互联网治疗社交焦虑症的质性研究

互联网干预1（2014）158网络认知行为疗法治疗社交焦虑症4年后的质性研究Camilla Olsson Halmetojaa，Anna Malmquista，Per Carlbringb，Gerhard Anderssona，c，a瑞典林雪平大学行为科学和学习系b瑞典斯德哥尔摩大学心理学系c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院精神病学部临床神经科学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年3月26日收到2014年8月8日收到修订版2014年8月9日接受2014年8月23日在线发布保留字：网络治疗社交焦虑症认知行为疗法扎根理论a b s t r a c t目前的研究是一项关于社交焦虑障碍（SAD）的指导性互联网认知行为疗法（ICBT）的研究的定性随访主要目的是收集参与者对治疗经历的描述、他们对治疗效果的看法、治疗的分类以及他们在治疗后是否继续使用所获得的知识从原始研究的治疗组中选择60名基于所获得的治疗效果，使用基于标准的采样方法，并且至少有五个完整的治疗模块。发送了电子邮件邀请，其中包含有关后续行动的信息以及如果有兴趣参加的话请回复的说明12个半结构化的采访和材料进行了分析，使用基于扎根理论的方法结果显示，所有参与者都发现治疗有一定的效果，但他们也发现它要求很高，很难，很难。许多人很高兴能在网上论坛上听到其他参与者的经验在记忆的主题下，大多数人可以概括地描述治疗的设置所有人都提到了暴露模块，大多数人都提到了认知重建，有些人还报告了心理教育的确定了一个核心过程，该过程涉及如何随着时间的推移观察所获得的治疗效果，以及这种观点如何从治疗完成到当前时间发生变化本研究中概述的发现描述了如何通过积极的治疗方法和SAD症状来维持治疗效果。© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）中找到。1. 介绍认知行为疗法（CBT）作为社交焦虑障碍（SAD）的治疗具有强有力的经验支持（Acarturk等人，2009年;Ponniah和Hollon，2008年）。随着互联网的广泛使用，自助治疗的可及性增加了（Andersson，2014），通过互联网管理的CBT已经开发并测试了一系列具有良好效果的条件（Andersson，2009;Carlbring和Andersson，2006）。 几项随机对照试验和独立重复试验表明，SAD可以用治疗师指导的互联网递送CBT（ICBT）治疗（Andersson et al.， 2014），包括来自瑞典的试验（Andersson等人， 2006）、澳大利亚（Titov等人，2008）、西班牙（Botella等人，2010）和瑞士（Berger et al.，2009年）。此外，在一些试验中，已经发现引导的ICBT与面对面的CBT一样有效（Andrews等人，2011; Botella等人，2010; Hedman等人，2 0 1 1 年a）。此外，影响往往是*通讯作者：林雪平大学行为科学与学习系，SE-581 83林雪平，瑞典。传真：+4613 28 21 45。电子邮件地址：Gerhard. liu.se（G.Andersson）。随时间持续（Carlbring等人， 2009），甚至在治疗完成后长达五年（Hedman等人，2011年b）。然而，我们对患者如何体验指导性ICBT的了解仍然有限关注CBT经验的定性研究数量非常少。 Hodgetts和Wright（2007）回顾了定性研究，重点关注患者对不同治疗的体验，包括三项关于CBT的定性研究（Hodgetts和Wright，2007）。结果因患者如何评价治疗以及他们发现哪些部分有帮助而异。研究人员得出结论，患者的观点应该得到更多的研究兴趣，临床医生可以通过倾听患者的意见，询问有关他们治疗经验的开放性问题来获得重要的知识在SAD认知疗法的定性研究中（McManus等人， 2010），来自患者的报告表明，治疗经历了情绪过山车。该研究的参与者还报告了改变适应不良习惯的困难（例如，避免社交场合）。