基于互联网的认知行为治疗在慢性耳鸣治疗中的工作联盟研究

互联网干预1（2014）49工作联盟在一项随机对照试验中比较基于互联网的自助和面对面的认知行为治疗慢性耳鸣克里斯汀·贾斯珀a，科妮莉亚·韦瑟b，c，伊莎贝尔·康拉德a，格哈德·安德森c，d，Wolfgang Hillera，Maria Kleinstäuberb，1a德国美因茨约翰内斯古腾堡大学临床心理学和心理治疗系b德国马尔堡菲利普斯大学临床心理学和心理治疗系心理学系c瑞典林雪平大学，瑞典残疾研究所，林奈中心，行为科学和学习系。d瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院精神科临床神经科学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年1月30日收到2014年4月29日收到修订版2014年4月29日接受2014年5月11日在线提供保留字：基于互联网的认知行为治疗认知行为团体治疗治疗联盟工作联盟廷尉a b s t r a c t目的：本研究（ID：NCT 01205906）比较了治疗师和来访者之间的工作联盟对治疗结果的影响，以及基于互联网的认知行为治疗（GCBT vs.耳鸣的症状有哪些？方法：26例GCBT和38例ICBT患者分别于治疗后第2、5、9周采用工作联盟量表（WAI-SR，1-结 果 ： ICBT （ 第 9 周 WAI-SR 总 分 ： M=3.59 ， SD=0.72 ） 和 GCBT （ 第 9 周 WAI-SR 总 分 ： M=4.20 ，SD=0.49）的联盟评分均较高，但GCBT在大多数WAI-SR量表上的评分显著较高（p<0.01）。大多数WAI-SR量表的显著时间×组相互作用表明处理之间的联盟增长模式存在差异（p <0.001）。治疗结果测量“耳鸣困扰”的剩余增益分数与治疗和治疗之间的一致性显著相关（r =. 40，p=. 014）和G CBT中的一个函数（r=. 40，p=. 043）在治疗中期（第5周）。结论：需要更多的时间来建立一个强大的联盟，在ICBT虽然GCBT产生了普遍较高的联盟评级。此外，治疗联盟的不同方面可能对ICBT与GCBT的治疗成功很重要© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）中找到。1. 介绍治疗联盟的定义是来访者和治疗师之间达成合作立场（Bordin，1979，1994）。Bordin（1979，1994）提出了工作联盟的三个组成部分，它们与心理治疗中的所有改变过程都相关：治疗目标的一致性、任务的共识以及来访者与治疗师之间的联系四项独立的荟萃分析报告了在各种客户/问题背景下，在广泛的心理治疗中，工作联盟的质量与治疗结果之间存在强有力的（尽管很小）关系（Martin等人，二○年;*通讯作者：临床心理学和心理治疗系，约翰内斯古腾堡大学，Wallstr。3，D-55122美因茨，德国。联系电话：+49 6131 3939200;传真：+49 6131 3939186。电子 邮件 地址 ：Hiller@uni-mainz.de（ W. Hiller ） ，maria.kleinstaeuber@staff.uni-marburg.de（M.Kleinstäuber）。1电话：+49 6421 2824051;传真：+49 6421 2828904。Horvath 等 人 ， 2011 a; Horvath 等 人 ， 2011 b; Horvath 和 Bedi ，2002）。此外，有证据表明，联盟不仅在心理治疗方法中起着至关重要的作用，其中联盟是治疗的中心精神分析，以客户为中心的治疗），但也在心理治疗，集中在行为干预，如认知行为治疗（CBT; Flückiger等人， 2012年）。互联网作为为身体健康问题提供心理治疗的替代方式已经变得重要（Andersson等人， 2011年）。这一领域的研究主要集中在基于互联网的CBT（ICBT）计划（Ritterband等人，2006; Andersson等人，2009年b）。几项研究报告了ICBT与常规面对面治疗在不同精神障碍（如焦虑症）中的相似结局（Kiropoulos et al.，2008年; Bergström等人，2010;Carlbring等人，2005; Andrews等人，2011; Hedman等人，2011a）、抑郁（Wagner et al.