不依从性的认知行为治疗：互联网干预的质性研究结果和影响因素

互联网干预2（2015）137网络认知行为治疗不依从性的质性研究Olof Johanssona，Mr. Björn Paxling b，Teresa Michelb， Gerhard Anderssonb，ca瑞典隆德大学心理学系b林雪平大学行为科学与学习系，SE-581 83林雪平，瑞典c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院精神科临床神经科学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年9月9日收到2015年2月26日收到修订版2015年2月27日接受2015年3月10日在线发布保留字：因特网治疗不依从广泛性焦虑症认知行为疗法行为疗法自助a b s t r a c t许多关于互联网提供的心理治疗的试验都存在不依从性的问题，但对不依从性的主观原因知之本研究的目的是探讨参与者的经验，不遵守互联网提供的心理治疗。扎根理论被用来分析数据，从七个深入访谈的人谁没有坚持对广泛性焦虑症的网络提供认知行为治疗的研究。不依从的过程被描述为患者因素和治疗因素之间的相互作用。一个工作模型的理论，以说明不遵守的经验该模型描述了一个过程中，治疗功能，如工作量，文本内容的复杂性和治疗过程不匹配的个人先决条件，有关日常生活，感知的语言技能和治疗的期望分别导致决定不遵守。负面影响也被认为是不遵守的一个原因。一般而言，用于增加对互联网治疗依从性的几种常见策略被这些未完成者视为与其不依从原因直接相关的因素。© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍许多已发表的关于互联网提供的心理治疗的试验都存在高度不依从性 的 问 题 ， 其 中 大 多 数 研 究 参 与 者 没 有 完 成 整 个 治 疗 计 划（Christensen等人，2009; Dunn等人，2012; Eysenbach，2005）。系 统 评 价 表 明 ， 不 坚 持 互 联 网 干 预 与 其 他 形 式 的 治 疗 相 当（Christensenet al.，2009; Kaltenthaler等人，2008），尽管很少有研究比较了互联网和面对面的干预措施，如依从率（Andersson等人，2014; van Ballegoijen等人， 2014年）。基于网络的心理治疗是有效的，与一般的心理治疗一样，进一步提高有效性的挑战是增加完成全部治疗的比例。已经发现，在治疗期间为参与者提供治疗师联系以获得在线指导和支持可以增加依从性和效果大小（Andersson，2009; Christensen等人，2009;Spek等人， 2007年）。即使加上治疗师的支持，*通讯作者：Department of Psychology，Lund University，Box 213，SE-22100Lund，Sweden.联系电话：+4640 33 81 67。电子邮件地址：O lof.Johanss on@psy. 卢。se（O. Johansso n）。对于基于网络的治疗方案来说，未完成者的比例仍然是一个关键因素。除了治疗师指导外，还探索了几种策略，以进一步增加对互联网提供的治疗计划的依从性 例如，添加来自治疗师的电话（Clarke等人，2005）增加来自治疗师的电子邮件的频率（Klein等人， 2009），允许选择治疗过程和时机，增加临床医生联系并改变患者的经济成本（Hilvert-Bruce et al.， 2012年）。总的来说，定期和更频繁的治疗师接触、提醒和更频繁的预期使用似乎预示着更好的依从性（Kelders等人，2012年）。