《互联网认知行为疗法治疗师支持的最佳响应时间的实验研究》

i本文的最新情况见最后《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许可证》编号：2020年第2号第100347页跨诊断互联网提供的认知行为治疗与治疗师支持每周一次或每周一次补充治疗师支持在一个工作日内：实用的随机对照试验H.D. Hadjistavropoulosa，V.Peynenburga，M.Nugenta、E.Karinb，N.Titovc，B.F.DearBa3737 Wascana Parkway，Department of Psychology，University of Regina，Regina，SK S4S 0A2，Canadab澳大利亚新南威尔士州北莱德巴拉克拉瓦路，悉尼麦考瑞大学心理学系eCentreClinicc澳大利亚新南威尔士州北莱德巴拉克拉瓦路麦考瑞大学心理学系MindSpot诊所和eCentreClinicA R T I C L EI N F O保留字：互联网交付认知行为治疗抑郁症常规焦虑护理治疗师支持A B S T R A C T在常规护理中，互联网提供的认知行为疗法（iCBT）定期包括通过安全电子邮件提供的治疗师支持，但对电子邮件的最佳响应时间尚不清楚。在这项研究中，我们比较了治疗师每周提供一次支持与治疗师每周提供一次支持并在一个工作日回复所有患者电子邮件的益处。这项实用的随机对照试验包括由专门的iCBT诊所或社区精神卫生诊所雇用的治疗师，iCBT是辅助服务。参加transdiagnosis iCBT（8周内5节核心课程）的抑郁和/或焦虑患者被随机分配至：1）每周一次的支持，辅以专业治疗师对患者电子邮件的一个工作日回复（n=233）; 2）也由专业治疗师提供的每周一次的支持（n=216）;或3）由社区诊所治疗师提供的每周一次的支持（n=226）。 在入组后8、12、24和52周测量结局。患者参与和治疗经验（例如，治疗满意度，治疗师联盟）也进行了评估，并进行了一个焦点小组治疗师通过一个工作日对患者的回复补充每周一次的治疗师支持电子邮件导致治疗师向患者发送更多的电子邮件（M：13对9），并需要更多的治疗时间（M：155对109分钟），但与改善的结果，患者参与或治疗体验无关。在52周随访时，所有组的抑郁和焦虑症状都有很大改善，参与度很高，治疗经验也很积极。治疗师认为在一个工作日内回复患者电子邮件的挑战超过了好处。与预期相反，补充每周一次的治疗师支持，一个工作日回复所有患者的电子邮件，并没有使患者受益，增加了治疗师的时间，以及在常规护理中提供iCBT时治疗师面临的挑战。1. 介绍抑郁症和焦虑症是高度流行和致残的病症（Vos等人，2015年）。在加拿大，据估计，高达40%的患有这些病症的个体没有接受正式治疗（Urbanoski等人，2017年）。认知行为疗法（CBT）被认为是最有效的治疗方法之一，观察到症状改善的效果很大（Cuijpers等人，2016年）。然而，有几个障碍限制了面对面CBT的获得，包括位置，移动性或时间限制、耻辱或自我管理症状的愿望（Andersson等， 2019年）。治疗师辅助的互联网传递认知行为疗法（iCBT）是解决这些障碍的面对面CBT的有希望的替代方案（Andersson等人， 2019年）。在iCBT中，患者收到的内容与面对面CBT中分享的内容相似，除了治疗内容以在线形式提供，通常通过每周课程提供。课程通常由文本组成，但也可以包括视听内容，家庭作业通常是为了帮助获得技能在许多通讯作者。电子邮件地址：hadjista@uregina.ca（H.D. Hadjistavropoulos），vanessa. uregina.ca（V. Peynenburg），marcie. uregina.ca（M. Nugent），eyal. mq.edu.au（E.卡琳），尼克。蒂托夫@ mq.edu.au（N。Titov），blake. mq.edu.au（B.F. 亲爱的）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100347接收日期：2020年7月10日;接收日期：2020年8月23日;接受日期：2020年于二零二零年一月三十一日之估值2214-7829/©2020TheAuthor（s）.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/inventH.