，2014; Andersson等人，2013），以及与身体症状相关的心理健康问题，如健康http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2014.04.0022214-7829/© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/50K. Jasper et al. / Internet Interventions 1（2014）49 -57焦虑（Hedman等人，2011 b）和耳鸣（Kaldo等人，2008; Jasper等人，2014年）。尽管越来越多的证据表明ICBT的效果，但这些有利结果的潜在机制在很大程度上仍然是未知的（Andersson，2010; Andersson等人， 2012年）。与支持者的个人接触经常被讨论为ICBT的一个重要方面治疗师通过高度标准化的自助计划（例如， 通过电子邮件），或者甚至是一个明确的现场随访访谈的截止日期，往往会降低损耗率并增强治疗效果（Andersson等，2009 a; Spek等人，2007;Nordin等人， 2010年）。工作联盟可能解释了治疗师在ICBT中指导的重要性 虽然ICBT项目中的客户可能永远不会亲自见到治疗师，但他们通过互联网的交流可能被视为治疗互动（Andersson et al.，2012年）。有一些证据表明，ICBT中的 治 疗 师 应 用 了 常 见 的 治 疗 师行 为 ， 如 移 情 话 语 或 联 盟 支 持（Anderssonet al.，2012; Paxling等人，2013年）。此外，自助文本本身可能有助于形成治疗联盟，因为客户可能会认为移情临床医生准备了文本材料（Andersson et al.， 2012年）。影响治疗关系的常见因素（例如，移情和温暖）可以被作者结合在他们的著作中（Richardson等人， 2010年）。因此，参与者对治疗联盟的评级可能基于通过与治疗师的在线交互、与治疗系统的交互以及自助文本获得的信息（Andersson等人， 2012年）。最近的一项审查结果表明，可以通过互联网形成积极的联盟（Sucala等人，2012年）。据报道，关于创伤后应激障碍的在线干预的联盟评级较高 （ PTSD; Knaevelsrud 和 Maercker ， 2006; Knaevelsrud 和Maercker，2007; Wagner等人，2012; Klein等人，2009 a）、抑郁症（ Andersson 等 人 ， 2012; Preschl 等 人 ， 2011; Ruwaard 等 人 ，2009）、焦虑症（Kiropoulos等人，2008; Andersson等人，2012;Klein等人，2009 b; Bergman Nordgren等人， 2013）和复发性头痛（Trautmann和Kröner-Herwig，2010）。此外，有证据表明，在线和面对面治疗中的治疗联盟的强度是相当的（Sucala等人，2012年）。这一证据主要源于将在线样本中的工作联盟与关于各种心理健康问题的面对面治疗数据进行比较的研究（Cook和Doyle，2002; Reynolds等人，2006年）。两项研究甚至应用了随机对照组设计（Kiropoulos等人，2008; Preschl等人，2011），一个以抑郁症为特征（Preschl等人，2011）和其他恐慌症（Kiropoulos等人， 2008年）。关于治疗联盟在在线治疗中作为治疗结果预测器的作用的研究很少，并且结果相当矛盾。在两项关于ICBT治疗焦虑症的研究中发现，密集的 治 疗 联 盟 与 更 好 的 治 疗 结 果 之间存在显著相关性（ BergmanNordgren et al.，2013; Anderson等人， 2012），以及用于PTSD的在线干预（Knaevelsrud和Maercker，2007; Wagner等人， 2012）;但Knaevelsrud和Maerker的另一项研究（Knaevelsrud和Maercker，2006）调查了PTSD的相同在线治疗，没有报告联盟和结果之间的显著关系。Preschl等人（2011）和Andersson et al. （2012）也没有发现与抑郁症、广泛性焦虑症和社交焦虑的高度结构化ICBT背景下的主要结局指标存在显著关系。