互联网认知行为干预疗法对减轻压力的疗效：荟萃分析及综述

互联网干预29（2022）100553通过互联网进行认知行为干预以减轻压力升高：一项系统综述和荟萃分析FrankSv？ardmana，*，DouglasS？jo？wallb，c，d，1，ElinLind s？a？tera，e， 1a瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系精神病学研究中心b斯德哥尔摩地区精神病学研究中心、卡罗林斯卡医学院神经发育障碍中心（KIND）、CAP研究中心，Ga？vlegatan22 B，瑞典斯德哥尔摩c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院神经发育障碍中心妇女和儿童健康部。d瑞典斯德哥尔摩地区斯德哥尔摩卫生保健服务局，残疾人健康瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系心理学系A R T I C L EI N FO关键词：心理应激网络干预认知行为疗法A B S T R A C T背景：面对面的认知行为疗法（CBT）是最有前途的治疗，以减少压力，但获得CBT是有限的。互联网提供的CBT（ICBT）能够以低成本进行大规模传播。有证据表明，ICBT可以减少亚临床和混合诊断样本中的压力，但对ICBT在患有高感知压力或压力相关疾病的目标样本中的作用目的：探讨ICBT的疗效，特别是针对减少压力的成年人与升高的感知压力或压力相关的障碍。方法：我们检索了2010年至2021年期间在PubMed，Web of Science和PsycInfo中比较ICBT与对照组的随机对照试验。对14个比较（总N=1831）进行荟萃分析，并计算Cohend，以评估干预组和对照组在后测时的差异对于主要结果自评压力。对焦虑和抑郁的次要结局的影响也进行了研究。结果：后测自测压力的合并平均效应量为d=0.78 [CI 95% 0.66-0.90]。对于焦虑和抑郁，效应分 别 为d = 0.69[95% CI 0.52-0.86] 和d = 0.65 [95% CI 0.56-0.75]。研究间结果的异质性总体为低至中度。由于符合纳入条件的研究数量有限，因此未进行亚组分析结论：结果提供了证据的ICBT的疗效，以减少压力，焦虑和抑郁症状的成年人患有压力升高或压力相关的障碍。这些发现对于在快速数字化扩张的情况下制定安全和循证治疗指南本研究已在开放科学框架（osf.io）上预注册，DOI10.17605/OSF.IO/BQAZ 3。1. 介绍压力，被定义为心理生理激活，以应对感知到的威胁或挑战，是我们生存和适应不断变化的环境所必需的（McEwen，1998）。然而，长时间的压力升高会对一系列生物系统产生负面影响（O'Connor等人，2021），并与不良的身体和心理后遗症，如抑郁情绪，焦虑，睡眠障碍，疲惫，和功能障碍（Cohen等人，2007; Grossi等人，2015; McEwen，2006）。西方世界的压力总成本估计高达1870亿美元，主要归因于高发病率的病假、生产力损失和增加的医疗保健消费（Hassard等人，2018年）。即使长时间升高的压力可能对受折磨的个体和整个社会具有严重的负面影响，但关于如何操作和诊断压力症状缺乏国际共识（Grossi等人， 2015;Lind saüter等人， 2022年）。此外，关于这些症状如何被治疗的争论正在进行中* 通讯作者：精神病学研究中心，临床神经科学系，卡罗林斯卡学院，K8 Klinisk neurovetenskap，K8 CPF Rück，171 77 Stockholm，Sweden。电子邮件地址：frank. ki.se（F。 Sv¨ardman）。1 分享最后的作者。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100553接收日期：2022年3月8日;接收日期：2022年6月14日;接受日期：2022年2022年6月22日在线提供2214-7829/© 2022作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventF. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005532≥与 其 他 精 神 疾 病 和 对 压 力 性 生 活 事 件 的 适 应 性反 应 区 分 开 来（Bianchi等人，2021; Casey，2021; Kubarmani等人，2019年）。