然而，正如Postelet al. （2011年）特定举措的成功似乎部分与执行它们的环境有关，例如，添加电话提示在不同的研究中产生不同的效果（Clarke等人，2005;Farrer等人， 2011年）。 如前所述，在Klein等人的研究中，增加治疗师的电子邮件支持会增加依从性，但增加治疗师的电子邮件支持（每周一到三次）并不会显著影响依从性。（2009年）。依 从 性 的 基 线 预 测 因 子 在 研 究 之 间 也 存 在 差 异 。 系 统 综 述（Christensen et al.， 2009）发现，疾病严重程度、治疗时间和慢性程度等因素可预测互联网提供的CBT的依从性。 临床因素，如严重程度，也与坚持基于网络的干预措施有关，这些干预措施针对有问题的饮酒（Bewick等人， 2008年）。在线干预的其他领域已经确定了不同的预测因素，并且没有一致的模式。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2015.02.0062214-7829/© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/138O. Johansson et al. / Internet Interventions 2（2015）137 -142在线干预中不依从的预测因子是明显的（Linke等人，2007; Postel等人，2011年）。即使以前有研究描述了过早退出心理治疗的各个方面（Wierzbicki和Pekarik，1993），很少有研究详细说明为什么个人选择不坚持。在一项关于进食障碍治疗中不依从原因的研究中（Vandereycken和Devidt，2010），作者发现一些患者没有完成治疗，因为他们认为他们已经取得了“足够的进展”。 类似地，在与不依从性无关的几项研究中缺乏进展（Christensen等人，2009; Klein等人，2009年）。当研究不依从的原因时，常见的答案通常涉及个人原因（Christensen等人， 2009年）。不坚持心理治疗的个体在没有进一步治疗的情况下通常不会自行好转（Beumont等人，1993; Fairburn等人，1993），并且考虑到关于依从性的预测因子和用于改善依从性的策略的研究的模糊结果，似乎需要进一步调查不依从性的原因和环境。具体而言，在关于深入探讨不坚持在线心理治疗的主观原因的文献中存在空白据我们所知，很少有研究，如果有的话，审查了不遵守指导的ICBT的经验。在这项研究中，我们专注于广泛性焦虑症的互联网提供，指导自助计划，目的是获得更多关于可能在决定不完成ICBT治疗中发挥作用的因素的通过访谈和定性分析参与者的不依从性的经验，我们的目标是产生一个新的理论工作模型，不依从性如何发生在互联网提供的治疗。2. 方法这项研究是2010年在瑞典精神病环境中进行的随机对照试验的一部分数据收集使用半结构化访谈与个人参与者。由Glaser和Strauss（1967）开发的理论生成方法扎根理论（GT）被用作灵感。2.1. 定义Eysenbach（2005）提出了与基于网络的干预相关的两个方面的不依从性，即退出损耗和不使用损耗，从而区分了参与干预但不接受随访的个人和不参与干预但接受随访的个人。在本研究中，我们使用术语“不依从者”和“未完成者”来表示已经开始但未完成治疗的参与者在这项研究中，未对未使用的磨损/脱落磨损进行区分参与者接受持续的在线治疗师指导，治疗师对所有未使用进行随访，鼓励参与者继续治疗，如果参与者仍然不想继续治疗，则将其定义为未依从，因此未使用等同于脱落，称为未依从。没有参与者在没有接受随访的情况下完成治疗2.2. 参与者和招募这项研究的参与者，六名女性和一名男性，是从瑞典南部的一家精神病医院通过信件和电话与参与者联系，并告知研究目的所有人都开始了同样的广泛性焦虑症ICBT治疗，但过早地离开了治疗。 该治疗是在医院进行的随机有效性试验的背景下进行的，对参与者免费。