总之，关于互联网干预中的治疗联盟的研究很少，特别是很少能找到直接比较ICBT与面对面心理治疗的随机对照试验（RCT）已经完成的少量研究的混合结果使人们不清楚治疗联盟是否与ICBT的治疗成功相关，因为它在常规的面对面心理治疗中。关于ICBT对身体相关心理健康的影响，特别是针对治疗联盟的研究不多，因此需要更多的研究来解决这个问题。在这些发现的基础上，我们决定在一项随机对照试验中调查慢性耳鸣患者的工作联盟评级，直接比较ICBT与认知行为集体疗法（GCBT）。 为了增强我们的结果的外部有效性，我们决定将标准的面对面治疗与基于互联网的耳鸣CBT相结合，这两种治疗都已经在几项研究中进行了评估并应用于常规护理中（Jasper等人， 2014年）。我们预测，两个治疗组将产生强大的治疗联盟，并且两种治疗类型之间的联盟强度不会有显著本研究的第二个目的是检查工作联盟和治疗结果之间的关联。2. 方法2.1. 参与者2010年4月至2011年3月期间，在通过公共媒体和耳鸣相关医疗保健来源（例如，德国牙科协会，耳鼻喉科协会。入选基于以下标准：（a）年龄至少18岁，（b）Tinness-Hand评分≥18，icap目录（THI，Newman等人，1996年）或在Mini-耳鸣问卷（Mini-TQ;Hiller和Goebel，2004），（c）耳鸣持续时间至少6个月，（d）耳鸣为主要问题，（e）互联网接入，（f）参加每周小组会议的意愿和能力，（g）在研究过程中预期缺席不超过2周，（h）在过去2年内没有耳鸣的CBT，（i）没有重大医学或精神疾病，以及（j）没有急性自杀倾向。出于经济原因，参与者的入选是基于三个阶段的选择程序（即，预评估、电话面试、面对面面试）。首先，报告有兴趣参与试验的个人通过研究网页和在线预评估获得书面信息在此之后，潜在的参与者进行了简短的电话筛选，然后进行了面对面的面试。电话采访的重点是愿意和有能力在医院进行手术（即：例如，在一个示例中，面对面的访谈主要旨在评估耳鸣困扰，以及其他医疗和精神疾病（即，包合物criteriac-d，h-j）。使用DSM-IV的国际诊断检查表（Janca和Hiller，1996）进行比较电话访谈和面对面访谈都是标准化的。2.2. 程序和研究设计收集与比较ICBT和GCBT对慢性耳鸣的影响的随机对照研究相关的数据（Jasper等人， 2014年）。本研究设计为RCT。它由美因茨大学（德国）心理学系伦理委员会批准，并在www.clinicaltrials.gov（ID：NCT01205906）注册在签署知情同意书后，受试者被随机分配到三个条件之一：ICBT、GCBT或在线讨论论坛（DF）作为活性对照组。经过10周的等待期，DF参与者被随机分配到ICBT或GCBT。随机化是通过使用伪随机数算法的在线服务实现的（www. randomization.com）上提供。Jasper等人的论文中介绍了两种干预措施的治疗效果结果。（2014年）。 统计分析显示，DF并没有导致耳鸣困扰的显著变化，并且参与ICBT或GCBT导致了同样显著的改善（Jasperetal. ，2014）。基于这些结果，我们决定根据DF参与者的随机化（即，ICBT或GCBT），目的是为当前的分析获得更大的样本集K. Jasper et al. / Internet Interventions 1（2014）49 -5751在治疗第2、5和9周评估工作联盟在ICBT中，在线评估工作联盟，而GCBT参与者在相关会议后立即收到纸笔版本在治疗前（治疗前）和最后一个治疗周后（治疗后）立即通过互联网评估所有结局数据2.3. 治疗CBT计划（即，ICBT，GCBT）被认为是在各自的治疗背景下耳鸣的标准治疗（即，互联网与面对面）。目前的ICBT干预是瑞典治疗手册的德国改编版（Kaldo和Andersson，2004），在常规护理中已评估出有希望的结果（Kaldo等人，2013; Kaldo-Sandström等人，2004年）。在面对面治疗的背景下，大多数经过良好测试的耳鸣CBT程序都是以小组形式提供的（Hesser等人， 2011年）。GCBT治疗已在几个精神病治疗门诊和住院诊所应用多年因此，其有效性已在几项研究中得到证实（Hiller和Haerkötter，2005;Kröner-Herwig等人， 2003年）。这两种CBT治疗的目的是减少心理耳鸣困扰，而不是物理耳鸣响度或强度。