国际疾病分类（ICD）（世界卫生组织，1992年）和精神障碍诊断和统计手册（DSM）（美国精神病学协会，2013年）专门针对压力相关障碍的章节，并指出这些可以为具有临床显著痛苦和/或功能障碍的个体设置，这些个体与可识别的急性或慢性压力生活事件（例如，关系冲突、经济困难、失去亲人或与工作有关的压力）。其他精神或躯体疾病不能更好地解释症状 这些诊断之一，适应障碍，是全球最常用的精神病诊断之一（Evans等人， 2013），精神科门诊的患病率估计为11.5%（Yaseen，2017），初级保健机构的患病率估计为9.2%（Sundquist et al.，2017年）。诊断为衰竭性障碍，类似于临床倦怠的结构（van Dam，2021），其特征是在持续暴露于亚创伤应激源后出现严重的精神和生理疲劳，并且是瑞典所有精神和躯体疾病病假的最常见原因（瑞典社会保险局，2020）。然而，在临床研究中，诊断标签，如调整-精神障碍，疲惫障碍，神经衰弱和倦怠往往是可互换使用，并且通常被认为描述了类似的临床图片（Grossi等人，2015; Arends等人， 2012年）。 在本研究中，这些病症将统称为“压力相关障碍”。对预防或减轻工作人群压力的面对面干预的荟萃分析共同表明，与对照组相比，基于认知行为疗法（CBT）的干预可以有效地减少感知压力，具有中等至大的效应量（van der Klink et al.，2001; Richardson和Rothstein，2008; Bhui等人， 2012; Estevez Cores等人，2021年）。重要的是，之前的研究主要是使用普遍招募的亚临床样本研究预防性压力管理干预。针对目标样本的CBT随机对照试验（即，当基于某些纳入标准选择个体时）报告感觉到的压力升高或患有压力相关疾病的人很少并且结果是不确定的（Arends等，2012; Ahola等人，2017; Perski等人，2017; Maricutoiu等人，2016年）。鉴于症状负担和功能障碍较高的个体最有可能寻求医疗保健，缺乏治疗证据是一个麻烦。找到高度可及和有效的治疗方法来减少压力的临床影响是很重要的。在过去的几十年里，数字解决方案用于提供心理治疗，并且没有迹象表明这种发展会消退（Robbins等人，2020年）。重要的是，发展是建立在科学证据的基础上，以确保高质量的护理。事实上，已经发现，当通过互联网（ICBT）递送时，CBT在治疗焦虑症、抑郁症和失眠症方面是有效的，同时减少了治疗师的时间并使患者能够获得更多的护理（Anderssonet al.，2019年）。当涉及到针对感知压力和压力相关疾病的治疗时，证据基础就不那么牢固了。已经开发了大量理论上庞大的互联网提供的压力管理干预措施，大多数情况下，使用普遍招募的样本进行预防性干预（Heber et al.，2017;Stratton等人， 2017年; Kristan等人，2017; Ryan等人，2017年）。在Heber et al.（2017）的荟萃分析中，与对照组相比，旨在减轻压力的ICBT亚组分析产生了小到中等的效应量。鉴于面对面的CBT被认为能有效减少感知压力，以及ICBT减少通常与压力相关疾病重叠的症状的证据（例如，焦虑、抑郁情绪和睡眠紊乱），有必要进一步调查ICBT对报告压力升高和患有压力相关疾病的目标样本的影响，以确保为这一大群人提供高质量的护理。本研究的目的是对基于CBT的互联网提供的干预措施进行最新的系统综述和荟萃分析，以评估报告感知压力升高或诊断为压力相关疾病的目标（而不是普遍）成人人群的治疗疗效。2. 方法该系统性综述和荟萃分析是根据PRISMA（系统性综述和荟萃分析的首选报告项目）指南进行的（Page et al.，2021年）。本研究已在开放科学框架（OSF）中预先注册，可在10.17605/OSF.IO/BQAZ 3检索。2.1. 资格标准2010年至2021年期间在同行评审期刊上以英文发表的随机对照试验有资格入选，因为根据预先制定的PICO，符合以下标准（人群、干预、对照、结局）：（1）成人人群（18岁）感知压力升高或压力相关疾病;（2）该研究调查了专门针对减轻压力的互联网提供的认知和/或行为干预的效果（3）与等待列表对照、主动对照或常规治疗相比;（4） 测量自我评定压力的主要或次要结果由于没有既定的标准来评估压力升高，我们纳入了使用有针对性招募的研究（参与者是自我推荐或临床推荐的研究），纳入标准基于既定压力量表的截止值（例如，感知压力量表（Cohen等人，1983））或结构化临床评估以建立应激相关障碍。