抑郁症iCBT治疗中电话与电子邮件指导对治疗效果的影响

互联网干预1（2014）182电话与电子邮件治疗师指导对治疗结果，治疗联盟和治疗参与的影响互联网提供的抑郁症CBT：一项随机试点试验PilipLindnera，N，ElinorLinderot Olsonb，AmandaJohnsonb，Mats Dahlinc，Gerhard Anderssona，d，Per Carlbringea瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系b瑞典于默奥，于默奥大学心理学系cPsykologpartners，Linköping，瑞典d瑞典林雪平林雪平大学行为科学和学习系瑞典斯德哥尔摩大学心理学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年3月25日收到2014年8月28日收到修订版2014年9月1日接受2014年9月16日在线发布关键词：抑郁症治疗师指导认知行为疗法互联网干预电话电子邮件a b s t r a c t背景：互联网认知行为疗法（iCBT）是治疗抑郁症的有效方法，但其具体机制尚待进一步研究。尽管大量研究一致表明，治疗师指导的iCBT比无指导的iCBT更有效，但尚不清楚治疗师-客户沟通所使用的媒介是否会对结果产生影响方法：从另一项iCBT研究的等候名单中招募了38名重性抑郁症受试者，并随机分配到一个有指导的iCBT项目，治疗师通过电话（n=19）或电子邮件（n=19）进行指导。结果测量是抑郁、焦虑和生活质量的自评测量结果：治疗后，两组均表现出明显和大幅度的症状减轻，但没有差异。两组患者对治疗联合或治疗效果的评价也无差异在三个月的随访中，症状得到了缓解。结论：在抑郁症的iCBT治疗中，通过电话进行的治疗师指导与通过电子邮件进行的治疗师指导似乎没有区别，尽管需要进一步研究更大的样本以得出更明确的结论。试验注册：无© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）中找到。1. 介绍越来越多的证据表明，基于认知行为疗法（iCBT）的互联网自助（ Andersson ， 2009 ） 是 治 疗 抑 郁 症 （ Richards 和 Richardson ，2012;Titov，2011）、躯体疾病（Cuijpers等人，2008）和一系列焦虑症（Andersson等人，2013年a）。增加治疗师来指导客户通过自助计划已被证明产生更大的效果（Johansson和Andersson，2012; Newman等人，2011; Palmqvist等人，2007; Spek等人，2007），与传统的面对面CBT的大小相等（Andersson等人，2013 b，出版中;Cuijpers等人， 2010年）。这些效应背后的机制尚未成为许多研究的主题，并且在很大程度上仍然未知（Andersson等人，2009年）。特别是，关于哪些具体的*通讯作者：精神病学大楼R5：00，卡罗林斯卡大学医院索尔纳，171 76斯德哥尔摩，瑞典。电子邮件地址：philip. ki.se（P。Lindner）。在iCBT中，治疗师与来访者互动的各个方面都是成功的 最近的iCBT研究调查了治疗师支持的数量，强度和内容的影响（Bendelin例如，2011; Paxling等人，2012; Titov，2011; Titov等人， 2010），额外电话支持的潜在附加益处（Andersson等人， 2003）和治疗联盟（TA）的发展（Andersson等，2012; Bergman Nordgren等人，2013; Jasper等人，2014年）。据我们所知，以前没有关于抑郁症的研究直接调查了在iCBT中提供治疗师-客户沟通的媒介的潜在影响，例如。通过电话或电子邮件。也没有任何荟萃分析发表直接比较这两种方式提供治疗师的指导。因此，目前尚不清楚治疗师-客户沟通媒介是否影响治疗结果。虽然很少有先前的研究来激发一种特定类型的通信媒介的优越性的假设，平等不能假设。通过电话沟通更类似于传统的面对面的CBT，并且可能会被一些人体验到，http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2014.09.0012214-7829/© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/P. Lindner等人 /互联网干预措施1（2014）182 - 187183个人，从而可能有助于形成治疗联盟，并间接促进症状减轻。