互联网儿童青少年焦虑干预中的阶梯式护理方法：三个案例研究

版权所有©2018-2019深圳市创科科技有限公司粤ICP备100281号在基于互联网的青少年焦虑干预中使用分步护理方法：三个案例研究放大图片创作者：Sonja March a.放大图片创作者：PeterB，Sarah BaldwinC，Martelle FordA，Susan H.斯宾塞da南昆士兰大学心理学和咨询学院以及健康、信息学和经济学研究中心，澳大利亚，昆士兰州，斯普林菲尔德，邮编b格里菲斯大学应用心理学学院，澳大利亚c南昆士兰大学，健康、信息学和经济学研究中心，澳大利亚昆士兰州d格里菲斯大学，澳大利亚自杀研究和预防研究所，澳大利亚A R T I C L EI N F O保留字：互联网CBT儿童和青少年焦虑症自助A B S T R A C T背景：在常规护理中，缺乏关于传播基于互联网的认知行为疗法（ICBT）治疗儿童和青少年焦虑的明确指导方针。虽然自我指导的ICBT比治疗师指导的ICBT有更大的覆盖面，但它受到程序依从性低的问题的困扰，许多年轻人没有成功治疗。重要的是，我们要确定可访问的ICBT模式，但在正确的时间向需要的人ICBT的分级护理模式提供了一个潜在的解决方案。目的：本案例研究探讨了在儿童和青少年焦虑的ICBT干预中应用阶梯式护理方法：介绍了三个病例研究，包括参加BRAVE Stepped-Care的年轻男性（11-12岁参与者在治疗前和治疗后完成诊断在治疗中期评估时确定递增要求通过诊断严重程度的变化和诊断的存在以及自我报告的焦虑症状的变化（通过T评分和可靠变化指数）确定治疗反应结果：对三个案例研究的深入研究表明，从第1步到第2步的决定是复杂的，需要考虑计划的参与和遵守，以及自我报告的焦虑，焦虑的行为指标和家长观点的变化。结果显示，在步骤1后逐步接受治疗师指导的ICBT的治疗中期无应答者能够在步骤2中增加结论：研究结果强调了早期评估青少年焦虑自我指导ICBT计划中的参与和无反应的重要性，以及随后在治疗中期引入治疗师指导时可能发生的积极变化。阶梯式护理ICBT模式的有效性需要在更大规模的随机对照试验中得到证实1. 介绍儿童期焦虑是一种普遍的、慢性的和致残的问题（Vigerland等人，2017），国际上有6.5-7%的儿童和青少年（这里称为青年）经历临床焦虑症（Lawrence et al.，2015; Polanczyk等人，2015年）。荟萃分析表明，面对面的认知行为疗法（CBT）导致大约66%的焦虑青年完全康复（Warwick et al.， 2017年）、然而，<50%受影响青年得到了护理（Costello等人，2014年）。基于互联网的CBT（ICBT）为当今的数字原住民提供了一种可接受的替代方案（Merry等人，2012），可以克服CBT训练的治疗师的短缺（Stallard等人，2007）、限制获取的地理限制、高昂的治疗费用以及青年人对耻辱和尴尬的担忧（Lawrence等人，2015; Sweeney等人，2017; Sweeney等人，2015年）。也就是说，ICBT提供了一种可行的方法，可以增加更多年轻人获得循证治疗的通讯作者：37 Sinnathamby Boulevard，Springfield Central，QLD 4300，Australia。电子邮件地址：Sonja. usq.edu.au（S. 3月），c. griffith.edu.au（C.L. Donovan），Sarah. usq.edu.au（S.鲍德温），马特尔。福特@ usq.edu.au（M。Ford），s.spence@ griffith.edu.au（S.H. Spence）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100281接收日期：2019年4月30日;接收日期：2019年9月3日;接受日期：2019年9月3日2019年1月10日的一份声明2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/inventS. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有2（Andersson and Titov，2014）。已经证明了ICBT干预对青少年焦虑症的疗效，当在治疗师指导或支持下进行时，其结果与面对面治疗相似（Pennant等人，2015; Spence等人，2011; Podina等人，2015年）。