与压力相关的障碍被操作为亚创伤性压力障碍，如在ICD或DSM中定义的，以及倦怠和神经衰弱。“互联网交付”被定义为仅通过计算机或互联网连接设备进行的任何干预。换句话说，混合处理方法（即，将面对面治疗与基于互联网的干预相结合）。认知行为治疗被定义为基于认知原则的干预（例如，认知重构），行为原则（例如，行为激活、暴露）或两者的组合。主要针对参与者的总体幸福感的研究，其中压力是许多结果之一，不包括在内。在研究参与者的混合样本的情况下（例如，抑郁、焦虑和压力），至少60%的研究参与者需要明确患有压力相关的障碍。针对患有其他原发性躯体或精神疾病（例如，癌症、头痛、抑郁症、创伤后应激障碍）或患有医学病症的人的护理者（例如，痴呆症的护理人员）被排除在外。2.2. 信息来源和检索策略在PubMed、Web of Science和PsycInfo中通过结合四类检索词进行了检索;（1）压力，（2）CBT作为干预，（3）RCT作为设计，（4）互联网作为研究背景搜索策略是在卡罗林斯卡大学图书馆的一位研究馆员的帮助下制定的由于近年来技术的快速进步和互联网的可访问性对出版状态或语言的检索没有限制。准确检索见在线补充材料中的表S1。第一次检索于2020年6月至7月进行，并于2021年5月在所有数据库中重复进行，以确保纳入最新的相关研究手动检索所有纳入研究和既往相关荟萃分析和综述的参考文献列表检索的所有研究均导入Rayyan（https://rayyan.qcri.org/），这是一种基于网络的筛选和选择工具。F. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005533==-===系统评价研究。2.3. 资料选择删除重复项后，分两个阶段评估研究的合格性。首先，两位作者（DS和FS）根据标题和摘要独立纳入或排除检索结果。与第三作者（EL）讨论了本阶段关于研究合格性的任何分歧或不确定性，并达成一致决定。在第二阶段，三位作者评估了三分之一的全文文章的合格性，并经常开会讨论任何不明确之处。2.4. 数据提取对于最后一组纳入的研究，有关研究特征（第一作者、国家、样本量、参与者年龄和性别、对照组类型、结局、随访时间和脱落率）的数据提取到E x cel文件中，有关干预特征（治疗内容、指导类型和干预时间）的数据也提取到EXcel文件中。提取干预前和干预后主要结局压力的平均值和标准差，以及抑郁和焦虑结局（如可用）进行荟萃分析。如果报告的结局信息缺失或不明确，则联系相应研究的主要研究者以提供补充信息。有三个案件发生了这种情况，所有调查人员都作了答复。2.5. 偏倚风险评估使用针对随机试验的修订的Cochrane偏倚风险工具（Rob2）的五个维度评估每个纳入研究的偏倚风险（Sterne等人，2019年a）：（1）随机化过程产生的风险，（2）预期干预措施的偏离，（3）缺失结局数据，（4）结局测量，（5）报告结果的选择。由于心理干预临床试验难以使治疗师和受试者均设盲，因此未评估设盲相关偏倚。研究被分级为“低风险”、“一些问题”或“高风险”，导致总体偏倚评估。两名作者，DS和FS，独立地对所有文章进行评级。讨论并以协商一致方式解决了不确定的评级。2.6. 统计分析所有分析均使用统计软件Cochrane Rev Man 5（v.5.3）进行。主要的统计分析是一个荟萃分析组间的影响与自我评价的压力作为结果，使用干预后的平均值和标准差。当可用时，使用与主要结局相同的方法分析焦虑和抑郁的测量结果。如果一项研究与对照组相比研究了一种以上的治疗干预方式，则将不同的治疗作为与对照组的单独比较纳入。从干预后评估到随访评估的随访数据也作为组内效应进行分析（如可用）。因为异性恋-预期研究之间存在差异，使用随机效应模型。 基于I2统计量对杂环化进行定量。 这个代表对研究间差异的比例表示不满，这些差异可以归因于实际研究的差异，并以百分比衡量。I2统计量的置信区间根据Higgins和Thompson（2002）的建议。 I2值为25%被认为是低异质性，50%被认为是中等异质性，75%被认为是高异质性（Higgins等人，2003年）。使用Cohend计算合并效应量，其中d0.2被认为是小效应，d0.5被认为是中等效应，d0.8被认为是大效应。通过构建自评压力主要结局的漏斗图评估发表偏倚。