工程6（2020）1291研究医用添加剂制造-制品用于颅颌面重建的3D打印患者特定植入物的系统方法杜汝旭a，张春玉c，苏玉雄b，余燕c，蔡咏珊b，杨伟发b，张春玉c，陈先帅c，Justin Paul Curtinb，Jianglin Ouyangc，Bitao Zhangca华南理工大学智能工程学院，广州511442b香港大学牙科学院口腔颌面外科，中国香港999077c佛山市天使生物科技有限公司有限公司、邮编：528200阿提奇莱因福奥文章历史记录：收到2019年2020年2月21日修订2020年2月22日接受2020年10月8日网上发售保留字：患者专用种植体颅颌面重建3D打印手术A B S T R A C T颅颌面重建植入物广泛用于头颈外科手术，通常以标准化形式制成。在手术过程中，植入物必须手动弯曲，以匹配各个骨骼的解剖结构。弯曲过程是耗时的，特别是对于有经验的外科医生。此外，反复弯曲可能引起不期望的内应力集中，导致在体内咀嚼载荷下的疲劳，并引起各种并发症，例如种植体断裂、螺钉松动和骨吸收。有关于使用患者特定的3D打印植入物进行颅颌面重建的报道，尽管很少有报道考虑植入物的质量。在本文中，我们提出了一种系统的方法，用于制作用于颅颌面重建的3D打印患者特定外科植入物。该方法包括三个部分：首先，使用Solidworks®软件开发了一个易于使用的设计模块，该模块可帮助外科医生设计用于手术的植入物和腋窝固定装置然后，设计工程师可以进行详细设计，并使用有限元建模（FEM）来优化设计。其次，制造过程分三个步骤进行：①测试粉末的质量;②设置适当的工艺参数并运行3D打印过程;③进行后处理处理（即，热处理和表面处理）以确保植入物的质量和性能第三，手术在植入物和灭菌的最后检查后开始。手术后，可以使用我们的患者跟踪软件进行术后康复随访。根据这种系统的方法，我们已经成功地进行了41例手术。 3D打印的患者特定植入物具有许多优点;特别是，它们的使用减少了手术时间并缩短了患者恢复时间。此外，所提出的方法有助于确保植入物质量。©2020 THE COUNTORS.Elsevier LTD代表中国工程院出版，高等教育出版社有限公司。这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。1. 介绍颅颌面重建是一种常见的外科手术，在肿瘤切除和创伤治疗中得到了广泛的应用。外科植入物通常以标准形式大量生产，其需要在手术期间手动弯曲以匹配个体患者的骨解剖结构。弯曲这些板状植入物非常耗时且容易出错，尤其是对于经验不足的外科医生[1]。此外，为了实现期望的形状，经常需要重复弯曲。*通讯作者。电子邮件地址：ruxudu@gmail.com（R. Du）。这是必要的，这会导致内部应力集中。研究表明，受应力的种植体在体内咀嚼负荷下可能会发生疲劳，导致各种并发症，如接骨板断裂、腐蚀、螺钉松动和骨吸收[2，3]。近年来，使用三维（3D）打印的患者特异性颅颌面重建植入物的报道越来越多。例如，Li等人[4]报告了18例使用个性化3D打印钛板进行颌骨重建的病例（10例上颌重建和8例下颌重建）。Singare等人[5]报告了一种用于修复下颌骨的3D打印钛植入物的设计和制造方法。植入物是基于3D模型https://doi.org/10.1016/j.eng.2020.02.0192095-8099/©2020 THE COMEORS.由爱思唯尔有限公司代表中国工程院和高等教育出版社有限公司出版。这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表工程杂志主页：www.elsevier.com/locate/eng●1292河 杜 et al. / Engineering 6 （2020）1291从计算机断层摄影（CT）扫描数据手动修改。Li等人[6]报告了一项关于在正颌手术中使用3D打印个性化上颌骨钛种植体的研究，8名不同程度颌面畸形的患者参与了该研究。还研究了不同的材料和显微结构。