互联网认知行为疗法的扩展延长支持对抑郁症和焦虑症患者的益处

互联网干预27（2022）100499互联网提供的认知行为疗法的随机析因试验：一项为期8周的计划，有或没有扩展支持，强化课程H.D. Hadjistavropoulos a，*，V. 佩嫩堡Thiessen b，M. Nugent a、E. Karin c，B.F. 亲爱的c，N.蒂托夫da3737 Wascana Parkway，Department of Psychology，University of Regina，Regina，SK S4S 0A2，Canadab3737 Wascana Parkway，Department of Mathematics Statistics，University of Regina，Regina，SK S4S 0A2，Canadac澳大利亚新南威尔士州悉尼麦考瑞大学心理学系eCentreClinicdMindSpot诊所，澳大利亚听力中心大楼，澳大利亚新南威尔士州悉尼麦考瑞大学心理学系eCentreClinic，2109，澳大利亚A R T I C L EI N FO保留字：互联网交付认知行为疗法治疗师支持治疗持续时间A B S T R A C T虽然互联网提供的认知行为疗法（ICBT）是有效的，但一些患者建议在治疗后延长支持可以改善护理。在这项随机析因试验中，我们研究了为期8周的治疗师辅助ICBT计划的益处，该计划提供或不提供可选的4周延长支持（因素1）以及有或没有可选的助推器课程（因素2）。接受ICBT抑郁症筛查的患者和/或焦虑被随机分配到条件（N=434），我们检查了扩展的使用，助推器，使用或未使用扩展或助推器的患者之间的差异，以及扩展或助推器对入组后26周的结局、参与度和满意度治疗师记录时间，观察，并在扩展和助推器期间提供支持。在扩展组中，54.4%（n=56）的患者要求扩展，而在加强组中，50.9%（n=56）的患者获得了加强，而在联合组中，41.6%（n=47）的患者要求扩展，51.3%（n=58）的患者获得了加强。那些要求扩展年龄较大，更有可能在治疗前报告药物和心理健康服务的使用以及严重的心理健康相关残疾;他们还报告说，在ICBT方面投入较少，更难找到技能。助推器更常用于症状严重程度较低的人，以及那些投入更多精力并对ICBT有更多积极经验的人。正如预期的那样，那些被分配到扩展的人向他们的治疗师发送了更多的信息，而那些被分配到助推器的人登录得更频繁。治疗师也花了更多的时间，与8周计划相比，提供延长（>18分钟）或加强（>13分钟）的ICBT，扩展和助推器对一些患者有益，但不是所有患者。治疗满意度在各种条件下都很高，从治疗前到26周随访的大多数指标的效应量都很大。本研究中未发现显著的组间差异。然而，缺乏组间差异可能反映了延长和加强剂的使用率较低。结果提供了有用的信息，扩展和助推器的需求，并为未来的研究提供了方向。1. 介绍有广泛的研究表明，互联网提供的认知行为疗法（ICBT），特别是在治疗师支持的情况下，可显著改善心理健康症状，包括抑郁症、广泛性焦虑、恐慌、社交焦虑和创伤后应激（例如， Andersson等人，二〇一九年;Baumeister等人，2014; Carlbring等人，2018; Etzelmueller等人，2020;Karyotaki等人，2021; Romijn等人，2019年）。在ICBT中，患者通过回顾每周的在线课程来学习各种认知行为策略。在常规护理中，治疗师的支持最常伴随着这些课程，其形式是在8周内每周一次的电话和/或电子邮件（Etzelmueller等人，2020年）。在常规护理中，有兴趣确定可能* 通讯作者。电子邮件地址：hadjista@uregina.ca（H.D. Hadjistavropoulos），vanessa. uregina.ca（V. Peynenburg），thiesdav@uregina.ca（D.L. Thiessen），Marcie.nugent@uregina.ca（M. Nugent），eyal. mq.edu.au（E. Karin），blake. mq.edu.au（B.F. 亲爱的），尼克mq.edu.au。Titov）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100499接收日期：2021年9月15日;接收日期：2022年1月29日;接受日期：2022年2月1日在线预订2022年2月6日2214-7829/© 2022作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventH.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预27（2022）1004992×==改善ICBT参与和成果（Titov等人，2018年、2019年）。患者提供的一个建议是延长支撑的长度（Had-jistavropoulos等人，2018年a），让患者有更多的时间学习技能，克服可能干扰患者在预定时间内完成ICBT的障碍。虽然患者提出了这一建议，但没有研究探讨是否以及哪些患者会使用或受益于延长支持。一般来说，提供扩展支持与过去的研究一致，表明患者的治疗偏好会影响自然减员、依从性、满意度和结局（偏好协作审查组，2008）。然而，另一方面，有相关研究表明，较差的结果与在完成ICBT时为患者提供“最后期限灵活性“相关（Paxling等人，2013年）。如果延期类似于最后期限的灵活性，那么延期可能是有害的。尽管如此，需要强调的是，过去关于最后期限灵活性和结果的研究是相关的（虽然最后期限灵活性可能导致不良结果，但那些要求最后期限灵活性的人也可能这样做，因为他们没有从ICBT中受益）。最后，重要的是要测试延期对ICBT结果的影响虽然患者经常建议延长治疗时间，ICBT，解决患者对扩展支持偏好的另一种潜在方法是在随访期间提供助推器会话（内容和支持）。面对面治疗中的强化治疗通常包括治疗后对患者的随访，提供治疗期间症状减轻策略的总结，并在此期间提供一些支持（Baker和Wilson，1985;Whisman，1990）。通过激励患者继续练习治疗期间教授的技能，或为患者提供进一步提高治疗技能的机会，助推器会议被认为有利于改善或维持治疗结果（Whisman，1990）。在一项对接受面对面治疗的成年人进行的强化治疗的荟萃分析中，Whisman（1990）发现，强化治疗在各种疾病的各种治疗方案中取得了一定的成功。具体而言，Whisman（1990）观察到加强治疗可有效维持症状改善（例如，抑郁症）和行为改变（例如，减少吸烟，减肥）在58%的研究分析。Whisman（1990）得出结论，尽管加强治疗不一定能预防症状复发，但它们似乎有助于在比预期更长的时间内维持治疗效果。此外，如果患者在治疗后开始出现症状复发，加强治疗似乎与重新开始整个治疗计划（Whisman，1990年）。 与助推器会议相关的一个重要发现是加强治疗预防复发的能力部分取决于初始干预的成功程度，当治疗最初未能成功减轻症状时，加强治疗似乎无效（Baker和Wilson，1985）。就信通技术、技术和生物技术而言，关于治疗抑郁或焦虑的强化治疗的研究有限。然而，一项研究探索了三次助推器会议的效果，这些会议提供了在ICBT治疗强迫症后六个月提供的治疗内容与治疗师支持的总结（Andersson et al.，2014年）的报告。结果是有希望的，并表明助推器会议导致更少的复发和改善一般功能相比，ICBT没有助推器会议在7，12和24个月后的治疗。目前的析因随机对照试验研究的目的是提高对如何以及是否在常规护理中扩展ICBT的理解。我们特别感兴趣的是：1）患者是否会要求并使用从8周到12周的治疗师支持扩展; 2）患者是否会使用在入组后16周提供的助推器课程; 3）使用扩展和助推器的患者是否与未使用的患者不同;以及4）是否周随访（例如，完成的课程，发送给治疗师的电子邮件，登录），以及在26周随访时评定的ICBT治疗经验（例如，治疗满意度，负面影响）。根据实施研究（Hermes等人，2019），治疗师记录了提供支持所需的时间，并记录了提供扩展、加强或组合的经验。关于使用延长器或加强器的频率和使用者，没有提出任何假设。据推测，与单独的8周治疗师辅助ICBT计划相比，当为患者提供扩展，助推器或组合时，结局，使用和满意度将更强。预计延长和助推器将增加治疗时间，尽管没有预测增加的程度2. 方法2.1. 设计与伦理本研究是一项实用的2 2析因随机试验。析因试验代表了寻求优化治疗时的首选方法（Collins等人，2005），因为该设计允许在不同条件下检查干预，并有机会在不显著增加样本量的情况下检查相互作用（Kahan等人，2020年）。包括的两个因素是：是否扩展（因素1）和是否加强（因素2）。考虑到所研究因素的性质，治疗师和患者不能对病情设盲。在获得里贾纳大学研究伦理委员会的批准后，该试验被注册（ClinicalTrials.govNCT 04228575）。