香港大学心理困扰学生的互联网认知行为治疗计划研究

互联网干预31（2023）100600一项治疗师指导的基于互联网的认知行为治疗计划，用于香港大学心理困扰学生：一项研究方案进行随机对照试验潘佳燕a，*，佩尔·卡尔布林b，卢露 aa香港浸会大学社会工作系，香港b瑞典斯德哥尔摩大学心理学系A R T I C L EI N FO保留字：心理健康网络干预认知行为疗法中国学生随机对照试验研究方案A B S T R A C T背景：大学生由于心理困扰程度高，是各种心理健康问题的高危人群。然而，由于缺乏心理健康专业人员，大学辅导服务往往不足以满足他们的心理健康需求，特别是在香港。基于互联网的认知行为疗法（iCBT）在解决这些心理健康问题方面显示出与面对面CBT相似的效果，但很少为香港大学生开发iCBT项目目的：本研究旨在通过一项随机对照试验（RCT），开发和评估一种文化和语言上合适的iCBT项目，称为方法：描述了“REST在线”程序的内容和功能采用混合式服务提供模式，设有8个在线模块和2个辅导课程。治疗师支持将由CBT治疗师提供共有338名中国大学生，轻度到中度的心理困扰将被公开招募，并随机分为三组：（1）基于网络和（2）基于应用程序的该计划的有效性是在心理困扰，抑郁和焦虑症状，积极和消极的情绪和在术前、术后和3个月随访测试时的积极和消极想法。将采用线性混合效应模型进行数据分析。讨论：“REST在线”计划是第一个解决香港心理健康需求的计划香港大学的学生通过互联网进行干预。从理论上讲，本研究将为中国客户在香港背景下的iCBT计划的有效性提供一些经验证据。实际上，如果证明是有效的，这个计划可以提供给当地大学辅导员作为一种选择提供服务。并对优势和局限性进行了讨论。1. 介绍大学生经常在心理上感到痛苦（Watson等人，2008），这是由于各种各样的学术压力源，如沉重的课程工作量和职业发展的考虑，以及个人压力源，如适应新的环境，父母的冲突和期望，同行的判断和接受，以及经济困难（Murphy和Archer，1996; Wong，2005）。大学生心理困扰的患病率在中国学生中为8.8%（Cheung等人，2020年）到83%的美国学生（罗森塔尔和威尔逊，2008年）。大的变化是由使用在不同的研究中采用不同的尺度和标准。这也与心理困扰表达的跨文化差异有关，中国人倾向于否认或最小化心理困扰的情感成分，而倾向于社会上更可接受的躯体症状（Kirmayer，2001）。因此，中国大学生心理困扰的患病率可能被低估了。但在 近年 香港， 的 应力水平2015-2018年的大学生群体中2014年雨伞运动后，香港的政治局势变得紧张，因此比2014年的同龄人高（Liet al.， 2021年）。香港人心理困扰的程度* 通讯作者。电子邮件地址：jiayan@hkbu.edu.hk（J.-Y. Pan）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100600接收日期：2022年6月22日;接收日期：2022年12月26日;接受日期：2022年12月29日2022年12月31日在线提供2214-7829/© 2023作者。由Elsevier B. V.发布，这是CC BY-NC-ND许可证下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventJ. -- Y. Pan等人互联网干预31（2023）1006002思想陷阱在COVID-19大流行期间，大学生的感染率也有所上升（Leung and Mu，2022）。高水平的心理困扰可能会产生负面的心理和行为影响，如学习成绩和人际关系差、身体健康问题、生活质量差和自杀意念（例如Drapeau等人，2012年）。然而，大学生对心理健康服务的利用不足。例如，Rosenthal和Wilson（2008）报告说，只有10%的大学生使用咨询服务，大多数报告临床显着痛苦水平的人没有接受过咨询。 造成这一现象的原因是多方面的，其中一个重要原因是高校辅导员队伍的不足。