例如，Zhang等人[7]使用喷墨3D打印制作了具有大孔和微孔表面结构的陶瓷下颌骨。Diao等人[8]研究了3D打印生物陶瓷scaf-fold中较小孔径（低于400μm）对骨再生和生物力学行为的影响。 Rotaru等人[9]研究了是否可以使用3D打印植入物实现颅骨重建，并检查了可能导致的并发症。三年后，他们描述了一个使用3D打印植入物的乳房重建病例[10]。在参考文献[11]中，使用3D打印制造个性化假体，成功治疗了一名12岁女性的左侧单侧颞下颌关节强直。进行了全置换手术。在参考文献[12]中，一个韩国团队证明了定制3D打印钛植入物重建颅骨缺损的有效性。他们共报告了21例病例（11例女性和10例男性，年龄8-62岁，平均年龄28.6岁）。在参考文献[13]中，患者特定的功能性种植体与腓骨游离瓣结合用于几例下颌骨重建病例。3D打印植入物和传统制造植入物之间的比较已经在许多研究中记录。例如，Wilde等人[14]比较了3D打印重建接骨板与传统手动弯曲接骨板的生物力学特性。他们的结论是，前者比后者提供更高的稳定性和刚性。由于3D打印植入物和传统制造植入物使用相同的材料（例如，纯钛），它们的生物相容性是相同的，尽管表面处理可能会有所不同，如下一节所述。3D打印植入物最显著的优势是手术时间和临床结果。参考文献[15]提供了3D打印植入物的详细综述。首先，从颅骨缺损开始到颅骨板插入之间的术前并发症持续时间是患者的一个重要投诉。传统的颅骨成形术制造过程需要长达四周的时间，并且通常在计划手术之前订购、制造和灭菌接骨板[16]。在计算机中，使用3D打印制作植入物只需要几天。此外，3D打印将颅骨板的制造转移到应用过程链的后期阶段。经验丰富的修复师可以在数小时内制作出颅骨板的数字模型，然后外科医生和其他临床医生可以在同一天查看。一旦确定手术日期，3D打印就可以开始，并且可以在一两周内完成并交付灭菌[17]。通过将制造转移到术后计划，减少了不再需要接骨板的可能性，减少了浪费。最重要的是，使用全自动和半自动数字化工作流程制造的接骨板显示出优于传统手工制造接骨板的准确性，减少了手术期间的适应性需求[18]。更长的手术时间与更差的患者结局相关[19]，虽然很难解开手术时间、手术期间并发症和术后并发症之间的联系，但最大限度地缩短手术时间和相关麻醉时间被公认为重要的在许多外科领域的考虑[20，21]。然而，值得注意的是，现有的研究主要集中在个体患者的骨骼轮廓的拟合上。 虽然这通过减少手术时间和提高手术准确性来促进手术过程，但许多其他问题尚未得到解决，例如植入物质量。我们认为，3D打印的患者特定颅颌面重建植入物应该在系统中制造和使用不礼貌的态度。因此，我们提出了一个系统的方法，如图所示。1.一、该方法包括三个部分：设计，制造和临床应用。应该注意的是，外科医生和设计工程师将在各个步骤中协同工作，以确保植入物的质量。此外，将生成患者特定的记录文件并存储在云中，并可在需要时由授权人员进行评估。本文的其余部分组织如下：第2描述了设计过程，第3描述了制造过程。第4节介绍了临床研究和讨论。最后，第5节是结论。2. 设计过程如图1所示，设计由三部分组成：①种植体设计;②计算机模拟，在此基础上可以优化设计;③辅助工具设计。2.1. 植入物设计患者特定颅颌面重建植入物的设计从CT扫描数据开始。目前，商业CT系统具有构建具有精确尺寸的3D模型的能力。然而，外科医生没有接受过使用计算机辅助设计（CAD）软件（Autodesk Inc.，美国）设计3D植入物。因此，希望开发一种简单的软件模块，使得外科医生可以通过简单的点选操作来设计植入物。图2显示了我们的设计模块的界面，它是在Solidworks®（达索系统全球服务私人有限公司）上开发的。有限公司、法国）。它具有以下功能：读取3D CT模型（图 2（b））;指定植入物的横截面（图 2（c））;在3D CT模型上指定关键点，包括船员孔中心、转折点、扭曲点、分支点等（图2（d））;在云上生成记录（图 2（e））。通过正确的输入，将自动生成植入物设计。应该注意的是，该设计仅给出了植入物的粗略形状。