互联网治疗拔毛症和皮肤采摘障碍的可行性试验

互联网干预30（2022）100573互联网提供的基于接受的行为疗法治疗精神病患者中的拔毛癖和扒皮障碍：一项可行性试验Mia Asplund *，Fabian Lenhard，Erik Andersson，Volen Z. 伊万诺夫瑞典卡罗林斯卡医学院临床神经科学系精神病学研究中心A R T I C L E I N F O保留字：拔毛症拔毛症拔皮症行为疗法基于接受的策略A B S T R A C T拔毛症（TTM）和皮肤采摘障碍（SPD）是两个临床相关的条件，可以与行为疗法（BT）的治疗有一些研究表明，TTM和SPD的BT在在线而不是面对面提供时也可以有效，然而，以前的研究主要使用大学背景下的自我招募样本，目前尚不清楚在线BT的影响是否也扩展到普通精神病患者。本研究旨在调查互联网提供的BT（I-BT）是否是一种可行的，可接受的和初步有效的治疗患者在常规精神病设置。25位成人临床医生推荐的TTM（n=7）和/或SPD（n=18）患者接受了10周的治疗师指导的I-BT。的I-BT计划结合了传统的干预措施（例如，习惯逆转）以及最近的基于接受的技术（例如，拥抱冲动和正念）。在治疗前、治疗后和4个额外加强模块的交付时评估临床医生和自我评定的结局结果表明，绝大多数参与者对治疗感到满意，认为治疗是可信的。完成互联网模块的平均数量为7.2/10; 5名参与者提前结束治疗从治疗前到治疗后，效应量范围为d=0.89 - 1.75。在大多数患者的12个月随访中，结果仍然显著。结果测量。总之，这些结果提供了初步证据，表明I-BT可能是一种可行的，可接受的和潜在有效的治疗TTM和SPD的患者在常规的精神病设置。1. 介绍拔毛症（TTM）和皮肤采摘障碍（SPD）是两种非常相似的精神障碍（Snorrason等人，2012a），其特征在于反复和过度的毛发拉扯和皮肤采摘，导致毛发脱落和皮肤损伤。 TTM和SPD的点患病率均约为2%（Grant和Chamberlain，2021）。拉扯或采摘可能非常耗时，并且与隐藏行为后果所花费的时间一起，每天可能占用数小时（Tucker等人，2011; Woods等人，2006年a）。毫不奇怪，对许多患者来说，这干扰了他们的日常生活，如社会和职业活动。早期研究的结果表明，所有TTM参与者和近一半的SPD参与者都经历过此外，几乎80%的TTM参与者和35%的SPD个体经历了职业干扰（Diefenbach等人，2005年; Flessner和Woods，2006年）。与被动和主动对照组相比，行为疗法（BT）已被证明是TTM和SPD的有效治疗，具有中等至大的效应大小（Farhat等人，2020; Selles等人，2016年）。不幸的是，许多TTM和SPD患者（74接受这种治疗（Tucker等人， 2011; Woods等人， 2006a），一项研究表明，在如何治疗这些疾病的药理学家中存在知识差距（Marcks et al.， 2006年）。此外，羞耻和耻辱、缺乏关于TTM和SPD的知识以及地理和经济因素可能对治疗造成额外的障碍（Marcks等人，2006; Flessner等人， 2007年）。为TTM/SPD患者增加BT可用性的一种方法可能是以数字方式提供治疗，而不是面对面。这种治疗可能会增加生活在偏远地区的人获得循证护理的机会，并接触到因羞耻和耻辱而不寻求治疗的人在新冠肺炎疫情期间，对更灵活、远程提供的医疗保健干预的需求变得更加重要* 通讯作者：精神病学研究中心，临床神经科学系，卡罗林斯卡医学院，斯德哥尔摩卫生保健服务，Psykiatri Nordv aüst，Psyngestenheten，Visionsgatan 70A，SE-17164Stockholm，Sweden。电子邮件地址：mia. ki.se（M. Asplund），fabian.lenhard@ ki.se（F. Lenhard），erik.m. ki.se（E. Andersson），volen. ki.se（V.Z. 伊万诺夫）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100573接收日期：2022年6月1日;接收日期：2022年9月6日;接受日期：2022年9月9日2022年9月13日网上发售2214-7829/© 2022作者。由Elsevier B. V.