两种治疗时间相同（10周），并结合标准CBT内容（例如，集中锻炼，认知重建）与放松技术。由于这两种治疗方法都是针对其特定环境开发和评估的（即，互联网/单一与面对面/小组），干预措施的安排和提供任务的方式各不相同。 在信通技术培训中心，干预措施的不同部分以自助文本模块的形式介绍。因此，特别强调了对治疗任务的非常明确和具体的描述通常，参与者首先阅读特定模块，在日常生活中练习练习，并且之后有可能与治疗师交流（即，通过安全的在线消息系统每周一次在GCBT中，治疗任务在小组会议中一起制定，并以各种练习为向参与者分发讲义，并鼓励他们完成家庭作业。小组成员之间的互动和经验交流在会议上特别重要这两种CBT治疗都是由同一组临床心理学家进行的，他们要么是经过认证的CBT治疗师（CW，MK），要么是经过验证的CBT治疗师（IC，KJ）。所有参与者均接受了适当的培训和持续监督，以确保遵守方案。Jasper等人提供了关于两种治疗原理的更多信息。（2014年）。 他们的分析显示，两种治疗方法对耳鸣困扰的效果相当。此外，对ICBT中参加治疗模块的数量和相应的GCBT中的治疗疗程的分析表明，两种情况下的参与者接受了相当水平的治疗。研究发现，治疗师每周为每位参与者提供的平均时间为11. 22分钟在GCBT和13。7 6 mininICBT（Jaspereta l. ，2014）。2.4. 措施2.4.1. 工作联盟量表-短期修订版（WAI-SR）工作联盟通过德语版工作联盟清单的修订简表进行评估（Munder等人，2010年）。WAI-SR评估了治疗联盟的三个关键方面：（a）治疗任务（任务）的一致性，（b）治疗目标（目标）的一致性，以及（c）情感纽带（纽带）。有些项目的措辞略有修改，以适合ICBT（例如，治疗而不是治疗）。每次评估时，当前样本的内部一致性从可接受到满意，其中I CBTo bt a i n g Cronbach的α=。87-. 93年，为达到这一目标，（su b s ca le s：α=. 62-. 91），并提出了GC BTo bt aing Cro n ba ch的 α=. 8 总 分 为 7- .94 （ 分 量 表 ： α = .69-.90 ） （ Nunnally ，1978）。无法获得用于解释WAI-SR的适当规范性数据。 根据WAI-SR的5分Likert量表反应格式（很少=1，有时=2，相当经常=3，非常经常= 4，总是= 5），WAI-SR量表的平均评分（即，量表项目的总和除以项目数）由结果的所有参数标记（评分：1 。 00-2 44） ， medium（score：2. 45- 3 4 4），以及高H/P值（评分：3. 4550 0）。2.4.2. 锡业障碍量表（THI）德国版本的THI被用作广泛使用的自我报告测量来评估主观耳鸣障碍（Newman等人，1996; Kleinjung等人， 2007年）。THI由25个项目组成，评分为0、2或4，并汇总为0至100的总量表评分据报道，其内部 一 致 性 为 α =.93 （ Newman 等 人 ， 1996;Kleinjung等 人 ， 2007年）。 总分允许确定所经历的耳鸣困扰的严重程度，0-16分表示无障碍，18-36分表示轻度障碍，38-56分表示中度障碍，58-100分表示重度障碍（Newman等人， 1998年）。当前样本的内部一致性良好，α = 0.87。2.5. 数据分析使用PASW Statistics 18.0进行统计分析计算GCBT和ICBT组的脱落分析，以确保脱落者与完成者在耳鸣困扰方面没有差异THI评分），性别，年龄和耳鸣的持续时间，因为这可能导致有偏见的结果。GCBT和ICBT治疗组的单独重复测量ANOVA，受试者因素DF参与和WAI-SR评分（即，WAI-SR总分和三个子量表得分）作为重复测量的因变量（即，第2、5和9周），以检查参与DF对ICBT和GCBT工作联盟发展的潜在影响计算受试者间因素组和受试者内因素时间的重复测量ANOVA，以检测治疗过程中WAI-SR的变化（受试者内时间效应）以及ICBT和GCBT之间的差异我们通过Mauchly检验来检验重复测量方差分析的球形假设在违反这一假设的情况下，我们应用了Green hous e- Gei s e r c o r e co r e c t i o n。