COVID-19患者抗体应答、细胞因子与生存期的时间分布

工程7（2021）958研究公共卫生-文章COVID-19患者抗体应答、细胞因子和生存期的时间分布：一个回顾性队列刘丽a，#，陈恒贵a，#，李英b，#，李慧君b，#，李教元b，#，王毅a，#，姚爽a，秦川c，童舒涛b，徐媛b，罗霞b，苗小平a，潘安a，刘正d，刘晓波，程黎明b，刘晓波a华中科技大学同济医学院公共卫生学院环境与健康教育部重点实验室流行病学与生物统计学系，中国武汉430030b华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉430030c华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉430030d华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科阿提奇莱因福奥文章历史记录：接收日期：2020年2021年4月15日修订2021年4月21日接受2021年5月18日网上发售保留字：冠状病毒疾病2019抗体应答细胞因子病毒载量A B S T R A C T严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染患者的纵向免疫状态及其与临床结局的关系尚不清楚。因此，我们试图分析特异性抗体的时间分布，以及抗体、促炎细胞因子与2019冠状病毒病（COVID-19）患者生存率之间的相关性共招募了采用局部加权散点图平滑法拟合发病12周前患者的病毒、抗体和细胞因子的时间曲线通过中介分析探讨了细胞因子对抗体应答与生存之间关系的中介作用。在1830名患者中，1435人可检测到SARS-CoV-2，而395人仅特异性抗体阳性。在1435例患者中，2.4%的患者在住院期间既没有出现免疫球蛋白G（IgG）血清转换，也没有出现免疫球蛋白M（IgM）血清转换。第1周IgG和IgM阳性率分别为29.6%和48.1%，5周内达到稳定水平。出院后12周内IgM下降缓慢，IgG维持在188 AU·mL-1左右。而在随后死亡的患者中，IgM迅速下降，IgG在第12周降至87 AU·mL-1。白细胞介素-6、白细胞介素-8、白细胞介素-10、白细胞介素-1b、白细胞介素-2R和观察死亡患者与出院患者的肿瘤坏死因子-aIgG水平和死亡风险之间的关联有12.5%是由这些细胞因子介导的。我们的研究解释了自发病以来12周内SARS-CoV-2特异性抗体的时间分布，并表明抗体应答对生存的保护作用，这可能有助于指导预后估计。©2021 THE COUNTORS.Elsevier LTD代表中国工程院出版，高等教育出版社有限公司。这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍2019冠状病毒病（COVID-19）由严重急性呼吸道综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起，已成为百年一遇的大流行病。截至2020年9月4日，确诊病例超过2600万例，*通讯作者。电子邮件地址：panan@hust.edu.cn（A.Pan），zhengliuent@hotmail.com（Z.Liu），chengliming2015@163.com（L. Cheng）。#这些作者对这项工作做出了同样的全球死亡人数[1]。COVID-19患者的临床特征现已得到广泛认可[2此外，越来越多的研究表明，病毒载量测量可指示活跃复制;因此，病毒载量测量通常用于监测进展、治疗应答和复发[6COVID-19患者中的病毒抗原特异性抗体反应已经开始出现，揭示了免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）的早期和同步血清转化以及这些抗体在症状发作后一个月内的短期动态[10，11]。然而，https://doi.org/10.1016/j.eng.2021.04.0152095-8099/©2021 THE COMEORS.由爱思唯尔有限公司代表中国工程院和高等教育出版社有限公司出版。这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表工程杂志首页：www.elsevier.com/locate/engL. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958959·一个月后对SARS-CoV-2的病毒载量和免疫应答几乎不为人知。此外，抗体反应与COVID-19患者临床结果之间的关系仍在调查中。大约20%的COVID-19病例会出现严重的疾病表现[12]。细胞因子释放综合征（CRS）在严重的COVID-19病例中很常见。