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许2iCBT程序中，患者通过安全的电子邮件系统或电话从治疗师处获得支持，估计每周花费10-15分钟（Andersson等人，2014; Titov等人，2018年）。与不提供治疗师支持相比，治疗师支持与iCBT计划一起的可用性与更高的完成率和更大的效果大小相关（Baumeister等人，2014年）。文献综述还表明iCBT与面对面CBT一样有效（Carlbring等人，2018年），并且结果往往会在较长时间内保持（例如，干预后数年;Andersson等人，2018年）。重要的是，也有证据表明，在常规护理诊所提供iCBT的结果是相似的（例如，Titov等人，2018），其中患者通常报告更严重的症状和合并症（Kazdin，2015）。1.1. 优化治疗师数量 支持虽然治疗师的支持似乎比没有治疗师的支持更可取（Baumeister等人，2014年），有限的研究调查了不同的治疗师支持提供的速度的影响。了解治疗师支持的最佳响应度是至关重要的，因为它代表了提供iCBT的主要资源需求最近，人们注意到每周一次提供治疗师支持（1 W;即，其中治疗师发起接触1W）与可选的每周治疗师支持（即，除非患者请求支持，否则不提供联系; Hadjistavropoulos等人，2017年b）。3个月随访时，两种方法的结局相似，尽管可选治疗师支持导致iCBT完成率较低（56.6% vs 82.4%）。 与1W治疗师支持相反，在常规实践中，有患者在iCBT期间表达了与治疗师更频繁和即时接触的偏好，例如一个工作日（1BD）治疗师对患者电子邮件的响应（Hadjistavropoulos等人，2018年a）。类似地，治疗师还建议，更及时地回复患者电子邮件将改善患者的参与度和结果（Hadjistavropoulos等人，2017 a），尤其是对于症状严重程度更高或表达强烈偏好频繁治疗师支持的患者。1BD中的治疗师支持可能代表了一种更加个性化、以患者为中心的方法，这是指响 应 患 者 偏 好 、 需 求 和 价 值 观 的 护 理 （ Institute of Medicine ，2001）。以患者为中心的护理可以促进iCBT结局的一些记录的益处包括增加依从性、自我效能、自我管理和满意度（偏好协作审查小组，2008）。值得注意的是，1BD治疗师支持与计划的治疗师每周多次接触不同。例如，Klein等人（2009）比较了1周接触与3周接触，发现临床结局无差异。然而，在1BD治疗师支持中，治疗师会在1W内检查，但当患者在一周内发送电子邮件时，也会在1BD内做出回应。从本质上讲，在1BD中对发送电子邮件的患者进行回复认识到，并非所有患者都需要额外的治疗师支持，但如果患者主动联系，则可以获得支持。1.2. 研究目的据我们所知，还没有研究检查1W治疗师支持辅以1BD对患者电子邮件的回复（在本文中称为1W+ 1BD治疗师支持），尽管患者和治疗师都建议采用这种方法，并且它代表了在常规护理中实施iCBT的潜在方法。1W +1BD治疗师支持与1W治疗师支持的全面比较为在常规护理中实施iCBT的决策提供了有价值的信息，并且可以提供对患者受益以及实施成本和可行性的理解（Hermes等人，2019年）。因此，本研究的目的是了解提供1W+ 1BD治疗师支持与1W治疗师支持对患者和治疗师的影响。患者被随机分配到三组之一：（1）iCBT与1W+ 1BD治疗师支持，由专门的iCBT诊所雇用的治疗师，其中治疗师专门从事iCBT的递送并且不递送面对面护理（1 W+ 1BD专门化）;（2）具有标准1 W治疗师支持的iCBT，其也由专门的iCBT诊所雇用的治疗师提供（1 W专门化）;或（3）具有1 W治疗师支持的iCBT，其由社区心理健康诊所雇用的治疗师提供社区诊所治疗师被纳入用于比较目的，因为该组在萨斯喀彻温省常规提供iCBT，但在没有证据表明该方法的临床获益相对于成本的情况下，无法提供1W+1BD治疗师支持。在患者对iCBT的参与方面对各组进行了比较（例如，完成的课程、电子邮件、登录），治疗经历（例如，满意度，治疗师联盟，负面影响），以及症状改善（主要结果是抑郁症和一般焦虑）在8，12，24和52周的随访。与实施研究方法一致（Hermes等人，2019），我们测量了治疗师的时间和治疗师对1W+1BD方法的看法，因为这些是在常规护理中实施iCBT时的重要考虑因素。