此外，现在有相当多的证据表明，ICBT是临床医生，儿童，年轻人和他们的 家 庭 可 以 接 受 的 （ Sweeney 等 人 ， 2017; Sweeney 等 人 ， 2015;Topooco等人， 2017; Donovan等人， 2015年）。1.1. 在日常护理到目前为止，ICBT或电子心理健康干预措施通常尚未被常规地纳入儿童和年轻人的医疗保健服务中（Wozney等人，2018年），也没有正式的方法来传播（希尔等人，2018年）。Jolstedt等人（2018）和March等人（2018）报告了对常规实施的初步支持，尽管使用了非常不同的方法。Jolstedt等人（2018）通过瑞典的门诊诊所向20名焦虑儿童及其父母分发了治疗师支持的ICBT计划。尽管儿童报告了中度到高度的可接受性，并证实了该计划后焦虑的显著减少，但他们平均只完成了ICBT干预的一半（Jolstedt等人，2018年）。对治疗师支持的依赖（每周20分钟）也意味着广泛传播将是昂贵的。另一方面，March等人（2018）向澳大利亚各地的4425名年轻人提供了他们的自助ICBT焦虑计划（勇敢自助，没有治疗师的参与该计划的儿童和青少年表现出焦虑的大幅减少，具有中等至大的效应量。具体而言，对于那些完成大部分计划的参与者，57%的人恢复到非升高的焦虑水平，54%的人实现了统计上可靠的减少（March等人，2018），尽管这些效果不如治疗师支持的BRAVE版本（March et al.，2009; Spence等人，2011年）。与Jolstedt等人的发现相似，在这项研究中，大多数使用者的依从性是有问题的，只有30%的人完成了10个疗程中的3个或更多。因此，虽然传播ICBT干预儿童焦虑的努力显示出希望，但在两项研究中，参与和遵守都是明确的问题。此外，两项实施研究都没有详细说明个人如何体验以这种方式提供的ICBT，或者将这种干预措施纳入日常护理的确切挑战还需要进一步的工作来确定最佳的护理或传播模式，这些模式有能力利用自我指导的ICBT干预措施的范围和规模，以及治疗师支持的明显好处，这对许多年轻人来说似乎是必要的。人1.2. 分级护理分级护理框架提供了提高ICBT的临床和成本效率的机会，并已广泛应用于医疗保健环境和成人心理健康（Van Straten等人，2015年）。这种方法在“按需”的基础上（在评估后）“增加”支持或干预强度，以确保从治疗中获得最佳效益，同时最大限度地减少负担和成本（Salloum等人，2014年）。初步证据支持在儿童焦虑症的面对面CBT中使用阶梯式护理，尽管存在很少的研究并且尚未确定阶梯式护理的医学支持模型（Rapee等人，2017年，Tolin等人，2011年，Van Der Leeden等人，2011年）。在一项研究中，Van Der Leeden等人（2011）在第1步进行了10次手动面对面CBT，45%的儿童在这一步之后没有任何焦虑诊断。根据需要，未应答的参与者将进入第二和第三治疗分别有17%和11%的儿童在步骤2和步骤3之后没有任何焦虑诊断，这表明增加强度/剂量对一些最初未能回答。最近，Rapee等人（2017）比较了通过阶梯式护理模式提供的CBT与12周循证CBT干预的疗效。分级护理模式包括三个可能的步骤，强度不同，并在12个月内交付。第1步是通过工作簿（针对儿童父母）或CDROM（针对青少年）进行的低强度干预，加上4次30分钟的电话治疗，第2步涉及面对面手动标准CBT，第3步涉及面对面，个性化，基于配方的干预。每个干预阶段的强度和治疗师的技能水平（资格）都有所提高阶梯式护理模式和标准CBT干预（12周）在12个月（治疗后）报告的结局方面没有差异，但是，阶梯式护理模式中治疗所需的总治疗时间较短。重要的是，大部分收益是在前两个步骤中取得的。这些研究的结果强调了面对面或混合模式的步进式护理青少年焦虑的可行性，并表明，提高效率可能主要是通过减少治疗时间和潜在的改善成本效益。通过将自助和指导步骤相结合，逐步护理模式在提高ICBT的临床疗效和效率方面的效用尚待研究。考虑到自助ICBT的积极影响和巨大影响，以及指导性ICBT对青少年焦虑的显著优势，在考虑加强更高强度的治疗师提供的服务之前，有机会提高低强度ICBT项目的整体效率。