进 行 事 后 t 检 验 ， 以 分 析 两 种 干 预 措 施 在 每 个 评 估 点 的 差 异Bonferroni校正，调整后的误差概率为α=.006（即，因为在三次评估中，三个WAI-SR量表产生了九次比较），用于抵消多重比较的问题。通过计算Cohen’sd（合并标准差）和相应的95%置信区间，分别分析干预第一部分（第2 ~ 5周）、干预第二部分（第5 ~ 9周）和整个干预期间（第2 ~ 9周）的工作联盟发展和组内变化幅度在这项研究中，积极的科恩的d值表明治疗联盟的增加。Hedges'g及其95%置信区间被用来量化两组在工作联盟发展方面的潜在差异，正值表明ICBT条件下工作联盟的增加更强。为了检验工作联盟和治疗结果之间的关系通过THI的残余增益评分（RGSs）量化治疗结局计算RGS以处理重复给予仪器的测量误差和治疗前个体之间的初始差异（Steketee和Chambless，1992）。通过公式RGS=z2−（z1<$r1，2）计算RGS，其中z2是标准化后-治疗评分，z1为标准化治疗前评分，r1，2为52K. Jasper et al. / Internet Interventions 1（2014）49 -57随机n= 128完成所有WAI-SR评估n= 38完成所有WAI-SR评估n= 26评估前和评估后原始评分之间的Pearson积差相关性（Steketee和Chambless，1992）。因此，个体的增益相对于以相同耳鸣困扰水平开始的其他人的典型增益被重新缩放（Andersson等人，2008年）。将RGS颠倒，使得阳性评分表示改善，阴性评分表示恶化。3. 结果3.1. 参与者特性图 1总结了参与者通过研究的过程。在评估合格性的174名个体中，46名被排除，总共留下128名样本进行随机化。38名ICBT参与者和26名GCBT参与者完成了对工作联盟的所有三项评估。对于ICBT组和GCBT组，完成者样本中的男女性别比与脱落样本无显著差异，Chi（1）= 0.36，p= 0.547; Chi（1）= 0.38，p = 0.540。完成者和脱落者之间在年龄方面也没有显著差异：GCBT，F（1，63）=1.08，p=0.302和ICBT，F（1，61）=0.07，p= 0.789;耳鸣持续时间：ICBT，F（1，61）=1.84，p= 0.180和GCBT：F（1，63）=3.90，p=0.053;或初始耳鸣困扰：ICBT，F（1，58）=0.33，p=0.568和GCBT，F（1，59）=1.02，p=0.32。以下分析仅基于这些完整的数据集。表1列出了研究中纳入的受试者的人口统计学数据和临床特征。两个治疗组之间在相关人口统计学和临床特征或治疗前耳鸣困扰水平方面无显著差异（p<10）。GCBT和ICBT治疗组的重复测量ANOVA，受试者间因素DF参与（即，ICBT或GCBT治疗前DF中的参与），以及WAI-SR评分（即，WAI-SR总分和三个分量表得分）作为重复测量的因变量（即，第2、5和9周），在任何分析中，任何尺度都没有达到显著性（所有psN.05）。3.2. 发展工作联盟所有三次评估的重复测量ANOVA显示，WAI-SR总分的时间显著受试者内效应，F（1.54，95.35）= 50.36，p <0.001，三个分量表（即，键F（1.64，95.35）=36.41，pb.001，任务F（2，124）=40.97，pb.001，和目标F（1.54，95.45）=34.68，pb.001），表明在治疗过程中工作联盟显著增加方差分析显示，WAI-SR总分的组间效应显著，F（1，62）=68.78，pb.001;子量表键，F（1，62）=83.05，pb.001;任务，F（1，62）=29.27，pb.001;目标，F（1，62）=51.99，pb.001，表明ICBT和GCBT之间的总体工作联盟评分存在显著差异事后t检验显示WAI-SR总分的GCBT联合值显著较高：第2周，t（62）= −7.94，p b.001;第5周，t（61.44）= −7.76，p b.001;第9周，t（62）= −4.03，p b.001。那里在WAI-SR的 GCBT中，子量表-4.57，pb.001;第9周，t（62）=-4.50，pb.001。在WAI-SR子量表“目标”的GCBT中，还发现了显著更高的联盟值-6.75，pb.001;第9周，t（62）=-2.90，p=.005。关于子量表结合，仅在第2周，t（62）=-8.49，pb.001和第5周，t（61.60）=-8.00，p<0.001，而第9周时无显著差异，t（58.87）=-2.63，p=0.011。