在香港，2017年学生与辅导员的平均比例为1674：1，远低于美国等西方国家（513：1）（引用自Lewis andBorunda，2006）。此外，中国大学生在经历相对较少或相当多的心理健康问题时更有可能寻求专业帮助（Liu et al.，2017年）。也就是说，大多数有中等程度心理困扰的大学生不愿意向高校心理咨询机构寻求帮助。一种补救措施是使用电子 技 术 ， 这 是 一 种 极 具 成 本 效 益 的 方 法 ， 提 供 心 理 健 康 服 务（Stallman，2012），特别是针对中国大学生。基于互联网的认知行为疗法（iCBT）是最受欢迎的网上心理健康服务，尤其是大学生（Farrer等人，2013年）。虽然iCBT在西方尤其是欧美国家和澳大利亚盛行，但在中国社区却很少发现。作为回应，本研究通过随机对照试验（RCT）为该人群制定了iCBT计划方案。1.1. 大学生有证据表明，针对常见心理健康问题的基于互联网的干预措施通常会导致与面对面心理治疗相似的结果（Carlbring et al.，2018年）。至于大学生，最近的研究已经开发了一些指导性的iCBT计划，解决他们的心理健康问题，如完美主义（Buhrman等人， 2020）、焦虑和/或抑郁（例如Harrer等人， 2021; Raevuori等人，2021;），拖延（Küchler等人，2019）和躯体症状困扰（Hennemann等人，2018）;和一些无指导的iCBT计划解决心理或身体问题（Fabritiis等人， 2022）、社交焦虑和失眠（Atdal等人，2020），以及公众演讲恐惧（Tillfors等人，2008年）。然而，很少有iCBT项目专门帮助大学生应对心理困扰。此外，研究表明，有治疗师指导的iCBT似乎比无指导的干预产生更好的结果（Andersson和Titov，2014）。在应对心理健康问题方面，有指导的iCBT比无指导的iCBT更有效，损耗更低（Gershkovich等人， 2017;Karyotaki等人， 2021年）。荟萃分析 有 一贯 表明 即， 在 相比不活跃的控制，互联网干预可以对大学生的一系列心理健康状况产生显着的小到中度影响，如抑郁和焦虑，压力，睡眠，饮食失调和角色功能的症状（贝克尔和Torous，2019年;戴维斯等人， 2014;Harrer等人， 2018年）。各种iCBT计划的预防性干预可以预防大学生心理健康状况不良 在完成不同的iCBT项目后，发现非临床样本的大学生在感知压力、心理压力、焦虑和抑郁症状、担忧、社交焦虑、消极思想、失眠、抑郁症读写能力、学习满意度和工作产出方面有显著改善（Atelvis et al.， 2020; Dear等人，2019; Harrer等人，2021; Lintvedt等人，2013; Saleh等人，2018年）。对于处于发展心理 健 康 问 题 风 险 中 的 大 学 生 ， 还 报 告 了 焦 虑 （ 41% ） 、 抑 郁（36%）、压力（45.8%）、失眠（43.4%）的症状的大的临床减少（Atelvic等人，2020; Dear等人，2019年）。一些积极的效果已经维持在2个月（Lintvedt等人， 2013）、3个月（Dear等人， 2019;Harrer等人， 2021年）和1年随访评估（Andersson等人，2012年）。然而，在一项系统综述中，27项关于大学生心理健康技术干预的研究中有29%未能发现干预后的显著效果（Farrer等人，2013年）。因此，iCBT对大学生的有效性似乎不一致。需要更多的随机对照试验来测试这些干预措施的有效性（Christensen等人，2002年）。此外，很少有针对中国人群的iCBT研究。初步证据表明，iCBT在减少香港大学生的焦虑、抑郁和感知压力方面是有效的（Young等人，2022年）。因此，iCBT对中国大学生具有有希望的结果可能归因于iCBT比传统的面对面方法的优势。