发布，这是CC BY-NC-ND许可证下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventM. Asplund等人互联网干预30（2022）1005732===-==-===-大流行（Holmes等人，2020年）。在Moritz等人的一项研究中（Moritz等人，2012年），70名报告有过度扒皮行为的在线招募人员被随机分配到一个基于网络的自我引导的BT（作为阅读疗法提供的“习惯逆转疗法“）或控制干预（“解耦技术”）。结果显示，BT组的皮肤采摘症状比对照组减少得更多对照组Gallinat随后的试验（Gallinat等人，2019）将133名在线招募的个体随机分配到由BT相关技术（SaveMySkin）组成的在线干预或等待名单中。结果表明，干预组的减少幅度更大（d0.67），但该研究也承认了高损耗率（35%）。据我们所知，只有一项对照试验测试了TTM的在线BT。在这项试验中，60名TTM参与者被随机分配接受自我指导的在线BT计划（stoppulling.com）或等待名单。结果显示，干预有利于症状的显著但较小的减轻（d0.21）;然而，效果并未延伸至自评症状。无应答者在第二波治疗后被亚快速地转换为亲自BT，其在第二波治疗后实现了症状的进一步下降（Rogers等人，2014年）的报告。总而言之，有一些支持表明，BT是有效的，当提供在一个在线格式的个人谁与TTM和SPD的斗争然而，以前的研究主要集中在大学环境中的自我招募个体（ Moritz 等 人 ， 2012; Gallinat 等 人 ， 2019; Rogers 等 人 ， 2014年），目前尚不清楚该结果是否可以扩展到常规的精神病学背景。这是一个重要的问题，因为接受常规医疗保健的患者通常会出现相当严重复杂的症状表现，如共病多动症，强迫症（OCD）等。目前的研究着手解决这一知识差距。此外，其他精神疾病的面对面治疗方案先前已被翻译为治疗师指导的数字格式，并在几项试验中成功进行了评估（Carlbring例如，2005; Andersson等人，2012年）。以数字方式提供BT也有望为TTM和SPD人群提供机会，否则他们不会寻求或接受治疗。因此，本研究的目的是将先前在我们的诊所以组形式递送时显示有效的TTM/SPD的BT程序转化为TTM/SPD（Asplund等人，2021年）转换为数字格式，并调查这种新的干预措施是否可行，可接受，以及通过互联网提供时是否可能有效。该计划既包括传统BT的元素，也包括最近基于接受的策略（见“Treatment 目的在于为了提高治疗依从性和防止复发，这对于具有更复杂症状表现的TTM/SPD患者可能特别重要，本研究中使用的I-BT是治疗师指导的，并且还包括加强模块。我们的假设如下：1) 患者将I-BT评定为可接受和可行的治疗形式。2) 接受基于互联网的行为疗法（I-BT）的患者将减少TTM或SPD症状以及相关的损伤。2. 方法本研究是一项开放性初步可行性研究，重复测量;治疗前、治疗后（主要终点）和1、3、6和12个月的长期随访。2.1. 参与者研究纳入了25名（N25）临床医生转诊的参与者，主要诊断为TTM（n7）或SPD（n18）该研究对主要诊断为TTM或SPD的瑞典成年人开放，他们有足够的语言流畅性来配合治疗计划在家里也可以上网。排除标准如下：a）双相情感障碍或精神病的终生诊断，b）目前的物质依赖，c）急性自杀意念（Montgomery-Montgomery抑郁评定量表-自我报告（MADRS-S）（Svanborg和Asberg，1994）第9项评分5分或以上，d）可能危及治疗参与的其他严重合并症，e）治疗开始前10周内精神药物f）其他可能对TTM或SPD症状产生影响的并发心理干预，或g）在过去24个月内完成TTM或SPD的BT要求服用稳定药物的参与者在研究期间保持剂量稳定，但我们没有专门监测药物依从性。该研究获得批准瑞典伦理审查局（2019-06325）。审判是在Clinicaltrials.gov注册，注册ID：NCT 04559750。如表1所示，大多数参与者为女性（96%），年龄范围为20至49岁（平均30.4，SD7.1）。大多数参与者在青少年早期开始拉/捡（平均值11.9，SD 4.2）。所有参与者都有多年的问题（平均持续时间19.2，SD8.1）。超过一半的参与者（56人）%）患有至少一种其他精神疾病。注意力缺陷多动障碍（28其次是强迫症（12%）和广泛性焦虑症（12%）。