Egger回归检验是对目测的一种更客观的补充，不 对 称 性 （ Egger 等 人 ， 1997 年 ） 。 此 外 ， 还 使 用 软 件 JASP （ v.014.1.0）。为了补充主要的分析，更深入地了解以前发现会影响结果的治疗因素，在互联网上提供的减压干预措施中出现了（Heber等人，2017），先验目的是对指导类型、治疗时间和研究质量进行亚组分析（即，偏差风险）。根据Fu等人（2011）的建议，仅当每个亚组包含至少6项研究时才应进行亚组分析，以避免不均匀分布。因此，本研究未进行亚组分析。除了预先登记的分析外，我们使用与主要结局相同的方法对与疲惫和失眠相关的次要结局进行了探索性事后分析。精神和身体疲惫以及睡眠不安是压力相关障碍的常见症状（Grossi等人， 2015年），并且先前已发现降低失眠严重程度介导ICBT对感知压力和疲惫症状的影响（Lind süater等人， 2021年）。3. 结果3.1. 资料选择图1示出了研究选择过程的流程图。最终样本中包括13项研究，包括14项单独的比较。值得注意的是，在一项研究中，作者将干预称为“混合CBT“（Leterme et al.，2020），因为互联网提供的干预的面对面部分（每个模块之前5分钟和之后5分钟，包括以依从性为重点的指导和技术支持）不被视为治疗支持。3.2. 研究特征表1概述了13项纳入研究的试验特征。超过一半的试验在德国进行（Ebert et al.，2016 a; Ebert等人，2016 b; Heber等人，2016; Harrer和Adam，2018; Jonas等人，2016; Ni X on等人，2021; Mehring等人，2016），瑞典有两个（DaughsonAsplund等人， 2018;Lind saüter等人， 2018），以及立陶宛的一个（Eimontas等人，2018），法国（Leterme等人，2020），美国（Rose等人，2013）和西班牙（Rachyla et al.，2018年）。13项研究中有10项是在研究环境中进行的，而3项是在医疗保健环境中进行的，如在线教练服务（Jonas et al.，2016），精神科咨询服务（Leterme et al.，2020）和初级保健诊所（Mehring等人，2016年）。总的来说，来自1831名参与者的治疗后数据（ICBT，n 909;对照组，n922）可用于分析自评压力的主要结果。最常见的控制条件类型是等待列表控制（n10）。两项研究使用了一个注意力控制组，都包括一个教育干预，为参与者提供有关压力的信息，还有一项研究将ICBT与常规治疗进行了比较。在一项研究中，参与者被随机分配到依从性指导的ICBT、自我指导的ICBT或等待列表控制条件（Ni X on等人，2021年）。最常见的压力测量是感知压力量表（PSS-10或PSS-14），在8项研究中用作主要结局指标，在1项研究中用作次要结局指标。除了测量压力外，还在8项研究中评估了焦虑症状，在10项研究中评估了抑郁症。8项研究（9项比较）评估了疲劳，5项研究评估了失眠。三项研究在干预后评估后没有提供随访数据（Mehring等人，2016;Eimontas等人，2018; Rose等人，2013年）。其余研究提供了3个月后的随访数据（Harrer和Adam，2018; Jonas等人，2016; Rachyla等人，2018）6个月（Leterme等人， 2020; Ebert等人，2 0 1 6 a; Ebert等人，2 0 1 6 年b;F. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005534Fig. 1. 说明研究选择过程的PRISMA流程图。CBT，认知行为疗法; RCT，随机对照试验。* 其他原因：例如全文未在网上发表或未经过同行评审。Heber 等 人 ， 2016; Jonas 等 人 ， 2016; Ni X on 等 人 ， 2021 年 ;AlfresonAsplund等人， 2018;Rachyla等人， 2018），9个月（Lindsaüter等人， 2018）和12个月（Heber等人，2016; Jonas等人，2016; Rachyla等人，2018年（从评估前的日期）。3.3. 征聘程序和参与者特征在线补充中的表S2概述了每项纳入研究的受试者特征，包括主要入选和排除标准。13项研究中有9项通过向普通人群、职业保健和保险公司发布广告招募参与者。