血清白细胞介素-6（IL-6）和C反应蛋白（CRP，一种由IL-6驱动的蛋白质）升高与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和不良临床结局相关[5，13]。细胞因子水平与SARS-CoV-2的病毒载量相关[14]。更根本的是，仍有待确定的是，稳健的抗体应答是否与COVID-19患者中细胞因子风暴的抑制相对应，从而有助于疾病的恢复考虑到迫切需要关于血清抗体的临床特征及其对恢复的影响的可靠数据，以指导临床治疗和预后估计，我们系统地评估了大型COVID-19患者队列中的病毒动力学和病毒特异性抗体特征进一步研究了抗体、促炎细胞因子与COVID-19患者生存率之间的2. 方法2.1. 患者2020年1月27日至3月24日，在中国武汉同济医院招募了可检测到SARS-CoV-2或特异性IgM和/或IgG血清转化的患者。卫生专业人员询问患者症状出现的日期所有患者的人口统计学和入院日期均来自临床记录。根据中国国家卫生健康委员会发布的新型冠状病毒肺炎诊断和治疗（试行第7版），将病例分为轻度、中度、重度和危重型[15]。在分析中，轻度和中度COVID-19患者被归类为非重度病例，而重度和危重病例被归类为重度病例。轻度/中度COVID病例的护理标准19例包括抗病毒、对症和支持治疗;必要时增加额外的氧疗、激素治疗、免疫治疗、机械通气和/或体外膜肺氧合治疗重度/危重病例。参与者被随访至2020年5月11日，当时的临床结局（即，出院或死亡）均在住院期间确定。通过查询法定疾病报告系统，进一步确认患者出院后的生存状况。本研究经同济医院机构审查委员会批准使用电子病历调查新发传染病的指定医院的伦理委员会放弃了书面知情同意书。2.2. SARS冠状病毒核酸及其特异性抗体和细胞因子在患者住院期间，必要时连续采集口咽部、鼻咽部和静脉血标本。使用用于SARS-CoV-2检测的商业试剂盒（DaAn Gene Co.，有限公司、中国广州）[16]。本研究通过原核表达和纯化SARS-CoV-2融合蛋白，构建包括刺突蛋白和核衣壳蛋白，基于Genbank上公布的SARS-CoV-2核酸序列（MN908947.3）。从血液中分离血清，使用荧光免疫测定试剂盒（Yhlo Biotech Co.，有限公司、深圳，中国）。大于或等于10 AU mL-1的浓度被归类为每种抗体阳性。核酸阳性检测和抗体检测特异性的标准见附录A。检测血清炎症因子IL-6、IL-1b、IL-2 R、IL-8、IL-10和TNF-α水平。a）。2.3. 统计方法主要分析仅限于可检测到SARS-CoV-2的患者;增加了无法检测到SARS-CoV-2和特异性IgM和/或IgG血清转化的患者作为敏感性分析。中位数（四分位距（IQR））用于描述连续变量的分布，频率（百分比）用于表示分类变量的分布。在患者住院期间的特定周内，使用v2检验、Fisher精确检验、绘制每日病毒载量（循环阈值（Ct）值）、抗体阳性检出率以及抗体和细胞因子的几何转换浓度。接下来，使用局部加权散点图平滑（LOWESS）方法拟合平滑线-一种基于局部多项式拟合的抗离群值方法，以避免小部分离群值导致结果失真。LOWESS不需要指定一个函数来拟合样本中的所有数据;相反，它需要大量密集采样的数据集来生成良好的模型[17]。鉴于N基因的检出率高于ORF 1ab基因，我们使用N基因的Ct值代表SARS-CoV-2的Ct值。为了捕获病毒载量的动态，在绘制趋势曲线时，将Ct值指定为40，以检测不到SARS-CoV-2的样本。细胞因子评分是通过计算上皮层中四分位数[18]具有3-6个细胞因子评分的患者进行了中介分析[19]，以探讨细胞因子评分是否介导了病毒特异性抗体与COVID-19患者生存之间的关联所有统计分析均为双侧，P值小于0.05被认为具有统计学显 著 性 。 使 用 Stata MP 16.0 软 件 （ StataCorp ， College Sta-tion，USA）进行统计分析。3. 结果3.1. COVID-19患者在这项研究中，招募了1830名患者;其中，1435名（78.4%）表现出可检测的SARS-CoV-2，而395名（21.6%）核酸阴性，但特异性抗体阳性。1435例可检测到SARS-CoV-2的患者的中位年龄为61岁（IQR：50在其中重症334例（23.3%），非重症1101例（76.7%）。住院期间，49例（3.4%）患者死亡。这些患者（在此称为“死亡患者”）的住院时间的中位数为23天（IQR：17-40天）。之间的1435患者与可检测L. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958960····≥··SARS-CoV-2，35例（2.4%）在住院期间未出现IgM或IgG血清转化。