ICBT更容易获得，为学生的需求量身定制，在高压时期可用，允许匿名，保护隐私，减少由于在私人场所私人使用服务而导致的相关耻辱，提供主动监测，并允许通过互联网自我推荐，并且具有很高的用户满意度和可接受性（例如， Andersson和Titov，2014; Kauer等人，2014; Lintvedt等人，2013年）。然而，针对大学生的互联网干预措施的依从性和完成率通常较低，重复使用率较低，并且期望更多的人际接触和即时响应（Becker和Torous，2019; Gericke等人，2021; Lattie等人， 2019年）。1.2. iCBT对中国客户的文化适应在将CBT应用于不同种族群体时，文化适应是优先考虑的（Nicolas等人，2009年）。一项针对中国客户的55项CBT研究的荟萃分析显示，文化适应的CBT比不适应的CBT具有更强的短期效果（Ng和Wong，2018）。发现文化适应的CBT在减少中国抑郁症患者的抑郁症状方面比不适应的CBT更有效（Hwang et al.，2015年）;减少中国大学生的心理困扰、消极思想和情绪，增加他们的积极思想和情绪，促进个人成长（Pan et al.， 2021年）。然而，对中国客户使用CBT也存在挑战，例如以文化相关的方式将一些CBT术语从英语翻译成中文（Guo和Hanley，2015）;与文化定义的消极自动思维和核心信念一起工作（Guo和Hanley，2015）;以及对治疗作业的依从性低（Guo和Hanley，2015）。因此，与中国客户进行CBT合作，文化调整是必要的。首先，建议更好地适应中国语境和文化的微调翻译和例子（Huang et al.， 2021年）。例如，Wong（2005）翻译了“cognitive并将不同类型的认知扭曲翻译成中国客户可以明确理解的四字汉字。其次，建议对中国客户做更多的工作，以找到更灵活的信仰，这些信仰在文化上植根于集体主义（郭和汉利，2015）。例如，以促进中国人尊重、保全面子、孝顺和人际和谐的价值观的方式重构技能（Choi等人，2012），并考虑利用社区资源和家庭责任来促进变革（郭和汉利，2015）。第三，应该重新考虑治疗作业的分配，将作业作为一种实验来展 示 ， 以 增 强 自 我 理 解 （ Guo 和 Hanley ， 2015 ） 。 第 四 ， Wong（2005）提出的五种应对消极情绪的策略，包括停下来思考、自我对话和积极的自我陈述。第五，客户自己的例子可以用来演示如何使用CBT技能来应对日常生活压力（潘等人，2021年）。最后，来访者和治疗师可以说相同的语言，并分享相似的文化背景（Shen等人， 2006年）。像CBT一样，iCBT也应该适应语言和文化中国客户的背景。然而，大多数iCBT项目都是用非中文开发的，只有少数几个是用中文开发的，如J. -- Y. Pan等人互联网干预31（2023）1006003“TourHeart“（Mak等人，2017年; Tendon等人，2022）和“小王子很沮丧“（Wong等人，2012年），但他们主要促进心理健康，并提供心理教育资源和在线评估工具只有很少的交互组件和最少的治疗师支持（指导）。Young et al.（2022）最近为香港大学生开发了一个iCBT项目，但它是自我指导的，只有技术支持。对于中国客户，基于网络的心理健康服务项目的设计建议易于导航和理解，以用户为中心，治疗师指导自助，增加与当地客户产生共鸣的生活实例，并具有更多的互动功能和更少的文本（Patel etal.，2017年; Tendon等人，2022; Young等人，2022年）。因此，本项目开发了一个治疗师指导和基于视频的iCBT计划，该计划在语言和文化上适合香港的中国大学生，并将评估其在改善心理健康结果，特别是减少心理困扰方面的有效性。2. 材料和方法2.1. 参与者和选择标准参加者是在香港一所大学就读的中国学生。入选标准为：（1）能听懂广东话;（2）至少18岁;（3）一般健康问卷-12（GHQ- 12）评分为2-10（0-0-1-1评分）（即，（4）在过去三个月内没有自杀倾向;（5）没有经精神科医生或临床心理学家诊断为患有严重精神病，例如躁郁症和精神分裂症;（6）没有同时患有（7）可连接互联网的电脑/智能电话;及（8）有效的电邮地址。