两项研究特别针对大学生（Harrer和Adam，2018; Rose等人，2013），并且两项研究通过临床转诊招募参与者（Leterme等人，2020; Mehring等人，2016年）。在招募参与者时，8项研究使用了压力量表截止值，其中6项使用了感知压力量表的版本（Ebert et al.，2016 a; Ebert等人，2016 b; Heber等人，2016; Harrer和Adam，2018; Ni X on等人，2021; Rose等人，2013年，一个使用Maslach倦怠量表（MBI）（Jonas等人，2016），并且一个使用简短适应障碍新模型（ADNM-8）问卷（Eimontas等人，2018年）。在五项研究中，临床评估用于纳入（Leterme等人，2020; Mehring等人，2016年;Alfreson Asplund等人， 2018;Lind saüter等人， 2018;Rachyla等人，2018年），其中除一个（Mehring et al.，2016年）评估了适应障碍或疲惫障碍的标准（两者均归类于F43对严重压力的反应和ICD中的适应障碍）。大多数研究参与者为女性（84%; 1547/1842），研究样本的平均年龄范围为24岁（Harrer和Adam，2018）至47岁（Jonas等人，2016年），中位平均年龄为42岁 多年的研究。受教育程度高，63- 100%的研究参与者报告学院或大学学习。只有7项研究报告了他们的样本中的病假，其中6项报告了1- 3%的病假率，一项研究报告说，14%的人在开始治疗时休病假（Lind s aiter等人， 2018年）。F. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005535=-表1纳入研究的干预特征（N=13）。研究来源a研究N对照b结果随访设置压力c焦虑d抑郁eEX haustionfInoblug评估周（w）;月（m）Ebert等人（2016）1Ger Research 264 WL PSS-10 HADS-A CES-D MBI-EE ISI 7 w; 6 m Ebert et al.（2016）2Ger Research 264 WL PSS-10 HADS-ACES-D MBI-EE ISI 7 w; 6 mEimontas等人（2018）3LitResearch284WLADNM-8––––4Harrer等人（2018）4GerResearch150WLPSS-4SSTA-ICES-DMBI-EE- 7 w; 3 mHeber et al. （2016）5GerResearch264WLPSS-10HADS-ACES-DMBI-EEISI7 w; 6 m; 12 mJonas等人（2016）6Ger临床39 WL DASS-21DASS-21DASS-21 MBI-EELeterme等人（2020）7Fra临床120WLPSS-14HADS-AHADS- - 8 w; 6 mLindsüater等人（2018）8SweResearch100WLPSS-14GAD-7MADRS-SSMBQISI12w;9mMehring et al. （2016）9GerClinical93TAUPSQ- 12 w Ni x on et al. （2021）10 GerResearch404WL/SGPSS-10-C E S - D M B I - E E - 7 w; 6 mAlfresson-Asplund等人（2018）11Swe Research 117 AC PSS-14-Rachyla等人（2020）12水疗研究68WLISLBAIBDI-II- - 12 w; 6 m;12 m Rose et al. （2013）13美国研究66ACPSS-10- 6wa瑞典Swe;德国Ger;立陶宛Lit;法国Fra;美国US;西班牙SpaB WL，等候名单; TAU，常规治疗; SG，自我引导; AC，注意力控制c PSS，感知压力量表; ADNM，适应障碍新模块; DASS;抑郁焦虑压力量表; PSQ，知觉压力问卷; ISL，压力和损失量表; BAI，贝克焦虑量表。dDASS;抑郁焦虑压力量表; HADS，医院焦虑和抑郁量表; SSTA-I，Spielberger状态-特质焦虑量表; GAD-7，广义焦虑障碍7项量表; BAI，贝克焦虑量表。eCES-D，流行病学研究中心抑郁量表; DASS;抑郁焦虑压力量表; HADS，医院焦虑和抑郁量表; MADRS-S，蒙哥马利·斯伯格抑郁评定量表; BDI-II，贝克抑郁量表。