互联网治疗广泛性焦虑症的系统评价和荟萃分析

互联网干预2（2015）272网络治疗广泛性焦虑症的系统评价和荟萃分析德里克·理查兹a，b，托马斯·理查森c，d，拉迪斯拉夫·蒂穆拉克b，詹姆斯·麦克尔瓦尼baSilverCloud Health，The Priory，John Street West，Dublin，爱尔兰b爱尔兰都柏林大学三一学院心理学院c英国南安普敦大学心理学院专业培训组d联合王国朴次茅斯索伦特国民保健服务信托基金南部心理健康康复小组a r t i c l e i n f o文章历史记录：2015年5月10日收到2015年7月9日收到修订版2015年7月12日接受2015年7月19日在线发布保留字：广泛性焦虑症因特网干预措施荟萃分析系统评价a b s t r a c t广泛性焦虑症（GAD）通常被认为是一种以过度担忧为特征的慢性疾病终生患病率为4.3广泛性焦虑症是可以治疗的，近年来，互联网提供的治疗干预措施显示出了希望。本文旨在系统地检索网络心理干预治疗广泛性焦虑障碍的文献，并对其效果进行Meta分析。本文的目的是向研究人员、项目开发人员和互联网提供的干预措施的从业人员介绍当前的最新技术水平和需要关注的研究差距。对文献进行系统检索，以找到所有关于GAD互联网治疗的研究（N=20）。使用Review Manager 5，所有符合我们既定合格性标准的随机对照试验（RCT;n= 11）均纳入荟萃分析，通过标准化平均差异计算效应量 与等待名单对照组相比，结果显示GAD症状（d =-0.91）及其病理性担忧的中心结构（d =-0.74）的积极结果。荟萃分析支持互联网提供的治疗GAD的有效性，包括使用疾病特异性（4项研究）和跨诊断治疗方案（7项研究）。由于数据有限且高度异质，因此建议谨慎对待结果，但揭示了未来可能需要进行的研究© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍广泛性焦虑症（GAD）的特征是过度焦虑和担忧，患者将其描述为难以控制，在至少6个月的时间内发生的天数多于不发生的天数（美国精神病学协会[APA]，2013）。广泛性焦虑症的其他症状包括坐立不安、容易疲劳、难以集中注意力、易怒、肌肉紧张和睡眠障碍。GAD是最普遍的焦虑症之一（Kessler等人，2005 a; Kessler等人，2005 b; Narrow等人，2002年）。其在美国社区样本中的一年患病率约为3%，其终生患病率约为5%（Blazer等人，1991;Kessler等人，2005 a; Kessler等人，2005 b;Wittchen，2002）。 来自其他国家的研究显示了大致相似的结果（Bijl等人，1998;Faravelli等人，1989; Hunt等人，2002; Jenkins等人，1997年）。 GAD患者通常存在于初级保健环境中，其中报告的患病率高达8%（Kroenke等人，2007; Roy-Byrne &Wagner，2004）。来自回顾性报告的证据表明，广泛性焦虑症患者将在31岁时首次发作，四分之一的人在20岁时首次发作，在儿童或青春期早期发作*通讯作者：爱尔兰都柏林三一学院心理学学院。（Kessler等人，2005年a）。 研究表明GAD是一种慢性和持久的病症（Angst &Vollrath，1991; Grant等人， 2005年）。此外，共病高达90%，其中70%被诊断为患有共病抑郁症，超过55%被诊断为患有任何其他焦虑症，48%被诊断为患有躯体形式障碍（Carter等人， 2001年）。大约50%的GAD患者还患有人格障碍，最常见的是回避型和依赖型人格障碍（Sanderson et al.， 1994年）。抑郁症通常被证明是GAD的后续症状（Kessler等人，2004），表明慢性GAD可能在某些情况下开始抑郁症的发作（Barlow，2002）。患有GAD的人在生活质量方面经历了显著的损害（Loebach Wetherell等人，2004; Massion等人， 1993年）。GAD对个体的总体幸福感和生活满意度，特别是职业和家庭满意度产生负面影响（Stein Heimberg，2004）。由于残疾、工作效率下降和医疗保健服务的使用增加，性别与发展是社会的一项重大成本（Wittchen，2002年）。2. 