2.2. 参与者招募和筛选学生将通过大学群发电子邮件，海报和传单与程序网站的QR码，将张贴在校园展板和通过校园摊位分发招募;和社交媒体上的广告，如Instagram的。有兴趣的学生可以通过填写在线筛选问卷进行注册，其中包括GHQ-12和与参与者选择标准相关的问题，在计划网站上。最初合格的学生将参加一个1小时的入学面试，由参与者选择在Zoom上或面对面进行，以根据选择标准（如自杀和其他风险、自我报告的精神疾病诊断和治疗）进一步评估参与资格。边缘病例将在由第一作者、摄入工作人员和治疗师组成的病例会议上进行讨论，以确定其资格。在入职面试和个案会议后符合甄选标准的人员将被邀请参加该计划。2.3. 研究设计将采用轮候名单对照组设计，RCT。由于大学生广泛使用电脑及智能手机，将开发两个版本的iCBT程序（“REST Online”）：基于网络的程序及智能手机应用程序。这两个版本的内容是相同的，除了介绍的接口.那些被分配了基于网络的版本的帐户的学生无法使用基于网络的帐户登录应用程序，反之亦然。 合格的受试者将被随机分为三种情况：(1)基于Web的CBT程序;（2）基于App的CBT程序;（3）等待列表控制（WLC）组。两个实验组将在随机化后立即访问iCBT计划;而WLC组将在两个实验组完成服务计划后接受基于应用程序的服务。实验组和对照组将在前测、后测和3个月随访时完成相同的在线问卷（见第2.6节）。控制组在实验组完成后再完成一次问卷完成iCBT计划。参与者流程图如图1所示。为了便于RCT的实施，受试者将被随机分配到队列中的三组。在智能手机引导和基于互联网的CBT计划之间没有发现治疗有效性的显著差异，这两种情况都有效地减少了焦虑症状并增加了心理健康（Stolz等人，2018年）。因此，与WLC条件相比，预期本研究中基于网络和基于应用程序的iCBT计划2.4. 样本量使用G*Power 3.1.5版程序计算样本量。假设效应量为0.25（中等效应，Cohen，1992）;组数为3个（2个实验组和1个对照组）;指标数为5个（请参见第2.6结局指标）。alpha和power值设置为0.05和0.80。因此，最小样本量为186。假设55%（Karyotaki等人，2022年）的参与者将完成干预。因此，我们的目标是招募大约338名参与者，这将产生大约186个有效数据，每组62个。2.5. 干预方案：“在线休息”“REST在线”计划将以混合模式提供，其中包括8个在线模块和2个由认 证 CBT 治 疗 师 提 供 的 咨 询 课 程 。 该 程 序 可 以 在 网 站（https://restonline.hkbu.edu.hk/）上访问，智能手机应用程序可以在Google Play或Apple Store上下载。该项目的主要功能包括：（1）8个在线模块，重点介绍应对大学压力的各种认知行为技能。内容是基于Beck（2011）和Wong（2005）针对中国客户的CBT以及针对中国大学生的CBT工作（Pan和Zhuang，2022）开发的。这些技能包括自我对话、建立支持和反对证据、优势和劣势分析、饼图和认知连续体等认知技能，以及行为实验和行为激活等行为技能。该计划的会议概要见表1。学生将有机会每周一个在线模块。这些技能通过模拟视频进行介绍和汇报，并通过香港大学生自制的案例视频进行演示。每个模块在开始时包含情绪检查，并在结束时进行练习作业，以练习CBT技能来管理自己的问题;（2）在线论坛，学生可以在治疗师的指导下分享他们的经验和感受他们可以不适当的答复;（3）内部消息，学生可以通过一对一的短信与他们的治疗师进行交流;（4）在线问卷，学生可以在系统中在线提交前测、后测和3个月的随访;（5）预约辅导课程，学生可以向治疗师预约（一次在课程期间，另一次在课程结束时）进行面对面或在线咨询（Zoom、WhatsApp视频通话或因COVID-19疫情而拨打的电话），讨论CBT技能在管理个人问题上的应用;（6）客户档案，学生可以访问以检查他们的进度，包括总进度和每个任务的进度，例如在线模块和问卷，以及辅导会话;以及（6）提醒。