在一项关于指导性CBT自助经验的研究中（Macdonald等人，2007年），参与者报告了各种治疗经验（如患者对心理治疗的期望与他们的指导自助经验之间的差距），研究小组强调了理解的重要性http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2014.08.0012214-7829/© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/C.O. Halmetoja et al. / Internet Interventions 1（2014）158 -163159患者对治疗的期望 一项定性研究的综合分析发现了这两种优势的报告（例如，接受依赖于先前经验的自助）和缺点（例如，与治疗相关的耻辱）在初级保健中对抑郁症进行指导性CBT自助干预（Khan et al.， 2007年）。参与者还认为自助治疗是一项艰苦的工作。 在一项针对抑郁症的指导性ICBT的定性研究中（Bendelin等人，2011）参与者还表达了各种关于治疗的经验和观点。例如，一些人欣赏这种形式，另一些人错过了面对面的治疗师，另一些人在治疗过程中感到压力（例如，由于作业完成的最后期限该研究的另一个发现是，一些参与者即使阅读了治疗材料也没有积极参与治疗（即，不改变自己的生活，不完成家庭作业）。在CBT中，大量的时间和精力用于教育患者了解他们的病情以及如何治疗。尽管心理教育总是包括在内，但很少有研究关注参与者在治疗期间实际学到了什么（Harvey等人，2014年）。Scogin等人（1998）调查了抑郁症阅读疗法后获得的知识。 尽管关于抑郁症的知识增加了，但这种知识的获得与抑郁症状的减少无关（Scogin等人， 1998年）。后来的一项研究表明，关于情感障碍的知识，特别是关于情感障碍的治疗的知识，对于两年随访的后期结果是重要的（Kronmuller等人， 2007年）。在一项包含204例SAD患者的大型试验中，在指导性ICBT后，有关SAD及其治疗的知识增加，知识获得与结局之间存在微小但显著的相关性（Andersson et al.，2012年）。总的来说，关于患者从指导性ICBT中获得的知识以及他们从治疗中记住的东西，我们知之甚少本研究是随机对照试验的定性随访（Andersson et al.， 2012年）。在初步研究中，204名参与者被随机分配到包括在线讨论论坛在内的指导性ICBT或对照条件，在这种情况下，对照条件仅为在线讨论论坛初步研究的主要目的是比较SAD的指导性ICBT与主持的讨论论坛，以调查治疗是否会影响SAD和疾病治疗的知识，并调查治疗师的经验对治疗结果的影响简单地说，该试验显示，根据知识测试评估，对冲效应量g=0.75有利于治疗和知识，治疗后增加，对照组几乎没有增加本研究是在该研究完成治疗后四年开始的我们定性研究的主要目的是增加参与者在指导性ICBT的经验方面的知识，他们自己对治疗的看法，以及他们关于SAD及其治疗的知识报告，以及他们发现从长远来看对他们有用2. 方法2.1. 参与者参 与 者 是 从SAD的指导性ICBT对照试验中的 初 始 治 疗 组 招募的（Andersson等人， 2012年）。入选标准是在可能的9个模块中至少完成5个治疗模块（以便能够参与与治疗内容相关的有意义的访谈然而，治疗已经开始了一个介绍性模块描述SAD和有关CBT的事实.模块2-模块5单元8参与者被要求每周完成一个模块，即。建议治疗期为9周在最初的试验中，完成模块的平均数量为6.8（Andersson等人， 2012年）。除了治疗参与者还参加了一个有主持人的在线讨论论坛。每周由一名学生或一名更有经验的治疗师通过电子邮件（在封闭的安全系统中）指导治疗，并与家庭作业相关。如果治疗期间无应答，则发送额外提醒。通常情况下，每例患者每周的指导时间约为10分钟，这是指导性ICBT 的典型情况（Andersson，2014）。利用基于标准的取样以提取在治疗效果方面不同的样品，如通过Liebowitz社交焦虑量表自评版本（LSAS-SR）（Frescoet al.， 2001年）。该选择的目的是实现所获得效果的变化，并利用不同患者的治疗经验根据治疗前后LSAS-SR的评分，将参与者分为三个同等大小的组（例如，改变分数）。我们选择了一组具有大的（LSAS-SR上的31分或更多），一组具有中等的（15和30分之间），以及一组LSAS上几乎没有或没有改善（14或更少的变化），这与先前关于抑郁症引导ICBT经验的研究中的程序一致（Bendelin等人， 2011年）。