fMBI-EE; Maslach倦怠量表的情绪焦虑子量表，SMBQ; Shirom-Melamed倦怠问卷。G 胰岛素抵抗严重指数。3.4. 干预特点在线补编中的表S3概述了干预措施的特点。各研究的平均治疗时长为7.4周（中位数 7周;范围4至12周）。除了一研究（Leterme等人，2020），干预措施可通过互联网在计算机上获得，并开发了五种干预措施，在智能手机上同样有效（Ebert等人，2016 a; Ebert等人，2016 b;Heber等人，2016; Harrer和Adam，2018; Ni X on等人，2021年）。在Leterme等人的研究中（Leterme等人，2020年），干预是通过现场计算机管理的，每个会话都通过USB密钥进行。3.4.1. 处理内容所有的治疗都是作为一系列被称为模块的会议呈现给参与者的。大多数治疗要求参与者在下一个模块可用之前完成一个模块，但在Eimontas等人的研究中（Eimontas等人，2018年），所有模块从一开始就可用。四项研究调查了相同干预（GET.ON Stress）的效果（Ebert等人，2016 a; Ebert等人，2016 b; Heber等人，2016; Ni X on等人，2021），另一项研究基于GET.ON压力，但包括第三波CBT的一些额外组成部分，如自我同情和接受（Harrer和Adam，2018）。 在6项研究中（Ebert等人，2016 a; Ebert等人，2016 b; Heber等人，2016; Harrer和Adam，2018; Ni X on等人，2021年; Alfreson Asplund等人，2018年），除了预先选定的内容外，参与者还可以选择可选模块。虽然治疗模块的顺序和内容在治疗中略有不同，但几种干预措施重复出现。最常见的治疗模块是：“心理教育“（即，关于压力的性质和对压力的常见反应的信息），放松技术（例如，呼吸练习，应用放松），解决问题的技巧，应对策略（例如，情绪调节）、行为激活、暴露技术（瞄准，例如，担心和 沉思，完美主义）和认知重新评价技术（包括心理分离） 和 认知灵活性）。在-在7个治疗组中，节目，某种类型的社会焦点（即，交流技巧，加强人际关系），而四项课程则包括正念练习。3.4.2. 手术导航在纳入的研究中确定了五种类型的指导。四种干预措施使用了书面提醒和治疗师应要求提供的反馈的组合，称为以依从性为中心的指导（AG）（Heber et al.，2017; Ebert等人，2016 b; Harrer和Adam，2018;Ni X on等人，2021年）。在Leterme et al.（2020）的研究中，通过与护士的简短聊天进行以依从性为重点的指导。四种干预（Jonas等人，2016年;AlfresonAsplund等人， 2018;Lind saüter等人，2018; Rachyla等人，2018年）使用治疗师的每周书面指导，称为每周指导（WL）。两种干预措施使用了计算机自动化指导（即，没有治疗师参与）（Ebert等人，2016 a; Mehring等人，2016年），一项研究测试了一种自我引导的干预，通过 邮件 和 电话 （Rose等人， 2013年）。 两种干预完全是自我指导的（Ni X on等人， 2021; Eimontas等人， 2018年）。3.5. 研究内偏倚风险图2显示了偏倚风险评估的概述。每项研究偏倚风险评估的更详细描述见在线补充资料（图S1）。8项研究被评估为总体偏倚风险较低。四项研究被评估为对其总体偏倚有“一些担忧“。评级为“一些关注“的最常见原因是由于缺乏研究的预先登记而选择了报告的结果。只有一项研究被评为具有总体高偏倚风险。各研究的缓解率差异很大（范围为3%至69%）。11项研究基于意向治疗原则进行分析，而2项研究仅提供符合方案分析。F. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005536======图二. 根据随机试验的修订的Cochrane偏倚风险工具（Rob2）进行偏倚风险评估的概述（Sterne等人，2019年）。每个彩色区域代表各自偏倚评估类别中的研究百分比3.6. 治疗后对压力、焦虑和抑郁如图3所示，主要结局应激的合并效应量为d=0.78 [95% CI 0.66-0.9] ， 与 对 照 条 件 相 比 ， ICBT 更 有 利 。 