学生将收到一些提醒信息，提示在不同时间执行不同的任务，如在线模块，咨询会议和评估。一个介绍性视频向参与者展示了登录后如何使用这个在线程序。为了确保数据安全和隐私，参与者将在计划网站或应用程序上登录系统，并将自设密码和一次性密码发送到他们的电子邮件地址。该计划将托管在第一作者大学进行用户验收测试（UAT）J. -- Y. Pan等人互联网干预31（2023）1006004表1Fig. 1. 参与者流程图。2.6. 观察指标REST在线程序的会话大纲会话内容1–– 确定大学压力源的2–3-认知重建（1）：自我对话4–5–6–7–8–– 放松练习– 总结和回顾在项目启动之前。所有的节目内容都是中文（广东话）.所有收集的电子数据将被加密。在学生获得“REST在线”程序的访问权限后，他/她将获得指定的治疗师的治疗支持，提供锻炼反馈，回复内部消息和提供咨询sessions.该治疗师是一位在美国贝克研究所接受过培训的认证认知行为治疗师，拥有超过10年的与中国客户（包括中国大学生）合作的CBT临床经验。她将为客户提供治疗师支持在整个服务期间。入学面试将由一名具有咨询心理学硕士学位的项目助理进行。治疗师的支持以学生完成的练习作业反馈、咨询会议报告、内部消息和论坛回复的形式记录下来。入组访谈报告也由入组访谈员记录并存储在系统中主要结果测量将是GHQ-12的中文版本（Goldberg和Williams，1988;Li等人，2009），因为它是中国人群CBT研究中常用的工具，具有良好的可靠性和效度（例如， Li等人， 2009; Pan等人， 2021年;黄和潘，2010年）。采用0-0-1-1评分法计算量表得分（范围为0至12），得分越高表示级别越高心理困扰中国人群的1/2临界点将用于识别有发生心理健康问题风险的受试者（Goldberg et al.，1997年）。在香港中国人样本中，Cron-bach α为0.87（Li等人， 2009年）。次要结局指标将包括以下量表：(1) Beck抑郁量表-2（BDI-2）（Beck et al.，1996; Shek，1990）将用于评估抑郁症状的严重程度。它有21个项目在4点李克特量表上评级。将对项目评分进行汇总，总分越高，表明抑郁症状越多。中国BDI的α系数为0.86（Shek，1990）。(2) Beck焦虑量表（BAI）的中文版（Beck和Steer，1993; Cheng等人，2002年）将被用来衡量焦虑症状。它有21个项目在4点李克特量表上评级将对项目评分进行总结，总分越高，表明焦虑症状越多。中国BAI的α系数为0.95（Cheng等人， 2002年）。(3) 中文自动思维问卷（CATQ）（Panet al.，2016），从8项自动思维问卷（ATQ; Netemeyer等人，2002年）和修订的ATQ中的10个阳性项目（Kendall等人，1989）将被用来测量自动思维。参与者将对频率进行用5分制（1 =“完全没有“到5 =“一直都有”）来衡量过去一周的每一个想法。项目分数将被总结为J. -- Y. Pan等人互联网干预31（2023）1006005=积极和消极的分量表，分数越高，表明更多的积极和消极的自动思维分别。在香港中国人样本中，Cronbach α为0.83（Pan等人， 2016年）。(4) 中文情感量表（CAS，Hamid和Cheng，1996）将被用来测量说中文的人的特质和状态情感。CAS由20个项目组成，有两个分量表：posi-积极情感（PA，10项）和消极情感（NA，10项）。参与者将在6分制的李克特量表上对项目进行评分（1 =“完全没有“至6分 “E XTREMELY”）。项目分数将被总结为每个分量表，分 数 越 高，表明PA 水平越高分别为NA。Cronbach α系数范围为0.83 至0.90（Hamid 和Cheng，1996年）2.7. 道德操守和登记该临床试验已获得第一作者所在大学人类研究伦理委员会（HASC）的伦理批准。14-15/0177）和注册对ClinicalTrials.gov（NCT 04389242）。