广泛性焦虑症及其治疗与其他焦虑症一样，认知行为疗法（CBT）是一种心理疗法，是一种治疗方法，http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2015.07.0032214-7829/© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/D. Richards等人/ Internet Interventions 2（2015）272- 282273常规考虑GAD（国家健康和临床卓越研究所，2011年）。针对GAD的CBT被充分研究，并且显示出比等待列表、非特异性对照条件或常规治疗更有效（Borkovec &Ruscio，2001; Hunot等人，2007年;国家健康和临床卓越研究所，2011年）。存在广泛性焦虑症的几种认知行为模型（Brown等人，2001年;Dugas &Robichaud，2007年）。一般来说，这些模型假设GAD患者早期有不可控的经历（Brown et al.，2001）或在消极信念的基础上对不确定性不容忍（Dugas&Robichaud，2007）。GAD中的担 忧 旨 在 避 免 未 来 的厌 恶 事 件 （ Borkovec ， 1994; Brown 等 人 ，2001），其带来暂时的缓解，但也抑制情绪处理和维持产生焦虑的思维和行为（Brown等人， 2001年）。GAD的认知和元认知模型也强调了对担忧的保护功能的积极信念（Wells，1999）。GAD的CBT包括许多特定的组成部分，如认知重建，行为暴露于恐惧的后果，担忧体验（保持恐惧的结果），放松训练，担忧行为预防和问题解决（Borkovec& Ruscio，2001;Brown等人，2001; Covin等人，2008年; Dugas &Robichaud，2007年）。他们的主要理论基础是，患者克服了情绪回避，并了解到焦虑并不会使人衰弱，而是可以控制的，并且随着时间的推移而消退。最近，已经提出了用于抑郁症和焦虑症的跨诊断CBT方案，其也关注与GAD相关的特征，例如情绪回避（Barlow等人， 2011年）。跨诊断干预的支持者认为焦虑症之间的相似性超过了它们的个体差异，并且它们可以对常见的治疗程序做出反应（Allen等人， 2007年）。3. 获得治疗：高强度和低强度干预措施的演变医疗保健提供者越来越多地面临心理健康状况的负担与具有成本效益的心理治疗的可用性之间的差异（Kohn等人， 2004年）。 据估计，每年有超过70%的焦虑症患者未经治疗（Andrews等人，2001; Lepine，2002）。获得治疗存在多重障碍，包括等待名单、费用、与服务地点的距离、对治疗的负面看法和个人耻辱（Kohn等人，2004; Mohr等人，2010年）。近年来，逐步形成了一种模式，涉及高强度（例如，one-to-one治疗）和低强度（例如，阅读疗法，互联网提供的治疗）干预（Bower Gilbody，2005）。低强度的互联网提供的干预有可能扩大获取和降低成本，并可能克服上述一些障碍几项研究已经报道了用于社交恐惧症、蜘蛛恐惧症、睡眠和其他恐惧症、惊恐障碍、强迫症（OCD）、创伤后应激障碍（PTSD）、应激相关焦虑、创伤、抑郁和广泛性焦虑症（GAD）的互联网递送治疗的积极 结 果 （ Cuijpers 等 人 ， 2009; Reger Gahm ， 2009; RichardsRichardson，2012）。互联网提供的认知行为疗法治疗方案包括疾病特异性治疗和跨诊断治疗，其目的是治疗一般焦虑症的常见因素和症状（Andersson et al.，2012; Bell等人，2012;C ar lbringetal. ，2011;John ston，T itov，A ndre ws，Spenec e，&D ear r，2011;Newby等人，2013; Paxling等人，2011; Robinson 等 人， 2010; Titov等 人， 2010; Titov等 人， 2009;Titov等人， 2011年）。很少有互联网递送的治疗已经整合了其他治疗实践，例如简短的心理动力学治疗（Andersson等人，2012年）。4. 其他综述和荟萃分析该领域的大量综述和荟萃分析已经发表。一个早期的叙述性评论（Przeworski Newman，2006），技术辅助的CBT焦虑的结论是，该领域处于起步阶段，但现有的研究是有希望的，并建议基于技术的交付可能是有效的，虚幻的和成本效益。