根据年龄、性别或疾病严重程度，未观察到IgM或IgG的不同血清转换率。死亡患者的IgM血清转换率略低于出院病例（71.4%对82.3%，P=0.053）（表1）。在重症/危重患者中，分别有65.8%和5.9%的患者接受了激素治疗和单克隆抗体治疗。在1830例可检出或不可检出SARS-CoV-2的患者中观察到相似的总体抗体应答（附录A中的表S1）。与检测到SARS-CoV-2的患者相比，那些检测不到核酸但检测到抗体的患者死亡的可能性更低（2.0%对3.4%）。3.2. SARS-CoV-2特异性抗体的时间分布为进行特异性抗体检测，从1435名COVID-19患者中采集了3456份血液样本。其中，分别有505、402、236、158和134例患者接受了1、2、3、4和大于或等于5次血清学检测从时间曲线分析中排除了2例报告症状发作日期不明确的患者的5份血样此外，为避免离群值效应，排除了自发病后84天内采集的4例患者的7份血清样本用于抗体检测。 在第一周收集的血清样品中，51.9%不存在IgM或IgG的血清转化，随后在第三周迅速下降至5.0%（图1B）。 1（a））。自发病以来的每周IgM和IgG阳性检出率分别列于图10。 1（b）和附录A中的表S2。IgM和IgG的每周阳性检出率在具有不同年龄、性别或疾病严重程度的组之间是相当的（图1A和1B）。1（c）-（e））。死亡患者IgM阳性检出率从第2周开始下降，第11周消除。然而，出院患者中IgM的血清阳性率在前三周内增加，在第4-6周达到约80%的峰值，然后在第12周逐渐下降至约60%（图2）。 1（f））。在严重病例中，出院和死亡患者之间的抗体谱保持不变（图1（g））。在所有1830名可检测或不可检测的SARS-CoV-2患者中观察到类似的血清转化模式（图11）。附录A中的S1）。与 死 亡 患 者 相 比 ， 出 院 患 者 的 IgM 和 IgG 水 平 显 著 较 高（P0.001，附录A中表S3）。病毒特异性抗体的浓度在前5周内随着病毒载量的下降而在所有SARS-CoV-2阳性病例中，从第5周到第12周，IgG维持在约180 AUmL-1然而，在第12周，平均IgM浓度接近10AU mL-1的临界值（附录A中的表S4和图2）。 2（a））。 未观察到年龄组、性别或疾病严重程度的明显差异性抗体谱（图1A和1B）。2（b）-（d））。出院后12周IgM缓慢下降至18.4AU mL-1左右，IgG维持在187.8AU mL-1左右相反，在死亡患者中，IgM在第7周达到10 AU mL-1的截止值，IgG在第12周下降至约87 AU mL-1（图1B）。 2（e）和表2）。 即使在严重的病例中，IgM和IgG的免疫学特征在具有不同临床结果的患者中也得以维持（图1）。 2（f））。在所有1830名患者中观察到SARS-CoV-2及其特异性抗体的相似时间分布（图11）。附录A中的S2）。与SASR-CoV-2阳性患者相比，核酸检测不到的患者IgG水平更高（附录A图S23.3. 细胞因子在病毒特异性抗体与临床预后每种细胞因子的每周检测数量分布见附录A中的表S5。与出院患者相比，死亡患者的IL-6、IL-8、IL-10、IL-1b、IL-2 R和TNF-α水平明显升高（均P0.001，图3（a）-（f））。在重症患者中也观察到了细胞因子在临床结果中的类似差异分布（图S3附录A）。在具有可用细胞因子数据的1131例病例中，251例被分类为具有高炎症状态（细胞因子评分3）。在IgM（每标准差（SD）增加）和高炎症状态的存活之间没有观察到统计学显著的中介（图3（g））。然而，高炎症状态介导了IgG（每SD增加）对存活的12.5% 的 作 用 （ 总作 用 ： 比 值 比 （ OR ） ，0.43; 95% 置 信 区 间（CI）：0.28-0.67;间接作用：OR，0.90; 95%CI：0.87-0.95）（图13）。 3（h））。表1可检测到SARS-CoV-2的患者的抗体应答变量抗体应答IgM（+）IgG（+）IgG（+）IgM（-）IgG（-）IgM（-）P值病例（n= 1435）a1 175人（81.9%）225人（15.7%）35人（2.4%）-样本（n= 3456）b从症状发作至住院的持续时间（天）c，中位数（IQR）2661（77.0%）15（10715人（20.7%）17（1180人（2.3%）11（3-0.006住院时间（天），中位数（IQR）28（1722（12十三（八<0.001个单位年龄（岁）0.884<60例（n= 638）521人（81.7%）100人（15.7%）17人（2.7%）-≥60（n= 797）性654人（82.1%）125人（15.7%）18人（2.3%）-0.330男性（n =683）556人（81.4%）106人（15.5%）21人（3.1%）-女性（n= 752）619人（82.3%）119人（15.8%）14人（1.9%）-临床状况0.117非重度（n =1101）891人（80.9%）179人（16.3%）31人（2.8%）-重度（n= 334）284人（85.0%）46人（13.8%）4人（1.2%）-结果0.153出院（n= 1386）1 140人（82.3%）213人（15.4%）33人（2.4%）-死亡（n =49）35人（71.4%）12人（24.5%）2人（4.1%）-数据以中位数（IQR）或n（%）表示。