另一方面，通过电子邮件进行交流，可以有更多的时间对内容进行反思，并将思想和感受转化为可理解的语言，这是所有心理治疗的目标和假定的治疗机制因此，这两种沟通形式对于症状减轻具有重要的固有益处我们假设，通过电话进行实时反馈和治疗师联系比异步电子邮件联系更有益，部分原因是电话需要安排时间，因此与阅读电子邮件反馈相比，他们不太容易避免和推迟事实上，有一些证据表明，定期支持提高了治疗效果（Kenwright等人，2005年）。如果电话指导优于电子邮件指导，这将对未来iCBT干预的设计、实施和有效性产生重大影响在这里，我们报告了一项旨在调查这一问题的试点随机试验。2. 方法2.1. 程序参与者是从先前关于iCBT治疗抑郁症的研究中包括的等待名单对照组招募的（Carlbring等人，2013年a）。因此，该第二阶段研究中报告的治疗前测量值与Carlbring等人中的对照组后测量值一致。（2013年a）。 该研究得到了地区伦理审查委员会的批准，所有参与者都提供了书面知情同意书。在Carlbring等人最初随机分配到等待名单对照组的40名参与者中，（2013 a）研究中，38名参与者完成了治疗后测量，作为当前研究中的预测量。 这38名参与者被随机分配到电话或电子邮件治疗师指导使用在线，真正的随机生成器。两名临床心理学硕士生在一名经验丰富的心理治疗师的监督下担任治疗师。为了最大限度地降低治疗师效应的潜在风险，两位治疗师通过随机分配患者提供了两种类型的治疗师指导参见图表（图）。 1）研究期间各组脱落人数。2.2. 治疗随机化后，两组都可以参加自助计划，该计划由七个模块组成（每周一个），重点是神经激活（参见Carlbring等人，2013b）与接受和承诺疗法（Hayes et al.，2003年），即解除（通过接受和正念）和价值观的工作。 参见Carlbring et al. （2013a）关于治疗方案的更多细节。在两个治疗组中，治疗师与客户的沟通集中在模块总结以及个人建议和问题上，由所有参与者每周通过安全电子邮件撰写和提交为了区分治疗师支持类型的纯效果，尝试在假设的重要性的其他因素上匹配两组：在治疗开始之前，治疗师被指示投入相同的时间（大约10分钟）。每名参与者每周15分钟）和相同类型的个性化、非标准化支持（主要验证参与者的经验，提供对已执行任务的反馈，并加强未来工作的进度和计划），而不考虑通信类型。在监督会议期间监测治疗忠诚度，但未系统记录。电子邮件支持组在提交模块总结后24小时内收到其治疗师的回复，而电话支持组则安排了定期电话会议，无论每周模块总结是否已提交。这些电话会议持续了大约10分钟，其中有5分钟用于准备。在电子邮件支持组中未能提交每周单元摘要的学员收到了电子邮件提醒和答复。2.3. 参与者所包括的参与者至少18岁，并且在Rat in g Sca le Self-Rated（Svanborg和Svansberg，1994）中的Mont gomery-beberg D epr essi o n Rat in g Sca le Self-Rated（Svanborg和Svansberg，1994）上具 有15-30 的 评 分 范 围 通过电话进行诊 断筛 选 间观 察 （Rohde 等 ，1997），使用DSM-IV-AxisI障碍的结构化临床访谈（SCID-I）（First等人，2002年）。所有参与者均符合DSM-IV的重度抑郁障碍标准（作为他们的主要诊断），伴或不伴共病心境恶劣，并且在过去三个月内既没有参与其他当前的心理治疗，也没有改变精神活性药物（如果当开始本研究时，除了两名参与者之外，所有参与者都具有贝克抑郁量表II（Beck et al.， 1996）评分为N 10，因此在临床范围内（完整的人口统计学和临床特征见表1）。重要的是，治疗前临床变量无组间差异。然而，统计学分析确实揭示了组间年龄的显著和大的（Cohen的d=然而，除了治疗前生活质量量表（QOLI）之外，年龄与任何临床变量之间均无相关性（Frisch等人，1992）scores. 为确保年龄无混杂效应，使用年龄作为协变量重复QOLI重复这并没有改变组间结果。2.4. 措施结果测量包括贝克抑郁量表（BDI-II）（Beck等人， 1996）、自评的Montgo mery-Bensberg抑郁评定量表（MADRS-S）（Svanborg和Bensberg，1994）、Beck焦虑量表（BAI）（Beck等人，1988）和生活质量量表（QOLI）（Frisch，1998; Frisch等人，1992年; Paunović和Öst，2004年）。这些自我报告量表已经被独立地心理测量验证用于互 联 网 管 理 （ Carlbring 等 人 ， 2007年 a; Holländare 等 人 ， 2010;Lindner等人，2013; Thorndike等人，2009年）。BDI-II作为主要结局指标。所有项目都是强制性的。参与者在开始治疗前（治疗前）、治疗后立即（治疗后）和3个月随访时填写表格，始终通过安全的专用在线平台填写。