参与者通过电子邮件联系，治疗期持续了9周，4年后该电子邮件包含有关后续行动、研究目的、如何开展研究的信息，以及通过回复电子邮件通知其参与兴趣的说明一本书作为参加面试的奖励最初根据上述选择标准发送了30封电子邮件在两周内，又发送了30封电子邮件有10封邮件立即被通知无法送达。十三个人回答说有兴趣参与，其中一个人回答得太晚了，不能被纳入研究。共进行了12次采访。四名参与者属于对LSAS有很大影响的组，五名来自中等组，三名来自影响很小或根本没有影响的9名参与者为女性，3名男性，年龄在28岁至67岁之间所有参与者都同意参与并录音。该研究得到了当地伦理委员会的批准。2.2. 材料和程序所有访谈都通过电话进行，并进行了录音。访谈指南是由研究人员制定的，以适应研究的目的。在引言中，访谈者介绍了自己，并告知参与者有关研究和访谈的观点.采访者是一位CBT取向的女性心理学家。在研究人员继续提问之前，参与者同意继续进行。访谈指南是半结构化的，包含七个开放式问题，分为三个一般主题：参与者如何体验治疗，他们今天对SAD症状的表现如何，以及他们对治疗的记忆。该指南从宽泛的问题开始，一路上变得更加具体，最后有机会表达参与者希望与研究人员分享的任何内容。访谈的持续时间各不相同，但通常约为15至20分钟。2.3. 分析访谈被记录，转录和分析的方法扎根理论（皮金和亨伍德，1996年）。扎根理论适用于探索复杂的现象和过程，并找到一种以新的方式解释它们的方法（Strauss和Corbin，1990）。在本研究中，分析从第一次访谈被转录时就开始了，并且转录被持续编码。在此过程中，代码被分类，类别在相互之间和原始文本的比较中被范畴是按照新兴理论的思路组织起来的在整个160C.O. Halmetoja et al. / Internet Interventions 1（2014）158 -163过程、笔记和备忘录由解释的新想法、理论、新假设或期望以及个人反应中可能的偏见组成（Pidgeon和Henwood，1997）。目的是通过确保实验结果和新兴理论基于原始数据的模式（同时仍然承认定性方法固有的主观性），尽可能保持客观所有访谈均由一名研究者（第一作者）进行初步指导、在寻找模式和建立理论的过程中，与一位研究员（第二作者）进行了讨论，其他参与研究的研究员随后对结果进行了审查和评论。由于访谈指南包括三个主题，因此结果主要反映了这三个方面。在每个主题下，分析期间确定了几个主要类别和子类别最后几次访谈没有产生任何新的类别。研究发现了一些模式，并初步提出了治疗后症状变化和维持过程3. 结果结果分为三个主题：1）达到的效果/达到效果的方法，2）治疗的经验和评价以及3）治疗的记忆。主题的模式分析达到的效果/达到效果的方法，导致一个核心发现，显示治疗结束后SAD症状的变化过程。这一核心过程在一个初步的理论中得到了阐述，而这个理论是以数据为基础的还有其他值得一提的发现，尽管它们最终并没有成为任何独特模式或过程的一部分。因此，下文描述了来自主题治疗的经验和评价以及治疗的记忆的发现。然而，首先，概述了主要发现（见图1）。3.1. 达到的效果/达到效果研究中的所有参与者都描述了治疗的效果，一些人报告了一个小的效果，另一些人则经历了一个更大的效果，并且随着时间的推移持续的效果不同。 关于SAD症状达到效果的数据按照时间轴组织：治疗完成时报告的症状、治疗后报告的症状和当前症状，其中参与者报告无症状、很少且可管理的症状或损害其日常生活的症状。关于所取得的效果，出现了两类：主动方法和被动方法（见下文）。在这些类别中发现了一种模式，显示从治疗结束到今天SAD症状的变化过程，这取决于随着时间的推移对症状和治疗采取的方法3.1.1. 积极的姿态这些参与者描述了治疗的明显效果治疗结束后，有些人继续使用材料（纸质格式或PDF格式），在书籍或互联网上搜索有关SAD的更多信息其他人在治疗完成后出现了一些挫折，并描述了他们如何选择通过治疗期间提供的材料或其他信息来源恢复工作在恢复积极的社交焦虑方法后，症状再次减轻所有人都描述了一项持续的工作，以处理滑回旧行为模式的倾向有些人发现，随着时间的推移，症状更容易处理，治疗所规定的程序（例如，暴露）需要更少的努力，并成为他们生活中不可分割的一部分另一些人发现，压力继续下去并没有导致任何重大变化。然而，他们都报告了治疗后SAD的持续影响。