杂 合 性 为 低 至 中 度 （ I2=34%[95%]），CI 25%-65%]）。在10项研究的11项比较中报告了从干预后评估到随访评估的组内随访效应（见图4）。在进行多次随访的情况下，选择最后一个评估点。组内效应大小，Cohen's d0.2 [95% CI 0.07随着时间的推移，ICBT的影响略有增加。杂合子为低至中度（I235%[95% CI 32%-68%]）。图在线增刊中的S2和S3分别显示了纳入的研究对自评焦虑和抑郁的次要结局的干预后效应量的森林图。在8项研究中评估了焦虑症状，并得出了一个汇总的后科恩d的处理效应量0.69 [95% CI 0.52-0.86]，低至中度异质性（I244%[95% CI 28%-75%]）。10项研究共11项比较评估了抑郁症状，产生的合并治疗后效应量为Cohend=0.65 [95% CI 0.56 [95% CI0%3.7. 评估疲惫和失眠关于失眠和失眠症状的事后分析结果见图1A和1B。S4和S5在线补充。 在八项研究中评估了疲劳症状，9次比较，得出合并的治疗后效应量为Cohend= 0.66 [95%CI0.5660%[95% CI 18%-80%]）。失眠的症状在五项研究中进行了评估，并得出了科恩d的合并治疗后效应量。=0.49 [95% CI 0.293.8. 发表偏倚在线增刊中的图S6显示了基于13项纳入研究中自评压力的主要结果的漏斗图。Egger检验无显著性差异（p.34），从而丢弃小的研究偏差。假设异质性或同质性的发表偏倚检验不显著p>. 37。4. 讨论据我们所知，这是第一个荟萃分析，以探讨是否ICBT可以有效地减少压力和焦虑和抑郁的次要结果在目标样本患有升高的感知压力和压力相关疾病的问题。尽管在过去十年中发表的研究数量有限，但这项荟萃分析的结果表明，与对照条件相比，ICBT可以有效地减少自我评估的压力，焦虑和抑郁，其效应大小为中等至大，对感知压力的影响随着时间的推移而稳定。探索性事后分析还表明，与对照条件相比，ICBT可有效减少自我报告的焦虑和失眠症状，效应量适中。先前评论和荟萃分析的互联网交付，在相同的分析中，用于减轻压力的干预已经采取了广泛的范围并结合了一系列干预，而不管理论基础如何（Heber等人，2017; Stratton等人，2017年; Kristan等人， 2017; Ryan等人，2017; Van Wingerden和Derks-Theunissen，2018）。此外，先前荟萃分析中包含的样本范围从普遍的或 米X埃德 人口 的 是 部分 的 工地压力-图三. 与对照条件相比，所有包括互联网提供的认知行为干预（ICBT）的干预后效应大小的森林图，对自评压力的主要结果AFG，坚持重点指导。SG，自我引导。F. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005537=======见图4。基于干预后平均值和标准差的组内效应量森林图，与自评压力主要结局的末次随访平均值和标准差进行AFG，坚持重点指导。SG，自我引导。管理培训计划或雇员健康促进计划（例如Umanodan等人，2014;Billings等人，2008），以针对性的样品与升高的压力，抑郁和焦虑。这使得难以得出关于哪种类型的治疗可能对谁有效的结论，并且异质性通常是实质性的（Heber等人， 2017年; Kristan等人，2017年）。在Heber et al.（2017）的荟萃分析中，该分析与本研究的目的和范围最相似，23项研究中有6项被归类为ICBT，亚组分析产生的效应量相对于干预后对照组较小，Cohen d<0.40。在该研究中，对焦虑和抑郁的总体影响较小（d分别为0.32和0.34）。相比之下，我们在对13项研究进行的荟萃分析中发现，ICBT在减轻压力方面的控制效应量为中等至较大（d0.78），对焦虑和抑郁的次要结局的影响为中等（d0.69和0.65）。这些效果更类似于面对面CBT中发现的减压效果，正如先前的荟萃分析所表明的那样，CBT对自测压力的影响范围从科恩的d0.68至d1.16（van der Klink等人，2001; Richardson和Rothstein，2008年）。尽管本荟萃分析包括的样本范围从感知压力升高到临床诊断的压力相关疾病，但与早期荟萃分析相比，更大的总体效应可能是因为仅包括了目标样本，而不是普遍样本。普遍招募的样本在开始治疗时可能报告不太明显的症状，改善的空间有限。