假设与接受1 W支持的患者相比，接受1 W +1BD治疗师支持的患者在所有时间段均表现出更大的参与度、改善的治疗体验和更大的症状改善（抑郁和焦虑是主要结局指标）;基于过去的队列比较，假设专业诊所与社区心理健康诊所雇用的治疗师提供的1 W治疗师支持之间没有差异，表明这两组之间在常规实践中没有差异（Hadjistavropoulos etal.，2016年）。因为在过去的研究中，治疗师已经表达了对提供1W +1BD治疗师支持的偏好（Hadjistavropoulos等人，2017a），预测治疗师将首选1W + 1BD治疗师支持。2. 方法2.1. 伦理声明和研究设计这项研究得到了里贾纳大学研究和伦理委员会的批准，并注册为临床试验（Clinicaltrials. gov：NCT 03304392）。本研究采用三组、随机、对照、优效、实用的试验设计，将患者随机分配至三个组（1W+1BD专科组、1W专科组、1W社区组）。最初的试验设计是比较1W+1BD专用与1W专用。由于iCBT也由社区诊所的临床医生常规提供，因此将第三组添加到研究设计中。将1W+ 1BD专科与1W专科和1W社区进行比较，以确保专科诊所治疗师提供1W+ 1BD和1W治疗师支持不会引入偏倚，这在方法学上是不合理的。该研究有能力检测结果中的小在0.05的显著性水平和80%的把握度下，估计需要787份总样本来检测小的效应量，估计需要128份总样本来检测中等的效应量。2.2. 设置、受试者招募、筛选和随机化所有患者都是通过在线治疗中心网站（www.onlinetherapyuser.ca）申请iCBT的;该中心是一家政府资助的诊所，专门从事iCBT。 患者通过各种来源了解在线治疗单元，包括：医学专业人员（53.2%; n=361）、心理健康专业人员（21.63%;n=146）、口碑（12.59%; n=85）以及在线搜索和电子邮件通知（6.37%; n = 43）。其他转介来源（例如，媒体，海报）是罕见的或未指明（6.21%; n= 40）。完成在线筛选过程的患者H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许32017年10月15日和2018年9月14日纳入试验。在线筛选问卷评估患者是否符合以下入选标准，包括：（1）年满18岁;（2）萨斯喀彻温省居民;（3）认同焦虑和/或抑郁症状;（3）能够通过可靠的互联网接入访问计算机;（5）愿意提供医生作为紧急联系人。在线筛选问卷完成后，在线治疗部门的一名工作人员通过电话联系患者，讨论治疗的适当性并进一步评估排除标准。 如果个体：（1）当前有高自杀风险，或在前一年有自杀企图或精神健康住院;（2）有精神病，酒精或药物问题，或躁狂症的原发问题;（3）目前正在接受定期（>每月两次）的焦虑和/或抑郁心理治疗;（4）在8周的治疗期间不会出现在该省;或（5）担心参加iCBT。在合格性评估后，筛选人员使用研究电子数据采集（REDCap）以1：1：1的比例将被认为有资格参加试验的患者随机专科诊所的治疗师具有社会工作（n=3）或心理学（n=1）背景，而7个社区精神卫生诊所的治疗师具有心理学（n=7）、社会工作（n=18）、护理（n=3）或成瘾咨询（n=3）背景。所有治疗师通过在线治疗单元接受iCBT的培训和监督（Hadjistavropoulos等人， 2012年）。这些团体的性质不允许治疗师或患者对病情不知情。参与者流程见图1，样本特征见表12.3. 干预所有患者都接受了相同的iCBT课程，称为健康课程，由澳大利亚悉尼麦考瑞大学的eCentreClinic开发，并在其他地方进行了详细描述（Titov等人，2015年b）。本课程适用于患有和没有DSM-5诊断抑郁症或DSM-5焦虑症的个人。该课程包含五节课，涵盖（1）认知行为模型和症状识别;（2）思维监测和挑战;（3）去唤醒策略和愉快活动计划;（4）渐进式暴露;（5）复发预防。每节课都包括幻灯片格式的心理教育材料、患者故事、可下载的课程材料和作业，以促进技能的获得。可以在任何时间访问的EXTRA资源也是可用的，其涉及各种主题（即，自信、沟通技巧、管理信念、心理技能、管理恐慌、管理创伤后应激障碍、睡眠、结构化解决问题）。这五个课程在8周内逐渐向患者发布，并通过自动电子邮件通知患者即将到来的课程的可用性和内容。课程是基于经过的时间和患者已经访问了前一课程而不是基于治疗师对患者进展的回顾来发布的;具体地，课程1、2、3、4和5是在第1、2、4、5和7周开始时提供2.4. 