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首页重庆市医疗保险定点医疗机构2015年度服务协议要点
本资源是一份关于"重庆市医疗保险定点医疗机构服务协议"的Word文档,旨在规范医疗保险服务过程中的行为准则和责任分配。该协议针对的是二○一五年度,由医疗保险经办机构(甲方)和医疗保险定点医疗机构(乙方)签订。协议强调了双方必须遵循国家和地方的医疗保险、药品、卫生、财务和物价等相关法律法规,确保公平公正地为重庆市基本医疗保险参保人员提供服务。 协议的第一章总则中,第一条明确了甲乙双方应共同遵守各项医保政策和相关法律法规,确保医疗服务的合法性和合规性。甲方有责任对乙方进行医保政策的培训和指导,帮助提升医疗服务水平,而乙方则需做好医保政策的宣传和解释,积极处理医患关系。 第二章详细规定了医疗保险服务管理的具体内容。其中第六条基础管理部分,要求乙方及时、准确地向甲方报告内部诊疗科室、医师和药师的相关信息,并在必要时更新备案。机构如有名称、地址等重要信息变更,需及时向甲方提交相关批准文件进行备案。 此外,协议还规定了甲方对乙方的监督和检查机制,包括现场检查、数据审核、实物核对等方式,确保乙方严格执行医保政策和协议条款。乙方需设立专门的医保管理人员,建立健全内部管理制度,并接受甲方的监督管理,尤其是对于乡镇卫生院,还要求对管辖的村卫生室实施有效的管理和指导。 协议允许乙方在遇到疑问时向甲方咨询现有的医保政策和协议内容,体现了信息交流和互相支持的重要性。这份协议旨在保障医疗保险制度的有效运行,维护参保人员的权益,同时也为医疗机构提供清晰的行为指南,确保医疗服务质量和医保基金的合理使用。
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—16—
个月。
2. 对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理 5 次的,中止其开展医疗保险诊疗服务 12
个月。
3. 对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理 8 次的,取消其开展医疗保险诊疗服务资
格,3 年内不得申请。
(六)定点医疗机构在一个自然年度内对有多个诊疗科室出现违规(且同科室被医疗保险经办
机构书面处理 3 次的,本款下同)的:
1. 对 10 个科室以下(包含 10 个)的医院:有 3 个科室违反规定的,中止其服务协议 3 个月;
有 5 个科室违反规定的,中止其服务协议 12 个月;有 8 个科室违反规定的,解除协议。
2. 对 10 个科室以上、20 个科室以下(包含 20 个)的医院:有 5 个科室违反规定的,中止其
服务协议 3 个月;有 8 个科室违反规定的,中止其服务协议 12 个月;有 10 个科室违反规定的,解
除协议。
3. 对 20 个科室以上的医院:有 8 个科室违反规定的,中止其服务协议 3 个月;有 10 个科室
违反规定的,中止其服务协议 12 个月;有 12 个科室违反规定的,解除协议。
(七)对发生违规行为,涉及定点医疗机构医师(药师)、诊疗科室的,由乙方书面报告确认。
定点医疗机构 1 年内如出现违规行为,被暂停网络或暂停支付 3 次(含)以上的,解除协议并取消
医保定点资格,3 年内不得申请定点资格。
三、对乡镇卫生院(社区卫生服务中心)管理指导的相应村卫生室(社区卫生服务站)违反医
疗保险政策规定,或出现本协议所列违规行为的:
(一)与医疗保险经办机构单独结算的,对具体村卫生室(社区卫生服务站)追回违规费用,
处以 2-5 倍违约金;
(二)依托乡镇卫生院(社区卫生服务中心)与医疗保险经办机构结算的,对相应乡镇卫生院
(社区卫生服务中心)追回违规费用,处以 2-5 倍违约金。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)应对
具体村卫生室(社区卫生服务站)进行内部处理,并将有关情况报甲方备案。
—17—
附件1-2
基本医疗保险项目实付结算协议指标
指标数值
指标项目
职工医保
居民医保
药占比
医保政策范围内住院报销率(%)
住院出院人次人数比
住院率(%)
医保政策范围内住院次均费用(元)
医保政策范围内特殊疾病门诊月人均
医疗费(元)
注:药占比=住院药品费/住院医疗费用总额。其余指标与总额控制指标口
径和计算方法一致。
对项目实付结算医疗机构,其考核结果责任通过双方协商以补充协议
约定。
—18—
附件1-3
总额控制结算协议指标
指标数值
职工医保
序
号
指标项目
统筹指标
综合指标
大额指标
居民
医保
1
医保政策范围内住院次均费用(元)
2
住院出院人次(人次)
——
3
住院出院人次人数比
——
4
住院大病率(%)
——
5
医保政策范围内住院报销率(%)
——
——
6
住院自费率(%)
——
——
7
医保政策范围内特殊疾病门诊月人均费用(元)
8
特殊疾病门诊大病率(%)
——
——
9