如果有效，ICBT的阶梯式护理模式将保留低强度干预的好处（成本较低，覆盖面更广，地理和时间范围更广），并通过利用低强度治疗师支持（例如电话，电子邮件或视频会议支持）而不是面对面的支持来最大限度地减少“加强”的成本因此，它可能是一个可行的模式，为ICBT传播和潜在的整合到日常护理。在现有的文献中，增加治疗强度的决定通常发生在CBT的核心课程交付后，通常涉及10个或更多个疗程。有几个原因可以解释为什么ICBT分级护理模式可能会受益于一种不同的方法，即更早地做出评估和升级决定。首先，参与困难和进展缓慢，特别是在自助ICBT方面，意味着很大一部分年轻人没有完成ICBT计划（March等人， 2018年）。因此，及早发现不遵守的迹象并作出反应，对信通技术至关重要，这样，年轻人就可以在完全脱离之前得到加强。第二，有一些组成部分的ICBT的青少年焦虑，将更有可能是有效的，当提供治疗师的支持。ICBT针对青年焦虑症的前半部分方案通常包括提供心理教育，识别认知、情绪和行为，随着年轻人在课程中的进步，技术变得更加复杂ICBT项目的后半部分通常侧重于技能排练，特别是重复实施关键的CBT技术，如暴露层次，在没有治疗师的情况下，这可能更难开发和实施。通过在获得知识后立即加入一个升级点，可以提供治疗师支持（如果需要），以帮助更复杂的干预组件和现实生活中的技能排练，以防止脱离。1.3. 本研究如果我们要成功地传播青少年焦虑的ICBT干预措施，至关重要的是：1）我们更多地了解个人如何在临床上体验ICBT干预措施，2）如果年轻人不响应自助计划，他们可以通过某种方式获得治疗师的支持。本研究旨在对青少年焦虑症的ICBT阶梯式护理模式进行深入研究，以确定年轻人如何体验这种方法以及这种方法的潜在挑战。具体来说，它利用了一个案例系列设计，允许评估S. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有3ICBT干预在临床上的应用（Kazdin，2019）。当首次实施新的护理模式时，病例系列设计也特别有用，因为它们允许在干预之前，期间和之后进行推断并检查与客户功能有关的结果（Kazdin，2019），从而提供了干预可行性的初步测试。在这项研究中，使用作者以前使用的方法（Spence等人，2008; Cobham等人，2012），我们提出了三个参与BRAVE阶梯式护理的年轻人的案例研究（描述见下文第2.1节），以说明阶梯式护理ICBT模式在实践中如何运作，所涉及的复杂性和挑战，并检查该模式的个人结果。在 BRAVE Stepped-Care 中 ， 年 轻 人 首 先 接 受 最 初 的 五 次 自 助ICBT，之后决定“升级”到五次治疗师支持的ICBT，或者让他们接受五次持续的自助，这取决于他们的反应。本研究中介绍的案例旨在强调BRAVE阶梯式护理中的这两种可能路径，并旨在检查阶梯式评估点周围的决策制定、确定年轻人是否需要额外援助的挑战以及完成ICBT计划后的后续结果。此外，在两个案例中，谁是加强治疗师的支持，本文探讨了如何治疗师的支持，可以利用不同的模式和每种模式的独特挑战提供。具体来说，我们强调了两个不同版本的阶梯式护理ICBT模型，来自两个不同的临床试验，一个是通过电子邮件提供治疗师支持（早期有效性试验中使用的格式），另一个是通过视频会议提供治疗师支持（目前正在评估的新格式）。因此，这项研究还允许通过不同的模式，这可以直接告知将ICBT纳入日常实践的战略提供阶梯式护理检查2. 方法2.1. 设计和参与者实施病例系列设计，以初步检查这种新的阶梯式护理ICBT计划的可行性及其实施相关的临床因素。三项病例研究来自两项当前（撰写本文时）非劣效性随机对照试验，这些试验比较了阶梯式护理ICBT（新干预）与治疗师支持的ICBT（金标准对照）。在一项试验中，通过电子邮件和电话支持（ACTRN 12618001415291）提供治疗师支持（需要时 ） ， 在 另 一 项 试 验 中 ， 通 过 视 频 会 议 提 供 支 持 （ ACTRN12618001418268）。 在这些试验开始时进行案例研究评估，以检查该方法的初步实用性。在这两项试验中，自我提及BRAVE自助开放获取计划并表现出焦虑升高的参与者被邀请参加这两项随机对照试验之一（随机提供）。年轻人和他们的父母被告知阶梯式护理程序，并被告知将进行中期评估，以帮助心理学家决定他们是否可以从计划剩余部分的额外支持中受益。参与者没有被告知升级的具体标准，也没有选择他们是否愿意升级或继续自助。