标准化医疗术语驱动的全结构化电子病历实践与应用

"基于标准化医疗术语的全结构化电子病历及运用"这篇论文着重探讨了在现代医疗领域中，如何通过采用标准化医疗术语来提升电子病历的质量和可用性。电子病历作为医疗数据的核心载体，其质量直接影响医疗服务的效率和患者数据的准确性。传统电子病历往往存在数据不标准、不全面和不规范的问题，这导致了数据的低效利用。 论文首先强调了问题的根源，即缺乏统一的标准和能力来处理和利用大量医疗数据。为了改善这一状况，作者提出了全结构化电子病历的概念，它以标准化的医疗术语为核心，涵盖了十八大类细分术语，如临床所见、操作、药品、人体形态与结构等。这些术语来源于国家和行业标准、医学教科书、专业指南、国际标准体系以及现有医疗实践中的经验积累。 全结构化电子病历的优势在于它的规范化和精确性。通过最小化的医疗术语（如“反复发热、咳嗽、咳痰2年”），可以清晰地记录疾病的发展过程和症状特征，并经过逐级审核确保数据的准确无误。此外，这种系统还能支持组合型医疗术语，根据具体场景灵活应用，提高了信息的表达和理解。 论文还提到了构建全结构化电子病历时的关键步骤，包括参考各种权威资源，如国标、行标、教科书和国内外相关体系，以及在实际病历书写中不断更新和添加新的医疗术语。这样做的目的是为了实现医疗信息的标准化，促进医疗信息的共享和跨学科交流，从而提升医疗服务的整体水平。 未来展望部分可能会讨论这种技术的前景，可能包括如何推广到更多医疗机构，如何与人工智能和大数据结合以实现更智能的诊断支持，以及如何保障数据安全和隐私保护。基于标准化医疗术语的全结构化电子病历是医疗信息化的重要进步，对于提高医疗服务质量，降低医疗错误，以及推动医疗行业的数字化转型具有深远的意义。"