假设功效为80%，α为0.10（根据Collins等人的建议，2005优化治疗时），计算出397名参与者的总样本量足以检测组效应和双向相互作用之间的d 0.25。考虑到一些患者在常规 护 理 中 不 开 始 ICBT 的 事 实 （ 例 如 ， Hadjistavropoulos 等 人 ，2020b），我们招募了469名患者（增加18%）。2.2. 患者招募、筛选和随机化招聘于2020年1月24日至10月6日进行。首先，感兴趣的患者访问在线治疗中心网站（www.onlinetherapyuser.ca），并完成在线知情同意书和在线筛选问卷，然后进行简短的电话访谈，主要目的是确认入选和排除标准，并确保患者理解ICBT。如果患者符合以下条件，则认为他们符合条件：1）18岁或以上; 2）证实有抑郁和/或焦虑症状（不需要诊断）; 3）是萨斯喀彻温省居民，并且将在该省至少8周;4)据报告，他们可以使用计算机和互联网; 5）提供了紧急医疗联系方式;6）对ICBT感兴趣并同意。排除标准包括：1）最近住院治疗和自杀风险高; 2）严重的酒精或药物问题; 3）每周一次的心理健康治疗; 4）寻求不同心理健康状况的帮助; 5）患者自我报告的医疗状况，预计会干扰参与。在线治疗股设在里贾纳大学，由省政府资助，向萨斯喀彻温省各地的居民免费提供ICBT。 单位屏幕页面-然后以1比1的比例将ICBT提供给患者或分配患者接受由社区心理健康诊所雇用的治疗师提供的ICBT（参见Hadjistavropoulos等人，20 1 6 年a）。1在本研究中，所有符合条件的患者被分配到在线治疗中心的治疗师处（n469），作为试验的一部分， 该股获得了单独的资金来支持这项研究。 立即扩展、助推器或这些选项的组合将从治疗前到入组后26周，在8周的ICBT项目中改善了结局（主要结局是抑郁和广泛性焦虑），在26周时评估了患者对ICBT的参与度。1分析显示，分配到在线治疗单元的患者和分配到社区精神卫生诊所的患者之间的基线特征没有显著差异。H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预27（2022）1004993+×≥≥在被分配给在线治疗单位的治疗师后，筛选人员使用研究电子数据采集（REDCap）将符合上述条件的患者随机分配到由2 2设计创建的4种独特条件中的1种：ICBT，ICBT扩展，ICBT助推器或ICBT扩展助推器。计算机生成的置换区组随机化，固定区组大小为8，创建了1：1：1：1的分配比率。 见图 1用于患者流量。2.3. 干预所有患者都接受了由麦考瑞大学eCentreClinic开发并由在线治疗单位许可的健康课程（更多详情请参见Titov等人，2015年）。本课程包括5个核心课程，涵盖：1）焦虑和抑郁的认知行为模型; 2）思维挑战; 3）控制呼吸和活动安排; 4）分级暴露; 5）复发预防计划和目标设定。每节课包括50到70张类似演示的幻灯片，一个可下载的指南，包括与核心技能相关的推荐家庭作业，常见问题和病人故事。额外资源（即，自信心、沟通技巧、管理信念、管理担忧、心理技能、恐慌、创伤后应激障碍、睡眠、产后抑郁/焦虑、COVID-19、紧急信息）。一旦患者完成后续课程，这5节课将在8周内逐渐发布，其中第1节课立即可用，第2节课在第2周开始时可用，第3节课在第4周开始时可用，第4节课在第5周开始时可用，第5节课在第7周开始时可用。自动电子邮件通知患者课程的可用性和内容。每周一次，要求患者完成症状测量，并回答关于他们使用技能的开放式和封闭式反思问题所有开始第1课的患者每周接受一次治疗使用干预平台上的安全电子邮件系统，每周在预定的一天提供支持（支持每周一次支持的研究见Hadjistavropoulos等人，2017 b，2020 a，b）。 所有提供治疗师支持的治疗师都接受了ICBT的培训（Hadjistavro-poulos等人，2012）和定期监督和审计（Hadjistavro-poulos等人，2018年b、2019年、2020年c）。指导治疗师每周为每位患者花费大约15分钟的时间，并根据患者完成课程的进展、任何已完成的问卷和患者的电子邮件向患者发送电子邮件。当有临床指征时（e）。 例如，在一个实施例中，自杀风险，症状增加），治疗师可以灵活地增加花在电子邮件或电话患者上的时间（即，当症状增加5分或更多时，患者赞同频繁的自杀想法，患者一周未登录，患者问题和担忧）。