外科医生可以联系相应的工程师以添加工程设计特征，例如圆角、倒角和其他细节。众所周知，人体解剖结构是复杂的，患者的病情可能会随着时间的推移而发生变化。因此，经常需要召开几次会议来解决详细的设计问题。通过我们的设计模块，这些会议可以在线举行，节省了大量的时间和精力。对于每个设计，将在云上生成一个唯一的记录，该记录不仅记录了设计，还记录了制造和手术。该记录将终身跟随患者，并可供授权人员访问。作为一个例子，图。 3显示了几种植入物设计。在实际应用中，有时需要利用腓骨辅助颅颌面重建.在这种情况下，如图4所示，植入物的设计应遵循更精细的程序，包括建立构建体积放置、添加支撑材料、切片和创建构建路径。目前，3D打印的患者特异性植入物的设计在很大程度上取决于外科医生的经验。我们的设计模块帮助外科医生和工程师协同工作。此外，设计的植入物可以方便地模拟，如后续部分所述。这种方法的优点是直观和准确。2.2. 计算机模拟初步设计后，有限元建模（FEM）进行评估和改进的设计。 图 5示出了●●●R. Du等/ Engineering 6（2020）1291-13011293Fig. 1. 提出的系统方法用于制作用于颅颌面重建的3D打印患者特定植入物。example.首先，我们设计了一个其次，我们建立了一个具有三种载荷条件的有限元模型：种植体侧的咬合（图5（b）），切牙（图5（c））和未受伤侧的咬合（图5（d））。接下来，无花果。图5（e）-（g）示出了植入物的相应冯米塞斯应力分布，而图5（e）-（g）示出了植入物的相应冯米塞斯应力分布。图5（h）-（j）显示了下颌骨的相应von Mises应力分布。值得注意的是，最大的应力发生在当咬在植入物侧时。然而，最大应力（109 MPa）低于骨的耐受性（120 MPa），因此是安全的。基于有限元模拟，设计工程师可以帮助医生进一步优化设计。由于建立有限元模型的复杂性，模拟过程还没有实现自动化。换句话说，医生必须与设计工程师合作进行模拟和优化。1294河 杜 et al. / Engineering 6 （2020）1291图二、我们在Solidworks®上开发的设计模块将帮助外科医生设计患者特定的植入物。（a）我们设计模块的界面;（b）读取3D CT模型;（c）指定种植体的横截面;（d）使用点选关键点生成种植体设计;（e）生成患者特定的种植体记录。图三. 患者特定颅颌面种植体设计的一些样本。2.3. 辅助工具设计在颅颌面重建手术中，需要一些辅助工具，包括手术导向器、固定螺钉等。图6示出了手术引导件的样本，其用于在最终固定之前定位截骨的骨和植入物。目前，这种辅助工具的设计在很大程度上取决于外科医生的经验他们的制造可以通过激光立体光刻（SLA）或熔融沉积成型（FDM）的3D打印来完成我们正在研究一种系统的方法，用于设计和组装植入物和辅助工具，这将在单独的论文中介绍。3. 制造使用选择性激光熔化（SLM）3D打印工艺制造患者特定的颅颌面重建植入物。然而，简单地打印植入物并不能保证其质量。相反，需要一个质量控制程序。如图1所示，这一过程包括三个部分：粉末材料的质量控制、植入物的3D打印和植入物的后处理。R. Du等/ Engineering 6（2020）1291-13011295见图4。腓骨移植修复颅颌面缺损一例。(i)下颌骨的3D CT模型;（ii）在一个或多个节段中采集腓骨骨瓣，这些节段在必要的位置对齐以恢复下颌骨轮廓;（iii）下颌骨截骨术和腓骨插入的计算机模拟;（iv）首先通过在重建的下颌骨的外表面上绘制曲线来描绘植入物路径;（v）沿着植入物放置离散的螺钉孔;（vi）生成患者特异性外科植入物图五. 下颌骨修复种植体的设计与有限元分析。(a) ‘‘V”-shaped implant; FEM model with three kinds of loading conditions: (b) the bite on the implant(c)切牙，和（d）未受伤侧的咬合;（e）-（g）种植体和（h）-（j）下颌骨的相应von Mises应力分布3.1. 