Reger和Gahm（2009年）荟萃分析得出结论，数据支持使用这种输送系统，结果优于等待名单或安慰剂。该研究没有审查任何用于治疗GAD的互联网干预（Reger Gahm，2009）;当时根本没有发表任何文章Cuijperset al. （2009）发现与对照组相比，活性条件的效应量较大（d =1.08）。 作者得出结论，支持焦虑症治疗的计算机辅助递送的潜力（Cuijpers等人， 2009年）。该Meta不包括广泛性焦虑症的研究Andrews等人（2010）发表了一项荟萃分析，证明计算机化CBT优于对照组的结果。 在对22项与对照组进行比较的研究的分析中，他们报告了检查GAD的研究的治疗后效应量d= 1.12（Andrews等人， 2010年）。到目前为止，互联网提供的治疗对GAD诊断受试者结局的相关性的可用数据很少。 近年来，主要使用互联网交付，其他研究已经出版。Cuijpers等人最近进行的一项荟萃分析（2014）研究了心理治疗对GAD的有效性。虽然它包括使用互联网干预的研究，但这不是他们的主要重点。2013年，Cochrane发表了一篇关于成人焦虑症的媒体传递认知行为疗 法 和 行 为 疗 法 （ 自 助 ） 的 综 述 （ Mayo-Wilson Montgomery ，2013）。我们在这里也包括了该综述中的一些研究他们纳入的其他GAD研究他们包括Bowman（1997），但使用的媒介是纸上的（不是计算机或互联网提供的），最后是Rosmarin（2010），其中包括亚临床焦虑组，而不是GADsymptoom-specificgroup。这篇文章发表于2013年1月1日，此后发表了更多（n=4）研究。同样，Christensen et al.（2014）包括2012年至2013年6月的18个月检索期，并包括两项GAD研究，但此后发表了其他研究。因此，本研究旨在更具体和系统地回顾并进行一项荟萃分析，比较网络提供的GAD心理治疗与等待名单对照组。本文的目的是向研究人员、项目开发人员和互联网提供的干预措施的从业人员介绍当前的最新技术水平和需要关注的研究差距本文提出了一个全面的文献检索，努力收集离散数据的主题，并详细关注互联网干预GAD特异性和一些共病（抑郁，苦恼，残疾和生活质量）症状的有效性。5. 方法5.1. 文献检索和研究选择我们文献检索的目的是找到所有与互联网提供的GAD治疗方案相关的研究，包括疾病特异性方案和最近的跨诊断方案。在2013年6月，我们选择了三个著名的数据库（Embase，PubMed和PsychINFO，包括PsychARTICLES）作为我们的搜索领域。在对几个搜索短语（在线提供的焦虑/全身性焦虑治疗，基于网络的焦虑治疗/干预等）进行初步实验后，我们决定使用三个关键搜索短语，我们确信会产生相关文献。这些搜索短语来自作者在互联网提供治疗方面的经验，也来自已知研究。他们是“广泛性焦虑症的网络治疗”和“广泛性焦虑症的网络治疗”和“焦虑的网络治疗”。274D. Richards等人 /互联网干预2（2015）272-282我们在所选的三个数据库中使用了这三个搜索短语，总共进行了九次搜索。最初，根据检索结果的相关性，在标题处排除检索结果最后，充分阅读其余论文，如果不合格，则将其最后，参考文献列表接受的论文和其他评论和荟萃分析（安德鲁斯等人，2010; Cuijpers等人，2009;Przeworski& Newman，2006; Reger &Gahm，2009），以查看进一步的相关论文。该过程由前两名作者（DR、TR）进行，并对出现的任何分歧进行讨论，直至达成最终决定。建立了合格标准，以纳入互联网提供的干预措施与等待列表对照的随机对照试验。这些研究基于临床诊断为广泛性焦虑症的成人（18岁以上）样本，他们可能患有抑郁症和/或功能障碍。为了纳入接受GAD治疗的患者的离散结局，采用跨诊断焦虑治疗方案的研 究 必 须 区 分 不 同 焦 虑 障 碍 的 结 局 在 某 些 情 况 下 ， 采 用 了transdiagnosis协议和/或参与者报告了几种焦虑症的结果，我们联系了作者，以获得GAD诊断受试者的离散结果数据所有研究均发表在英文同行评审期刊上，包括可靠有效的结果评估方法，如广泛性焦虑症-Q-IV（Newman et al.，2002）和广泛性焦虑症-7（Spitzer等人， 2006）和宾夕法尼亚州立大学的担忧问题（Meyer et al.