这两项试验都通过了南昆士兰大学的病例选择发生在两项RCT的初始阶段，以便我们能够在试验推出之前对分级护理模式的可行性进行早期检查，并检查分级过程中的潜在挑战因此，从两项RCT入组的初始受试者库中选择病例。如果参与者完成了基线、中期和治疗后评估，则有资格入选，无论是否完成的会话数随后，从符合入选标准的8名参与者中选择病例选择的病例在年龄、性别和主要表现问题上相似，并代表“升级”或“未升级”的病例在基线（完整的诊断和症状评估）、每周一次（简短的焦虑量表）、中期评估（完整的焦虑量表评估以确定升级要求）和治疗后（完整的诊断和症状评估）收集所有参与者的数据。在所有病例中，基线和中点评价均由同一治疗师（作者SB）进行，该治疗师还向升级病例提供治疗，并准备了以下书面病例研究。治疗后评估由盲态诊断评估员进行。个案研究的数据由一名研究助理（作者MF）编写在每个时间点给予的措施尽管所有三个病例都从该项目中获得了积极的结果，但它们并不作为干预有效性的相反，它们被用来强调分步护理的ICBT所涉及的复杂性和挑战，以及这种方法在实践中可能有用的潜在方式。2.2. 干预措施2.2.1. 勇敢自助BRAVE自助计划改编自BRAVE治疗师辅助计划，这是一个针对儿童和青少年焦虑的在线CBT计划（March等人，2009; Spence等人，2011年;斯宾塞例如，2006年）。勇敢的自助（March等人，2018年）旨在以开放获取，自助的方式提供，无需任何治疗师联系。类似于该计划的治疗师辅助版本，以儿童为中心的自助计划包括10次CBT（大约持续45分钟），涵盖基于证据的焦虑管理策略，如生理症状的识别，放松，应对自我对话，认知重建，分级暴露和自我恢复（Rapee et al.，Treffersand Silverman，2000）。该计划还结合了其他个性化和参与度增强策略，例如自动个性化提醒电子邮件（插入参与者的姓名）、强化弹出窗口、互动活动、检查和巩固学习的测验、练习（填写）活动以及使用视觉上吸引人的人物和故事来提供材料。虽然有一个配套的家长计划，但本研究中只使用了以儿童为中心的干预措施。父母确实有机会参加父母自助计划，尽管在这项研究中，没有父母参加这个计划。自助版本的内容和策略与治疗师辅助版本的内容和策略相同，对材料和演示格式进行了微小的调整，以鼓励在没有治疗师的情况下学习（参见March等人，2018年翻译说明）。例如，扩展了暴露层次会议，并创建了一个特定的层次生成工具，以帮助年轻人在整个计划中逐步发展他们的层次。引入了结构变化以简化导航并增强对关键资源的访问，包括定期焦虑评估和通过图表反馈结果，并引入警报和转诊系统以管理没有改善或显示非常高水平焦虑的参与者。从本质上讲，该计划得到了加强，以尽量减少减少治疗师支持的潜在影响。在勇敢的自助，参与者注册的程序，并可能通过会议的进展顺序，类似于治疗师辅助版本的程序。该计划会自动发送个性化电子邮件，以提供有关焦虑升高和适当转诊选项的警报。然而，参与者数据不受监控，也不对个人数据作出回应。S. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有42.2.2. BRAVE加强护理BRAVE Stepped-Care是BRAVE自助和最初的BRAVE治疗师辅助计划的结合。BRAVE Stepped-Care in-corporate 10个疗程，分为两个5个疗程的治疗步骤：第1步-自助ICBT和第2步-继续自助或治疗师辅助的ICBT（取决于中点评估的结果）。第一步是先完成的，包括最多5个BRAVE自助课程（心理教育和技能获取），两次课程之间至少有5天的时间在完成第一步（或6周，以先发生者为准）后，青年人将被引导进入适当的第二步，这是根据他们的中点评估确定的应该指出的是决定这更能代表常规护理，如果年轻人没有表现出最佳的参与，这将增加强度或改变治疗，而不是等待他们完成第一个治疗部分，这可能永远不会发生。在中点评估时，使用完整的焦虑量表（见第2.2.3节和第2.3.2节）来确定年轻人是否接受更多的步骤1（治疗第1步响应者通过自助程序接收五个BRAVE会话的剩余部分（即，他们完成BRAVE自助），并且在他们使用该程序的整个过程中不接收任何额外的治疗师联系。第1步：无应答者以BRAVE治疗师辅助的形式进行更高强度的治疗（第2步），并在治疗师的支持下完成剩余的课程（技能排练和维护）2.2.2.1. 治疗师援助的类型。勇敢的分步护理目前提供使用两种形式的治疗师支持之一。