一些参与者符合TTM和SPD的诊断标准（16%）。他们的主要诊断，被认为是对个人最不利的诊断，决定了他们是否被视为TTM或SPD参与者。大多数转介来自全科医生（68%），约三分之一来自其他精神病诊所（32%）。2.2. 征聘和评估程序所有参与者都是通过临床医生推荐到斯德哥尔摩市议会运营的专门治疗强迫症和相关疾病的诊所Alnges- tenheten招募的。参与者招募于2019年8月至2020年9月期间进行（由于与Covid-19大流行相关的区域法规，招募暂停，表1样本的临床特征和社会人口统计学（N=25）。变量平均值/n SD/%年龄（平均值，SD）30.4（7.8）发病年龄（平均值，SD）12.2（4.0）主要诊断持续时间（年）（平均值，SD）18.2（8.1）女性（n，%）24（96%）TTM/SPD的既往心理干预（n，%）2（8%）职业状况（n，%）就业14人（56%）病假1人（4%）学生9（36%）失业1人（4%）教育（n，%）高中12(48%的百分比）学院/大学13(52%的百分比）转诊（n，%）来自全科医生17人（68%）来自精神病门诊治疗8人（32%）当前合并症，（n，%）14例（56%）注意力缺陷障碍，伴/不伴多动7例（28%）震颤和皮肤采摘障碍4例（16%）强迫症3例（12%）广泛性焦虑症3（12%）身体变形障碍2例（8%）惊恐障碍2例（8%）社交焦虑症2（8%）健康焦虑1（4%）自闭症谱系障碍1（4%）目前稳定的药物治疗（n，%）15(60%的百分比）羟色胺再摄取抑制剂12(48百分比（%）其他抗抑郁药2例（8%）中枢作用拟交感神经药5（20%）褪黑激素2（8%）M. Asplund等人互联网干预30（2022）1005733ITT分析（n=25）12-月随访（n=15）失访（n=10）•12个月随访时无法达到（n=9）6-月随访（n=14）失访（n=11）•6个月随访时无法达到（n=10）3-月随访（n=17）失访（n=8）•1个月随访时无法达到（n=7）1-月随访（n=16）失访（n=9）•1个月随访时无法达到（n=8）治疗后随访（n=23）失访（n=2）•退出研究（n=1）•治疗后随访时无法联系（n=1）开始治疗（n=25）排除（n=5）•参与率下降（n=1）•TTM/SPD不是主要诊断（n=3）•自然恢复（1）评估合格性（n=30）初始评估（n=30）2020年3月至2020年8月根据以下规定可能符合资格的参与人：使用Mini-InternationalNeuropsychiatric Interview（M. I. N. P. I）与精神病医生进行结构化诊断访谈（Sheehan等人， 1998）和DSM-5标准的TTM和SPD（美国精神病学Association，2013）。MADRS-S（Svanborg和Asberg，1994）用于测量最终抑郁症状的程度。酒精使用障碍识别测试（AUDIT）（Saunders等人， 1993）和药物使用者病症鉴定测试（DUDIT）（Berman等人，2005年，被用于评估药物滥用。由临床心理学家联系初步评估符合入选标准的个体图1显示了参与者通过试验的流程。2.3. 治疗该治疗包括一个为期10周的计划，该计划在一个具有双重认证的加密在线平台上提供。治疗分为10个模块（章节），鼓励参与者花一周的时间学习每个模块。对于每个模块，所有参与者都必须在一周内监测拉/捡，并完成家庭作业，以便在下周由他们的治疗师进入下一个模块。参与者在整个治疗过程中与同一位治疗师互动。治疗师的主要作用是通过治疗练习指导和支持参与者，并提供家庭作业的反馈以及回答问题。参与者可以不受限制地接触他们的治疗师，如果他们需要澄清或支持，鼓励他们联系治疗师。参与者和治疗师之间的信息通过加密互联网平台上的内置电子邮件系统发送在工作日的48小时内审查并回复所有家庭作业和参与者提出的问题。治疗师在治疗期间没有与参与者面对面接触。如果参与者7天未登录互联网平台，则发送短信鼓励参与者登录。互联网治疗师都是心理学家，除了一个谁是一个Fig. 1. 参与者通过试验流动。临床心理学学生在她的最后一年的5年心理学课程。所有治疗师都接受了治疗组成部分的广泛培训，并在治疗期间接受了高级临床医生（第一作者）的按需监督。为确保治疗完整性和方案依从性，高级临床医生在整个治疗期间持续监测治疗师发送的信息。