，1990年）。在数据分析和手稿准备后，我们进行了进一步检索，由于时间流逝，纳入了原始检索领域并添加了Cochrane数据库，然后还进行了引文检索。检索产生了另一项研究，但它不符合我们纳入荟萃分析的资格标准（Boettcher et al.， 2014年）。图1.一、 系统搜索的结果。表1纳入系统综述的研究研究参与者样品设计干预支持措施国家* Andersson等人。电话管理的SCID-I社区（n=81）随机对照试验：ICBT治疗师（最后一年临床心理学PSWQ瑞典（2012年）广泛性焦虑症诊断ICBT：27IPDT -子间隙（实习生和一名有执照的心理学家）GAD-IVIPDT：278个内容模块/8周马德里-SWL：27白BDI-II生活质量指数STAI* Bell et al. （2012年）转介到焦虑症科。临床（n=83）随机对照试验：CCBT：4次CBT，研究助理（非临床）电话Wasa新西兰SCID-I亲自给药。CCBT：712周每两周打一次电话咨询合规性。GadiWL：7WLPSWQBDI-II* Bergeretal. （二零一三年）电话管理的SCID-I社区（n= 132：样本RCTICBT- 8-content modules/8硕士水平治疗师（最后一年临床白瑞士广泛性焦虑症诊断从德国招募来瑞士和奥地利）TAiCBT：44STiCBT：44周心理学家，一个合格的心理学家，合格的CBT治疗师）每周撰写BDI-IIGSI（BSI）WL：44反馈SPS西亚斯ACQBSQ米娅MIBPSWQBoettcher等电话管理的SCID-I社区（n=91）RCT互联网正念干预组无监督白瑞典（2014年）焦虑症的诊断IBMT：45焦虑症的治疗讨论论坛的WL组。BDI-II（通过网站WL：46疾病（transdiagnosis）8ISI（报纸广告）模块/8周生活质量指数Carlbring等亲自给药SCID，社区RCT个性化定制的CBT，高级临床心理学硕士学生。白瑞典（2011年）焦虑症的诊断（n=54）iCBT：27共病焦虑障碍每周电子邮件反馈。CORE-OM（通过网站招聘，对照组：27人(and凹陷）。马德里-Sdio采访和报纸6生活质量指数 广告）周Craske等人（2011年）MINI用于诊断1种或多种焦虑临床（n=1004）RCTiCBT疾病特异性（PD，从业人员（社会工作者，护士，理学硕士PDSS-SR美国紊乱iCBT：503PTSD、GAD、SAD）和博士水平的心理学家）工作GADSS（通过推荐征聘，(270 GAD）8个模块/10与P合作，因为他们自旋初级保健环境）控制：501完成了程序。PCL-C(279 GAD）Dearet al. （2011年）MINI电话管理社区（n=32）公开审判iCBT转诊断临床心理学家DASS-21澳大利亚（单样本）抑郁和焦虑每周电话或短信支持PHQ-9障碍PSWQ5个模块/8周SIAS6/SPS6PDSS-SRGad-7K-10SDSNEO-FFI-NDraper等人（二零零八年）亲自给药SCID，临床（n=3）多病例系列iCBT（GAD专用）“偶尔”提供的鼓励PSWQ澳大利亚广泛性焦虑症诊断11个模块/11周电话联系人（不指定联系人GADQ-IV联系方式）MCQ-30* Johanssonet al.电话管理MINI社区（n=100）随机对照试验：基于APT模型大师级的治疗师。每周书面PHQ-9瑞典（二零一三年）抑郁症的诊断，IPDT：508个内容模块/10周反馈Gad-7焦虑症WL：50EPS-25FFMQ* Johnston et al.电话管理的MINI诊断社区（n=139）随机对照试验：8个内容的焦虑程序每周电话或电子邮件联系Gad-7澳大利亚（2011年）广泛性焦虑症社交恐惧症或恐慌症ICBT-CL：46模块/10周临床医生或教练DASS-21障碍ICBT-CO：47PSWQWL：46SIAS-6SPS-6PDSS-SRPHQ-9SDSD. Richards等人 /互联网干预2（2015）272 - 282275（接下页）表1（续）研究参与者样品设计干预支持措施国家Klein等人（2011年）“e-PASS”社区（n=225）准实验5个iCBT项目，电子邮件支持。K-6澳大利亚符合DSM-IV-TR标准）（自然主义）GAD、PD/A、OCD、PTSD或心理治疗师或心理学研究生e通将客户推荐给适当的计划参与者的选择）。