一些人与积极的方法来治疗和症状的时间图1.一、治疗后的变化过程。治疗效果明显持续难以处理SAD治疗的恢复效应/持续效应被动的做法SAD的挫折/持续的象征一些治疗效果积极的姿态C.O. Halmetoja et al. / Internet Interventions 1（2014）158 -163161他们也对自己、自己的处境和SAD的症状做出了明确的基于接受的陈述其中一名参与者，一名46岁的男性“Well,（.）可以说，这对我来说一直是一项积极的工作”。上面引用的参与者明确表示，他在治疗期间感觉到了改善，并且在过去的四年中他一直在改善。他的积极态度也在这句话中反复表达出来，他的不断进步与他的积极工作有关。另一位参与者，一位47岁的男性，在治疗后立即出现挫折：“One然后你开始和自己一起工作，当你觉得这不是那么好的时候，然后你意识到并开始和自己一起工作，这很久之后，当你在之前和之后得分时，你会看到，上帝，差别是巨大的。 所有的一切，我的整个生活，这是一个巨大的差异。“参与者回忆说，治疗后感觉非常好，但很快就出现了症状的倒退他对这次经历的反应被描述为积极的，他开始再次与自己合作，并恢复了他的进步。3.1.2. 被动的做法有些参与者描述了一种更被动的方法来治疗他们的SAD症状和治疗。一些人报告了治疗的小效果，另一些人则报告了治疗的模糊但显著的效果一些人还描述了治疗结束后SAD症状的增加他们没有从治疗中返回到材料，尽管有些人描述了这样做的想法这些人还报告了他们的日常生活是如何在治疗后4年因SAD症状而显著受损的一名30岁的女性在采访中反映了她的持续症状“… 这没有多大帮助，有些事情我可能会想到，但思考和做是有区别的 （......）或者只要我在里面，它就帮助了我，如果我这样说，只要我在CBT中，但过了一段时间，我相信它已经，效果消失了。参与者描述了症状的减少，只要她在CBT。然而，后来，这种效果没有得到维持。在上面的引用中，她没有描述任何重新获得改善的策略。她以被动的方式表现自己，谈论她一直在“思考”但实际上没有“做”的事情。另一位45岁的女性参与者描述了类似的方法：“Then或者没有症状或者你说的什么，但我没有工作。 这是可能的，如果我对材料更积极，我可能会做得更好。”这名参与者概述了一些剩余的症状，并声称她不舒服。然而，她也认为自己不活动与这些剩余症状有关，并声称更积极的工作可能会导致改善。3.2. 治疗经验与评价所有参与者都发现治疗对他们有用，但报告治疗的不同部分是最重要的。大多数人报告说，治疗计划是高质量的，他们赞赏在线格式，找到了与其他参与者认同的救济，并意识到他们并不孤单与他们的问题（在线论坛）。将自己投入未知的体验（例如，害怕社交场合）并获得处理它的能力是一个相当普遍的描述。大多数参与者还报告说，治疗是困难的，要求和情感上的挑战。一些人自发地比较了面对面治疗和ICBT，其中一些人更喜欢ICBT。其中的原因是保持匿名的可能性，避免坐在治疗师面前引起焦虑的情况，增加可访问性以及ICBT降低对治疗或治疗师上瘾的风险的想法。其他人则更喜欢面对面的治疗，主要是在治疗期间需要更多的支持，并希望与治疗师面对面或与其他参与者会面。3.3. 治疗记忆所有参与者都记得在治疗期间使用计算机，一些人描述了该计划如何分为几周，每周一个模块大多数人还提到了他们被鼓励做的许多人记得通过电子邮件与他们的治疗师联系（例如，通过安全联系处理系统）和讨论论坛，即使有些人需要一些澄清来回忆与在线其他参与者的联系当谈到治疗方案的内容时，所有人都记得专门用于曝光的模块有些人使用了“暴露”和“安全行为”这两个词，而另一些人则称之为做他们不想做的事情，做让他们害怕的事情，让自己置身于可怕的境地。大多数还记得模块涉及认知重建，并描述了评估一个人的想法的过程，以及他们如何开始以不同的方式思考。有些人还提到了认知扭曲。大约一半的被试能够从介绍模块中获得关于SAD的认知理论和治疗的信息。 一名参与者记得克拉克和威尔斯关于SAD如何维持的模型（克拉克和威尔斯，1995）。一些参与者提到了治疗计划中的自我关注部分很少有人发表声明，可能会提到如何在未来维持治疗结果的模式没有一个人提到社交技能训练模块4. 讨论很少有研究者使用定性方法探索患者的CBT体验，也很少有关于指导性ICBT的定性尽管CBT是一种专注于教育患者了解他们的病情以及如何处理他们的问题的治疗方法，但参与者在治疗期间实际学到的知识仍然有限。