为了调查治疗师指导沟通媒介是否对治疗联盟的形成有任何影响，可能作为症状减轻的中介，参与者还在治疗第二周后，治疗后和随访时回答了简短（12项）工作联盟量表（WAI-S）（Tracey和Kokotovic，1989联盟的总体得分被用作衡量标准。 与先前使用WAI-S的iCBT研究一样（Bergman Nordgren等人， 2013），使用了适用于互联网治疗的WAI-S的措辞修订版。最后，通过要求参与者估计他们每周用于治疗的时间以及在五分制量表上对他们的努力进行评分来测量治疗后的自评治疗参与度，该五分制量表旨在使所有患者都能接受治疗（评分4- 0）。研究人员记录了每周花在每个客户身上的时间2.5. 统计分析使用IBM SPSS Statistics 22和R统计环境（版本2.15.3）进行统计分析。在这项初步研究中，我们的主要目的是调查通过电话与治疗师指导的iCBT是否优于通过电子邮件的治疗师指导前瞻性把握度分析显示，在独立样本t检验（p=0.05）中检测到大（Cohend=0.8）效应的概率为67%，认为该初步试验可接受使用重复测量ANOVA分析纵向结局数据。由于F检验显示，缺失后治疗的184P. Lindner等人 /互联网干预措施1（2014）182 - 187Fig. 1. 学习图表。表1人口统计学、临床和治疗详情。电话支持（n=19）电子邮件支持（n=19）组间差异性别：男/女1/185/14χ2（1，n=38）=3.167，p=0.180平均年龄（SD）占领49.95（11.89）40.47（11.91）F（1，36）=6.024，p=0.019，Cohen'sd=0.8χ2（6，n=38）=9.400，p=0.110就业（全职）119退休40学生23失业03病假（全时）01就业（兼职）22产假/陪产假婚姻状况01χ2（5，n=38）=6.006，p=0.322结婚生子86已婚无子女27有子女的01有子女的41单身无子女43寡居，有子女教育11χ2（1，n=38）=2.320，p=0.561小学毕业21在完成中学43正在进行的高等教育14完成高等教育1211并行精神药物治疗：否/是17/214/5χ2（1，n=38）=1.576，p=0.405既往心理治疗：否/是7/127/12χ2（1，n=38）=0，p= 1共病心境恶劣：否/是17/215/4χ2（1，n=38）=0.792，p=0.660总占用治疗时间（分钟）†109.88（30.85）95.33（39.15）F（1，32）=1.421，p=0.242自我报告的每周平均治疗时间（小时）†治疗中的自我评价努力3.10（2.70）3.92（4.78）F（1，32）=0.383，p=0.540χ2（4，n=35）=6.468，p=0.173没有一20小04中度56大87非常大21†，n=34的治疗后数据可用n=35的治疗后数据可用使用的缩略语：M，男性; F，女性; SD，标准差; LAT，分居。P. Lindner等人 /互联网干预措施1（2014）182 - 187185数据在BDI-II、MADRS和BAI上的治疗前评分显著更高，我们得出结论，结果数据不是随机缺失的，使得缺失数据方法如混合效应模型和多重插补不合适。因此，我们使用末次观察值结转法替换了结局指标的缺失未替换缺失的WAI数据所有数据均在意向治疗基础上进行分析，偏离了本研究两组的随机化使用F检验和Pearson（精确）卡方检验检验单个时间点组间差异适用时应用Bonferroni校正。使用计算机计算组内和组间的 Cohen d 效 应 量 （ Cohen ， 1988 ） 。 es R 软 件 包 （ http://cran.r-project.org/web/packages/compute.es/index.html）。 相关临床变化定义为治疗前BDI-II评分N 10，治疗后≤ 10，随访（2名受试者因治疗前BDI-II较低而被排除分数）。3. 结果7名参与者在试验过程中退出：6名来自电话支持组，1名来自电子邮件支持组。这种差异在趋势水平上尚不显著（χ2[1，n=38]= 4.38，p=0.09）。大多数脱落发生在材料可用后但首次与治疗师联系前（n=4，包括电子邮件组中的1例），3例发生在治疗期间。3.1. 成果两组患者治疗前后各项指标均有明显改善，随访时疗效维持如表2所示，各组在任何指标上均无差异，也不存在任何组×时间相互作用效应。将估计的适当治疗时间、治疗中期WAI-S评分或自评治疗参与度作为单独的协变量添加，未导致任何组效应为了检验脱落率是否影响结果，我们还进行了非意向治疗分析，仅包括未脱落并完成所有测量的受试者（完全完成者;n= 26）。 结果在任何显著性水平上均未发生变化，但BAI结局除外，其中使用Huynh-Feld治疗对非特异性免疫功能有显著性组间差异（p = 0 . 