在电子邮件中，治疗师被指示：1）表现出温暖和关心; 2）对任何新完成的问卷提供反馈; 3）突出相关的课程内容; 4）解决患者关于技能获得或挑战的问题;5）加强进步和练习技能;六、 管理 任何风险 (e.g.、 自杀）; （第7段） 提醒患者ICBT根据需要的程序（例如，时间表，下次检查）。2.4. 处理条件2.4.1. 第一级：ICBT-扩展在第6周开始时，当患者登录干预平台时，向处于ICBT扩展条件的患者提供以下说明：作为健康课程的一部分，您可以选择将课程延长4周（最多12周的支持）。额外4周的目的是给你额外的时间复习课程，技能练习，并在你继续学习课程材料和额外资源的同时提供额外的支持。在为期4周的延长期内，我们要求您在脑海中有一个具体的目标，即您希望在此延长期内完成的目标在4周的延长期内，您的在线治疗师将继续每周与您联系，以获得支持，帮助您实现目标。然后询问患者：“您是否希望延长4周，以便为您提供总共12周而不是8周的支持？"，如果是的话，“你延长4周的目标是什么？“，他们可以选择以下一个或多个选项：“完成所有课程”、“练习技能”、“复习其他资源“或“其他”。 患者有长达两周的时间来完成这些问题。如果患者没有要求延长治疗时间，治疗师将在入组后8周结束ICBT治疗.如果患者要求延长，治疗师则在入组后12周结束ICBT支持。2.4.2. 第二级：ICBT助推器计划治疗期结束时（如果患者被分配到然后选择扩展，则为8周或12周），治疗师告知分配到加强治疗的患者，在入组后16周，他们将可以获得可选的加强治疗课程（复习核心技能的在线材料，如思维挑战，深呼吸，行为激活，和分级暴露）和另外两周的治疗师支持。在第16周时，向患者发送以下自动电子邮件提醒以登录助推器课程：在后续课程中，我们将回顾幸福课程中的关键概念和技能。我们还将讨论如何保持动力，并继续定期练习你的技能。助推器课程附带了一个自己动手的指南，所以你可以打印和练习你在整个过程中学到的技能，而无需在线。在为期两周的强化课程中，您将有机会接触您的治疗师，询问您的任何问题。您的治疗师将通过网站发送电子邮件，提供更多细节。在16周时，治疗师然后在干预平台上向患者发送个性化消息，表明如果患者需要支持，他们将在接下来的两周内提供服务。只有当患者通过电子邮件与治疗师联系时，才能与治疗师联系。2.5. 措施除非另有说明，否则在治疗前筛选时以及随机化后8、16和26周进行下列所有测量。为了协助提供治疗师支持，还从第2周开始每周进行一次主要结局指标，直至支持期结束（ICBT为第8周，ICBT扩展为第12周）。如果患者完成了加强治疗，患者还在第16周和第17周接受了主要结局指标，以允许治疗师审查症状。2.5.1. 主要结局2.5.1.1. 患者健康问卷（PHQ-9）。PHQ-9用9个项目测量抑郁症，总评分范围为0至27（Kroenke等人，2001年，2010年）。PHQ-9评分10通常用于识别可能患有重度抑郁症的人（Manea等人，2012年）。本研究中的Cronbach α范围为0.82至0.88。2.5.1.2. 广泛性焦虑症-7（GAD-7）。GAD-7用7个项目测量焦虑，导致总分范围从0到21（Spitzer等人，2006年）。GAD-7评分10通常用于鉴定那些可能满足广泛性焦虑症诊断标准的人（Spitzer等人， 2006年）。在这项研究中，Cronbach α的范围为0.86至H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预27（2022）1004994ICBT与8周支持（n= 236）无助推器（n= 119）助推器（n= 117）未开始（n =6; 5.0%）正式退出（n =5; 4.2%）未开始（n =5; 4.3%）正式退出（n =2; 1.7%）有资格进行分析（n =108）第1课（n =108; 100%）第2课（n =102; 94.4%）第3课（n =96; 88.9%）第4课（n =86; 79.6%）第5课（n =72; 66.7%）有资格进行分析（n =110）第1课（n =110; 100%）第2课（n =105; 95.5%）第3课（n =95; 86.4%）第4课（n =88; 80.0%）第5课（n =79; 71.8%）8周随访已完成的主要指标（n =79;73.1%）8周随访已完成的主要指标（n =87;79.1%）16周随访已完成的主要指标（n =80;74.1%）16周随访已完成的主要指标（n =67;60.9%）26周随访完成的主要指标（n =68; 63.0%）26周随访完成的主要指标（n =72; 65.5%）ICBT可延长至12周的支持（n= 233）无助推器（n= 116）助推器（n= 117）未开始（n =8; 6.9%）正式退出（n =5; 4.3%）未开始（n =1; 0.9%）正式退出（n =3; 2.6%）有资格进行分析（n =103）第1课（n =103; 100%）第2课（n =100; 97.1%）第3课（n =97; 94.2%）第4课（n =93; 90.3%）第5课（n =77; 74.8%）有资格进行分析（n =113）第1课（n =113; 100%）第2课（n =107; 94.7%）第3课（n =101; 89.4%）第4课（n =93; 82.3%）第5课（n =81; 71.7%）8周随访已完成的主要指标（n =87;84.5%）8周随访已完成的主要指标（n =91;80.5%）16周随访已完成的主要指标（n =72;69.9%）16周随访已完成的主要指标（n =75;66.4%）26周随访完成的主要指标（n =71; 68.9%）26周随访完成的主要指标（n =82; 72.6%）1509人完成了Wellbeing课程的在线筛选（2020年1月24日-2020年10月6日申请不成功（n =221）未出现焦虑或抑郁（n= 24）非萨斯喀彻温省（n= 126）无个人电脑（n= 26）使用互联网感到不适（n= 18）未经同意或医疗接触（n=10）18岁以下（n= 12）没有时间学习课程（n= 5）符合初始入选标准（n =1288）无法联系（n =171）已完成电话访谈（n= 1117）电话筛选期间排除（n =189）自杀风险（n= 66）酒精或药物问题（n= 41）去年因严重症状住院（n= 30）轻微症状（n= 18）需要其他疾病的主要帮助（n= 12）接受心理治疗（n=10）治疗期间不在该省（n= 7）等待另一项服务并将退出（n= 2）关于医疗接触的担忧（n= 2）对在线治疗形式的担忧（n= 1）排除（n= 459）按社区治疗，非随机化（n= 421）入组不同疗程（n=38）随机化（n= 469）图1.一、 患者从筛选到26周随访的流程。H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预27（2022）1004995≥≥≥≥0.91.2.5.2. 次要结果22.5.2.1. 希恩残疾量表（SDS）。SDS通过要求患者在0 - 10量表上对项目进行评分来测量工作/学校、社交生活和家庭生活中的功能障碍;总分范围为0 - 30（Sheehan，1983）。本研究中的Cronbach α范围为0.78至0.90。2.5.2.2. 惊恐障碍严重程度量表自我报告（PDSS-SR）。PDSS-SR用7个项目评估惊恐障碍症状，导致总分范围为0至28（Shear等人，2001年）。PDSS-SR评分8通常用于识别那些可能患有惊恐障碍的人（Allen等人，2016年）。本研究中的Cronbach α范围为0.88至0.91。2.5.2.3. 社交焦虑量表和社交恐惧量表（SIAS-6/ SPS-6）。SIAS-6和SPS-6各包括6个项目，测量社交焦虑;项目相加后得出总分，0至48（Peters等人，2012年）。SIAS-6评分7和SPS-6评分2通常用于鉴定那些可能患有社交焦虑症的人（Peters等人，2012年）。本研究中SIAS-6的Cronbach α范围为0.84 - 0.87，SPS-6的Cronbach α范围为0.91 - 0.93。2.5.2.4. DSM-5生活事件清单（LEC-5）。在筛选时，患者完成LEC-5以评估暴露于各种潜在的创伤经历（Weathers等人，2013年a）和那些赞同一个以上的事件被要求选择造成最痛苦的事件。2.5.2.5. 创伤后应激障碍检查表DSM-5（PCL-5）。在筛选时在LEC上认可痛苦创伤事件的患者随后被给予PCL-5以评估创伤后应激障碍的症状。该测量由20个项目组成，总分范围从0到80（Weathers等人，2013年b）。得分33通常用于识别那些可能诊断为PTSD的人（Weathers等人，2013年b）。本研究中的Cronbach α范围为0.93 - 0.96。2.5.2.6. EQ-5D-5L。患者完成EQ-5D-5L，评估生活质量和一般健康状况（Herdman等人，2011年）。