7名参与者年龄在21至69岁之间（平均值=39.3岁; SD= 17.1岁）。表1列出了组特征，包括焦虑年数和表1样本和粘附组的描述性特征样本n= 7平均值（SD）粘附组n= 20平均值（SD）年龄（岁）39.3（17.1）36.2（10.0）焦虑年数15.2（6.6）15.2（10.8）教育（年）13.9（2.8）13.6（3.1）GAD-Q-IV前11.1（1.5）10.3（1.8）GAD-Q-IV员额9.3（3.2）7.3（3.0）PSWQ前70.5（4.7）62.8（8.1）PSWQ职位56.3（7.6）56.9（8.1）MADRS-S前26.8（12.5）18.0（6.5）MADRS-S post21.8（10.2）16.6（8.0）以 及 关 于 抑 郁 症 、 抑 郁 症 和 焦 虑 症 的 自 我 报 告 问 卷 的 事 后 评 分（ Montgomery-Asberg，1979）和焦虑症、广泛性焦虑症问卷-IV（Newman等，2002）和宾州州立大学忧虑问卷（Meyer et al.， 1990年）。将表1中的评分与原始试验中的依从组进行比较本研究的入选标准规定，参与者已完成至少一个且不超过七个治疗模块（共八个），因此不依从治疗。14名参与者完全符合入选标准（即第1和第7模块之间未遵守）。在这14人中，3人无法联系到，4人拒绝，其中7人参加。从所有纳入的参与者获得知情同意书，并且该研究得到了地区伦理审查委员会的批准。2.3. 治疗方案该治疗方案先前已经在两个随机对照试验中进行了测试（Andersson等人，2012; Paxling等人， 2011），并且治疗内容的描述可见于Paxling et al. （2011年）。治疗是通过互联网提供的，每周由一名有执照的临床心理学家提供电子邮件支持。治疗包括8个每周自助模块的文字，音频和插图，平均每个模块21页所有模块都包含一个家庭作业，需要回答并发送给指导治疗师，以便参与者继续治疗。以下治疗相关因素也可能影响依从性：参与者的治疗是免费的（Hilvert-Bruce等人，2012），如果参与者没有完成他们的每周模块，则进行电话提醒（Clarke等人， 2005年）。2.4. 数据收集所有访谈均由第二作者T.M.进行在她临床心理学硕士课程的最后一个学期T.M. 不是原始研究或精神病医院的代表，因此增加了参与者公开谈论治疗和工作人员经验的可能性访谈是在精神病院进行的，除了访谈者和参与者之外，没有人在场。没有进行后续访谈开放性问题，如“你能告诉我你接受的治疗吗？” 探究性问题包括网络治疗的各种可能方面，比如“你能告诉我技术设备对你有什么用吗？或者“你是如何与治疗师接触的？"访谈持续25-提问的不同方面广泛地基于来自先前关于因特网递送治疗的患者体验的研究的结果（Bendelin等人， 2011年），从治疗一般（巴雷特等人，2008）以及与经验丰富的互联网治疗研究人员的讨论。主题的例子有个人特征和环境O. Johansson et al. / Internet Interventions 2（2015）137 -142139与治疗的依从性、环境因素和患者的治疗经验有关。2.5. 数据分析一个知情的方法，扎根理论（GT）的分析。GT是一种归纳定性方法，研究人员在经验数据的基础上寻找新的理论模型（Charmaz，2006）。GT的理论生成过程是基于当前收集的经验数据的概念化。GT方法适用于本研究的目的，即公开探索参与者对互联网治疗的非依从性体验。访谈被录音，转录和编码逐行，与新兴的代码被归类为类别，这些类别被标记的主题。随后进行了理论抽样，旨在开展范围更窄、更具体的研究，并探索数据的变化这实际上意味着，在第一次访谈后出现的主题已经形成，可以在以后的访谈中进一步探讨。分析的下一步包括找出类别之间的关系。两个核心类别被确定。