05）。0.47），与对照组相比3.2. 临床相关改善两 组 在 BDI-III 评 分 ≤ 10 1 0的受试者比例方面无差异（χ2[1 ，n=36]=0. 11 ， p=1 。 随 访 时 的 差 异 有 统 计 学 意 义 （ χ2[1 ，n=36]=0.358，p=0.730）。治疗前和治疗后的分组评分见图10。二、3.3. 联盟27名参与者在所有三个时间点提供了WAI评分。治疗后，两组的WAI评分（M=66.63，SD= 12.58）均高于（p=0.007）治疗中期（M=58.37，SD= 10.55），随后在随访时显著降低（M= 62.67，SD= 11.85;p= 0.042; 时 间 的 总 体 效 应 F[2 ， 15]= 8.145 ，p=0.002）。无组效应（F[1，15]= 0.282，p=0.6）或任何组×时间相互作用效应（F[1，15]= 1.50，p= 0.234）。随时间推移的组平均WAI评分显示在图中。 3（绘制每个时间点的所有可用数据）。4. 讨论基于认知行为疗法的网络提供的、治疗师指导的自助项目被反复发现是有效的，但很少有研究调查这些效果的实现机制。与我们的假设相反，我们没有发现任何迹象表明通过预定电话会议的治疗师指导优于通过电子邮件通信的治疗师指导，无论是症状减轻，治疗联盟还是患者感知的治疗效果。虽然是初步的，因此要谨慎解释，这些结果表明，未来的指导iCBT干预抑郁症可以设计根据当地的后勤先决条件，功能治疗师的指导，无论是通过电话或电子邮件通信，而不会失去效果。与Kenwright等人（2005）不同，我们没有发现任何迹象表明计划方面（仅在电话指导干预中）产生了更好的结果。然而，应该注意的是，我们的研究以不同的临床人群为特征，我们的研究不是为了专门测试计划与计划外指导的重要性。这项研究的其他几个细节值得考虑。在这项初步试验中，参与者被随机分配到他们的病情;是否有一个额外的好处，让病人选择自己的沟通媒介仍然是表2结果测量的平均值、标准差（SD）和Cohen'sd电话组（n=19）电子邮件组（n=19）统计学平均SDd内平均SDd内贝克抑郁量表II预23.326.41-23.169.17–T：F（2，36）*= 42.996，pb0.001邮政13.4212.021.0311.329.211.29G：F（1，36）=0.147，p=0.703后续行动11.6312.101.2110.749.141.36T × G：F（2，36）*= 0.235，p=0.710Montgomery-预17.955.56–15.376.57-T：F（2，36）*= 21.095，pb0.001邮政10.898.840.9610.537.260.70G：F（1，36）=0.569，p=0.456后续行动10.958.480.989.267.530.86T × G：F（2，36）*= 0.497，p=0.538贝克焦虑量表预13.116.50-14.057.02-T：F（2，36）*= 20.676，pb0.001邮政8.957.180.618.747.330.74G：F（1，36）=0.007，p=0.933后续行动8.686.810.678.477.550.77T × G：F（2，36）*= 0.292，p=0.660生活质量量表预0.911.85-0.451.74-T：F（2，36）*= 15.700，pb0.001邮政1.522.380.291.711.900.69G：F（1，36）=0.001，p=0.972后续行动1.902.500.452.111.940.90T × G：F（2，36）*= 1.203，p=0.295* Hu yn h-F e l d t c o r e c t i o n - s h e r i c i t i o n - s h e r i c i t y a p l i ed d b u t o t d i s p l a y e d。所有这些功能都是非常实用的。 Misingv al uescrieddfor ward. 为清楚起见，QOLI分数越高，生活质量越高。缩略语：SD，标准差; T，时间效应; G，组效应; T × G，时间×组效应。186P. Lindner等人 /互联网干预措施1（2014）182 - 187图二. 各组治疗前和治疗后BDI-II评分。图中未显示缺失的处理后值结转ivestiga ted（c. F. 他说， 2011年;约翰·S·S·S·O·N·T·L·， 20 13）。应注意的是，所有参与者每周都提交书面作业，无论小组分配如何因此，组间差异该程序消除了不同累积治疗师时间和客户准备时间的潜在混淆效应，以及参与者参与的其他可能后果。图3.第三章。随时间推移的分组患者联盟评级（WAI评分）。误差线为95%置信区间。