P值来自v2或由于四舍五入的关系，数字相加不等于100%。n是COVID-19患者的数量。a至少有一次阳性检测的患者被确定为IgM或IgG阳性。b抗体检测结果根据每次测量确定。c2名患者缺少症状出现日期的信息L. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958961图1.一、SARS-CoV-2患者中病毒特异性IgM和IgG检出率的时间趋势（a）抗体应答状态每周检出率分布;（b）症状发作后IgM或IgG阳性率的动态变化;（c-f）按年龄、性别、疾病严重程度和临床结局分层的症状发作后IgM或IgG阳性率的动态变化;（g）按临床结局分层的重症COVID-19患者症状发作后从1435名COVID-19患者中共采集了3456份血清学样本。从时间趋势分析中排除了2例报告症状发作日期不明的患者的5份血样还排除了自发病后84天内采集的4名患者的7份血清样本用于抗体检测，以避免离群值效应。因此，时间趋势分析中纳入了3444份血清学样本L. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958962图二.可检测SARS-CoV-2患者中IgM、IgG和病毒载量的时间分布包括3444份血清学样本和4062份口咽/鼻咽(a)症状发作后IgM或IgG浓度和病毒载量的动态曲线;（水平线代表IgM或IgG浓度的截止值（Ig转换）（≥1，阳性;<1，阴性）。 C抗体：抗体的浓度。4. 讨论在目前的研究中，大约一半的患者在发病后的第一周内出现了SARS-CoV-2的血清转化，这与先前报道的37%-60%的血清转化率相当第三周血清转化率达到95%这一发现与西班牙SARS-CoV-2全国流行率调查的结果一致，该调查显示，自聚合酶链反应（PCR）检测阳性后14天，血清阳性率接近90%[23]。此外，我们发现IgM和IgG的滴度在第5周达到最大值，此后下降;这一发现得到了先前研究的支持，该研究显示IgM和IgG的最大阳性率分别在第4周和第6周[22]。SARS- CoV-2特异性抗体的下降也被观察到，人口普查[24]。在巴西连续进行的两次全国性血清学家庭调查发现，SARS-CoV-2抗体在第一次调查中观察到的最高流行率在第二次调查中下降了近50%，第二次调查是一个月后在布雷维斯进行的。据推断，在第一次和第二次调查之间，先前阳性个体的血清滴度可能已降至检测阈值以下这种下降在无症状的COVID-19患者中普遍存在，其中40%在8周后变为血清阴性[25]。由于本研究的参与者是有症状的患者，因此在我们的研究中观察到抗体下降相对较慢是合理的。在可检测到SARS-CoV-2的患者中，35例（2.4%）患者在住院期间未出现最近的一项研究还观察到，63名患者中有2名保持IgG和IgM阴性状态，L. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958963表2根据临床结果比较具有可检测的SARS-CoV-2的患者中IgM和IgG的每周浓度（n= 3444）a.周IgMIgG放电死亡P值放电死亡P值数量中位数（IQR，数量中位数（IQR，数量中位数（IQR，数量中位数（IQR，样品AU·mL-1）样品AU·mL-1）样品AU·mL-1）样品AU·mL-1）1275.1（1.70--279.0（1.90--27915.3（3.4415.8（7.40.9157998.1（26.3445.0（17.20.339（第117.1段）（184.3）（第111.9段）320742.2（10.51340.0（18.90.966207153.1（100.913110.0（81.00.079（100.2）（第117.6段）（189.2）（第164.2段）439638.1（12.62128.0（6.20.237396163.7（125.321118.9（81.30.057（第101.7段）（192.6）（179.2）561240.4（13.72530.1（6.20.450612174.5（141.425149.9（101.00.063（114.0）（第105.1段）（第204.7段）（199.3）671941.1（16.01461.4（24.