在BRAVE Stepped-Care的电子邮件和电话支持版本中，治疗师支持包括在中期评估后的首次电话（30分钟），以审查计划使用情况和迄今为止的进展，建立目标，提供关于建立暴露层次的指导，并增强动机和参与度。因此，它包括治疗师每周的电子邮件支持（每次会议约15分钟），旨在协助项目参与，提供强化，并协助策略排练和实施。电子邮件是由治疗师在审查会议活动后发送的。在BRAVEStepped-Care的视频会议版本中，支持与初始呼叫和每周支持相同，但完全通过简短的视频会议（双向）呼叫（音频和视频）而不是电话和电子邮件提供。视频会议可以包括治疗师和参与者之间的讨论，或者还可以涉及屏幕共享，以便双方可以在通话期间参考程序活动，实时查看响应或一起完成程序活动。因此，虽然通过不同的方式提供，但在两个版本的方案中，治疗师支持旨在通过定期但最小限度的接触来帮助克服自助方案的障碍。2.2.3. 确定应答者状态通过对焦虑调查的反应以及观察到的参与计划和其他病例信息来确定中点评估时的应答者状态。首先，作为主要标准，通过Spence儿童焦虑量表儿童和父母报告（Nauta et al.，2004; Spence，1998）。基于规范和临床青年样本，计算了这些调查的性别标准化和非升高百分位数截止值（Spence，1998; Spence等人，2003年），并用于参考。高于第84百分位数（T> 60）的分数被认为是升高的，而低于第84百分位数的分数被认为是未升高的。这些截止值被用来指导关于升级的决定。完成中点评估后，对调查进行评分，并就以下方面提出建议：应答者状态。由进行初始评估的临床心理学家进行中点评估，并与首席研究者（SM）讨论建议。“应答者”被确定为那些在主要焦虑子量表或SCAS父母和子女报告总分上证明焦虑持续降低至非升高范围的年轻人。相比之下，“无应答者”包括那些在治疗中期未证明其主要焦虑和/或SCAS父母和子女报告总分降低至“非升高”焦虑范围内的患者。其次，在确定青少年是否是应答者时，还考虑了中期评估完成的会话数量以及青少年参与活动的完成3次会议被认为表明在中点没有答复。<最后，考虑了额外的病例信息例如，对计划活动的回答表明几乎没有思考、洞察力或战略实施，则被视为无反应。2.3. 措施2.3.1. 诊断状态和功能诊断状态采用儿童焦虑症访谈量表（ADIS-C）进行评估这种半结构化诊断访谈通过电话进行，以确定焦虑诊断状态和相关的临床医生严重程度评级（CSR），评分范围为0（无）-8（非常严重）。在先前的研究中已经成功地证明了通过电话施用ADIS-C（March等人，2009;Spence等人， 2011年）。管理ADIS-C的评估员接受了ADIS-C使用方面的培训ADIS-C在基线和评估后进行，由对实验条件不知情的评估者提供。通过ADIS-C获得的信息也用于告知临床医生在儿童总体评估量表上对总体儿童功能的评级; CGAS（Shaffer等人，1983年）。评估者使用ADIS-C中的信息提供CGAS评分，范围为0 - 100。81-100分代表正常功能水平，61-80分代表轻度残疾，41 - 60分表示中度残疾，1 - 40分表示严重残疾。CGAS显示出良好的评分者间和重测可靠性（Shaffer等人，1983; Rey等人， 1995年）。2.3.2. 焦虑症状焦虑症状用两个量表进行测量。儿童焦虑量表（CAS-8; Spence等人，2014年）是一个8项焦虑症状量表，由参与者在程序注册和每次会议上完成，以衡量总的焦虑严重程度。使用4分量表对项目进行回应，其中0=根本没有，1 =有时，2=经常，3=总是。将项目评分相加以提供总焦虑评分（最大值=24）。CAS-8基于Spence儿童焦虑量表（下文），并显示出出色的可靠性（Spence等人，2014年）。性别标准化的截止分数已确定的基础上，一个大的规范性数据集，以表明女性评分≥11和男性评分≥9表示焦虑水平升高，女性评分≥15和男性评分≥12表示焦虑的临床水平。CAS-8将用于强调每次会议中焦虑的变化。完整的Spence儿童焦虑量表-儿童&父母版本（&SCAS-CP; Nauta等人， 2004，Spence，1998）也在基线、中点和评估后施用。父母和孩子SCAS提供了全面的焦虑症状评估，并表现出良好的心理测量特性（Nauta等人，2004; Spence等人，2003年）。参与者报告症状发生的频率，从0（从不）到3S. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有5（总是）量表，其中项目相加以提供总焦虑评分，以及根据焦虑类型的子量表（分离焦虑、一般化焦虑、特定恐惧症、惊恐障碍、社交焦虑）。性别标准化临界值表明焦虑升高，可用于总评分和子量表评分。SCAS-C/P评分被用作次要结局指标，并在中期干预时确定“逐步增加”决策。2.3.3. 焦虑干预儿童焦虑生活干扰量表（CALIS）提供了对儿童经历的生活干扰和损害（由儿童和父母报告）以及父母自己经历的干扰（父母报告）的评估。项目评分为0（根本没有）到4（很多）量表，以衡量儿童和父母生活的总损害CALIS显示出良好的内部一致性、良好的收敛和发散效度，并且对治疗变化敏感（Lyneham等人，2013年）。在这项研究中，功能的干扰被用作第二个结局指标。2.3.4. 满意通过评估自助BRAVE计划中使用的5项量表测量满意度（March等人， 2018年）。该量表包括询问他们是否会告诉朋友该计划的项目，该计划有多大帮助，他们对该计划有多满意，它对减少他们的焦虑有多大帮助以及他们对该计划的总体满意度。参与者被要求使用5分制的李克特量表进行回答，计算总满意度和平均项目得分2.4. 对变化研究小组使用的模板（Spence等人，2008; Cobham等人， 2012年）。3.1. 案例研究1：10岁男性，未升级3.1.1. 提出的问题和背景威尔是一个10岁的男孩，和他完整的家庭（亲生父母和两个弟弟妹妹）住在一起。威尔对自己的学习成绩和交友情况忧心忡忡.他还报告了对黑暗的特定恐惧，并且在没有夜灯和走廊灯的情况下无法入睡，这导致了睡眠困难和偶尔的噩梦。威尔的焦虑开始于一年级，当他犯错时，他会变得泪流满面和担心，很快就发展到对考试的焦虑，导致拒绝上学的尝试。这些担忧也延伸到了家里，威尔在完成家庭作业时变得焦虑，随后试图避免这些任务。威尔的母亲报告说，威尔的黑暗恐惧也出现在同一时间。威尔没有得到任何正式的心理健康支持，但得到了一些额外的支持，以管理他的考试焦虑的困难3.1.2. 基线评估表1列出了治疗前、治疗中和治疗后Will的诊断严重程度评级和问卷调查结果。图1描述了在每次会话开始时获得的每周CAS-8焦虑评级表1病例研究1（将）-采用多种方法确定临床改善水平-测量前中期RCI后中前RCI前-邮政我是说。首先，使用两种方法检查治疗前至治疗中期和治疗前至治疗后SCAS-C/P上焦虑症状的变化，完成的会议次数0 5 10与March等人（2018）中采用的程序一致。变化原始分数被检查以确定参与者CSR GAD（小学）5-NIL--CSR特定恐惧症5-NIL--从升高类别转变为非升高类别（使用百分位数和T评分临界值），并计算可靠变化指数（RCI;Jacobson和Truax，1991）。RCI允许确定是否个人所做的改变要远远大于CGAS 58(Some注意的问题）SCAS-C-80...（一切顺利）B测量误差，并计算的基础上的产品规模的可靠性和标准偏差（雅各布森和Truax，1991年）。在本研究中，重测信度和标准差Arendt et al.（2014）.对于检查治疗中期RCI的分析-社交恐惧症6 5 0-0.56-2.73恐慌8a 7a 8a-0.37 0.0离职5 2 0-1.72-3.16b人身伤害5a 2 2-2.11b-1.91性别与发展12a 62采用2周重测信度和治疗后3个月重测信度。每名参与者的RCI为强迫症5共计41aSCAS-P2019 - 04 - 04 00：00：0027 16-1.85-3.21b然后分为“可靠改善，“没有改善或“可靠恶化。使用T评分和RCI分析可以确定这些病例研究中个体参与者所做的变化是否具有临床（T评分变化）和统计学（RCI评分）显著性。其次，检查了诊断状态和临床医生严重程度评分从基线到治疗后评估的变化第三，生活干扰的变化，使用原始分数和RCI检查CALIS。百分比和T-社交恐惧症8a 4 5-2.43b-1.92恐慌8a 4a 5a-2.87b-1.60离职6a 3 3-2.1 3b-1.92身体伤害3 2 2-0.89-0.98GAD 9a 6a 6a-2.29b-1.59强迫症5a 2a 2a-1.70-1.82共计39a 21 23CALIS C 18 - 8--CALIS PCALIS的评分截止值不可用，因此我们无法对该指标进行临床改善分析24岁儿童干扰11母体干扰- 九...- 六...3. 结果：案例说明病例研究描述（背景、临床诊断和治疗参与）由一名临床心理学家（作者SB）编写，该心理学家已完成基线评估、中期评估并为选定病例提供治疗（如需要）。