.50.4污名化“Once,我取消了练习，尤其是担心他会看到并理解它是关于什么的（我很尴尬”。1.00.80.00.0其他1.00.80.00.0aN个负面事件，两个独立评分者的平均值其中一人说他经常头痛和胃痛（“出现新的症状”），另一人报告说他在做练习时被一名同事观察到，担心练习的治疗性质变得明显（“污名化”）。一位参与者描述了一个由于注意力不集中（“其他”）而引起的小事故。在评估后，ABM和ICBT联合治疗后，17名参与者（12.9%）报告了不希望发生的事件。大多数不良事件被归类为“出现新症状”。新的症状包括失眠、焦虑和抑郁。两名参与者报告说，当他们面对生活中社会恐惧的程度和影响时，他们感到悲伤一些参与者还经历了在这里，参与者描述了对社会恐惧和更多负面期望的关注增加，这不仅导致了负面认知的增加，而且还导致了在与当局交谈等新情况下社会恐惧的发展。一位参与者还提到，认识到必须在治疗中分析社会行为，导致社交场合的不适感增加。一些不想要的事件被归类为“消极的幸福感”。这些包括在有限的时间内遵守治疗计划的感知压力，以及紧张、愤怒和沮丧的感觉。表1列出了所有类别中不需要的事件的示例3.2.1. 治疗相关性除中期评估时两起不相关且随后被排除的事件外，两名独立编码员将大部分非预期事件评定为3.2.2. 意外事件的影响在第2周ABM治疗后，大多数参与者在事件发生时将不良事件的负面影响评定为中度（Md=2，M=1.25，SD=0.96），而他们表示在中期评估时发生的不良事件对其健康不再有负面影响（Md=0，M=0.50，SD=1.00）。同样，在评估后进行ABM和ICBT联合治疗后，大多数参与者在事件发生时经历了不良事件的负面影响（Md=1，M=1.59，SD=1.12），并且在事件发生时不再是负面的。第11周后的后评估时间（Md =0，M =0.76，SD=0. 90）。3.2.3. 有害事件的预测因素为了确定不必要事件发生的潜在预测因素，我们计算了逻辑回归分析。将不良事件的经历（是/否）作为因变量输入。在先前对患者变量和负面影响的审查（见引言部分）的指导下，我们纳入了以下预测因素（强制输入）：LSAS-SR评估的初始症状严重程度、关系状态（单身/稳定关系）、既往心理治疗经验（是/否）以及年龄和性别。这些潜在预测因子均不显著（所有p<0.11），所有比值比置信区间均包括1。3.2.4. 与标准问卷结果的关联为了检查不良事件的报告是否与标准问卷的恶化相关，我们在三个单独的χ2检验中检验了中期、术后和随访评估时不良事件（是/否）和任何结局指标恶化（是/否）之间的平均分布结果表明，那些经历了不必要的事件的参与者不一定倾向于报告结果问卷的恶化（所有χ2（1）b2.25，所有pN0.15）。3.3. 恶化和无反应在中期、后期和随访评估时评估标准化结局测量的恶化和无应答。表2描述了完成者和意向治疗样本的改善率、无应答率和消退率。总体而言，19例（ITT样本的14.3%）受试者在第2周ABM干预后显示任何结局指标恶化，9例受试者（ITT样本的6.8%）在评估后和随访评估时显示ABM和ICBT联合治疗后任何指标恶化。在针对性社交焦虑症状方面，1- 7例患者（0。八比五3%的受试者显示从评估前到评估中期恶化，而没有受试者在评估后被归类为可靠恶化。随访时，1- 3例患者（0.八比二3%的IT样本显示社交恐惧确实恶化。在次要结局测量中，一名参与者描述了可靠的质量恶化8J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 11从预评估到中期评估，两名参与者从预评估到随访评估恶化。继发性抑郁量表的恶化率较高，7名受试者（ITT样本的5.3%）显示出从评估前到评估中期的可靠恶化，9名受试者（ITT样本的6.8%）显示出从评估前到评估后的可靠恶化，5名受试者（ITT样本的3.8%）显示出从评估前到随访评估的可靠恶化（见图11）。 2）的情况。无反应远比恶化更常见，尤其是在第2周。在接受ABM检查后，ITT样本中70-87%的患者在社会焦虑方面没有可靠的次要指标的无应答率为81%至97%。在评估后的综合干预后，ITT样本中三分之一到一半的参与者在社交恐惧方面没有经历可靠的变化。 57%的参与者报告抑郁量表没有变化，90%的参与者没有报告生活质量的临床变化。在4个月的随访中，无应答率与评估后的无应答率相当相似三分之一到一半的参与者没有经历社交焦虑的改变，大约85%的参与者没有实现生活质量的可靠改变，三分之二的参与者没有经历抑郁症状的改变（见图1）。2）的情况。3.3.1.恶化的预测因素为了确定恶化的潜在预测因素，我们计算了逻辑回归分析，类似于用于预测不必要事件的经验第一个logistic回归分析包括中期评估时任何指标的恶化（是/否）作为因变量，LSAS-SR评估的初始症状严重程度、关系状态、既往心理治疗经验、年龄和性别作为预测因素。 第二次和第三次logistic回归分析包括相同的预测因素，并分别以评估后和随访评估时的恶化作为因变量。任何输入的变量均未预测中期评估时的恶化（所有pN.15）。在评估后，通过LSAS-SR评估的初始症状严重程度显著预测恶化（p= 0.01，OR=1.07（CI：1.02-1.13））。