GT的核心类别由一个或几个类别组成，这些类别对数据至关重要，并反映了研究领域的主要关注点。一个新的理论通过原始数据、类别和理论概念的不断出现之间的比较过程而出现。所有作者都参与了概念的形成，但参与者没有对记录或发现发表评论3. 结果分析产生了一个工作模型理论，包括两个核心类别，其中包含一些基本概念，这些概念与参与者的不遵守决定特别相关该理论表明，这两个核心类别需要兼容，不遵守互联网提供的治疗的经验可以被描述为任何基本概念之间的不兼容关系。访谈中的引文被用来说明原始数据中的3.1. 概念与会者的发言被归类，并按理论概念归类。 这些概念使两个核心类别的形成：治疗的感知和病人的情况核心范畴及其相关概念如图所示。1.一、该理论的基础是两个核心范畴之间的关系。从访谈数据中出现的各种概念显示了在终止治疗时存在哪些关于治疗感知和患者情况的因素为了清晰起见，这些概念首先被成对呈现，因为它们在访谈陈述中是相互联系的。3.1.1. 模块的文本内容广泛，固定的治疗安排和个人生活因素参与者关于不遵守的陈述表明，每周文本模块的长度与参与者个人生活中的因素或条件即所需的努力如何融入参与者的日常生活治疗的内容被认为是一个令人厌倦的负担，因为文本模块的长度和时间消耗的努力，以完成他们与个人生活情况平行作为一个学生，你已经读了很多书。我觉得我不能鼓起更多的精力或更多的时间花在电脑上，阅读10或20多页，并回答问题。感觉好像你已经倾向于有一个非常有条理的生活来处理这个问题（线人4）。每周向参与者发送一个模块的固定格式也被认为对一些参与者来说是不灵活的，因为他们的个人生活。.这种治疗可能会适合我，如果它会更灵活。每个模块一周的固定格式，感觉好像你很容易落后于时间表（线人1）。一些参与者认为固定的研究设计是他们不依从的直接原因其中一个方面是参与者需要时间让新知识在阅读文本模块的部分之间下沉有人要求在时间限制方面制定一个更灵活的3.1.2. 对注意力、阅读和写作技能以及个人能力的高要求这个概念与内容复杂性有关治疗模块的内容被认为是难以理解和处理的个人谁认为自己有注意力问题或有限的阅读和写作技能。我认为这是太多的阅读，我不能读任何东西，我需要记住或学习。它在这里和那里（指着耳朵）（线人6）。图1.一、 工作模型理论的说明。140O. Johansson et al. / Internet Interventions 2（2015）137 -142一个批评是，信息很难理解，因为内容被认为是复杂和抽象的。在某些情况下，参与者因为无法理解而感到不聪明。3.1.3. 副作用和个人心理脆弱性一些参与者将ICBT视为焦虑症状的触发因素其他参与者对治疗计划的内容感到压力。我没有应付这些练习。我一开始就做了，但逐渐变得越来越难以完成（......）特别是呼吸练习，我有点头晕，这增加了我的焦虑感（线人3）。由治疗引起的压力水平似乎会增强或触发参与者现有或先前的精神症状。这导致一些参与者避免治疗及其练习。3.1.4. 治疗期间没有面对面接触，认为需要面对面会议一些参与者认为治疗师并不真正关心他们的个人问题。治疗师有时被认为只负责检查参与者是否阅读了文本模块并完成了练习。一些参与者告诉我们，他们意识到，在开始ICBT之后，他们寻求面对面接触的不同方面一些参与者希望以面对面的方式分享他们的问题，获得支持，并受到坐在他们面前的人的激励一些人描述了在分享焦虑和抑郁等困难问题时需要面对面的接触我本来想有更多的个人接触，它变得有点遥远的一切，在互联网上做这件事，因为它是如此沉重的东西，很高兴见到一个真实的人，当你与这样的沉重的事情工作（线人7）。一些参与者在终止互联网提供的治疗后改为其他治疗形式。一位参与者解释说，她从来没有优先考虑过自己的个人发展，需要一种由面对面会议组成的个人治疗，以远离家庭并专注于治疗。3.1.5. 开始治疗前信息有限，意识或能力不足，无法掌握治疗在治疗开始之前，参与者收到了关于治疗的书面信息。