调查数据由该项目的一名研究助理（作者MF）整理和编写。个案研究是根据以前的儿童满意度-3.2/5-RCI=可靠变化指数评分; CSR=临床医生严重程度评定; CGAS=儿童- 儿童版;儿童焦虑生活干扰量表一 分数升高bRCI值表示可靠的改善S. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有6Fig. 1. 案例研究1（威尔）-在治疗前，ADIS-C表明Will符合DSM-5关于GAD（初步诊断）和特定黑暗恐惧症的标准CSR评级（见表1）将其置于治疗前的父母和孩子的SCAS评分CALIS的分数表明，威尔的焦虑严重干扰了他和他父母的生活。3.1.3. 参与治疗3.1.3.1. 第一步：在第一步中，威尔平均每九天完成一次课程，提供完整和深思熟虑的答案，表明他理解了内容，并能够将策略应用于自己的情况。此外，威尔对会话活动的反应提供了证据，证明他正在练习家庭作业，特别是他正在很好地利用放松策略。威尔的母亲报告说，在第一步中，他的焦虑情绪有了明显的改善，她指出，威尔对即将到来的测试和考试的沉思减少了，在完成家庭作业时更愿意和自信。3.1.3.2. 中期评估。在中点评估时，威尔的SCAS-C评分表明，他的主要表现问题（GAD子量表评分）以及他的总焦虑评分显著降低，不再升高。如表1所示，注意到GAD和身体损伤子量表的RCI有可靠的改善此外，如图1所示，Will的CAS-8评分显示从基线至第5阶段稳定下降至非升高范围。家长对SCAS的报告表明，总焦虑和所有子量表评分下降，但GAD子量表评分在中点评估时仍略有升高。除了强迫症和身体伤害外，所有分量表的RCI都有明显的可靠改善。威尔母亲的进一步报告强调了威尔在家庭作业任务上拖延的时间少得多，在期末考试前表现出的焦虑少得多，睡眠困难也少得多在威尔的案例中，父母和孩子报告之间的不一致在决定威尔是否会从该计划的额外支持中受益时提出了一些挑战。虽然威尔的母亲没有报告他的小学有实质性的改善，诊断（GAD），在这种情况下，中点决定是在其他焦虑量表以及有意义的参与计划活动的广泛改善的背景下做出的。因此，决定将继续与自助计划在第二步，而不是加强。3.1.3.3. 第二步：在整个步骤2中，威尔完成了所有剩余的ICBT课程，平均间隔14天。威尔和他的家人在第二阶段出国旅行，导致两次会议之间有一段时间的休息。然而，该家庭安排继续进行会议，并在旅行期间尽可能地实施这些策略。在第二步中，威尔针对他对做作业和考试的担忧构建了一个暴露层次，并报告了这些步骤的一些成功实践。然而，他也提供了对会议活动的回应，表明成功地使用放松和解决问题的策略来管理他的担忧。在第二步的最后四个阶段中，威尔的CAS-8评分保持在0分，这表明他在项目的最后几周没有经历过主动焦虑3.1.4. 治疗后评估在治疗后，威尔完成了所有10次BRAVE治疗，临床访谈数据表明他不再符合任何焦虑诊断的标准，他在CGAS上的得分显著提高。关于焦虑问卷，图。 1显示，威尔的CAS- 8分数在程序的前半部分（步骤1）缓慢下降，但在引入暴露和问题解决时急剧下降。儿童和父母SCAS的报告表明，威尔的总焦虑评分大幅降低至非升高范围，两份报告还证明了RCI的可靠改善。此外，Will报告了SCAS-C中GAD（主要问题）和身体伤害（次要问题）分量表的降低至非升高范围，以及社会、分离和GAD分量表的统计学可靠相比之下，Will的母亲报告称，恐慌、GAD和OCD症状虽然较治疗前有所减少，但仍处于升高的范围内，并且不表明发生了统计学上可靠的变化。治疗后，威尔和他的母亲都报告说干扰大大减少，威尔对这个项目表示中等满意，并指出放松策略的帮助。S. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有73.2. 案例研究2：10岁的男性，加强了视频会议治疗师的支持表2病例研究2（Matthew）-3.2.1. 提出的问题和背景马修是一个10岁的男孩，他和他完整的生物钟住在一起测量前中期RCI后中前RCI前-邮政家庭成员（父母和两个哥哥）。马修目前的主要问题是过度担心和沉思的事情，他完成的会议次数0 5 10在新闻上看到的战争怪物和恐怖的流行小说这些词-这影响了马修专注于学业的能力CSR GAD（小学）6-NIL--CSR特定恐惧症5-NIL--在学校和家里，由于不断的沉思和高度警惕，导致烦躁和冲突，以及一天CSR分离焦虑5-NIL-马修还表现出对黑暗和分离的恐惧，每晚都开着夜灯睡觉，经常要求母亲陪着他直到他睡着。 