评估前LSAS-SR评分较高的参与者在评估后至少一个结局领域出现恶化的可能性略高。在随访评估时，输入的预测因子均未显著影响恶化（所有p<0.13）。4. 讨论本研究是第一个评估基于互联网的SAD干预措施的负面影响。它调查了基于网络的综合治疗方法的参与者经历了什么样的不良事件。最常报告的副作用是出现新的症状，5%的患者出现了参与者例如，新的症状不仅包括失眠，还包括在面对与社会恐惧相关的生活障碍程度时所经历的悲伤。第二个常见的副作用是目标症状的恶化，4%的参与者经历了这种情况，这主要是由于对社交焦虑思想和感受的关注增强在当前试验中报告的其他较不常见的副作用是负面的幸福感，缺乏明确的治疗结果，不遵守治疗（和随后的终止），工作情况的变化和对污名化的恐惧。没有一个参与者因治疗而经历了人际关系的负面变化这一发现与一项关于个体治疗的负面人际后果的综述相一致，该综述没有发现心理治疗对婚姻质量产生有害影响的证据（Hunsley和Lee，1995）。总的来说，目前试验的参与者中约有14%报告了治疗的副作用这一比例较低，但与Buckley等人在前心理治疗患者中发现的21%相对应。（1981年）。然而，只有少数报告不受欢迎的事件的参与者将事件的后果描述为负面和持久的。在21起报告的不希望发生的事件中，只有4起被描述为在评估后对参与者的健康产生负面影响使用不同的方法，目前的研究还旨在估计在基于互联网的SAD干预措施恶化和无反应是心理治疗中最常被研究的两种副作用，通常通过结果问卷上的变化分数来操作。总之，社交焦虑症状的恶化是罕见的，范围在治疗第二周的1 - 5%和治疗期后4个月的1 - 2%之间。作为次要结局领域的抑郁症状的可靠增加在三个评估点的发生率范围为4%至7%之间。 由于没有明确关注SAD治疗负面影响的研究，因此这些比例必须与一般心理治疗负面影响的研究一致。当前研究的负面变化率低于Kraus等人报告的变化率。（2011）对于大型社区门诊样本（25%的焦虑/恐慌症状恶化）。这种差异可能部分由当前研究的结构化研究环境、诊断和治疗的同质性以及所选患者人群来解释一般来说，随机对照疗效试验的临床结局更好，因此，与临床常规研究（例如，Westen和Morrison，2001年）。然而，当前样本中的恶化率略高于一项在患有非胰岛素依赖性疾病的患者中进行的大型有效性研究报告的恶化率（1- 3%）（Jacobi et al. ，2011）。表2完成者组和意向治疗组（ITT）的主要和次要结局指标恶化率、无应答/无变化中期邮政后续行动完成者ITT完成者ITT完成者ITT（N=127）（N=133）（N=126）（N=133）（人数=117（N=133）N%N%N%N%N%N%社交焦虑恶化75.575.300.000.032.532.3量表-自评没有变化8768.59369.93729.44332.32420.33929.3社交恐惧量表恶化10.810.800.000.021.721.5没有变化10985.811586.55644.46246.65244.46750.4社会交往焦虑恶化64.764.500.000.010.910.8规模没有变化10885.011485.66047.66649.65143.66649.6生活质量量表恶化10.810.800.000.021.721.5没有变化12396.912997.011389.711989.59984.611586.5蒙哥马利·斯伯格恶化75.575.397.196.854.353.8抑郁量表没有变化10179.510780.57055.67657.17362.48966.9可靠恶化1915.01914.397.196.897.696.8任何措施J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 119图二、社交焦虑和抑郁的恶化率和无反应率。在这种情况下，患者平均接受30次个体认知行为治疗。当前互联网样本和面对面门诊样本之间的无应答和无应答差异至少可以部分解释为治疗疗程的巨大差异（Lambert，2007）。恶化率和无应答率也高度依赖于关键临床变化的定义最常见的临床变化指标是Jacobson和Truax（1991）建议的可靠变化指数。然而，即使在使用这种方法的研究中，关键差异的定义也因所采用的结局指标以及所考虑的规范性和心理测量学数据而存在很大差异（Lambert和Ogles，2009）。例如，Hiller et al. （2012）比较了贝克抑郁量表的关键差异（BDI-II; Becket al.，1996）在11个心理治疗试验中发现，关键差异在6到14点之间变化很大。因此，在一项研究中被归类为可靠恶化的变化评分不一定在下一项研究中得到类似的在评估后，针对目标主要症状的恶化和无应答的组合率为32-最近对291项关于面对面CBT的荟萃分析的综述报告了n Xi例完全缓解的缓解率为46- 77%，恶化率在23 - 54%之间变化（Hofmann et al.，2012年）。Hansen et al.