治疗师支持在所有组中，患者被告知他们可以在治疗过程中向他们的治疗师发送尽可能多的在1W条件下，患者被告知他们的治疗师将在8周内的预先指定的一天回复他们的电子邮件1W，并且通常每周在这些电子邮件上花费15分钟。在1W+ 1BD条件下，患者被告知，除了1W治疗师自杀风险增加，难以使用网站，或要求打电话。在所有情况下，指定的治疗师将在每周指定的一天向患者发送电子邮件。指导治疗师每周给每位患者发送约15分钟的电子邮件，并：（1）表现出温暖和关心;（2）通过询问患者对材料的理解和帮助需求来吸引患者;（3）在每次课程之前提供症状问卷的反馈;（4）突出课程内容;（5）回答患者关于课程的任何问题，以帮助技能发展;（6）加强进步和练习技能;（7）管理任何风险（例如，自杀）;以及（8）根据需要提醒患者过程程序（例如，时间表，下次检查）。在1W+ 1BD中，一周的第一封电子邮件将包含上述功能，在收到患者电子邮件的1BD内发送的其他电子邮件旨在提供支持，回答患者问题或回复患者电子邮件中的评论。1BD电子邮件还可以根据需要包括附加特征对问卷的反馈，澄清程序，鼓励阅读和练习）。2.5. 成果1在筛选时、第1 - 5课之前以及之后的第8、12、24和52周随访时进行主要结局测量在所有阶段获得次要措施，但不早于第2至5课。例外情况是与创伤相关的测量，在筛选和12、24和52周随访时进行，以减少与测量完成相关的一些负担。患者收到1-3封自动电子邮件为了提高52周随访时的测量完成率通过REDCap进行筛选和12、24和52周测量，而使用在线治疗单元网络平台进行治疗前和8周测量2.5.1. 主要结局2.5.1.1. 患者健康问卷-9项（PHQ-9; Kroenke等人， 2001年）。PHQ-9是一份经过验证的自我报告问卷，测量过去两周内的抑郁严重程度，其中9个项目的评分范围为0到3，总分范围为0到27。10分或更高的分数用于鉴定抑郁症的可能诊断（Manea等人，2012），症状严重程度解释如下：轻度（5-9）、中度（10-14）、中度-重度（15-19）和重度（20或以上）。PHQ-9具有良好的心理测量特性（Kroenke等人， 2010年）。本研究中PHQ-9的Cronbach α范围为0.83 - 0.89。2.5.1.2. 广泛性焦虑症-7项（GAD-7; Spitzer等人， 2006年）。GAD-7是一种经过验证的自我报告问卷，它使用7个评分为0至3的项目筛选过去两周的焦虑严重程度10分更高的分数已被用于鉴定广泛性焦虑症的病例（Spitzer等人， 2006），症状严重程度解释如下：轻度（5-9）、中度（10-14）和重度（15-21）。GAD-7具有很强的心理测量特性（Spitzer等人，2006年）。本研究中GAD-7的Cronbach α范围为0.88 - 0.90。支持，他们指定的治疗师将回复所有患者的电子邮件在1BD。在所有组中，患者都被告知，大多数联系将通过电子邮件进行，但如果治疗师认为有必要，也会打电话，例如当患者超过一周没有登录，症状显着增加，被认为是在1对参与者进行了EQ-5D-5L和Trimbos以及适用于加拿大的医学技术研究所精神病学评估成本问卷，但这是第二份手稿的重点，该手稿重点关注常规护理诊所中iCBT的成本效益和成本效益分析。H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许42.5.2. 次要结局Fig. 1. 患者从筛选到52周随访的流程。该研究的范围为0.88至0.92。2.5.2.1. Kessler痛苦量表（K10; Kessler等人，2002年）。K10是测量心理困扰的10项经充分验证的自我报告问卷;项目被评级为1至5，导致总分范围为10至50（Kessler等人， 2002年）。中K10的克朗巴赫α2.5.2.2. 惊恐障碍严重程度量表自我报告（PDSS-SR; Shear等人， 2001年）。