本研究的目的是调查SAD患者接受指导性ICBT治疗的经验，以及参与者从治疗中记住了什么，以及他们在回顾中发现了什么对他们长期有用。该研究得出了一个初步的理论，即如何通过积极的治疗方法和SAD的症状来维持治疗效果，即使在治疗结束后该理论基于SAD症状随时间推移的描述模式以及症状如何与治疗相关的处理结果表明，报告对处理SAD症状的高水平活动的个人也报告了更积极的治疗后过程，并且他们继续努力162C.O. Halmetoja et al. / Internet Interventions 1（2014）158 -163他们的社交恐惧倾向他们的困难并没有消失，而是持续管理的主题即使在治疗结束后仍必须继续处理症状的想法并不新鲜。相反，CBT中通常包括维持结果的计划或所谓的复发预防（Wilson，1996），因为可以假设，如果患者不继续使用在治疗中学到的东西，他或她可能会失去治疗效果（Scogin et al.， 1998年）。 Albertman等人（2004）发现，在一项关于抑郁症和/或心境恶劣的CBT定性研究中，大多数参与者报告了自我治疗活动，并将抑郁症和治疗视为其生活的一部分。 作为一个自我治疗师被认为是一个动态的过程（Escherman等人， 2004年）。另一方面，研究人员指出，目前尚不清楚CBT后随访时测量的改善是否是由于治疗治愈了抑郁症，如果通过持续处理症状来维持结果，或者是否是两者的结合在本研究中，参与者似乎将积极的结果与治疗联系起来，但社会期望（即，需求特性）可能影响了他们的报告。患者如何处理他们正在进行的治疗也被证明是重要的。 Westra等人（2007）研究了患者的舒适度，发现治疗早期的依从性是SAD的重要预测因素，治疗中期的依从性对于减少治疗后的焦虑很重要（Westra et al.，2007年）。Bendelin等人（2011）发现，缺乏动机或能力的人对治疗材料的态度更消极。他们的结果也不如采用“动手“方法的个体，后者另一方面倾向于更研究人员提出了这样一个问题，即具有高动机和能力的人是否从有指导的ICBT中受益最多仍然存在的一个问题是，是否有可能在早期识别出活动水平低的个体，以扭转这种发展趋势。考虑我们如何使从治疗中受益的参与者在治疗结束后保持活跃也很有趣另一个与主动方法相关的主题是术语接受。几位与会者对自己、自己的处境和SAD症状发表了评论，强调自我接受。 这些状态仅在报告治疗效果明显的个体中发现。这些人还描述了一种积极的治疗方法和SAD的症状Bendelin等人（2011）还在他们的研究中发现了关于接受自我和抑郁症的陈述。McManus等人（2010）发现，SAD认知治疗的参与者在治疗后对焦虑表现出正常化和更接受的态度。似乎有几个研究人员发现，接受和规范化的观点是传统CBT的一部分，作为治疗的效果，这可能也是指导性ICBT的情况除了关于症状变化和随着时间的推移维持效果的初步理论外，其他发现也值得一提。参与者对该计划总体上持积极态度每个人都至少经历了一些治疗效果，但他们受益的程度和效果持续的时间各不相同（很可能是我们选择参与者和长期随访的结果）。 Bendelin等人（2011）在他们关于引导性ICBT治疗抑郁症的定性研究中也发现了不同的治疗经验。例如，一些参与者错过了与治疗师面对面的会面，并且在治疗期间也感到压力。这与当前研究的结果一致，其中一些参与者表示希望与治疗师面对面，因为他们觉得需要更多的支持和直接反馈，但也希望与其他参与者见面。Bendelin等人（2011年）建议支持（例如，面对面的接触）可以根据个人的喜好，这种可能性尚待探讨在研究中。大多数参与者报告说，该计划是艰苦的工作，有时很难理解，也有情感上的要求。McManus等人（2010）在他们关于SAD认知疗法经验的定性研究中发现了类似的陈述，参与者发现治疗是一种“情绪过山车”。参与者还报告了打破习惯模式的困难。Khan等人（2007）发现，参与者将初级保健中的自助描述为艰苦的工作。紧张和艰苦工作的经验可能是未来研究的重点，因为它如何影响治疗过程和结果并不明显（Rozental等人， 2014年）。事实上，我们没有明确要求可能需要的负面影响，以征求有关副作用的反应最近的一项研究表明，在SAD的指导性ICBT中可能发生不必要的负面影响（Boettcher等人， 2014），即使它们并不常见。