伤心.学生他们的困难。GAD= 8812个模块/12周Mewton等人（2012年）从业人员推荐临床（n=588）自然主义iCBT GAD specifi c6未具体说明支助的性质。处方Gad-7澳大利亚单样本模块/时间未指定从业者收到了客户端的更新K-10进展WHODAS* Newbyetal. （二零一三年）电话管理MINI，社区（n=109）随机对照试验：担心和悲伤节目前两次定期联系心理医生PHQ-9澳大利亚GAD和/或MDD的确诊ICBT：496个内容模块/10周模块，如有需要，随后。Gad-7WL：60（电话/电子邮件）K-10WHODAS-IIBDI-IIPSWQNEO-FFI-N* Paxlingetal. （2011年）电话管理的SCID-I社区（n=89）随机对照试验：ICBT治疗师-每周电子邮件反馈PSWQ瑞典广泛性焦虑症诊断ICBT：44WL：45周GAD-IVSTAI白BDIMDRS生活质量指数* Robinsonet al.电话管理的MINI诊断社区（n=150）随机对照试验：ICBT 6内容模块/10每周支持性电子邮件或电话PSWQ澳大利亚（二零一零年）性别与发展ICBT-TA：50ICBT-CA：51周治疗师（临床心理学家）技术员（诊所管理员）。Gad-7K-10WL：49SDSPHQ-9Sunderland等人GAD的初步诊断或临床（n= 663）自然主义iCBT for GAD处方临床医生监督的进展（水平K-10澳大利亚（2012年）抑郁症，由全科医生/精神单样本(andiCBT治疗抑郁症）和联系方式未说明）PHQ-9健康专业人士。iCBT部门：3026个模块/10周Gad-7iCBTanx：361* Titovetal. （二零零九年）电话管理的MINI诊断社区（n=48）随机对照试验：ICBT 6 content modules/9每周治疗师支持（临床Gad-7澳大利亚性别与发展ICBT：25WL：23周心理学家）PSWQPHQ-9K-10SDS* Titovetal. （二零一零年）电话管理的MINI诊断社区（n=86）随机对照试验：ICBT Anxiety 6内容每周短信和/或电话联系Gad-7澳大利亚广泛性焦虑症社交恐惧症恐慌症ICBT：42模块/8周临床心理学家（Clinical Psychologist）PSWQWL：44SPSQPDSS-SRPHQ-9K-10SDSDASS-21* Titovetal. （2011年）电话管理的MINI诊断社区（n=78）随机对照试验：福利方案-8每周短信和/或电话，DASS-21澳大利亚焦虑症或抑郁症ICBT：39内容模块/10周临床心理学家（Clinical Psychologist）PHQ-9WL：38PSWQSP-12PDSS-SRGad-7K-10SDSZou等人（2012年）电话管理MINI，老年人社区单个样品iCBT治疗焦虑症临床心理学家。每周电话或Gad-7澳大利亚焦虑症的诊断（n=22）（transdiagnostic）电子邮件支持。DASS-215个模块/8周PHQ-9SDSK-10注. *=表示纳入荟萃分析的研究;SCID-I=DSM-IV轴I障碍的结构化临床访谈;DSM-IV=精神健康障碍诊断和统计手册-IV;MINI=国际神经精神访谈;GAD=广泛性焦虑障碍;MDD=重度抑郁症;RCT=随机对照试验;ICBT=互联网认知行为疗法;IPDT=互联网心理动力疗法;WL=等待名单;APT=情感恐惧疗法;TAiCBT=定制互联网认知行为疗法;STiCBT=标准化互联网认知行为疗法;PSWQ=宾州州立大学焦虑问卷;GAD-IV=广泛性焦虑障碍-IV;MADRS-S=蒙哥马利-卡斯伯格抑郁评定量表;BAI=贝克焦虑量表;BDI-II=贝克抑郁量表-II;QOLI=生活质量量表;STAI=状态-特质焦虑量表;PDSS-SR=惊恐障碍严重程度量表;K-10=Kessler-10;SDS=Sheehan残疾量表;PHQ-9=患者健康问卷;DASS-21=抑郁焦虑应激量表-21;SPSQ=社交恐怖症筛查问卷;WHODAS-II=世界卫生组织残疾评估计划II;SIAS-6=社交焦虑量表;SPS-6=社交恐怖症量表-简表;GADI=广泛性焦虑症评估量表;WSAS=工作社会适应量表;276D. Richards等人 /互联网干预2（2015）272 - 282LSAS=Liebowitz社交焦虑量表;FQ=恐惧问卷;ACQ=广场恐怖认知问卷;BSQ=身体感觉问卷;MIA=广场恐怖症活动量表;TA=技术人员辅助;CA=临床医生辅助;CL=临床医生支持;CL=教练支持。