20.448719183.0（153.414164.6（145.20.605（100.8）（第127.3段）（第213.2段）（231.0）753137.7（15.7152.7（2.00.001531181.2（152.315139.4（92.20.086（第79.2段）（第207.3段）（245.7）840027.2（10.1152.2（1.6<0.001个单位400179.1（150.81572.1（44.3<0.001个单位（第56.6段）（200.7）（第102.7段）920819.6（7.573.7（2.30.001208183.3（147.4786.7（27.70.002（第209.3段）98.5）109017.5（7.651.1（1.00.00790188.3（156.35123.6（95.40.125（第207.7段）（第146.1段）113226.9（5.933.5（0.80.02232191.0（155.9326.7（20.30.007（第216.4段）（第70.2段）122018.4（4.110.8（0.80.09920187.8（130.1186.9（86.90.186（第217.4段）86.9）数据以中位数（IQR）表示。P值来自a从时间分布分析中排除了2名报告症状发作日期不明确的患者的5份血样。还排除了自发病后84天内采集的4名患者的7份血清样本用于抗体检测，以避免离群值效应。住院期间[11]。因此，可以合理推断，极少数COVID-19病例可能具有免疫无反应性，这意味着在某些人群中可能难以诱导针对SARS-CoV-2的病毒清除免疫应答[26]。先前的研究表明SARS- CoV-2的初始病毒载量与预后相关[27]。在目前的研究中，死亡的COVD-19患者的初始病毒载量高于出院患者。与出院后第5 ~ 12周IgM缓慢下降相比，死亡患者IgM下降迅速此外，与出院患者中维持的高IgG水平不同，后来死亡的患者中的IgG浓度从第5周开始下降。考虑到IgM在病毒感染期间提供第一道防线，IgG代表保护患者免受COVID-19影响的主要体液免疫应答[28]，可以推断抗体的快速令人担忧的是，已经表明靶向中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒刺突的受体结合结构域的中和单克隆抗体可以增强病毒进入[29]。已经提出了SARS-CoV-2感染的抗体依赖性增强（ADE）的可能性[30]。基于当前队列，与死亡患者相比，显著高浓度和血清阳性率在出院患者中观察到IgG，即使在那些表现严重的患者中也是如此。这一发现表明SARS-CoV-2的ADE可能不是临床结局的主要决定因素，IgM和IgG的维持高水平可能是快速恢复的指标。在患有严重疾病和COVID-19不良生存结局的患者中观察到高水平的IL-6[12，31]，表明疾病进展可能是由于病毒驱动的过度炎症。此外，据报道，重症监护室（ICU）COVID-19中的IL-10和TNF-a较高非ICU COVID-19患者[32]。本研究揭示了这些细胞因子在IgG与预后之间的介导作用。虽然以前的流行病学研究没有探讨细胞因子对预后与抗体相关性的介导作用，但最近的研究表明，给予具有高滴度SARS-CoV-2特异性抗体（IgG）的恢复期血浆有助于IgG浓度升高，CRP和IL-6水平下降，并改善COVID-19患者的临床状态[33-36]。本研究的优势如下：首先，基于超过1800名COVID-19患者的大型队列，我们揭示了疾病发作后与以往研究相比其次，我们的研究首次揭示了对SARS-CoV-2的更强抗体反应有助于提高COVID-19患者的生存率，并且这种保护作用与疾病严重程度无关这一发现表明了对COVID-19患者进行抗体监测的重要性，特别是在严重病例中。此外，这一发现部分消除了临床恢复期血浆治疗期间SARS-CoV-2感染的ADE警告。第三，我们首次报道了细胞因子对低水平IgG抗体与较差生存结局之间的关联的介导作用，这可能部分解释了对SARS-CoV-2的免疫应答的保护作用。这项研究也有局限性。首先，在观察期的极早期和晚期收集了有限数量的标本。因此，在观察期的极早期和后期阶段的数字其次，基于流行病学数据，提出了细胞因子对抗体应答和临床结果之间的关联的介导作用，并进一步进行了功能研究。L. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958964图3.第三章。细胞因子的时间分布和细胞因子对预后与IgM或IgG之间的关联的介导作用（a-f）根据临床结果，具有可检测的SARS-CoV-2的患者中IL-6、IL-8、IL-10、IL-1b、IL-2R和TNF-α浓度的时间曲线。C：浓度。（g）IgM与存活率之间关联的中介分析OR：比值比; CI：置信区间。