患者在五点Likert量表上评定活动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。他们还根据视觉模拟量表（VAS）对他们的总体健康状况进行评分，从0（最差健康状况）到100（最佳健康状况）。本文报告VAS。如果我们进行经济评估，将在未来分析EQ-5D-5L（Camacho等人， 2018年）。2.5.2.7. 心理健康服务的使用。在筛选时，患者回答有关因精神健康原因终身使用以下提供者或服务的问题：家庭医生/免预约诊所、精神病医生、心理学家、社会工作者、咨询师、护士/社区护士/精神科护士、职业治疗师、医学专家、其他保健专业人员、精神病日间/兼职治疗方案、酒精或药物治疗方案、自助小组，职业压力伤害计划，医院急诊室，救护车/护理人员，危机服务，入院。在筛选和26周随访时，他们还被要求在过去三个月内使用这些相同的提供者和服务的频率。2.5.2.8. 药物使用。在筛选时，患者被询问是否曾因精神健康问题服用过药物在筛选时和2仅出于研究计划的目的，我们使用了七项Insulin严重程度指数（ISI; Morinet al.，2011年，仅在筛选时。在26周的随访中，他们被问到在过去的三个月里是否服用过药物2.5.2.9. 就业在筛选和26周随访时，询问患者的职业状况（例如，有薪工作、经营家务、退休、上学、因情绪或身体原因不适合工作或因其他原因不工作）。如果患者选择他们有报酬的工作，他们会被问到：1）在过去的三个月里，心理健康问题是否让他们不工作; 2）在工作时，以1（表现差得多）到10（不受影响）的量表对他们的工作绩效进行评分;3）在过去的三个月里，他们是否接受了残疾福利或工作场所的住宿。2.5.3. 治疗参与在26周随访时，根据以下数量检查治疗参与：访问的课程、首次和最后一次登录之间的天数、登录、发送给治疗师的电子邮件、治疗师发送给患者的电子邮件以及患者和治疗师之间的电话。2.5.4. 治疗经验2.5.4.1. 可信度和期望问卷（CEQ）。在治疗前、治疗后以及16周和26周随访时，实施了评估治疗可信度的3项CEQ，将其相加，得到3 - 27分的总分（Devilly和Borkovec，2000）。本研究中的Cronbachα范围为0.80 - 0.90。2.5.4.2. 治疗满意度。在8周、16周和26周的随访中，患者对治疗的各个方面（即，总体治疗、网站、材料质量、治疗师的知识和能力、治疗师的电话（如果适用）和电子邮件），以他们还被问到治疗是否值得他们的时间（“是”或“否”），以及他们是否会向朋友推荐治疗（“是“或“否”），并对该课程影响他们对治疗症状的信心以及他们在需要时寻求未来治疗的动机的程度进行评级（评级为“1-大大降低“至“5-大大增加”）。2.5.4.3. 负面影响。在8周、16周和26周随访时评估了与ICBT相关的负面影响或事件首先询问患者是否经历了不希望的负面影响/事件（“是“或“否”），然后询问有关负面影响/事件的影响以及负面影响/事件是否继续产生影响（评级为“0-无负面影响“至“3-严重负面影响”）。2.6. 治疗师经验治疗师每周跟踪向每位患者提供ICBT所需的总时间。在试验结束时，治疗师会面并提供书面意见，说明他们在提供扩展，助推器和组合方面的积极和消极经验。2.7. 数据分析为了描述患者样本，进行了描述性统计。随后，我们检查了使用扩展和助推器的比例，以及使用这些条件的人与不使用这些条件的人之间是否存在差异。使用卡方检验和单因素方差分析进行比较使用与其他互联网干预研究一致的方法（Karin等人，2021年）。为了增加随机缺失假设的可解释性（Little和Rubin，2014），并遵循使用“包容性“方法创建插补的建议H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预27（2022）1004996一模型（Collins等人，2001），我们指定了插补模型，控制与结局指标或应答率相关的任何变量。对于每个结局指标，插补模型控制了其他观察时间的结局指标、治疗条件、治疗条件与治疗前结局指标之间的相互作用以及与缓解率相关的变量（即，年龄、性别、教育水平、就业状况、种族、第8周前获得的课程数量和治疗前PHQ-9 、 PDSS-SR 、 PCL-5 ） 。 使 用 MICE 软 件 包 （ van Buuren 和Groothuis-Oushoorn，2011）和预测平均值匹配在R中创建50个插补。