&D. Richards等人 /互联网干预2（2015）272 - 2822775.2. meta分析方法对纳入的所有研究进行了评估，以获得可纳入治疗后效应量荟萃分析的数据，比较互联网提供的治疗与等待列表对照。任何变量（例如广泛性焦虑和担忧的症状以及共病抑郁症）。我们纳入了对抑郁症状的分析，因为这些症状通常在单一诊断研究和跨诊断研究中进行测量11项研究报告了可使用的积极干预组和对照组（均为等待名单对照）的数据如果使用不同的测量方法，如果它们测量相同的结构，则将其组合例如，报告PHQ-9评分的研究（Spitzer等人， 1999）和Beck抑郁量表-II（Beck等人，1996年）被合并为“自我报告抑郁症”类别。三项研究（ Andersson 等 人 ， 2012; Johnston 等 人 ， 2011; Robinson 等 人 ，2010）有两个积极的干预条件，因为他们比较了不同类型的互联网提供的治疗。两种干预条件的数据均纳入荟萃分析。我们决定在分析中排除共病焦虑障碍，因为许多研究都是跨诊断的，关注多种焦虑障碍，并进行干预。所有可用数据均为连续数据，因此使用标准化平均差（Cohensd），通过具有95%置信区间的随机效应模型通过样本量加权，以比较等待列表对照和活性样品之间的没有足够的数据来分 析随访结 果GAD症状 的主要UNR 测量 是广泛性 焦虑症-Q-IV（Newman等人，2002）和广泛性焦虑症-7（Spitzer等人，2006），并且对于病理性担忧，测量是宾夕法尼亚州立大学担忧问卷（Meyer等人， 1990年）。我们还使用I2统计量计算了效应量的同质性，该统计量表示异质性的百分比。0%的值表示没有观察到异质性，较大的值表示异质性增加，例如25%被认为是低异质性，50%被认为是中等异质性，75%被认为是高异质性（Higgins等人， 2003年）。5.2.1. 纳入研究的质量评估为了评估纳入研究的有效性，我们采用了Higgins和Green（2009）为Cochrane协作网开发的偏倚风险评估。前两位作者（DR，TR）对四个关键问题的研究进行了评估;1。是否充分生成分配序列（选择偏倚）？二、分配是否充分隐藏（选择偏倚）？3.第三章。研究期间是否充分预防了对分配的干预措施的了解（性能偏倚）？和4.结局评估是否得到充分管理（检测偏倚）？6. 结果6.1. 研究的选择和纳入从数据库检索中，20项研究（n=20）被纳入系统综述。这些研究中有 12 项 被 纳 入 荟 萃 分 析 。 四 项研 究 是 GAD 特 异 性 样 品 和 干 预（ Andersson 等人 ，2012; Paxling 等人 ，2011; Robinson 等人，2010;Titov等人，2009年），其余的是transdiagnosis。一位作者提醒我们注意另一项研究，我们在2013年6月的检索中遗漏了该研究，因为该论文发表于2013年7月（Johansson et al.， 2013）;在提交手稿出版之前，我们还在第二次检索中发现了一篇新发表的论文（Berger et al.， 2013），我们决定纳入这些研究，因为它们符合我们建立的致死率标准。一项研究进行了电话MINI访谈以确认GAD和/或MDD（重度抑郁症）的诊断（Newby等人， 2013年）。我们决定纳入本研究的数据，因为所有患者都有GAD的初步诊断症状总之，我们从7项转诊断研究的作者那里获得了GAD诊断受试者的离散结果（Bell 等 人， 2012; Berger 等 人， 2013; Johansson等 人， 2013;Johnston等人，2011;Newby等人，2013; Titov等人，2010; Titov等人， 2011年）。我们不得不排除使用1项研究的数据（作者无法提供GAD诊断参与者的离散数据），这意味着我们在该荟萃分析中纳入了11项研究的数据。图 1显示了系统检索的结果和排除原因。6.2. 纳入的研究概述研究的选定特征见表1。我们总共纳入了11项不同的研究，这些研究报告了广泛性焦虑症的疾病特异性或跨诊断治疗的结果在11项研究中，771 名 参 与 者 被 纳 入 积 极 治 疗 组 （ n=371 ） 或 等 待 名 单 对 照 组（n=400）。