（h）IgG与存活率之间关联的中介分析 通过将每个上四分位数中的炎性细胞因子（IL-10、IL-1b、IL-2 R、IL-6、IL-8和TNF-α）的数量相加来构建细胞因子评分. 如果细胞因子评分≥3，则通过细胞因子评分将介质（二元）分类为具有高炎症状态，如果细胞因子评分为<3，则为低炎症状态。通过间接效应（Ig转化）除以总效应（Ig转化）计算介导比例所有模型均根据年龄、性别、激素治疗和单克隆抗体治疗进行调整需要揭示潜在的机制。第三，虽然没有血清转换的患者住院时间较短，但住院期间的平均采样数与对照组相比，有血清转换和无血清转换的患者之间的差异（平均2.4对2.3样本/患者）。因此，未观察到血清转换可能不会因住院时间较短而产生偏倚。第四、L. 刘洪G. Chen，Y.Li等人工程7（2021）958965干扰素（IFN）系统在抗病毒防御中起着关键作用，可能是COVID-19感染结果的关键决定因素[37];然而，相关数据（例如，IFN-a或IFN-b）在目前的研究中尚不可用，应在未来的研究中加以考虑。5. 结论作为一种新兴传染病，COVID-19远不如其他广泛传播的疾病那么为人所知这项研究揭示了COVID-19患者抗体的时间分布，以及抗体应答对生存的保护作用，这可能有助于指导预后监测。确认本工作得到了国家自然科学基金项目（81572017）、国家重点研发计划项目（2016YFC 1302702、2020YFC 0860800）、中国科学技术协会疫后振兴项目（20200608CG 111311）、武汉市卫生健康委员会疫情防控应急研究项目（EG 20M01）的支持。申办者在研究设计、数据收集、分析或解读，或撰写或提交手稿方面没有任何作用。遵守道德操守准则Liu、Heng-Gui Chen、Ying Li、Huijun Li、Jiaoyuan Li、YiWang、Shuang Yao、Chuan Qin、Shutao Tong、Xu Yuan、XiaLuo、Xiaoping Miao、An Pan、Zheng Liu和Liming Cheng声明他们没有利益冲突或财务冲突需要披露。附录A.补充数据本文的补充数据可在https://doi.org/10.1016/j.eng.2021.04.015上找到。引用[1] COVID-19每周运营更新[互联网]。日内瓦：世界卫生组织; 2020年9月4日[引用2020 年9月 4日 ]。 可从 以下网 址获 得： https ： //www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/wou-4-september-2020-approved.pdf？sfvrsn=91215c78_2。[2] 王丹，胡乙，胡丙，朱锋，刘X，张杰，等。中国武汉市2019年新型冠状病毒感染的肺炎138例住院患者的临床特征。JAMA2020;323（11）：1061-9.[3] ChenN，Zhou M，Dong X，Qu J，Gong F，Han Y，et al. 中国武汉2019年99例新型冠状病毒肺炎病例的流行病学和临床特征：一项描述性研究。柳叶刀2020;395（10223）：507-13。[4] ZhouF，Yu T，Du R，Fan G，Liu Y，Liu Z，et al. 中国武汉COVID-19成人住院患者的临 床 病 程 和 死亡风 险 因 素 ： 一 项 回 顾 性 队 列 研 究 。 柳 叶 刀 2020;395（10229）：1054-62。[5] 关文君，倪志英，胡英，梁文宏，欧昌庆，何继新，等. 中国新冠肺炎医疗救治专家组。2019年中国冠状病毒病的临床特征。新英格兰医学杂志2020;382（18）：1708-20。[6] ZhengS，Fan J，Yu F，Feng B，Lou B，Zou Q，et al. 2020年1 - 3月中国浙江省SARS-CoV-2感染患者的病毒载量动态和BMJ 2020;369：m1443.[7] ZouL，Ruan F，Huang M，Liang L，Huang H，Hong Z，et al. 感染患者上呼吸道标本中SARS-CoV-2病毒载量。新英格兰医学杂志2020;382（12）：1177-9。[8] ZakiAM，van Boheemen S，Bestebroer TM，Osterhaus AD，Fouchier RA. 从沙特一名肺炎男子体内分离出新型冠状病毒。新英格兰医学杂志2012;367（19）：1814-20。[9] Memish ZA ， Al-Tawfiq JA ， Makhdoom HQ ， Assiri A ， Alhakeem RF ，Albarrak A，et al. 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