I-BT计划大致遵循与治疗师手册“ACT增强的毛发癣行为疗法”相同的治疗大纲，这种治疗手册结合了传统的习惯逆转治疗技术（例如，自我监控，刺激控制，不相容的行为）以及最近基于接受和承诺疗法的创新（例如，教导患者控制的概念是问题而不是解决方案，拥抱冲动，正念）。自助文本长约252页，包含治疗成分的描述，以及如何通过详细的解释、案例、隐喻和实践练习在日常生活中实施这些内容。在这项研究中，I-BT计划的一个主要焦点是“embracing the urge触发拉/捡的冲动，当冲动出现时，用心和自愿地对待冲动，只要它存在，就不要试图摆脱它。通过主动练习拥抱冲动，假设个体在日常生活中意外出现冲动时更好地准备好避免皮肤采摘或头发拉扯最后，由于先前的研究表明TTM/SPM患者的复发率很高，我们还提供了4个加强模块，分别为1、3、6和治疗后12个月。在线补充资料中的表1显示了治疗单元内容的摘要。3. 成果有关问卷和评估要点的详细信息，请参与者在完成相应的评估后可以直接使用助推器模块。所有的自我评价都是在线完成的。3.1. 可行性成果根据我们先前的可行性试验经验（Andersson等人， 2012;Enander等人， 2016; Brages jo？etal.， 我们选择了一种探索性方法，专注于下文所述的四个可行性因素。3.1.1. 参与者参与根据依从性、治疗活动和治疗脱落水平分析参与者的参与度对I-BT的依从性定义为治疗期间完成的模块的平均数量。当参与者回答了关于自助文本内容的简短测验，完成了当前模块的家庭作业，最后在每周在线注册工具中注册了一周中每天所花的时间，则该模块被视为完成除了依从性，我们还测量了每个参与者在10周计划期间发送的消息数量的治疗活动。治疗退出定义为与在线治疗师达成终止治疗的共同协议。3.1.2. 治疗满意度和可信度用客户满意度问卷（CSQ）（Nguyen et al.，1983）和治疗可信度量表（TCS）（Borkovec和Nau，1972）。3.1.3. 治疗联盟使用自我报告的工作联盟量表-简表（WAI - S）（Busseri和Tyler，2003）评估治疗联盟M. Asplund等人互联网干预30（2022）1005734===≥=======-=13.1.4. 负面事件在治疗后用负效应问卷（Rozental等人，2016年）。3.2. 主要结局指标自 我 报 告 的 马 萨 诸 塞 州 总 医 院 拔 发 量 表 （ MGH-HS ）（Keuthen等人，1995），测量拔毛严重程度是TTM参与者的主要结局指标。该量表包括7个项目，涉及拉扯行为和拉扯的后果以及拉扯头发的冲动该量表的总分为0-28，分数越高表示拔毛症状越严重。该量表具有良好的重测信度（r=0.97 ），内部一致性（α= 0.89 ）和收敛和发散效度（O'Sullivanet al.，1995年）。认为该样本的内部一致性（α0.87;基线数据）良好。临床显著变化MGH-HS 定义为Farhat等人提出的至少35% 或7分降低。（2019年）。 作为补充，我们还报告了根据Nelson等人的指南完全戒除拔毛的参与者的频率。（2014年）。自评皮肤挑选量表-修订版（SPS-R）（Snorrason等人，2012b），测量皮肤采摘严重程度和损伤，是SPD参与者的主要结果指标。该量表包括关于皮肤病变、主观痛苦和功能损害的8个项目-picking的意思该量表的总分为0-32分表明有更严重的疾病该量表具有良好的心理测量学特性，两个分量表具有较高的内部一致性（α0.83）和阈前收敛效度和判别效度。在该样本中，内部一致性良好（α0.82;基线数据）。未确定具有临床意义变化的有效临界值但是Keuthen 等人已经发现在自我报告的皮肤采摘影响量表（SPIS）上7或更高的截止分数（Keuthen等人，2001a）可以区分正常的皮肤采摘行为与强迫性皮肤采摘（Keuthen等人，2001 年a）。3.3. 次要结局指标3.3.1. 临床医生评定的结局指标所有参与者由临床医生用临床总体印象-严重程度和改善量表（CGI-S/CGI-I）（Guy，1976）和功能总体评估量表（GAF）（Jones等人，1995年）。TTM参与者还使用国家精神卫生研究所拔毛症严重程度量表和拔毛症损害量表（NIMH-TSS/TIS）进行了评估（Swedo et al.，1989年）。根据DSM-5，缓解定义为不再符合TTM或SPD的诊断标准。3.3.2. 