广义估计方程（GEE）用于估计平均结果，同时使用稳健的误差估计来 解 释 受 试 者 内 相 关 性 （ Hubbard 等 人 ， 2010; Liang 和 Zeger ，1986）。使用具有对数链接的伽马分布来适应偏斜的响应分布，并将症状变化建模为与预处理成比例。表1按治疗状况列出的治疗前患者特征。变量所有组（N=（434）ICBT（n=（第一百零八条）ICBT-扩展（n=103）ICBT-加强剂（n=110）ICBT扩展+加强治疗（n=113）n%n%n%n%n%年龄平均值（标准差）35.90（12.10）34.54（11.59）34.85（10.19）37.27（12.03）36.83（14.01）范围18–7918–7018–6120–7118–79性别女性32875.68376.97168.98980.98575.2男性10123.32321.33130.11917.32824.8变性10.2––11.0––––非二元––––––––––两块魂10.2––––10.9––我不想透露30.721.9––10.9––婚姻状况单身/约会/从未结婚11827.22926.93332.02220.03430.1已婚/习惯法26661.36560.26159.27770.06355.8分居/离婚/丧偶5011.51413.098.71110.01614.2教育高中或以下7818.01715.72019.41816.42320.4一些中学后19144.05147.24644.74742.74741.6大学学历16538.04037.03735.94540.94338.1就业状况兼职或全职24155.56560.26765.05247.35750.4失业429.71211.154.91311.81210.6家庭主妇7016.11513.91514.62623.61412.4学生419.41312.098.787.3119.7残疾5312.21110.21110.71210.91916.8退休143.232.811.021.887.1其他原因无报酬工作5913.61413.098.71917.31715.0过去3个月因心理健康原因12027.62321.33332.03128.23329.2工作表现评分0至10 5.35（2.06）5.38（2.02）5.32（2.20）5.62（1.71）5.06（2.29）族裔土著白人其他/不愿透露位置10万以上小城市小规模农村（10 000人以下）治疗前精神健康特征接受精神健康治疗目前使用精神药物终身使用家庭医生/无需预约的医生/护士/其他保健专业人员终身使用心理学家/辅导员/社会工作者终身使用任何专业人员终身治疗计划使用b终生使用急诊室/救护车/危机服务PHQ-9 ≥10GAD-7 ≥10PDSS-SR ≥8SIAS≥ 7且SPS≥2PCL-5 ≥ 33无评分在临床范围内平均评分>临界值2.83（1.45）2.81（1.44）2.85（1.52）2.71（1.38）2.94（1.47）ICBT的可信度（3至27）20.91（4.47）21.15（4.37）20.37（4.26）21.28（4.46）20.81（4.77）注. ICBT=互联网提供的认知行为治疗; PHQ-9=患者健康问卷-9; GAD-7=广泛性焦虑症-7; PDSS-SR=惊恐障碍严重程度量表自我报告; SIAS=社交焦虑量表; SPS=社交恐惧量表; PCL-5= DSM-5的PTSD检查表专业人员包括家庭医生、无预约诊所、护士、其他卫生专业人员、精神病医生、心理学家、辅导员或社会工作者。B 治疗计划包括精神病日间或兼职治疗计划，酒精/药物计划，自助团体和职业压力伤害计划。37385.99588.09087.49081.89886.7317.154.654.91210.998.0306.987.487.887.365.324456.26863.05755.35852.76154.04410.11211.198.71110.01210.614633.62825.93735.94137.34035.419845.64339.84745.64944.55952.226059.96459.36559.15856.37364.238488.586.19390.09989.39288.510015335.330.63343.64828.22938.14328766.170.47663.67065.06765.57440092.49991.79491.310393.610492.09020