重复测量方差分析显示WAI-SR总分的时间×组交互作用显著，F（ 1.54 ， 95.35 ） =12.13 ， pb.001; 子 量 表 键 ， F （ 1.64 ， 95.35 ）=16.41，pb.001;目标，F（1.54，95.35）=10.22，pb.001。这表明，随着时间的推移，两个疗程。唯一不显著的相互作用是分量表排除：Mini-TQ 8或THI 18n= 20住得太远了n= 11太忙n= 2无持续参与n= 2培训时间6个月n= 1严重疾病n= 1无法上网n= 3不可用n= 1n= 41n= 5拒绝参与ICBT分配给ICBTn= 41发展基金后分配给n= 22治疗前丢失n= 0例治疗开始n= 63图1.一、参与者通过研究的流程图（CONSORT图）。ICBT =基于互联网的认知行为疗法; GCBT =认知行为团体疗法; DF =讨论论坛。符合入选标准n= 133评估合格性n= 174DF分配给DFn= 44GCBT分配给GCBTn= 43DF后分配给GCBTn= 22治疗前丢失n= 3治疗开始n= 62K. Jasper et al. / Internet Interventions 1（2014）49 -5753表1按干预组划分的基线人口统计学、临床特征和结局ICBTaGCBTb检验统计量（n=38）（n=26）年龄（岁），M（SD）51.92（10.55）48.96（12.13）F（1，62）=1.08，p=0.304女性，n（%）职业状况，n（%）15（39.5）10（38.5）χ2（1，N=6 4）=0. 0 1，p=. 935χ2（1，N=6 4）=0. 0 0 3，p=.955就业/培训29（76.3）20（76.8）失业，退休教育状况，n（%）9（23.7）6（23.0）χ2（2，N=6 4）=0. 3 0，p=. 862小学或中学14（36.9）8（30.7）a级6（15.8）4（15.4）学历学位18（47.4）14（53.8）相关耳科疾病：n（%）噪声敏感性23（60.5）17（65.4）χ2（1，N=6 4）=0. 16，p=. 693听力障碍28（73.7）17（65.4）χ2（1，N=6 4）=0. 5 1，p=. 475头晕15（39.5）8（30.7）χ2（1，N=6 4）=0. 5 1，p=. 476持续时间（年），M（SD）9.38（8.03）6.68（5.55）F（1，62）=2.21，p=0.142耳鸣窘迫（THIc），M（SD）37.68（14.51）43.00（16.81）F（1，62）=1.82，p=0.182一种基于互联网的认知行为疗法b认知行为团体疗法。c廷克障碍清单。任务，F（2，124）= 0.20，p = 0.816。 图 2显示了两个治疗组中工作联盟的发展（WAI-SR总分）。在两个干预组中，早期联盟（第2周）和晚期联盟（第9周）之间WAI-SR的组内效应量较大，表明第9周联盟增加，ICBT：1.11 ≤d≤1.93; GCBT：0.76≤d≤ 1.03。对干预措施的早期（第2至5周）和后期（第5至9周）进行的单独分析显示，在大多数WAI-SR量表上，ICBT和GCBT之间存在差异对于ICBT，干预第一部分的效应量为小到中等，0.03≤d≤ 0.51，第二部分为中等偏高，0.56≤d≤ 1.71。的GCBT组在治疗的第一部分，0.26≤d≤0.44和第二部分，0.41≤d≤ 0.56均达到了小至中等效果（表2）。关于治疗的第一部分（第2 - 5周），对于所有WAI-SR量表，ICBT和GCBT之间的联盟增长率差异较小，-0.17≤g≤0.03，但表明GCBT的增长略多（表3）。关于第二治疗部分（第5 - 9周），在完全治疗（第2 - 9周）时，大多数WAI-SR量表的差异较大，1.20≤g≤ 1.70，ICBT的生长率较高唯一的例外是具有小值的子量表任务（见表3）。这些结果表明，在开始时（见下文）联盟率较低的ICBT组部分赶上了，特别是在第二治疗部分，但从未达到联盟水平。图二. 第2、5和9周评估的WAI-SR综合评分（很少=1，有时=2，相当经常=3，非常经常=4，总是=5）。实线表示GCBT。虚线代表ICBT。误差线表示一个标准误差。GCBT。WAI-SR、Cohend和Hedgesg的描述性数据在表2和表3中列出。3.3. 