无缺失数据结转（绘制每个时间点的所有可用数据，相应时间点n=电话组也在电话上介绍他们的任务。目前尚不清楚这项试验的结果在多大程度上适用于其他精神疾病的互联网干预例如，在社交焦虑症的情况下，在电话中与权威人物（如治疗师）交谈困难是一种常见症状（Carlbring等人，2007年b）。虽然这种损害可能会对通过电话治疗师支持的iCBT计划中的治疗联盟和治疗工作（导致症状减轻）的开展造成初步障碍，但这种成分也可以被视为额外的暴露治疗，也可能导致额外的症状减轻。因此，重要的是，未来的研究调查治疗师指导沟通媒体是否对其他精神疾病的iCBT干预有影响还应该注意的是，虽然两组之间的辍学率没有显著差异，但有轻微的趋势（p=0.09）。当仅包括完整完成者时，也有一些迹象表明时间×组对焦虑评分的影响，但这里的统计数据并不具有决定性，因此应谨慎解释这一发现。 未来更大样本的研究应该解决与书面信件相比，通过电话进行的预定治疗师指导是否会对治疗完成造成更大的障碍，特别是在治疗抑郁症时。此类研究也可能受益于系统记录治疗师使用两种交流媒介的经验，这是本研究未涵盖的临床实施的重要方面根据Proudfoot et al. （2011）试点研究存在一定的局限性，需要进一步认识。首先，我们的样本量很小，限制了检测组间差异的统计能力未来的研究需要更大的样本量来得出更明确的结论，通过不同的沟通媒介提供治疗师指导还需要更大的样本来测试人口统计学特征（例如，性别或年龄）的影响。年龄上的显著组间差异也是一个局限性，尽管没有统计数据表明年龄对结果的其次，关于因果机制，伦理协议不允许在书面通信或电话会议期间测量和比较治疗师和患者的行为虽然有一些结果显示特定的治疗师行为（例如临床建议）对治疗结果没有影响（Titov等人，2010），另一项研究表明了这种相关性（Paxling等人， 2012年）。因此，我们不能排除传播媒介的真实效果被媒介特异性治疗师行为的效果所掩盖的可能性此外，我们的 研 究 也 不 能 避 免 随 机 试 验 中 常 见 的 问 题 ， 例 如 ： 缺失数 据（Christensen等人， 2009年）。采用了标准程序来解决这些问题。最后，如Rozental等人所建议的，没有测量负面影响。（2014年）。尽管存在这些局限性，本文描述的试点随机试验扩展了现有文献中关于指导iCBT中影响治疗结局的因素5. 结论本研究的结果表明，在互联网提供的，治疗师指导的认知行为治疗抑郁症，治疗师通过电话指导似乎等于治疗师通过电子邮件指导方面的症状减轻，治疗联盟和患者评定的治疗参与。需要使用更大的样本和更多的临床人群进行进一步的研究，以得出治疗师指导在治疗结果中的哪些方面。致谢这项研究得到了瑞典健康、工作生活和福利研究委员会（FORTE）和瑞典研究委员会（Vetenskapsrådet）的慷慨资助P. Lindner等人 /互联网干预措施1（2014）182 - 187187引用安德森，G.，2009年 利用互联网提供认知行为疗法。行为举止。是的。 你好。 47，175 - 180.安德森，G.，Lundström，P.，斯特伦湖2003年。基于互联网的头痛治疗：远程治疗是否能缓解头痛？ 他是4 3，3 53- 3 61。安德森，G.，卡尔布林，P.，伯杰，T.，Almlov，J.，屈伊佩斯山口2009年是什么让互联网成为一个虚拟的工作？ C og n. Behav. 你好。 38，55- 60。安德森，G.，Estling，F.，Jakobsson，E.，屈伊佩斯山口卡尔布林，P.，2011年。患者能否决定支持哪些模块？一项针对焦虑症或抑郁症的定制互联网治疗的公开试验。 C og n.Behav. 你好。 40，57- 64。安德森，G.，Paxling，B.，Wiwe，M.，Vernmark，K.，菲利克斯，C. B.，Lundborg，L.Furmark，T.，屈伊佩斯山口卡尔布林，P.，2012年。在抑郁症、广泛性焦虑症和社交焦虑症的引导性互联网认知行为治疗中的治疗联盟Behav. 是的。 你好。 50，544 - 550。安德森，G.，卡尔布林，P.，Ljótsson，B.，Hedman，E.，2013年a。 引导基于互联网的CBT，适用于商业信息或数据。 J. 我也是。请把它拿出来。 43，223 - 233。安德森，G.，Hesser，H.，Veilord，A.，斯韦德林湖Andersson，F.，Sleman，O.，埃森湖，Sarkohi，A.，Claesson，E.，Zetterqvist，V.，Lamminen，M.，埃里克森，T.，卡尔布林，P.，2013年b。随机对照非劣效性试验，3年随访互联网与面对面团体认知行为疗法治疗抑郁症。 J. Afect. 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