（2002）发现，在28项分析的心理治疗试验（CBT和其他疗法）中，42%的患者在平均13次治疗后没有显示出临床显著可以得出结论，恶化，无反应，和其他副作用似乎并没有更频繁地在远程交付的互联网干预SAD比面对面的治疗。目前的研究有局限性。首先，对一般不希望发生的事件和特别是恶化的预测因素的分析仅限于一组有限的预测因素。 除了在评估后预测恶化的初始症状严重程度外，没有一个应用的预测因子解释了不必要事件的发生，这一发现与心理治疗研究中患者变量的经常非常不同的结果一致（Bohart和Greaves Wade，2013）。然而，其他理论上重要的预测因素，如结果和过程的期望和动机，没有评估在目前的研究并且应该在未来关于基于互联网的干预的副作用的研究中得到解决。其次，本研究没有分析网络治疗师与患者的互动及其对负效应的影响。 对治疗师和参与者之间的书面通信的分析超出了本报告的范围，但可以，如Paxling等人的结果所示。（2012），与理解恶化和其他副作用如何发展高度相关。Swift等（2010）研究了面对面治疗中的不同症状过程，并报告说症状的增加可靠地先于功能下降和幸福感下降。未来的研究应该探索这些恶化阶段是否以类似的方式发生在基于互联网的治疗中，以及治疗师是否有可能在早期发现恶化在本研究中，在两个评估点以开放式问题然后由两名独立评分员将答案分类（Linden，2012在评估后，这种分类的评分者间可靠性仅为中等。 为了提高评分员之间的一致性，未来的研究应该训练编码员区分类别。Linden（2012）的分类基于临床经验和文献综述。开发一个经验丰富的互联网干预的常见副作用目录可能是未来研究的目标未来的研究还应致力于标准化如何定义广泛使用的结局指标的恶化和无应答。 在目前的试验中，关键的差异是根据Hedman等人报告的心理测量学特性定义的。（2010）在一项研究中验证了SAD中基于互联网的干预措施的共同结果措施。尽管这些数据似乎最适合于定义当前试验中的临床变化，但Hedman等人的研究中的样本量研究规模较小，限制了报告的关键差异的普遍性 Seggar等人（2002）使用元分析技术计算了BDI-II的标准临界差异，以提供规范数据和心理测量特性的可靠估计。类似的程序也应适用于基于互联网的研究中常用的工具。恶化和无应答的比例也受到处理缺失值的方法的严重影响。我们用末次观测值结转法估算缺失数据该方法将所有缺失数据归类为无应答者。由于在当前治疗期间可以可靠地确定缺失数据的受试者，因此LOCF方法可能导致低估恶化。本试验提供了频率和性质的不必要的事件在基于互联网的干预SAD。未来的研究应侧重于评估基于互联网的干预措施对其他常见疾病（包括抑郁症）的负面影响。由于其在疗效和有效性试验中的良好表现以及其解决治疗率不足的巨大潜力，基于互联网的治疗已被纳入几个国家的标准临床常规关于治疗潜在风险的教育是患者教育和专业人员培训不可或缺的一部分目前的试验允许详细说明基于互联网的SAD治疗的这些风险，从而使临床医生和患者能够做出充分知情的治疗决策。利息负债表作者声明无利益冲突确认这项研究得到了瑞典健康、工作生活和福利研究委员会（2013-1107）的慷慨资助10J. Boettcher等人 /互联网干预措施1（2014）3 - 11引用安德森，G.，卡尔布林，P.，Ljótsson，B.，Hedman，E.，2013年。基于互联网的CBT指导常 见 精 神 障 碍 。 J. Contemp. 心 理 医 生 43 （ 4 ） ， 223-233 。 http://dx.doi 的 网 站 。org/10.1007/s10879-013-9237-9。安德森，G.，Paxling，B.，Wiwe，M.，Vernmark，K.，菲利克斯，C. B.，Lundborg，L.卡尔布林，P.，2012.抑郁症、广泛性焦虑症和社交焦虑症的指导性互联网认知行为治疗的治疗联盟Behav. 是的。 你好。 50（9），5 44- 5 5 0. h tt p：//d x. 多岛或g/10。1016/j。bra t。20 1 2. 05。0 03。安德鲁斯，G.，屈伊佩斯山口Craske，M.G.，McEhran，P.，季托夫，N.，2010年。焦虑和抑郁障碍的计算机治疗是有效的，可接受的和实用的医疗保健：荟萃分析。PLoS One 5（10），e13196。http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0013196. Baker，S.L.，Heinrichs，N.，金，H.-J.，Hofmann，S. G.，2002年。Liebowitz社交焦虑量表作为自我报告工具的初步心理测量学分析行为举止。Res. Ther. 40（6），7 01- 7 1 5. h ttp：//dx. 多岛或g/10。1 016/S 00 05 -7 9 6 7（0 1）0 0 060 -2。巴拉克，亨湖，加-地博内尔-尼西姆，M.，Shapira，N.，2008年对基于互联网的心理治疗干预措施的有效性进行全面审查和Meta分析。J. Technol. 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