粉末材料众所周知，在SLM 3D打印过程中，钛粉被熔化，然后逐点固化，形成植入物很明显，粉末材料的质量对其几何形状、尺寸精度、表面质量和机械性能具有显著影响在印刷过程中，未使用的粉末可以回收和重复使用。应当注意1296河 杜 et al. / Engineering 6 （2020）1291见图6。 下颌骨重建手术指南的一个例子。重复使用的材料已经暴露于包括热、氧、湿气和紫外线在内的危险中，这会改变其性质。表1示出了原始粉末和重复使用的粉末的化学组成的比较。如表所示，在重复15次3D打印之后，发生了显著的变化。特别地，氧含量从原始粉末中的0.11%增加到30次循环后粉末中的0.15%。考虑到氧含量质量标准为0.15%，30度为限值。图7示出了原始粉末和重复使用的粉末的扫描电子显微镜（SEM）图像。如图7所示，在15次循环之后，粉末遭受形状变形以及所谓的“卫星效应”-即较小的粉末颗粒粘附到较大的颗粒上。这些问题都会影响印刷过程的质量。换句话说，在15次循环之后，应检查粉末材料的性能，包括颗粒形状、颗粒尺寸和尺寸分布、颗粒孔隙率、粉末流动性、粉末密度、表面积和化学成分。表2提供了使用Hydro 2000MU（A）激光颗粒分析仪（MalvernPanalytic Ltd.，英国）。测量遵循中国国家标准GB/T 19077在该表中，D10下的列表示对应于10%累积筛下物分布的粒径。D50下的栏表示中值粒径，即50%的颗粒小于该直径，50%的颗粒大于该直径。D90下的列表示对应于累积筛下物分布的90%的粒径。如表2所示，在重复使用后，粒径增加。然而，尺寸分布没有显著变化。因此，粉末可以被清洁、重新调节和再次使用。3.2. 3D打印过程的控制如前所述，患者特定植入物是使用SLM 3D打印打印的许多公司生产SLM 3D打印机。在我们的研究中，我们使用商业SLM机器（Mlab cusing 200R，Concept Laser GmbH，Germany）。它具有许多可以调节的参数，包括激光功率、激光扫描速度、步长（即，的表1SLM 3D打印过程不同阶段粉末材料化学成分的比较化学成分（wt%）FeCHNOASTM F67-130.2000.0800.01500.03000.18没用过的粉末0.0250.0120.00160.00940.1115次循环0.0320.0120.00220.02200.1430次循环0.0350.0130.00260.02600.15图7.第一次会议。粉末材料的SEM图像（a）原始粉末;（b）15次循环后重复使用的粉末·R. Du等/ Engineering 6（2020）1291-13011297表2粒度分布的比较粉末粒度分布（mm）D10D50D90没用过的粉末11.07022.04140.25115次循环12.34024.73548.34430次循环12.98525.10046.487激光接缝的宽度）和层厚度。为了确保产品质量，必须仔细调整这些参数。图8显示了3D打印部件相对于这些参数的密度。如图所示，部件的密度随着时间的增加而增加。提高激光功率。随着扫描速度的增加，影线距离和层厚增加，而密度减小。换句话说，为了确保高密度，期望使用高激光功率、低扫描速度、短影线距离和小层厚度。图9示出了使用两组不同参数打印的部件。这些微CT图像显示差异是显著的。 前者（激光功率为100 W，扫描速度为375 mm·s-1，层厚为50 l m）存在多个微裂纹，如白色标记所示（图11）。 9（a））。 当扫描速度增加而层厚减少时，后者（激光功率为100 W，扫描速度为475 mm·s-1，层厚为45 μ m）没有出现裂纹（图1）。 9（b））。见图8。 3D打印零件的密度与关键工艺参数的对比。(a)激光功率;（b）扫描速度;（c）步长;（d）层厚度。见图9。使用两组不同参数的零件显微CT图像。(a)激光功率为100 W，扫描速度为375 mm·s-1，层厚为50 lm，激光功率为100 W，扫描速度为475 mm·s-1，层厚为45 lm。