还鼓励他们在必要时与工作人员联系，以获得更多信息“治疗意识不足”的概念我完全不知道治疗会是什么样的;我只想做任何可能帮助我的事情.参与者解释说，他们很感激被提供的治疗，但并不是所有人似乎都完全意识到治疗的轮廓或程度一些参与者不记得他们收到了什么样的信息，其他人只是出于好奇才进入该计划对治疗的内容和概要的认识不足似乎是影响参与者决定终止治疗的一个方面3.2. 工作模型理论目前的理论，可视化图。 1，总结和解释患者不遵守互联网提供的治疗的经验。不依从性是一个复杂的过程，由两个核心类别组成：对治疗的看法和患者的情况。这两个核心类别反过来又相互影响，工作模型理论以访谈数据为基础，形象化并突出了这一复杂过程的各个方面。工作模型理论可以被想象成两个齿轮，其中底层的范畴代表齿轮。在研究过程中出现了五个描述治疗感知和患者情况的不相容概念重要的是要注意，治疗的一个方面只有在患者存在某些特征时才会引起问题，反之亦然。例如，文本模块并不一定总是被认为是困难的，但如果患者感觉自己的阅读或写作能力降低，这些不同的条件和特点，在相互作用的对，似乎发挥了作用，在不遵守互联网提供的治疗。4. 讨论4.1. 主要结果讨论这项定性研究的目的是探索参与者不坚持ICBT治疗的经验一个工作模型理论的产生，包括两个核心类别与五个具体的基本概念。每个概念都来自参与者的治疗过程的参与者报告说，在认为治疗过程的某些方面不符合能力、限制或感知的需要时，就作出了不遵守的决定几项研究的结果表明，参与者对治疗过程的了解和期望对依从性有影响（Beck等人，1987; Bennett-Levy等人，2010; Sledge等人，1990年）。在这项研究中，参与者对事先信息的需求似乎与事先信息提供给他们的方式（书面信息、知情同意书）不匹配。由于这一点，一些参与者表示不熟悉治疗过程和要求，他们将其决定与不遵守。这反映了当事人的经验不足的先验信息，但潜在地也反映了概念的治疗是灵活和广泛的，并要求在阅读和写作技能。这些经验也许可以避免使用以前的信息，更强调这些方面。也有可能（因为参与者确实收到了治疗过程的详细书面信息），不同形式的信息呈现（例如视频或口头呈现）会产生更准确的治疗过程预期。治疗的概念是不灵活的和高工作量的，这是互联网提供治疗的参与者的共同经历（Halmetoja等人， 2014年），虽然它本身不被视为一个问题，但当被视为参与者日常生活的障碍时，它可能导致不遵守。这与先前的研究（Waller和Gilbody，2009）一致，其中个人和实际情况似乎与坚持有关在以前的研究中，时间限制也被认为是未完成的原因（Christensen等人， 2009年）。在互联网提供的治疗中，参与者通常可以在一定的范围内自行选择何时何地进行治疗。尽管如此，这种治疗在很大程度上被认为是不灵活的，这使我们得出结论，这种类型的治疗可能被认为是不灵活的，特别是在关注固定元素的非坚持者中：模块截止日期和家庭作业。同时，在Kelders等人的综述中，模块化方法和频繁的预期用途与依从性相关。（2012年）。这似乎表明，一些旨在增加依从性的一般方法治疗过程中存在的要求O. Johansson et al. / Internet Interventions 2（2015）137 -142141(e.g.到期日和预期用途）似乎有助于大多数人完成治疗，但对一些人来说，它似乎阻碍了依从性。本研究中的未完成者报告了治疗需求（关于内容复杂性）与其能力之间的不匹配。然而，研究语言能力和教育水平对依从性的作用的研究并没有发现这些因素对依从性的影响（Melville等人，2010; Spek等人，2008），也没有显着差异，在本研究中的样本和遵守组之间的教育长度被发现。因此，这种经验可能与一些其他变量比实际的语言熟练度或教育水平，如可能的能力，以应付压力或治疗要求如上所述。在治疗过程中对面对面接触的感知需求可能难以预测和预测。