马修做噩梦父母的死亡，并担心他的父母受到伤害，而他CGAS 53(Some明显问题）SCAS-C- 八十（一切顺利）是在学校马修可以在密友家过夜，或者重新-社交恐惧症2 3 1恐慌0 0 10a0.56-0.450.0 4.61c只要他以前花时间和他们在一起，信任他们。马修的母亲报告说，他的分离症状第一次出现在一年级，变得泪流满面，大多数早上都要求呆在家里。马修的焦虑症状在演讲前两年再次出现，当时他越来越害怕虚构的人物，开始害怕黑暗。他以前没有因为他的困难而得到任何正式的专业心理健康援助。3.2.2. 基线评估表2概述了治疗前、治疗中和治疗后Matthew 图 2描绘了在每个阶段开始时获得每周CAS-8焦虑评分分离10a 11a40.57-3.79 b人身伤害1 3 1 1.41 0.0GAD 12a 12a12 a0.00.0强迫症6 6 0.0共计31 35 34 0.53 0.39SCAS-P社交恐惧症5 2 4-1.82-0.64恐慌7a 3a 2a-2.87b-2.67b离职7a 4 4身体伤害4 2 3-1.78-0.98GAD 11a10a8a-0.76-1.59强迫症2a 2a 2a0.0 0.0共计36a 23 23CALIS C 18 - 23--CALIS P在治疗前，ADIS-C表明Matthew符合DSM-5广泛性焦虑障碍（GAD;初步诊断）、黑暗特异性恐惧症和分离焦虑障碍（SAD）的标准。的20岁儿童干扰9母体干扰-十七...- 八-ADIS-C CSR评级将他置于治疗前焦虑严重程度的“明确至明显紊乱”范围内。根据CGAS，Matthew的整体功能和损伤在治疗前处于50-父母和孩子报告的SCAS评分与ADIS-C诊断一致，多个量表升高。Matthew的母亲还报告称，他经历了恐慌和强迫症水平升高，尽管Matthew在基线时未报告这些情况。最后，CALIS的分数表明，马修的焦虑对他的生活有很大的影响，但对他父母的功能影响较小。3.2.3. 参与治疗3.2.3.1. 第一步：在第1步治疗期间，Matthew完成了5次BRAVE approxiatrium治疗，间隔8 - 9天，尽管他对治疗活动的简短或不完整回答表明他很快跳过了治疗。马修在两次会议之间完成了一些家庭作业任务，尽管他的回答显示他无法灵活地将策略应用于家庭和学校情况。在第一步中，马修的母亲报告说，他对自己焦虑的身体迹象有了更好的认识，并且能够更好地向父母和兄弟姐妹表达自己的焦虑。然而，她报告说，他仍然难以集中注意力，并对环境的微小变化感到烦躁。马修对会议活动的反应显示出强有力的证据，黑与白的思维模式，这似乎阻止了他灵活地思考学到的策略，以及他如何将它们应用于他的焦虑体验。3.2.3.2. 中期评估和升级决策。到中期评估时，马修已经完成了五次会议。从表2中可以明显看出，父母和子女关于SCAS的报告之间存在一些不一致之处。重要的是，马修和他的母亲都报告说，他的主要焦虑问题并没有得到可靠的改善，儿童满意度-4.2/5-CSR=临床医生严重程度评定; CGAS=儿童一 分数升高bRCI值表示可靠的改善cRCI值表示可靠劣化也没有偏离升高的范围。虽然父母报告的SCAS表明总焦虑评分和分离焦虑在统计学上可靠地降低到非升高范围，但Matthew的报告没有。因此，在决定是否加强的两个明显的挑战是在马修的情况下。首先，父母和孩子报告的差异再次明显，马修未能报告焦虑减少，尽管他的母亲注意到了改善。这突出了单独依赖父报表或子报表的潜在问题。第二，虽然马修表现出焦虑症状的中点减少（根据他的母亲），值得注意的是，这些改善对他的主要诊断并不明显，治疗的重点。因此，一个挑战是继发性焦虑的改善是否足以继续自助计划。跳过了几个疗程），并且他对GAD的主要焦虑仍然升高，因此决定Matthew在第2步加强治疗师支持的治疗，以促进持久的变化和主要诊断的变化3.2.3.3. 第二步：在开始第2步时，最初的视频会议侧重于建立融洽关系、获得技能和执行。马修继续完成S. March，etal.版权所有©2018-2019深圳市创科科技有8图二、 案例研究2（Matthew）-逐节CAS-8评分。其余五个ICBT会议与简短的视频会议支持，行为改善，并指出，马修是更多的装备approX iphone4 九 天 apar