1298河 杜 et al. / Engineering 6 （2020）12913.3. 后处理3D打印部件的后处理包括移除支撑件、去毛刺、热处理和表面处理。移除支架和去毛刺相当简单。因此，我们将集中在热处理和表面处理-门特在这里。3.3.1. 热处理已知SLM 3D打印制造的钛部件的微观结构可能含有一些板条马氏体[22，23]。虽然它很硬，但它的耐用性不如它的锻造对手.因此，热处理是必要的。实验中，零件封装在石英管中，抽真空至10 - 3Pa，然后在800 °C下退火。 图10示出了在热处理过程中部件的微观结构的变化。具体地，图10（a）示出了3D打印部件的马氏体微观结构。图10（b）示出了在热处理30分钟之后部件的微观结构。30分钟;出现马氏体向等轴显微组织的转变。图10（c）显示了热处理1小时后的零件;等轴显微组织变得占主导地位。因此，零件将具有更好的塑性、高的冲击韧性和低的缺口敏感性。图图11显示了三种不同部件的拉伸测试结果：锻造部件、3D打印部件和3D打印热处理部件。对于每个部件，测量10个样品;标准偏差由条形标记。可以看出，通过3D打印和热处理制成的零件的机械性能比未加热的零件更接近通过锻造制成的零件的机械性能。3.3.2. 表面处理已知的是，骨和植入物之间的边界不仅受材料的影响，而且受植入物的材料的影响。植入物的表面状况。因此，已经开发了许多表面处理方法来构建各种适当的表面条件可以促进成骨细胞活性，从而产生更好的骨结合，这有助于快速恢复和长期稳定性。图12示出了一组实验结果。图12（a）示出了没有表面处理的3D打印部件，图12（b）示出了具有喷砂抛光的部件，并且图12（c）示出了具有微弧氧化的部件。图13显示了这些部件的表面微观结构，图14显示了它们的阳极极化曲线，这是它们耐腐蚀性的量度。如图所示，微弧氧化大大提高了钛的耐腐蚀性，因此值得推荐。4. 临床应用临床程序很简单。如图1所示，由清洁消毒、手术、术后康复随访三部分组成。从2016年12月至2019年6月，我们在中国香港玛丽医院共进行了35例患者特定的颅颌面重建手术[32]。用于手术准备、植入物设计和植入物制造（包括3D打印、后处理和测试）的平均时间约为40小时。手术大大简化，患者特定的植入物适应解剖骨轮廓没有困难。无需进一步术中接骨板弯曲。未发生重大术中不良事件。此外，根据术后随访，未发现重大失效事件。图10个。SEM图像显示了热处理过程中微观结构的变化（a）具有马氏体结构的3D打印部件;（b）当加热到800°C持续30分钟时，等轴显微组织开始出现;（c）当加热到800°C持续1小时时，等轴显微组织变得占主导地位。见图11。通过分析由不同工艺制备的三种钛样品A：锻造（蓝色）; B：3D打印（橙色）; C：3D打印热处理（绿色）。R. Du等/ Engineering 6（2020）1291-13011299图12.采用不同表面处理技术处理的样品：3D打印部件（a）未经处理，（b）喷砂抛光，（c）微弧氧化。图13岁部件的表面形态：（a）3D打印部件;（b）喷砂抛光部件;（c）微弧氧化部件。图14.在（310 ± 1）K的模拟体液（SBF）中，测定了不同表面处理的零件的电化学腐蚀极化曲线。I：当前。下文简要介绍三个具体案例。情况1如图15所示。在这种情况下，57岁的女性患者与右下颌鳞状细胞癌进行了治疗。3D打印使用钛植入物和树脂手术导向器[33]。情况图16中示出了2。在这种情况下，一个35岁的女性患者与成釉细胞瘤的右下颌骨进行了治疗。情况3如图17所示。在该病例中，一名79岁的右上颌骨鳞状细胞癌男性接受了治疗。所有病例均涉及收获血管化骨移植物，将其折叠并固定以形成骨-植入物复合体。3D打印的植入物和手术导板极大地促进了这些手术。预计随着经验的积累，颅颌面重建手术的3D打印将变得更容易获得，并将为精密手术的新时代对于未来的研究和开发，一些有趣的想法值得讨论。首先，已经提出了几种新的植入物材料，如镁、氧化锆、最近，Guillaume等人[35]提出了一种新的可生物降解材料-负载40重量%羟基磷灰石的聚（三亚甲基碳酸酯）（PTMC）-称为骨- PTMC。