PDSS-SR是一种心理测量学上合理的7项问卷，以0到4的量表评估惊恐障碍的症状，H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许5（4，N=675）（6，N=675）(10，N=675）（4，N=675）（4，N=675）（2，N=675）（2，N=675）（2，N=675）（2，N=675）（2，N=675）（2，N=675）（2，N=675）表1按组列出的治疗前患者特征变量所有组（n=675）每周一次加一个工作日的专科门诊支持（n=233）每周一次支持（n=442）统计学显著性专科诊所（n=216）社区诊所（n=226）性别（13.02）（13.40）女性513 76 179 76.8 155 71.8 179 79.2婚姻状况p=0.18单身/未婚172 25.5 54 23.2 61 28.2 57 25.2 χ2=6.71;已婚/习惯法分居/离婚/丧偶72 10.6 29 12.5 21 9.7 22 9.7教育p=0.75高中以下19 2.8 7 3.0 5 2.3 7 3.1 χ2=4.92;高中文凭109 16.1 39 16.7 36 16.7 34 15.0p=.96高中毕业证书/文凭196 29.0 71 30.5 57 26.4 68 30.1大学教育351 52.0 116 49.8 118 54.6 117 51.9就业状况兼职/全职41561.514461.813562.513660.2×2=6.10;失业45 6.7 19 8.2 13 6.0 13 5.8家庭主妇83 12.3 25 10.7 26 12.0 32 14.2学生53 7.9 17 7.3 16 7.4 20 8.8残疾47 7.0 13 5.6 17 7.9 17 7.5退休32 4.7 15 6.4 9 4.2 8 3.5族裔p=0.81白人616 91.3 217 93.1 195 90.3 204 90.3 χ2 =19.28;土著人36 5.3 13 5.5 10 4.6 13 5.7其他23 3.3 3 1.2 11 5.1 9 3.9位置p=0.26大城市（20万以上）274 40.6 94 40.3 92 42.6 88 38.9 χ2=5.07;中小城市179 26.5 60 25.8 52 24.1 67 29.6p=.75小规模农村地区（10 000人以下）精神健康特征服用精神药物药物222 32.9 79 33.9 72 33.3 71 31.4372 55.1 137 58.8 113 52.3 122 54.0 ×2p=0.35=2.08;治疗前GAD-7≥10 446 66.1 152 65.2 151 69.9 143 63.3 χ2p=0.32治疗前PHQ-9≥10 440 65.2 162 69.5 139 64.4 139 61.5 χ2p=0.19治疗前PDSS-SR ≥ 8330 48.9 119 51.1 98 45.4 113 50.0 χ2p=0.44=2.28;=3.35;=1.63;治疗前SIAS-6 ≥ 7SPS-6≥2LEC-5创伤和PCL-5≥33354 52.4 120 51.5 112 51.9 122 54.0 ×2p=0.85195 28.9 58 24.9 61 28.2 76 33.6 ×2p=0.12=0.33;=4.33;无临床评分79 11.7 26 11.2 24 11.1 29 12.8 χ2p=0.81=6.02;高于临界值的平均测量值（SD）2.63（1.51）-2 . 6 2 （ 1 . 4 5 ） -2 . 6 0 （ 1 . 5 2 ） - 2 . 6 2 （ 1 . 5 7 ） - F 2 ， 6 7 3 = 0 . 0 2 ; p = 0.98注. GAD-7=广泛性焦虑症-7; PHQ-9=患者健康问卷-9; PDSS-SR=惊恐障碍严重程度量表-自我报告; SIAS-6/SPS- 6=社交焦虑量表-6和社交恐惧量表-6; LEC-5=DSM-5生活事件检查表;PCL-5=DSM-5创伤后应激障碍检查表评分范围为0 - 28。8分或更高的分数用于鉴定那些可能患有惊恐障碍的人（Shear等人，2001年）。本研究中PDSS-SR的Cronbach α范围为0.89 - 0.91。2.5.2.3. 社交焦虑量表-6和社交恐惧量表-6（SIAS-6/SPS-6; Peters等人，2012年）。SIAS-6/SPS-6由12个评分为0至4的项目组成，相加以产生范围为0至48的总分（Johnston等人，2013年）。已经发现SIAS-6/SPS-6是社交焦虑的可靠且有效的测量（Peters等人， 2012年）。使用SIAS-6上≥7和SPS-6上≥2的截止分数来鉴定那些可能经历社交焦虑障碍的人（Peters等人， 2012年）。