大多数参与者是通过他们访问或在试验前已经登记了他们的兴趣的网 站 招 募 的 似乎所 有 的 澳 大利 亚 研 究 都 是 通 过 一 个网 站 （ www.virtualclinic.org.au ） ， 以 及 在 onecacase （ Joh ns tonetal. ，2011）。大多数学生通过网站宣传研究和在当地社区报纸上刊登广告进行自我招聘在一个案例中，招募来自几个国家（Berger等人，2013年）。样本以社区为基础，除了贝尔等人。（2012），其从临床人群中招募，并且在大小范围内从48名参与者（Titov等人， 2011）至150个participants（Robinson等人， 2010），11项研究的平均样本量为99名参与者。在完成初始筛选和摄入问卷后，所有研究都进行了DSM-IV轴I障碍的结构化临床访谈（SCID-I; First等人， 1997），迷你国际神经精神访谈5.0.0 版 （ MINI; Sheehan 等 ， 1998 年 ） ， 或根据MINI （ Joh ansontal.， 2 013）建立GAD的正式诊断。大多数人通过电话进行访谈，而一人亲自进行访谈（Johan sontal。，20 13;Newy etal.， 2 0 1 3）。所有这些都强调了可以被认为是评估治疗结果的稳健和常用措施。 其中大部分包括广泛性焦虑症量表-7（GAD-7）和宾夕法尼亚州立大学焦虑问卷（PSWQ）。 Berger等（2013）认为，由于并非所有参与者都患有相同的原发性焦虑障碍，因此采用障碍非特异性测量来评估主要结局，即Beck焦虑量表（BAI; Beck &Robert，1993）。 该研究包括了对特定焦虑症的随访结果测量，如社会恐惧量表（SPS）。类似的情况也出现在一些研究中，这些研究提供了一种跨诊断治疗，一级和二级测量的混合用于离散地评估焦虑症的结果（Johnston et al.，2011; Titov等人，2010; Titov等人，2011年）。其中四项研究可以被认为是疾病特异性的，其干预直接解决了广泛性焦虑症（Andersson等人，2012; Paxling等人，2011; Robinson等人，2010; Titov等人， 2009年）。 其余7项研究是跨诊断的，因为它们直接针对多种焦虑症（Berger等人，2013; Johnston等人，2011; Titov等人，2010）或焦虑症和抑郁症（Johan sonetal.， 20 13;N ewy etal.，20 13;T ito v etal.， 20 11）。在11项研究中，有9项研究的治疗干预是基于认知和行为原则。两项研究采用了心理动力学干预（Andersson等人，2012; Johansson等人， 2013年）。 所有研究都涉及个体治疗形式，并且治疗主要在每周一次的8次内容治疗中进行（A nd ersonetal.，2012;B er ger等人， 2013;约翰·斯托纳， 2011;Paxling等人，2011; Titov等人，2011），或具有10周的延长的递送时间（Johnston等人，2011年，Titov等人，2011年，Johansson等人， 2013年）。在6个内容模块中提供了4项干预措施278D. Richards等人 /互联网干预2（2015）272 - 282在8至10周内（Newby等，2013; Robinson等人，2010; Titov等人，2010; Titov等人， 2009年）。 Bell et al. （2012年）包括4个教训，将在12周内完成。根据互联网提供的焦虑和抑郁治疗的最佳实践（Newman et al.，2011; Richards& Richardson，2012）在大多数治疗条件下为参与者提供支持。治疗师在临床心理学、硕士或博士课程培训的不同阶段提供各种条件下的支持在某些情况下，会提供合格且经验丰富的治疗师/临床心理医生。 就像约翰斯通等人。（2011年）教练的支持者是一个毕业的心理学家，没有进一步的研究生培训。 Bell等人（2012）没有为他们的参与者提供治疗支持;研究助理每2周提供一次简短的、高度结构化的电话。6.3. 排除的研究概述因此，不符合我们在方法中概述的合格标准的研究被排除在荟萃分析之外研究的选定特征见表1。