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首页电子病历系统应用分级评价标准:2018试行版
电子病历系统应用水平分级评价标准(试行),发布于2018年12月7日,是我国医院信息化建设的重要指导文件。该标准旨在通过全面评估医疗机构的电子病历系统应用情况,建立适合中国国情的评估体系,推动医疗质量与安全的提升。评价的主要目的是: 1. 全面评估:确定医疗机构当前电子病历系统的应用程度,作为持续改进的依据。 2. 阶段指导:为医疗机构提供发展指南,促使它们按照合理的顺序和功能要求进行电子病历系统的建设。 3. 厂商引导:鼓励电子病历系统开发商设计出功能实用、信息共享且智能化的系统,服务于医疗质量提升。 评价对象涵盖所有已经实施电子病历核心信息化建设的医疗机构,共分为9个等级,从0级(初步起步)到最高级(高级集成与共享)。 - 0级:尚未形成电子病历系统,仅限手工处理,计算机系统应用极少。 - 1级:独立医疗信息系统,能处理基本的医疗业务数据,支持数据导出。 - 2级:部门内部信息交换,部门间通过网络共享部分信息,有统一的数据字典。 - 3级:部门间数据交换,允许跨部门数据共享,信息系统具备数据核对功能。 随着等级提升,电子病历系统不仅覆盖更多医疗业务流程,还强调了信息的互通性和系统间的协同工作。这不仅提高了医疗服务效率,也促进了医疗数据的安全和标准化,为医疗决策提供更为准确和实时的信息支持。遵循这一评价标准,医疗机构可以有针对性地提升其电子病历系统的功能和管理水平,以适应不断发展的医疗信息化需求。
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(3)选择项目完成情况。
考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目
数(基本项+选择项)整体上不低于全部项目的 2/3。选择
项
目的有效应用范围不应低于
,数据质量指数在 0.5 以上。
例如,医疗机构电子病历系统达到第 3 级,则电子病历系统
必须在第 3 等级 25 个选择项目中,至少有 12 个选择项目达
到或超过 3 级,且这 12 个选择项目评分均必须超过 3×0.5
×0.5=0.75 分。
五、评价标准
具体内容附后。
本标准所规定的电子病历系统应用水平的分级评价方法
和标准主要评估医疗信息处理相关信息系统的应用水平。医
院信息系统其他方面(如运营信息管理、病人服务信息管理、
教学科研信息管理等)的应用水平评价方法不包含在本
标准
中。
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附表 1.
电子病历系统应用水平分级评价项目
项目
序号
工作角色 评价项目 有效应用评价指标 数据质量评价指标
1
一、病房医师
病房医嘱处理
按出院病人人次比例计
算
按医嘱记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
2 病房检验申请
按住院检验项目人次比
例计算
按病房检验申请数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
3 病房检验报告
按住院检验项目人次比
例计算
按病房检验报告数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
4 病房检查申请
按住院检查项目人次比
例计算
按病房检查申请数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性的
比例系数计算
5 病房检查报告
按住院检查项目人次比
例计算
按病房检查报告数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
6 病房病历记录
按出院病人人次比例计
算
按病房病历记录数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
7
二、病房护士
病人管理与评估
按出院病人人次比例计
算
按护理评估记录、病人流转管理
数据一致性、完整性、整合性、
及时性的比例系数计算
8 医嘱执行
按医嘱比例计算(包括
药品和检验医嘱)
按医嘱执行记录数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
9 护理记录
按出院病人人次比例计
算
按危重病人护理记录、医嘱执行
记录数据中符合一致性、完整性、
整合性、及时性要求数据的比例系
数计算
1
0
三、门诊医师
处方书写 按门诊处方数计算
按处方记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
1
1
门诊检验申请
按门诊检验项目人次比
例计算
按门诊检验申请数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
1
2
门诊检验报告
按门诊检验项目人次比
例计算
按门诊检验报告数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
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项目
序号
工作角色 评价项目 有效应用评价指标 数据质量评价指标
1
3
门诊检查申请
按门诊检查项目人次比
例计算
按门诊检查申请数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
1
4
门诊检查报告
按门诊检查项目人次比
例计算
按数门诊检查报告数据中符合一
致性、完整性、整合性、及时性
要求数据的比例系数计算
1
5
门诊病历记录 按门诊人次数计算
按门诊病历记录数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
1
6
四、检查科室
申请与预约
按总检查项目人次比例
计算
按检查申请数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
1
7
检查记录
按总检查项目人次比例
计算
按检查记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
1
8
检查报告
按总检查项目人次比例
计算
按检查报告数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
1
9
检查图像
按有图像结果检查项目比
例计算
按检查图像数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
2
0
五、检验处理
标本处理
按总检验项目人次比例
计算
按标本记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
2
1
检验结果记录
按总检验项目人次比例
计算
按检验结果记录数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
2
2
报告生成
按总检验项目人次比例
计算
按检验报告数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
2
3
六、治疗信息
处理
一般治疗记录 按治疗项目人次比例计算
按一般治疗记录数据中符合一致
性、完整性、整合性、及时性要
求数据的比例系数计算
2
4
手术预约与登记 按手术台次比例计算
按手术记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
2
5
麻醉信息 按手术台次比例计算
按麻醉记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
2
6
监护数据 按监护人次比例计算
按监护记录数据中符合一致性、
完整性、整合性、及时性要求数
据的比例系数计算
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