本研究中SIAS-6的Cronbach α范围为0.86至0.93，n%n%n%n%年龄平均值（标准差）36.92–37.37（13.15）–37.03–36.34（12.56）F2 673=0.40;p= 0.69范围男性18–84162–2418–8454–23.218–7861–28.218–774720.8χ2= 3.49;（2，N=675）H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许6从0.91降到0.932.5.2.4. DSM-5的生活事件清单（LEC-5; Weathers等人，2013年a）。LEC-5评估了16种潜在创伤经历的历史（例如，自然灾害、火灾或爆炸、运输事故）以及16个项目未涵盖的如果患者支持一个以上的事件，他们被要求指出哪个事件最令人痛苦。2.5.2.5. DSM-5的创伤后应激障碍检查表（PCL-5; Weathers等人，2013年b）。对那些证实与LEC上的创伤事件有关的痛苦的患者给予PCL-5，这是一种20-H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许7项目自我报告问卷评估创伤后应激障碍的症状，使用0至4级。项求和以创建评分范围为0 - 80。 根据Weathers等人的建议，（2013 b）在这项研究中使用了33或更高的临界值来识别那些可能诊断为PTSD的人。PCL-5具有强的心理测量特性（Blevins等人，2015年）。本研究中PCL-5的Cronbach α范围为0.93 - 0.95。2.5.2.6. Sheehan残疾量表（SDS;Sheehan，1983）。SDS是工作/学校、社交生活和家庭生活中功能障碍的3项经验证的测量，项目评分为0至10，总分范围为0至30。本研究中SDS的Cronbach α范围为0.82 -0.89。2.5.3. 治疗观念和经验2.5.3.1. 可信度和期望问卷（CEQ;Devilly和Borkovec，2000年）。在线筛选期间和12周随访时，使用3项治疗可信度CEQ子量表（评级为1 -9）以及一项额外的项目，评估治疗预期为0%-100%。前三个项目相加，得出总分，范围从3到27。本研究中可信度评分的Cronbach α范围为0.79 - 0.822.5.3.2. Working Alliance Inventory -Short Revised （ WAI-SR; Munder 等人，2010年）。在治疗后8周，使用12项WAI-SR，其中项目评分为1至5。WAI-SR的结果在三个分量表评估协议的治疗任务，协议的治疗目标，治疗师和患者之间的债券。子量表评分范围为4 - 20，总分范围为12 - 60。在本研究中，总评分和分量表溃疡的Cronbach α范围为0.89 -0.94。2.5.3.3. 治疗经验。患者回答了一系列问题，以评估治疗后8周的治疗经验使用从1（“非常不满意”）到5（“非常满意”）的患者还评估了治疗是否值得他们的时间（是/否），以及他们是否会向朋友推荐该课程（是/否）。另外两个问题评估了控制症状的信心（评级为1“大大降低”至5“大大增加”）和在未来需要时寻求治疗的动机（评级为1“大大降低”至5“大大增加”）。患者还被问及对治疗师电子邮件频率的偏好（无，自动，每周一次，每周两次）和电话联系（无，偶尔如果要求，偶尔如果要求或临床指示，每周定期电话）。为了评估负面影响，还询问患者是否经历了与参加iCBT相关的任何不必要的负面影响或事件（是/否），负面影响/事件对其生活的影响程度（评分为0至3），以及负面影响或事件继续影响他们的生活（评分为0至3）。2.5.4. 接合通过检查访问每节课的患者百分比，以及发送给治疗师的电子邮件数量，治疗师的电子邮件数量，与治疗师的电话以及登录网络应用程序来测量参与度2.5.5. 治疗师时间在专门诊所工作的治疗师跟踪他们每周为患者提供支持的时间。时间包括审查患者进展、问卷和电子邮件的网络应用程序的时间、撰写电子邮件的时间以及通过电话与患者交谈并完成相关笔记的时间。2.5.6. 治疗师焦点小组一旦所有患者入组试验，由专门的iCBT诊所雇用的四名治疗师（提供1W+ 1BD治疗师和1W治疗师支持）参加了在专门诊所举行的90分钟焦点小组。焦点小组由一位经验丰富的女性研究员领导，她拥有应用心理学硕士学位，受雇于专门诊所进行定性研究;研究员为治疗师所熟知。