话虽如此，先前关于压力管理干预在目标样本与通用样本中的效果的证据已经混合（Stratton等人，2017; Amanvermez等人， 2022年）。一个方面，使其难以直接比较效果与以前的荟萃分析是，干预措施是以不同的方式分类。例如，在当前荟萃分析中作为CBT纳入的几项研究（例如Ebert等人，2016 a; Ebert等人，2016 b; Heber等人，2016）在Heber等人的荟萃分析中被归类为“第三波认知疗法“（TWC）（Heber等人，2017）和Stratton等人的荟萃分析中的“压力管理“（Stratton等人，2017年）。显然，如何对干预措施进行分类的问题对于汇编和比较特定类型干预措施的证据十分重要。鉴于研究任何类型的认知或行为干预对报告压力升高或压力相关疾病的目标样本的影响的研究数量相对有限，我们发现本研究的优势在于将这些纳入同一荟萃分析并系统地报告这些研究的干预特征。我们的研究结果表明，各自干预措施中包含的治疗成分在很大程度上是相似的，这表明，在这一点上，将认知和行为干预分类为其他类别只会减缓CBT证据的汇编。然而，当进行更多的研究时，CBT不同亚类的亚组分析（最终是荟萃分析）（例如，接纳与承诺疗法，辩证行为疗法，理性情绪行为治疗），以及交付格式和支持类型的亚组分析。4.1. 优势和局限性本研究的一个优势是专门研究ICBT对感知压力升高或压力相关疾病的目标样本的影响，迄今为止还没有建立治疗指南。该研究详细描述了基于CBT的网络干预的内容和实施形式，可指导临床医生和研究人员开发和实施安全且易于获得的心理治疗，以减少压力的临床影响。话虽如此，这项研究有一些局限性：经常用于纳入的压力量表的截止值在不同的研究中有所不同，不一定能精确定位临床人群。 此外，不到一半（n6）的研究招募了患有压力相关疾病的参与者，只有两项研究是基于临床转诊招募的。各项研究中的病假率非常低，表明研究参与者的功能残疾可能有限。因此，即使我们最初的目标是调查ICBT在更多临床人群中的疗效，相对于以前的荟萃分析，在医疗保健环境中的临床样本的推广应谨慎。 同样，只有五项研究使用临床评估进行纳入，这可能允许识 别 通 常 与 压 力 升 高 相 关 的 其 他 精 神 障 碍 ， 如 焦 虑 症 或 抑 郁 症（Uliaszek et al.，2012; Liu和Alloy，2010）。事实上，患有压力升高和压力相关疾病仍然很难以一致的方式运作。 这是一个好-慢性压力和压力相关疾病研究领域内的已知挑战（Eurofound，2018;Neckel等人，2017年）。另一个局限性是纳入的研究数量少，妨碍了可能揭示治疗效果潜在调节因素的可靠亚组分析。此外，我们无法对使用等待列表对照条件与活性对照条件的研究进行单独分析，因为后者仅用于3项研究。主要使用等待列表控制条件可能会产生测量偏倚和夸大治疗效果（Cunningham等人，2013年）。当进行更多使用活性对照条件的研究时，需要解决不同对照组试验之间效应的可比性最后，13项研究中有5项是由同一个研究小组进行的，这可能会带来一些偏见，而且很少有研究被重复。4.2. 未来研究这项荟萃分析的结果令人鼓舞，表明需要系统地继续研究CBT的作用，以减少升高的感知压力和压力相关疾病的症状更多的研究应该调查诊断为压力相关疾病的临床参考样本的治疗效果，因为这些样本通常F. Sv aürdman等互联网干预29（2022）1005538与显著的个体痛苦、功能障碍和增加的医疗保健消费相关。此外，还需要更多设计良好和把握度良好的研究，以进行亚组分析和调查，以了解治疗效果的潜在介质和调节剂。所有研究的预登记、遵守意向治疗原则以及解释缺失数据的适当方法对于减少未来试验的偏倚非常重要。尽管ICBT是接触受影响个体的有效方式，并且治疗形式使治疗可及性高，但未来更多的研究应将ICBT与其他积极治疗和面对面CBT进行比较。最好是，有效性试验应先于全面实施到临床环境中，以减少选择偏倚。尽管本综述和荟萃分析虽然这些措施被归类为认知和（或）行为干预措施，但它们往往由一整套不同的组成部分组成，例如，从放松策略到解决问题和应对技能。证据的汇编可能受益于更好地描述特定治疗成分的理论基础，例如，它们被认为以何种方式影响触发因素或维持应激因素。激发不同治疗组分的假定贡献可能导致开发理论上更严格的治疗方案。这一点很重要，因为大量荟萃分析表明，治疗成分较少的干预可能更有效（Richardson和Rothstein，2008）。此外，重要的是要调查信通技术的影响是否也可推广到具有特定压力源或心理社会情况的个人。本研究重点关注感知压力升