在这些研究中，2682名参与者被纳入作为积极治疗的一部分（n=2108）或作为等待名单对照（n=574）。通过网站从社区招募参与者（Boettcher等人，2014; Carlbring等人，2011;Dear等人，2011; Klein等人， 2011），或通过全科医生或心理健康从业者的转诊从临床人群中获得（Craske et al.，2011; Draper等人，2008;Mewton等人，2012; Sunderland等人，2012年;Zou等人，2012年）。样本量范围为3（Draper等人，2008）至1，004（Craske等人， 2011年）。大多数研究使用一种或多种自我报告措施来评估焦虑。大多数研究包括专门评估GAD的测量，例如广泛性焦虑症量表-7（GAD-7）（Dear等人，2011; Mewton等人，2012;Sunderland等人，2012年;Zou等人，2012）;和宾州州立大学担忧问卷（PSWQ）（Dear et al.，2011; Draper等人， 2008年）。五项研究评估了GAD特异性互联网递送的认知行为口服疗法（iCBT）干 预 （ Craske 等 人 ， 2011; Draper 等 人 ， 2008; Klein 等 人 ， 2011;Mewton等人，2012; Sunderland等人， 2012年）。两项研究着眼于跨诊断互联网交付的CBT计划：一项是焦虑症（Zou et al.， 2012），以及一种用于共病焦虑和抑郁（Dear等人， 2011年）。 Carlbring等人（2011）评估了一种定制的互联网交付的CBT方法，其中客户被分配6 - 10个可能的16个模块中的焦虑症基于他们的特殊诊断或诊断。最后一项研究评估了一种基于互联网的正念治疗焦虑症的方法。研究中的干预方案从8周的5个模块到12周的12个模块不等。根据最佳实践，大多数研究包括从业者通过电话、电子邮件或即时消息提供的支持这些研究的结果表明，互联网提供的GAD干预措施的临床效益是积极的6.4. 质量评估关于研究的方法质量，可以认为这些研究是可靠的。 见图 二、偏倚风险图。6.5. 荟萃分析结果：互联网提供的干预措施的影响荟萃分析的结果见表2。在处理条件下，个体分析的样本量范围为66- 344。与等待列表对照相比，互联网提供的干预措施在自我报告的GAD症状（d =-0.91;CI：1.25-0.56; n = 8）和病理性担忧（d =-0.74;CI：0.96-0.52; n = 10）方面有统计学显著改善，两者都产生了可以被认为是大的影响（Cohen，1988）。与等待名单对照组相比，积极治疗组在 共 病 焦 虑 （ d =-0.57 ） 、 抑 郁 （ d =-0.63 ） 、 痛 苦 （ d =-0.91）、残疾（d =-0.77）和生活质量（d = 0.38）方面也观察到类似的统计学显著性大效应。图图3和图4显示了GAD和担忧的主要结果变量的森林图。 图图5和图6显示了这些变量的漏斗图。担心的漏斗图（图）6）相对对称，表明没有明显的发表偏倚。GAD（图）5）是一些-什么不对称表明一些出版偏见。GAD （ I2=77% ）和抑郁（ I2=68% ）具有高度异质性，焦虑（I2=46%）和苦恼（I2= 39%）具有中度异质性，其他变量的异质性不显著。考虑到某些变量观察到的中度至高度异质性，这表明报告的效应量分布存在显著差异然而，随着心理动力学研究的去除（Andersson等人，2012; Johansson等人， 2013）的结果表明异质性的减少和两个主要结构的影响的增加，即广泛性焦虑综合征（I2= 49%; d = 1.19）和担心（I2= 17%; d = 0.87）。GAD、焦虑和抑郁的差异具有统计学意义，然而，从随机效应模型到固定效应模型的变化对效应大小的影响很小，这表明这些变量的异质性没有问题。三项研究（Johansson等人，2013; Newby等人，2013; Titov等人，2011）包括抑郁症和焦虑症的参与者，然而，排除这些抑郁症和焦虑症的受试者，抑郁症的效应量保持不变d=-0.63（-1.03，-0.91）。进行了亚组分析，以比较GAD特异性研究与跨诊断研究（特异性跨诊断或包括共病抑郁或其他焦虑障碍）。对于GAD受试者，GAD特异性的效应量相似。（d=−0.81; CI：−1.27，−0.3