感兴趣的主题提前分发给治疗师，包括：治疗师对1 W + 1BD治疗师支持的积极和消极方面的看法，与治疗师和患者的1 W治疗师支持相比; 1W +1BD支持对治疗师电子邮件行为的影响，例如建立融洽关系，提供心理教育和促进理解（Hadjistavropoulos等人，2018 b）;以及治疗师对1 W + 1BD治疗师支持的治疗成本与治疗收益之比的看法。使用录音机和抄写员/记录员确保数据准确性。2.6. 数据分析使用一般线性模型对连续变量和卡方检验对分类变量进行背景变量、参与度和治疗经验的比较。当检验具有显著性时，进行事后分析以检查组间差异。将α从0.05调整至0.01，作为所进行分析数量的部分对照。然后使用一系列广义估计方程（GEE）模型来检查症状随时间的平均组变化，同时通过具有稳健误差估计的非结构化工作相关性来解释受试者内方差（Hubbard等人， 2010; Liang和Zeger，1986）。每个模型指定了一个伽马量表，以解决有界症状量表内评分的正偏度，并结合对数链接函数，以说明与过去的互联网递送治疗研究一致的成比例症状减少模式（Karin等人，2018年b）。根据意向治疗原则（Hollis和Campbell，1999），生成所有因变量的缺失值。对预测缺失值的组织学和症状变量进行检查，以确定随机缺失假设的适用性（MAR; Little等人， 2014年）。 与先前的缺失病例研究一致（Karin等人，2018 a），这些分析将完成的课程数量确定为治疗后缺失数据的单一主要预测因素（Wald’s χ 2=347.6，p0.001<，Nagelkerke R平方=60.7%）和12，24，52周随访（Wald'sχ2=188.0 ， p.001< ， Nagelkerke R Square=34.7%; Wald's χ2=167.10，p.001<，Nagelkerke R方=31.3%; Wald的χ 2=112.6，p0.001<，Nagelkerke R平方=21.8%），表明MAR假设在缺失病例结局的替换将根据个体的课程完成率分层（调整）的条件下是合适的。考虑到这一点，采用多重插补程序来替换缺失病例，控制组、时间点、课程完成率和所有可能的双向相互作用等变量。为了比较不同条件下的结果，进行了GEE分析，检查治疗组（1W+1BD专业; 1 W专业; 1 W社区）和时间（治疗前，入组后8，12，24和使用GEE分析的估计边际平均值检验各组内随时间的变化率，并比较各组之间的变化率（作为百分比变化估计值）和Cohen'sd效应量。生成治疗前至8周和治疗前至52周时间窗的估计值以及95%置信区间。上述情况的例外是PCL-5，在8周随访时未测量。与过去的研究一致（Hadjistavropoulos等人，2016; Titov等人，2015a，2015b），我们比较了两组在H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许8表2各组主要和次要结局的平均值、95%置信区间和效应量（Cohen'sd），采用多重插补合并。估计边际平均数较给药前的治疗前的组内效应量预处理8周随访12周随访2452周随访至治疗后至52周随访至治疗后至52周随访主要结局PHQ-91W+ 1BD S1W S1W CGAD-71W+ 1BD S1W S1W C次要结局K101W+ 1BD S1W S1WCPDSS-SR1W+ 1BD S1W S1W CSIAS-6/SPS-61W+ 1BD S1W S1W CPCL-5a1W+ 1BD S1W S1W CSDS1W+ 1BD S1W S1W C12.45（11.712.19（11.411.63（10.912.1（11.412.63（12.011.75（11.16.22（5.66.21（5.56.79（6.15.9（5.26.11（5.26.28（5.56.44（5.8-7.1）6.13（5.36.41（5.66.05（5.45.94（5.26.11（5.46.08（5.16.52（5.75.08（4.55.75（5.15.48（4.86.10（5.45.48（4.96.5（5.85.46（4.85.33（4.75.64（5.050（4549（4342（36五十一（四十六52（4551（4555（50-60）44（38五十五（四十九1.20（1.001.09（0.880.92（0.72-1.12）1.31（1.101.30（1.081.22（1.