特殊疾病门诊月就诊人数和(人)
——
10
本地化就诊率(%)
——
——
11
基本药物使用总费用比例(%)
——
——
12
住院率(%)
——
——
13
居民医保剖宫产率(%)
——
——
——
支出预算额(万元)
——
14
其中住院药事服务费预算额(万元)
——
——
15
一般诊疗费预算额(万元)
——
——
根据上年本地化就诊率、住院率、居民医保剖宫产率等指标考核情况,对规范执行医疗保险政
策和医疗保险服务协议、上年预算支出产生结余的定点医疗机构,确定支出预算额时可适当上浮 1~
5 个百分点;对违反医疗保险政策或医疗保险服务协议、上年预算支出出现赤字且无合理理由的定
点医疗机构,在确定支出预算时可适当下浮 1~5 个百分点。按照人力资源社会保障部、财政部、卫
生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70 号)规定,“对在改革过
程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的,统筹地区医疗保险经办机构可根据实际,
在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整”。各区县(自治县)按总额控制指标编制程序在
市级下达的支出预算范围内对协议管理定点医疗机构年中调整结算指标的,报市社保局备案。如确因医
疗机构床位增加突破市级下达支出预算进行年中调整,须报市社会保险局同意。
—19—
以上指标统计口径包括有医保报销支出的特病门诊费用和住院(以出院结算为准)费用、人次、
人数(医保报销支出中,统筹指标指含有统筹报销支出,大额指标指含有大额报销支出,综合指标
指有统筹或大额报销支出,不含职工医保个人账户和居民医保大病保险支出,居民医保特病门诊为
重大疾病特病门诊,居民医保住院为普通住院);不包括单病种和精神病单病种、按床日付费及其他
定额支付发生的费用,以及人次、人数。职工医保、居民医保分别计算指标。一般诊疗费单独计算。
医保政策范围内住院次均费用、住院出院人次、医保政策范围内特殊疾病门诊月人均医疗费、
特殊疾病月就诊人数和保留到整数位,住院大病率、特殊疾病门诊大病率、医保政策范围内住院报
销率、本地化就诊率(限一、 二级医疗机构)、住院自费率、基本药物使用总费用比例(限执行药
事服务费定点医疗机构)、住院率、居民医保剖宫产率、支出预算额(其中住院药事服务费预算额)、
一般诊疗费预算额保留两位小数,住院出院人次人数比保留四位小数。
—20—
附件1-4
总额控制结算年终清算办法
根据重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生和计划生育委员会《关于完善医疗保险
付费总额控制的实施意见》(渝人社发〔2014〕93 号)、重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局
《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法(试行)
的通知》(渝人社发〔2011〕259 号)和《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办
法的通知》(渝人社发〔2012〕153 号),制定本办法,具体如下:
一、年度清算公式
年度结束后,经办机构在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况,对统筹基金、
大额互助医疗费、药事服务费支出分别进行清算(以下内容所指医保基金,对应到统筹基金支出和
大额互助医疗费支出清算时,分别指统筹基金、大额医保基金)。清算时,医保政策范围内住院报销
率、本地化就诊率(限一、二级医疗机构)、住院率、住院自费率、基本药物使用总费用比例(限执
行药事服务费定点医疗机构)使用综合指标清算,其余指标分别使用统筹和大额指标进行清算)。
(一)全年医保基金发生额=全年住院医保基金发生额+全年额特病门诊医保基金发生额
(二)全年医保基金应支额=全年医保基金发生额-医保政策范围内住院报销率未达标扣减额-住
院自费率未达标扣减额-医保政策范围内住院次均费用未达标扣减额。
1.医保政策范围内住院报销率大于等于医保政策范围内住院报销率指标时,医保政策范围内住
院报销率未达标扣减额 0;医保政策范围内住院报销率低于医保政策范围内住院报销率指标时,医
保政策范围内住院报销率未达标扣减额按以下公式计算:
医保政策范围内住院报销率未达标扣减额=全年住院医保基金发生额×(医保政策范围内住院报
销率指标-医保政策范围内住院报销率)。
2.住院自费率小于或等于住院自费率指标时,住院自费率未达标扣减额为 0;住院自费率大于
住院自费率指标时,住院自费率未达标扣减额按以下方式实行分段计算后累加:
(1)住院自费率超指标 5 个百分点(含)以内部分:
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