自评结局指标次要的自我评定结果测量是MADRS-S（Svanborg和Asberg，1994）、患者健康问卷9（PHQ-9）（Kroenke等人，2001）、Sheehan 残 疾 量 表 （ SDS ） （ Leon 等 人 ， 1997 ） 和 EuroQol（EQ5D）（EuroQolGroup，1990），自我报告的皮肤挑选量表（SPIS）（Keuthen等人，2001年a）（仅适用于有SPD的参与者）。 为了便于与其他SPD试验进行比较，我们还包括皮肤挑选量表（SPS）的未修订版本的评分（Keuthen等人，2001 b），从SPS-R总分中保留。3.3.3. 自评过程措施由于本研究中的I-BT项目使用了基于接受的技术，因此我们想调查在治疗期间心理可接受性和经验回避是否发生了变化 这是使用接受和行动问卷-II（AAQ-II;（Bond等人， 2011））和拔毛癖接受和行动问卷（AAQ-4- TTM;（Houghton et al.， 2014））。3.4. 安全程序为了监测治疗期间抑郁症和自杀倾向的主要变化在第9项（衡量自杀意念）中得分为5分的参与者，立即由他们的治疗师联系进行精神病评估。3.5. 统计分析按照意向治疗（ITT）原则进行分析。为了研究I-BT是否与TTM或SPD症状以及相关损害的减少相关，我们使用了线性混合效应模型，其中时间作为自变量，主要和次要结局指标作为因变量。该模型包括时间的固定效应和随机截距的因子。正如先前的研究所示，拉/摘和经验性回避之间存在正相关关系（Flessner和Woods，2006; Woods等人，2006 b），我们还对AAQ-2和AAQ 4TTM上的δ值与MGH-HS和SPS-R上的δ值进行了事后相关性分析。治疗后和随访时主要结局指标的缺失数据被视为缺失，使用logistic回归模型分析随机（p=0.072 -0.667）。使用Stata统计软件13.1计算统计分析。4. 结果4.1. 可行性成果4.1.1. 参与者参与完成模块的平均数量为7.2（SD 3.5，范围10）。平均而言，参与者向他们的治疗师发送了13.8条信息在10周治疗期间（SD10.0，范围1-42）。百分之十四（n16）的参与者完成了10个模块中的至少6个模块，这些模块包括治疗的核心组成部分（习惯逆转训练和接受和承诺治疗技术）。大约一半（56%;n 14）的样本完成了所有10个模块。4个加强模块的完成率较低，平均为1.7个模块（SD 1.8）。一半的样本完成了至少一个助推器模块，而所有助推器模块由40%的样本完成。5名（20%）受试者在治疗结束后（2名在模块1，1名在模块3，1名在模块4，1名在模块5）。参与者提前终止治疗的原因是工作量过大，与治疗本身无关。第5名参与者的终止是由于工作问题引起的抑郁症状和自杀意念恶化，导致不依从治疗。4.1.2. 治疗满意度和可信度CSQ-8的平均评分为26.6（SD4.7），表明对I-BT治疗的满意度普遍较高（n18）。9名（50%）参与者报告说，他们对所提供的治疗非常满意。另有8名参与者（44%）对治疗基本满意，1名参与者（6%）对治疗无所谓或轻度不满意。平均可信度评级在高范围内（M 40.1，SD 8.9）。WAI-S的平均得分为66.8（SD15.5），表明工作联盟的程度很高。4.1.3. 负面事件最常见的负面事件，被参与者认为可能是由治疗引起的，是更不愉快的感觉（44%）和压力增加（38%）。有关报告的负面事件的更详细介绍，请参见在线补充资料中的电子表4。M. Asplund等人互联网干预30（2022）1005735========-==-=-==---==-===-=-==-=----=-4.2. 主要结局4.2.1. 对拔毛和扒皮混合效应模型显示，从治疗前到治疗后，组内主要结果，MGH-HPS，z（7）第8.49页<，d 0.9 ; SPS-R，z（18）12.75，p.001，d1.7。<对于SPD参与者，积极的变化在1 年随访前，症状减轻仍显著（SPS-R ，z （14 ）13.18 ，p0.001，d1.2）。<对于TTM受试者，阳性变化在6个月随访前仍然显著（MGH-HPS，z（5）8.37，p0.044，d1.3）。<更多详细信息见表24.2.2. 临床意义的变化根据Farhat等人提出的临床显著变化的定义，治疗反应的最佳定义为35%或MGH-HS上的7点减少（Farhat等人， 2019），43%（n 3）的TTM参与者在治疗后实现了临床显著变化。