一些参与者在治疗开始前对没有面对面接触的工作感到轻松，但在治疗期间改变了主意。一些研究（Iacoviello等人，2007）表明参与者之间的治疗偏好影响试验的效率，而其他研究则不影响（Glass等人， 2001年）。认为负面影响，例如放松练习导致压力水平升高，被作为不依从的原因尽管CBT干预可以暂时提高焦虑水平（例如，在体内暴露期间），应认真对待导致不粘附的负面影响（Rozental等人， 2015年）。特别是因为许多临床医生不知道如何监测和报告负面影响（Bystedt等人，2014; Rozental等人， 2014年）。负面影响也影响到所有人都希望在多大程度上坚持。从道德上讲，在任何时候都促进遵守可能是非常值得怀疑的。本研究中所述的不依从性的几个原因，如治疗干扰日常生活或治疗导致负面影响，可以用不同的方式处理（例如，探索替代类型的治疗递送模式），而不是为参与者提供激励，以不顾这些障碍继续进行手头的治疗4.2. 本研究的局限性目前的研究有几个局限性，将在这里依次讨论样本量有限;更大数量的参与者将是首选，因为这将增加理论选择，并导致额外的和更清晰的定义概念来描述参与者的经验，与他们决定终止治疗，从而增加内部和外部的有效性。从治疗到访谈的时间;访谈在治疗结束后三到六个月进行，这意味着结果取决于参与者对治疗的记忆。这可能使其难以得出任何关于不依从原因的确切结论，因为客户可能已经构建了关于治疗内容的新记忆，他们的情况，以及治疗期间的压力水平。另一个限制是访谈者作为精神病医院发起的研究项目的一部分，因此在某种程度上是该方的代表。参与者是相对于照顾者处于从属地位的患者，这可能会影响患者的反应。可能是因为担心他们未来与精神病服务机构的接触会受到影响，在提供答案时，他们没有提出某些类型另一方面，在精神病环境中进行的访谈对参与者来说是一种熟悉的情况，向一些人发出信号，表明他们处于一个严肃而可靠的环境中。此外，采访者正式不代表精神病医院。5. 结论这项研究有助于对不遵守互联网提供的治疗的经验的观点。工作模型理论是用于说明不依从的经历该模型描述了一个过程中，治疗功能，如工作量，文本内容的复杂性和治疗过程不匹配的个人先决条件，如日常生活，语言技能和治疗的期望分别。消极影响也是不遵守的一个突出原因，同时希望进行面对面的接触。这些未完成者认为，用于提高互联网治疗总体依从性的几种策略（例如，模块化方法、高预期用途）是与其不依从原因直接相关的因素参与者对治疗过程的期望与治疗的实际体验之间的差异与参与者的不依从性有关。这种差异可以通过事先更好地准备和教育治疗过程的参与者来避免5.1. 未来研究根据本研究的结果，重要的是要进一步研究在开始治疗前获得既往信息与治疗期间不依从和经验之间的关系考虑到一些参与者的依从性的负面治疗效果的作用，这将是相关的，以探讨增加依从性的举措的潜在缺点对于那些治疗效果不好的人来说，为继续治疗提供强有力的激励可能是危险的基于本研究的结果，进一步研究为什么如此多的未完成者在与治疗需求相关的自身能力方面受到限制将是有趣的以前的研究并没有表明，限制，如阅读和写作困难是与不遵守。然而，从这项研究中可以明显看出，未完成者有时会遇到压倒性的治疗需求，进一步了解这一因素可能会导致更好的治疗，提高依从性。致谢作者感谢与会者的参与和奉献。本研究部分由瑞典工作和生活研究委员会的资助资助[资助编号FAS 2007-0756]。资助机构在研究设计、数据收集和分析、出版决定或手稿准备提交人报告说，他们与商业利益没有财务附录A.补充数据本 文 的 补 充 数 据 可 以 在 http ： //dx 上 找 到 。doi.org/10.1016/j.invent.2015.02.006。引用安德森，G.，2009年 利用互联网提供认知行为疗法。行为举止。Res. 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