.72422.22320.91716.52623.08720.02018.52825.51615.52320.433376.78175.07471.88678.29281.432174.07872.27673.88072.78777.022752.35651.95957.35045.56254.921248.85046.36058.34742.75548.713430.93835.22524.33531.83631.9245.554.698.754.554.4H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预27（2022）1004997========-==-====-=-=+======-+==-+=-=-==-=---治疗症状严重性（Karin等，2018年）。GEE模型用geepack包拟合在R中（Højsgaard等人，2006; Yan和Fine，2004; Yan，2002），并使用可交换的工作相关性。使用Wald检验合并多重插补的结果，对GEE进行了假设检验。为了比较治疗条件之间的结果，我们计算了边缘均值、相对于治疗前的比例变化、Cohen'sd效应量以及95%置信区间，重点关注第26周的结果。按照析因设计的计划，我们首先检查了3向时间 * 延长时间 * 加强剂相互作用，然后检查了每个因素的影响。鉴于并非所有患者都要求延长治疗，也并非所有患者都使用了加强治疗，我们还进行了两个亚组分析，以检查延长治疗或加强治疗的实际使用是否会导致进一步的改善。具体而言，对于任何提供扩展的患者，我们比较了请求或未请求扩展的患者从第8周（扩展可用时）至第26周的变化。其次，对于任何接受加强剂治疗的患者，我们比较了接受或未接受加强剂治疗的患者还进行了分析，以检查治疗是否参与，治疗经验和治疗师的时间变化的功能组和组之间的相互作用。采用双因素方差分析来检验连续性结局变量，并采用析因logistic回归分析来检验分类结局变量。在所有分析中，α设定为0.10，以确保识别数据趋势（如Collins等人，2005年优化治疗）。根据治疗师记录总结治疗师关于扩展、加强剂或联合用药的观察结果;然后由治疗师审查和修订该总结，以确保观察结果准确描述其经历。3. 结果3.1. 患者背景治 疗 前 的 患 者 背 景 变 量 报 告 见 表 1 。 平 均 年 龄 35.90 岁 （ SD1 2 . 1 0 ）、75.6%女性328例，白人85.90%，女性61.3%，已婚/同居，只有18.0%（n78）报告高中55.5%（n241）的受教育程度或更低，报告兼职或全职就业，56.2%（n244）报告居住在居民人数>10万的城市。大多数患者（92.2%，n400）在其一生中的某个时候使用过某种类型的心理健康服务，包括家庭医生/无预约诊所/护士/其他 健康 专业 被 的 最 共同(88.5%，n384）。在治疗前，大多数患者报告使用精神药物（59.9%;n260），治疗前症状提示抑郁（76.7%;n 333）、全身性焦虑（74%;n321）和惊恐障碍（52.3%;n227）。此外，48.8%（n212）的评分提示社交焦虑，30.9%（n134）的评分提示创伤后应激障碍。平均而言，患者在2.83（SD1.45）项指标上的评分高于临床临界值。仅5.5%（n24）的患者治疗前评分不在临床范围内。3.2. 使用扩展和增强器在ICBT扩展组中，54.4%（n56）要求扩展，而在ICBT增强组中，50.9%（n56）获得增强。在随机分配至ICBT-扩展加强组的患者中，41.6%（n 47）要求扩展，52.2%（n59）使用助推器，导致26.5%（n30例同时使用延长器和加强器，15.0%（n（十七）单纯扩展组25.7%（n 29），单纯加强组32.7%（n37）ICBT 只.在治疗师联系方面，对患者信息的审查显示，35.0%（n36/103）要求延期的患者从未发送电子邮件他们的治疗师在延长期间，和33.0%（n38/115）谁访问了助推器同样没有电子邮件，他们的治疗师在延长期间，助推器患者可以检查想要延期的多种原因。最常见的原因是练习技能（ 91.3%;n= 94/103 ） ， 其 次 是 复 习 额 外 资 源 （ 68.9%;n=71/103），以及完成幸福课程的所有课程（56.3%;n= 58/ 103）。5名患者提供了“否”的回答表明他们想要更多的治疗师互动，两名患者表明他们想要更多的时间来完成课程，一名患者