在12个月随访时，没有TTM参与者保持临床显著变化。此外，根据Nelson等人（2014）的指南，没有TTM参与者在治疗后或12个月随访时表现出完全避免拔毛。根据Keuthen等人提出的SPIS分析的截断分数，（2001 a），在治疗后，11%（n2）的SPD参与者实现了临床显著变化。在12个月随访时，SPD参与者实现临床显著变化的比例降至5%。4.3. 次要结局4.3.1. 临床医生管理的结局根据CGI - I，48%（n 12）的完整样本被评定为应答者，在治疗后降至仅20%（n 5）12个月随访时。根据CGI-STTM受试者在治疗后和12个月随访时被认为处于缓解状态治疗后和12个月随访时SPD的相应数字为22%（nCGI-S和CGI-I结果见在线补充资料中的eTable 3NIMH-TSS/TIS的严重程度和损伤子量表均治疗前至治疗后NIMH-TSS的显著改善，z（7）=4.99，p0.001，d=1.7和NIMH-TIS，z（7）=4.03，p0.021，d=1.4。<<4.3.2. 自评结局指标在抠皮严重度（SPS）（z（18）11.28，p 0.001，d 1.6）以及抠皮的行为和情绪后果（SPIS，z（18）6.09，p 0.001，d 1.6）方面<<0.7）。关于非疾病特异性结局指标，根据SDS（z（25））第3.73页，第<001页，d0 . 7 2 ）和GAF-S（z（25）37.40 p0. 0 0 4 d0.89） 与 中度 到 大 效果 尺寸， 而 无显著表2所有评估点的主要结局指标在MADRS-S（z（25））上证明了改进8.40，第908页，D0.46）、PHQ-9（z（25）6.97，p.304 d0.33），EQ5DVAS（z（25））11.96，p.241，d0.34），EQ5D状态（z（25）25.87，p .214，d0.40）和GAF功能量表（z（25）46.20，p.230，d0.37）。关于次要措施的详细信息见表3。4.3.3. 工艺措施用AAQ4TTM测量的EX经验回避从治疗前到治疗后显著降低（z（25）21.96，p.001，d1.4）和治疗前至12个月随访（z（25））20.63，p.001，d1.2）。AAQ-2从治疗前到治疗后的降低未达到显著性（z（25））12.09，p.105 d0.5）。根据AAQ 4 TTM，经验性回避的减少与皮肤采摘严重性的减少中度相关（SPS-R（rs0.64，p<.05）。然而，减少拔毛严重程度的症状，根据MGH-HS，只有非常弱的和非显着相关的经验性回避（AAQ4 TTM（rs=0.05，p>.05）。5. 讨论本研究旨在探讨I-BT在常规精神科环境中治疗TTM和SPD的可行性、可接受性总体而言，大多数参与者都参与并对治疗非常满意，并将治疗评为可信。参与者对与治疗师的工作联盟的平均评分很高，这表明互联网格式并没有阻碍，而是实现了强大而积极的治疗关系。再加上高参与度的治疗，根据完成的模块的平均数量以及发送的信息数量和相对较低的辍学率，我们得出结论，治疗是可行的，并接受参与者在这种常规的临床背景。然而，在治疗期间，相当大比例的参与者经历了作为负面事件的压力增加，这要求对治疗进行修改，如下所述。此外，许多参与者在治疗期间经历了增加的不愉快感受。这种负面事件是可以预料到的，因为这是ACT理论的一部分，ACT理论认为，要对冲动和其他不愉快的感觉采取正念和自愿的行动，而不是试图摆脱它们。从治疗前到治疗后，TTM和SPD的主要结局指标均有显著改善，与之前的Meta分析相比，效应量较大（Farhat et al.，2020; Selles等人，2016年，主要是在人的行为治疗。影响还扩展到临床医生评定的TTM参与者的NIHM-TSS/TIS以及SPD的疾病特异性次要结局指标话虽如此，只有一小部分参与者完全放弃了拉扯或采摘，只有少数人被认为处于缓解状态。这些发现与大多数先前的研究一致（Woods等人，2006 b; Ninan等人，2000; van Minnen等人，2003;Schuck等人，2011年），并呼吁进一步开发和改进TTM和SPD治疗。