关于患者对治疗的记忆程度及其治疗经验或评价，没有发现一致的模式叙述表明，参与者在访谈时对SAD和治疗有一定治疗后四年，参与者能够概括治疗的设置和内容，并详细回忆治疗的具体部分他们都记得暴露，大多数人也报告说使用认知技术。这可能是一个好兆头，因为暴露和认知重建在治疗SAD方面有令人信服的研究支持（Ponniah和Hollon，2008）。很少有参与者记得专门用于转移重点的模块。关于SAD的理论强调了高水平的自我关注，这在患有这种疾病的人中很常见。 Clark和Wells的模型解释了这是维持SAD的重要组成部分，Kashdan等人。（2011年）强调了社交焦虑者的消极偏见以及这如何干扰与他人的互动（Kashdan等人， 2011年）。不仅有负面偏见的记录，而且还有对积极信息的忽视（Heinrichs和Hofmann，2001）。考虑到这一点，发现关于注意力转移的模块的记忆并没有更频繁，这有点令人惊讶治疗的另一个组成部分是社会技能培训。没有人以任何直接的方式提到这个模块，但它可能不太好记住，因为它在治疗中出现得相当晚，我们不能排除它甚至没有完成的可能性（因为它超出了模块五的限制）。4.1. 限制在这一定性后续行动中使用的方法是基于扎根理论。这项研究应被视为参与者的经验如何指导ICBT对SAD的早期窥视，他们学到了什么，并发现从长远来看对他们有用本研究的结果并不代表所有接受ICBT治疗SAD的个体，可能仅反映同意参加研究的12名个体的叙述在收到电子邮件邀请的人中，只有26%的人同意参加。当然，这26%的人对该计划持积极态度是可能的，这可能有助于对治疗的积极看法。也有可能参与者是有礼貌的，希望通过在访谈中保留批评来避免研究人员和同事的在目前的研究中，参与者没有接受SAD知识测试，但被要求口头报告他们对治疗设置和内容的随访是在治疗后四年进行的，所有结果当然都与记忆有关在访谈期间，一名人员提到通过重新阅读治疗材料为访谈做好了准备其他人也可能以同样的方式准备自己，而不提，即使面试官没有特别要求。访谈前通过电子邮件与参与者联系。防止这种情况的一种方法可能是指导参与者在面试前不要浏览关于内存的另一个需要考虑的因素是，C.O. Halmetoja et al. / Internet Interventions 1（2014）158 -163163访谈者提供了关于治疗设置问题的线索，但没有提供治疗内容。也有可能参与者记住的内容比他们说出来的要多例如，他们没有在那个确切的时刻想到所有的事情，或者治疗内容的一部分已经变得如此内化，以至于他们不再认为它是治疗的一部分，而是他们日常生活的一部分这项研究的目的是第一次看到参与者自己报告的内容（自由回忆），但在未来的研究中，通过提供记忆回忆的线索，进一步研究这一点可能会很有趣还有其他限制。例如，我们的抽样方法、可能的采访者和调查者偏见以及采访问题的选择都可能以选择性的方式影响了调查结果总之，目前的研究表明，在治疗结束后很长一段时间内，ICBT的经验仍然存在，从长远来看，积极的治疗方法可能是有益的临床医生可以考虑在指导患者接受ICBT时如何促进和监测主动方法，例如在处理被动时的文本通信中（Paxling等人， 2013年）。未来的研究可以集中在其他条件下的ICBT的经验，以及影响如何随着时间的推移而持续或被遗忘和从记忆中丢失致谢这项研究部分由瑞典健康、工作生活和福利研究委员会（Forte）、瑞典研究委员会（VR）和林雪平大学资助。我们感谢SOFIE 6试验中的所有同事所做的贡献。引用阿卡图尔克角，澳-地屈伊佩斯山口范斯特拉滕，A.，德格拉夫河2009年社会性焦虑症的心理治疗：焦虑症。 P.S.Y.C. H. L. 医学博士。 39，241- 254。安德森，G.，2009年 利用互联网提供认知行为疗法。行为举止。是的。 你好。 47，175 - 180.安德森，G.，2014. 互联网和CBT：临床指南。CRC Press，Boca Raton. 安德森，G.，卡尔布林，P.，Holmström，A.，Spartan，E.，Furmark，T.，Nilsson-Ihrfelt，E.，Buhrman，M.，埃克塞利乌斯湖，2006. 基于互联网的自我帮助与治疗师反馈和体内群体暴露的社交恐惧症：随机对照试验。J.康-苏。 CLIN。 P.S.Y.C. 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