所有这些材料都可以用于3D打印而不会出现重大问题，并且这里提出的方法适用于所有材料。其次，尽管3D打印具有良好生物力学和生物医学相容性的大型植入物是可行的，但此类植入物在人体内不具有生物导电性或生物活性。 相比之下，提供丰富血管网络的移植骨有望促进更好的骨愈合。最后是有利图十五岁案例1.（a）CT显示一个侵犯右下颌骨的增强软组织肿块（b）患者专用种植体的设计适合重建下颌骨的轮廓（c）将皮瓣转移到缺损侧，通过预先钻好的螺钉孔固定在下颌残端（d）手术后，口内软组织瓣顺利愈合。下颌骨被精确地修复了。根据CT的彩色图，将术后下颌骨与术前虚拟计划模型进行比较时，达到了较高的准确性。1300河 杜 et al. / Engineering 6 （2020）1291图16.案例2. (a)在虚拟手术中，骨病变清晰可见，计划切除下颌骨以获得清晰的边缘。截骨导向器设计用于指导截骨和螺钉孔钻孔。切取腓骨并分段修复下颌骨缺损。(b)患者专用种植体设计用于固定稳定咬合的骨段（c）取带血管的右侧腓骨瓣，用切割导向器分割通过3D打印的患者特定植入物折叠并固定两个腓骨段将骨-种植体复合体转移至缺损侧并固定于下颌残端。（d）基于CT图像的彩色图，实现了高精度偏差在2.0 mm以内的区域标记为绿色。图十七岁案例3.（a）口内影像显示右侧上颌骨有一个巨大的溃疡性肿块，伴有浅表坏死。在虚拟手术中计划截骨，并设计患者特定植入物以匹配骨轮廓。（b）在切割导向器的帮助下切取右腓骨瓣腓骨段折叠并使用患者专用钛植入物固定。(c)基于CT图像的彩色图像，重建精度较高。术后面部轮廓对称，满意。向植入物中添加缓释抗生素和/或生长因子，以加速骨愈合过程。然而，具体的解决方案仍有待制定。5. 结论在本文中，我们提出了一个系统的方法来设计和制作患者特定的种植体颅颌面重建。基于这种方法，可以设计、构建高质量的患者特定植入物，并成功地用于临床。从上述讨论中，可以得出以下结论。(1) 与传统植入物相比，患者特定的3D打印植入物在颅颌面重建方面具有几个优势，包括高几何精度、最佳生物力学特性、简化的手术操作和缩短的恢复时间。随着技术的进一步进步，相信这项技术将成为主流方法。(2) 成功制作用于颅颌面重建的患者专用植入物的关键是遵循系统方法，如图1所示，包括设计（植入物设计、手术导向器设计、手术计划等），制造（材料质量控制、3D打印工艺参数优化、热处理、表面处理等），和临床应用（绝育、手术和术后康复随访）。缺少这些步骤中的任何一个都可能降低成功率。此外，培训和实践也很重要。(3) 尽管简化了，但患者特定植入物的设计仍然在很大程度上取决于外科医生的经验有限元法可以帮助优化设计，但也依赖于工程师和外科医生的经验此外，辅助工具的设计获取腓骨并将其切片以适应下颌骨重建）尚未进行彻底研究。这将是未来研究的一个课题。确认本研究得到了中国广东省佛山市研究亦获得中国香港食物及卫生局健康及医学研究基金（05161626）的部分遵守道德操守准则Ruxu Du、Yu-Xiong Su、Yu Yan、Wing Shan Choi、Wei-FaYang、Chunyu Zhang、Xianshuai Chen、Jianglin Ouyang和BitaoZhang声明他们没有利益冲突或财务冲突需要披露。引用[1] MarchettiC，Bianchi A，Mazzoni S，Cipriani R，Campoeni A. 腓骨骨皮瓣游离移植重建口下颌骨：四种不同的“预植”技术。Plast Reconstr Surg2006;118（3）：643-51。[2] Martola M，Lindqvist C，Hänninen H，Al-Sukhun J.肿瘤切除术后用于下颌骨重建的钛板断裂。生物医学材料研究杂志B 2007; 80 B（2）：345-52。[3] 张文，张文. 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