工作联盟和治疗结果表4显示了WAI-SR量表与THI的RGS的相关性，作为耳鸣困扰的量度耳鸣结果和工作联盟之间的显著相关性仅在第5周出现在ICBT中，THI RGSs与WAI-SR子量表任务之间存在显著的中度正相关，r=.40，pb.014，在GCBT条件下，THI RGSs与WAI-SR子量表键合之间存在显著的中度正相关，r=.40，pb.043。4. 讨论本研究调查了ICBT与常规GCBT治疗慢性耳鸣的工作联盟及其与治疗成功率的关系在两组中都发现了高工作联盟评级，随着治疗时间的延长而增加。然而，在大多数WAI-SR量表的所有评估中，GCBT条件下出现了只有第9周的子量表债券差异未达到显著性。在大多数WAI-SR量表上（除子量表任务外）的显著交互作用表明两种条件下的生长模式在GCBT组中，工作联盟在第一个评估点（第2周）已经很高第2周和第5周之间以及第5周和第9周之间的联盟的增加是相似的（除了鳞片结合），表明GCBT条件下的持续增长第5周至第9周量表结合度增幅较低的一个原因可能是上限效应，因为第5周的评分（M=4.03，SD=0.80）已经非常接近量表的理论最大值（最大值=5）。在ICBT条件下，早期联盟评级仅为低量级。在大多数WAI-SR量表上，训练前半期（第2 - 5周）和训练后半期（第5 - 9周）的增长率差异很大，第2 - 5周的增长率相当小（0.03≤d≤ 0.51），而训练后半期（第5 - 9周）的增长率较大。第5和9周（0.56≤d≤ 1.71）。由于第二季度收益较大，训练进行到一半时，在ICBT条件下的联盟评分部分赶上，但仍未达到GCBT后期联盟的水平。只有分量表任务显示出类似于GCBT条件的持续增长，这可能归因于ICBT计划中任务的清晰呈现和结构例如，ICBT患者从一开始就得到了一个明确的逐步治疗计划，而GCBT患者没有得到这样一个详细的计划。54K. Jasper et al. / Internet Interventions 1（2014）49 -57表2两个干预组的平均工作联盟量表评分：平均值、标准差和组内效应量。第2周第5周第9Cohen'sd [95% CI]测量和调节M SD M SD M SD第2-a工作联盟清单-简短修订版。b基于互联网的认知行为疗法。c认知行为团体疗法。在两种治疗中发现强有力的治疗联盟与先前的研究一致（Martin等人，2000; Horvath等人，2011 a;Horvath等人，2011 b; Horvath和Bedi ， 2002; Sucala 等 人 ， 2012;Preschl 等 人 ， 2011; BergmanNordgren等人，2013年）。然而，在回顾性研究中，在治疗中期已经发现了ICBT的高联盟评级，而在当前试验中，这仅发生在治疗后期（ Anderssonetal. ， 2012;Knaevelsrud 和 Maercker ，2006;Knaevelsrud和Maercker，2007; Wagner等人，2012; Preschl等人，2011; Bergman Nordgren等人， 2013年）。此外，与早期的研究相反，在ICBT和面对面治疗中发现了类似的联盟评级（Kiropoulos等人，2008年12月; Sucala等人，2012; Preschl等人，2011; Cook和Doyle，2002; Reynolds等人，2006年），目前的试验显示，在面对面的条件下，普遍较高的评级。我们在GCBT组中发现的显著更高的评级可能归因于两种干预措施中提供治疗内容的方式的差异（即，在ICBT中清晰准确地编写自助进一步的解释可以是WAI-SR的应用的不同模式（在互联网上）。由于ICBT中只有基于互联网的版本采用了强迫选择的回答格式，因此在GCBT中观察到更多的“遗漏”。此外，在GCBT中，小组参与者在会议结束后直接完成WAI-SR，然后亲自交给治疗师。尽管使用了研究代码而不是明确的名称，并将每份问卷收集在一个匿名信封中，但治疗师的存在可能会导致由于社会期望而导致的反应倾向，高估了GCBT条件下的联盟然而，有一些证据表明，联盟分数不会因为治疗师的存在或知道治疗师会观察到分数而失真（Reese等人， 2013年）。两种条件下不同生长曲线的发现与先前的研究一致，先前的研究也显示了不同种类治疗的不同联盟模式（Horvath et al.，2011年a）。 