021.27（1.060.96（0.76-1.16）1.39（1.181.55（1.3328.82（27.928.20（27.927.85（26.97.68（6.97.06（6.37.90（7.214.98（13.514.69（13.214.89（13.432.98（30.435.09（32.236.01（32.717.31（16.316.51（15.420.93（19.920.93（19.921.49（20.24.63（4.14.57（3.95.49（4.810.9（9.711.69（10.411.98（10.6–––11.44（10.2-12.7）20.91（20.020.91（20.020.94（19.94.25（3.73.48（2.84.7（4.07.29（6.36.93（5.87.36（6.324.95（20.824.95（20.825.41（21.89.87（8.88.84（7.8-9.9）19.28（18.419.28（18.419.18（18.23.28（2.73.7（2.93.42（2.96.33（5.56.23（5.36.33（5.322.1（19.222.1（19.222.56（20.58.07（7.18.19（6.919.86（18.819.86（18.820.18（19.03.62（3.03.16（2.53.72（3.16.74（5.86.36（5.26.91（5.922.62（20.122.62（20.126.08（23.58.47（7.58.35（7.227（24二十七（二十三−三十）23（1840（3235（2630（2127（1920（1220（10–––31（28三十三（二十八二十八（二十三−三十二）五十三（四十四55（4653（45五十五（四十五五十七（四十九54（4730（231.06（0.860.97（0.770.86（0.660.60（0.410.47（0.270.47（0.280.41（0.220.29（0.10.29（0.10.61（0.420.71（0.510.86（0.670.73（0.540.67（0.471.24（1.041.23（1.021.02（0.820.81（0.610.79（0.590.84（0.650.92（0.720.95（0.750.89（0.690.66（0.470.68（0.480.61（0.421.14（0.941.03（0.83注. 1 W=每周一次; 1BD=一个工作日; S=专科诊所; C=社区诊所; PHQ-9=患者健康问卷-9; GAD-7=广泛性焦虑症-7; K10= Kessler-10; PDSS-SR=惊恐障碍严重程度量表-自我报告; SIAS-6/SPS-6=社交焦虑量表-6和社交恐惧量表-6; PCL-5 = DSM-5创伤后应激障碍量表SDS= Sheehan残疾量表;方括号中显示了估计的边际均值、百分比变化和效应量的95%置信区间aPCL-5在在线筛选时给药，而不是在治疗前给药，并且在8周随访时不给药。H.D. Hadjistavropoulos等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许9治疗后和52周随访时的主要结局指标。对于PHQ-9，可靠恢复定义为患者在治疗前评分>9，治疗后评分10，并且PHQ-9至少降低6分;可靠改善定义为至少降低6分;恶化定义为增加6分或更多;无变化定义为在任一方向上变化5分或更少。<对于GAD-7，可靠恢复定义为患者治疗前评分>9，治疗后评分10，并且GAD-7总评分至少降低4分;可靠改善定义为至少降低4分;恶化定义为增加4分或更多分;无变化定义为任一方向变化3分或更少分<进行功效分析，以确定当前样本在组间时间检验显示无显著性（II类错误）的情况下可以反驳的最小组间差异。功效分析遵循临床试验的DELTA2指南（Cook等人，2018），并使用R语言的“Longpower”软件包进行（Donahue和Edland，2016）。该分析使用1W特定组内治疗前至8周的变化率作为标准效应。由此产生的分析表明，当前样本足够大，足以反驳主要症状变化率的时间组差异，其总变化率低至15%（标准效应的在第三步中，进行了一系列敏感性分析，以检查各组之间的症状变化率是否随治疗前症状严重程度的变化而变化，或随发送给治疗师的患者电子邮件的变化而变化。在这些分析中，建立了三向相互作用模型，测试了时间、组和主持人效应。基线症状变量建模为