组内效应量d1个月随访前、中、后3个月随访6个月随访12个月FU术前至术后术前至6个月随访PRE至12个月随访测量M（SD）M（SD）M（SD）M（SD）M（SD）M（SD）M（SD）M（SD）dCI-CI+dCI-CI+ dCI-CI+MGH-HS20.43（4.43）13.71（3.99）15.57（6.21）13.8（六点三十分）17.33（6.78）15.2（3.49）16.25（3.77）0.89-0.221.981.28-0.022.530.99-0.352.27SPS-R 17.22（3.37）13.88（3.44）11.00（3.65）9.73（4.41）12.55（三点三十分）11.67（2.88）13.09（3.73）1.75 0.94 2.54 1.69 0.75 2.61 1.17 0.35 1.97注. PRE（治疗前）、MID（治疗中期）、POST（治疗后）、FU（随访）、M（平均值）、SD（标准差）、MGH-HS（马萨诸塞州综合医院拔毛量表）、SPS-R（皮肤挑拣量表- 修 订 版 ） 。M. Asplund等人互联网干预30（2022）1005736报告效应量（Cohen's d）和95% CI。M. Asplund等人互联网干预30（2022）1005737所有评估点的次要结局指标。傅测量M（SD）M（SD）M（ SD） M（SD）M（SD）M（SD）M（SD）d CI-CI+ d CI-CI+dCI- CI+ NIHM-TSS 19.14（2.27）10.33（7.12）14.67（6.53）1.73 0.403.010.94-0.242.07NIHM-TIS6.14（0.90）3.5（2.51）4.83（3.19）1.44 0.162.65 0.58-0.551.68SPIS 30.61（10.91）15.38（8.77）14.8（9.32）21.25（9.78）19.71（6.80）17.6（9.18）1.51 0.69 2.31 1.09 0.15 2.01 1.26 0.40 2.09卫生标准12.44（2.85）7.93（2.93）7.0（3.0）8.82（2.64）8.0（2.29）9.09（3.11）1.55 0.77 2.32 1.62 0.68 2.52 1.11 0.29 1.91AAQ-II（6.97）25.13（11.92）22.55（6.83）20.43（7.55）0.47-0.151.080.50-0.221.220.74 0.06 1.42AAQ4TTM46.76（6.58）36.61（7.72）35.94（9.64）38.87（6.98）38.18（7.53）36.07（8.95）1.44 0.75 2.12 1.25 0.47 2.01 1.43 0.69 2.15马德里-S16.2（7.75）12.33（9.55）9.31（8.96）11.93（11.45）8.45（9.90）9.36（7.17）0.46-0.151.070.92 0.17 1.66 0.91 0.22SDS 10.84（7.59）5.72（6.17）5.38（6.90）8.4（8.81）5.73（5.31）5.43（5.72）0.72 0.09 1.34 0.73-0.011.450.77 0.09 1.44EQ-5D-VASa55.31（20.33）60.46（22.96）63.70（24.08）0.34- 0.280.94.0.48-0.191.14EQ-5D地位0.77（0.15）0.82（0.13）0.82（0.12）0.40-0.211.010.38-0.291.030.96注. PRE（治疗前）、POST（治疗后）、FU（随访）、M（平均值）、SD（标准差）、SPIS（皮肤挑拣影响量表）、AAQ-II（接受和行动问卷-2）、AAQ4 TTM（拔毛癖接受和行动问卷）、MADRS-S（Montgomery Erosberg抑郁评定量表自我报告）、SDS（Sheehan残疾量表）、EQ-5D（EuroQol）、PHQ-9（患者健康问卷9）、GAF-F（功能总体评估、症状量表、功能量表）、GAF-S（功能总体评估、症状量表）。报告效应量（Cohen's d）和95% CI。a得分越高，表明健康状况越好为清楚起见，更改了效应量的符号I-BT的一个可能的治疗创新可能是进一步压缩材料，简化家庭作业练习，并增加以音频演示形式收听材料的可能性这可能会使患者更好地关注治疗的核心组成部分。增加患者参与度的另一种可能方法是提供这些模块与他们自己的情况特别相关。模块化治疗先前已被证明具有优于固定模块测序的一些优点（Chorpita等人，2017年），其他精神疾病。