参与者需要在加入之前提供知情同意书。他们的参与是自愿的，他们可以随时退出而不受惩罚。在筛选阶段确定的高风险病例将在客户同意的情况下转介给大学咨询服务。客户端名称将被数据集中的匿名代码替换2.8. 统计分析将使用意向治疗分析进行数据分析。缺失数据将采用多重插补处理。将采用线性混合效应模型检验干预措施对连续变量随时间变化的有效性。将时间（随访前、随访后和3个月）、条件（基于Web的iCBT、基于App的iCBT和WLC）以及时间与条件的相互作用指定为分类固定因素。将药物指定为固定协变量。组间效应量将通过Cohen d计算，置信区间为95%。将进行卡方检验，以检查不同时间点的临床显著变化，即根据GHQ-12评分，不同组别中有发生精神健康问题风险的受试者人数（%）和根据BDI评分，不同程度的抑郁症状3. 讨论这项研究是为香港人口开发本地iCBT计划的首个RCT研究之一。理论上，本研究将为中国大学生的iCBT有效性提供实证证据。研究结果将为iCBT是否是帮助中国学生应对心理困扰和改善心理健康的有效方法提供科学依据。在实践层面，该项目将为有心理健康需求的中国大学生提供一个容易接近的方式获得电子心理健康服务。如果确定有效，该计划还可以融入香港本地大学辅导中心的服务提供模式，以填补服务提供者不足和大学生对心理健康服务需求高的服务空白。3.1. 强度该研究方案具有一定的优势。首先，该计划在文化和语言上适合香港的中国大学生。课程内容及辅导语言均以香港学生的第一语言广东话进行。案例演示视频改编自真实的本地案例，以吸引专业参与者。该计划中的CBT技能已经过测试，并发现在以前的CBT小组中对这组学生有效研究（Pan等人，2021; Pan等人，2017年）。植根于中国文化的认知信念已经被这些CBT技能适应为更灵活的版本。例如，学生通过使用饼图来发展对成功和失败的整体观点，并通过使用优势和劣势技术来重建他们对绩效期望的替代观点。第二，采用混合服务提供模式。 除了8个在线模块外，治疗师还通过两次咨询会议和锻炼任务的反馈来提供支持，以了解如何正确使用CBT技能来管理个人问题。 第三，本研究中治疗师的资格确保了服务提供的标准符合CBT的原则和技能。第四，“RESTOnline”程序是基于视频而不是基于文本的iCBT程序。针对大学生的学习偏好，制作了一系列CBT技能自学视频。第五，为该计划开发了基于网络和基于应用程序的版本，以便于比较这两种演示形式的干预效果。第四，在参与者的选择过程中，除了使用筛选问卷外，还进行了入组访谈和病例会议，以确保参与者的资格。最后，由于在华人社区的iCBT研究很少，大多数中国大学生的iCBT水平中等，心理健康问题不愿寻求大学辅导，销售服务（Liu等人，2017），本研究将以三组随机对照试验设计，为iCBT计划在这一人群中的有效性提供一些经验证据，并为香港的大学辅导服务提供一个替代选择，如果被证明是有效的。3.2. 限制但也有一些局限性。第一，学业表现（例如平均成绩点及保留率）属个人资料，须经大学高层管理团队批准方可取得，并没有被列为成果指标。考虑到大学生心理健康与学业成绩之间的密切关系，未来的研究可以将学业成绩作为结果测量的一部分。短期影响， “REST在线”计划是在3个月的随访评估中确定的，但在本研究中尚未检查长期效果。未来的研究可以将随访试验延长至6个月、1年甚至更长时间。最后，参与者将通过公开招聘的方式招募，这可能会造成招聘困难。与香港本地大学的辅导中心合作招募学员是一个可行的解决方案。4. 结论本研究中的协议描述了一个名为“REST Online”的本土iCBT计划，此外，将在采用等待列表对照组设计的3组RCT中评价该计划的有效性成功的例子-该计划的实施将为当地大学咨询中心提供咨询服务提供另一种方法 以解决服务提供者短缺的问题。竞合利益作者声明，他们没有已知的可能影响本文所报告工作确认本研究由中国香港研究资助局的“优习研究基金”资助浸大J. -- Y. 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