尽管在两种治疗条件下，治疗师每周花费在每位患者身上的时间相当（ICBT：13.76 min;GCBT：11.22 min），但GCBT中工作联盟的发展可能得益于治疗师与其他小组成员之间的互动，甚至是治疗师每周至少90 min的在场。这可以解释我们发现ICBT参与者需要更多的时间（即，治疗周），以建立强大的治疗关系。事实上，一些ICBT参与者表示，他们很难回答WAI-SR，因为他们对治疗师的信息太少，特别是在干预开始时。然而，Anderson et al.（2012）概述了工作联盟清单（WAI）侧重于整个治疗的具体方面（任务，目标，债券），而不仅仅是与治疗师的直接接触。治疗师可能作为自助文本的作者而存在，并且联盟培养方面也可能包括在这些文本中（Andersson等人，2012; Richardson等人，2010年）。本研究的第二个目的是调查联盟和治疗结果之间在治疗中期（第5周），工作联盟与THI RGS之间出现显著在这里，耳鸣困扰的改善与ICBT中治疗任务的一致性（r=0.40，p= 0.014）和GCBT中的情感联系（r=0.40，p=0.043）有关这两种相关性都是中等的，这与先前的研究一致，其中发现联盟与结果之间存在适度的关联（Martin等人，2000;Horvath等人，2011 a; Horvath等人，2011 b; Horvath和Bedi，2002）。工作联盟和锡结果之间的相关性对THI RGS具有重要意义，表3重复测量方差分析和组间效应量（Hedges'g）的检验统计量受试者内时间效应量表组间效应相互作用时间× Hedges组g[95% CI]b第2WAI-SRa总F（1.54，95.35）=50.36，pb0.001键F（1.64，95.35）=36.41，pb0.001任务F（2，124）=40.97，pb0.001目标F（1.54，95.35）=34.68，pb0.001F（1，62）=68.78，pb0.001F（1，62）=83.05，pb0.001F（1，62）=29.27，pb0.001F（1，62）=51.99，pb0.001F（1.54，95.35）=12.13，pb0.001F（1.64，95.35）=16.41，pb0.001F（2，124）=0.20，p=0.816F（1.54，95.35）=10.22，pb0.001−0.13[-0.63; 0.37]1.25[0.71; 1.79]1.22[0.68; 1.76]−0.17[-0.66; 0.33]1.70[1.12; 2.28]1.66[1.09; 2.24]0.03[-0.47; 0.52]0.11[-0.39; 0.60]0.13[-0.37;0.63]−0.12[-0.62; 0.38]1.20[0.66; 1.74]1.22[0.68; 1.76]a工作联盟清单-简短修订版。b模 糊 限 制 语 g 的 正/负值表明，与认知行为疗法相比，基于互联网的认知行为疗法中工作联盟的增加量更高/更低。 当M au ch lyTe s tindicti n d ictic 05），一个适用于Gre e nh ou se- G e的DF的校正被应用。总ICBTb2.170.782.340.983.590.720.19[-0.26;0.64]1.45[0.90; 2.01]1.89[1.27; 2.51]GCBTc3.620.633.890.614.200.490.44[-0.12;0.99]0.56[0.00; 1.12]1.03[0.42; 1.64]债券ICBT1.921.071.951.273.840.910.03[-0.42;0.48]1.71[1.12; 2.30]1.93[1.31; 2.56]GCBT3.830.734.030.804.300.480.26[-0.29;0.81]0.41[-0.15;0.96]0.76[0.18[1.34]任务ICBT2.320.672.700.783.140.780.51[0.04; 0.97]0.56[0.10; 1.03]1.11[0.60; 1.63]GCBT目标3.270.853.620.803.980.660.42[-0.13;0.98]0.49[-0.07;1.05]0.93[0.33; 1.53]ICBT2.260.952.381.323.790.800.10[-0.35;0.55]1.29[0.76; 1.83]1.74[1.15[2.34]GCBT3.770.714.