例如，在TTM/SPD治疗的背景下，这将使患者能够跳过刺激控制的治疗部分，这被一些人认为是他们已经自己尝试过的短期和无效的技术。模块化方法可能有助于提高动机，帮助这些患者更有效地与治疗的其他部分合作，他们发现这更有帮助。患者参与度也可能通过提供针对一些患者可能遭受的特定问题的可选模块来个性化程序来增加，如在先前的互联网干预中所尝试的那样（Alfreson Asplund 等人， 2018; Hollandare 等 人 ，2011年）。例如，那些主要由情绪不稳定触发的拉/抓的患者可以提供一个可选模块，在那里他们被教导情绪调节技术。上述所有建议也可能是加强治疗坚持纯粹自我指导干预的可行方法。然而，这种战略的影响仍然是推测性的，应该加以考虑。在引导和非引导治疗中进行经验当前研究的优势之一是临床转诊参与者的常规精神病学设置。先前的在线TTM和SPD研究已经使用了自我推荐（Flessner等人，2007; Moritz等人，2012; Gallinat等人，2019; Rogers等人，2014;Mouton-Odum等人，2006年），他们中的大多数人都依赖于自我报告的数据，TTM或SPD的确诊（Flessner等，2007; Moritz等人， 2012; Gallinat等人， 2019; Mouton-Odum等人， 2006年）。如参与者流程图所示，在评估合格性时，只有少数转诊患者被这导致参与者的异质性样本具有广泛的合并症，包括神经精神疾病，ADHD是最常见的合并症（28%）。因此，我们的研究结果可能比以前对这些疾病的在线干预研究更适用于精神病护理中遇到的TTM和SPD患者。TTM参与者的12个月随访效果不显著可能是由于样本量小而缺乏把握度。另一种解释也可能是TTM参与者的复发率较高。有许多先前的研究报告了TTM患者复发率的升高（Woods例如，2006 b; Diefenbach等人，2006; Keijsers等人，2006年），一种理论是，由于脱发恢复比皮肤损伤慢，患有TTM的个体不会经历相同程度的改善，就像SPD一样。这反过来可能对继续进行治疗的长期动机产生负面影响（Asplund等人， 2021年）。克服潜在动机障碍并为这一患者群体实现持续长期效果的一种方法可能是设计更有针对性的助推器，并提高治疗师剂量的程度（例如面对面或视频会议）。此外，患者可能会喜欢提供治疗收益的更高分辨率反馈的视觉引导（例如，突出显示甚至更不明显的毛发再生）。此外，治疗师可能会特别为患者提供有关长期影响的信息，并强调在急性治疗结束后继续锻炼的必要性。未来的研究应该更密切地关注这些患者的长期影响以及如何优化加强治疗表3组内效应量d1个月随访前后3个月随访6个月随访12个月FU术前至术后术前至6个月随访PRE至12个月一PHQ-910.48（5.87）8.6（5.66）7.14（6.51）0.33-0.290.930.56-0.111.22GAF-Fa73.4（7.63）76.05（7.06）79.5（7.45）0.37-0.240.810.19 1.42GAF-Sa60.64（7.03）67.32（8.08）65.0（9.12）0.890.26一点五二0.55-0.051.15M. Asplund等人互联网干预30（2022）1005738坚持。关于经验性回避的结果有些模糊，因为从治疗前到治疗后，仅在2项结局指标中的1项中观察到显著降低。AAQ-2中更普遍的经验性回避测量可能没有检测到AAQ 4 TTM中所证明的对拉或捡冲动的接受程度的增加AAQ4TTM中经验回避的减少与SPD症状的减少中度相关，但与TTM症状的减少无关。再次，TTM参与者的非显著结果可能是由于缺乏力量，但也可能是由于在这种障碍中经验回避根据我们的临床经验，患者难以理解这些经验性回避措施中提出的问题并不罕见基于这些困难，未来的研究可以考虑开发更具体的过程措施，特别是针对这一患者群体。由于本初步研究的主要目的是探索新型治疗形式的可行缺乏对照组限制了专家得出关于I-BT疗效的结论。观察到的改善可能是由于其他因素，如时间的推移或非特异性因素，如照顾者的注意力、期望或社会期望。然而，鉴于TTM和SPD在没有得到充分治疗时都被认为是慢性疾病，（Wilhelm等人，1999; Christenson等人，1991），并且我们样本中TTM和SPD症状的平均持续时间> 18年，我们认为本研究中的治疗效果不太可能完全由自发缓解或非特异性因素解释。缺乏评估可行性的先验标准也被认为是一种