~工程5（2019）98免疫学研究综述免疫调节细胞生物学及其在防治急性移植物抗宿主病中Bruce R.Blazar共济会癌症中心血液和骨髓移植部，儿科，明尼苏达大学，明尼阿波利斯，MN 55455，美国阿提奇莱因福奥文章历史：2018年8月6日收到2018年11月15日接受2018年12月30日在线提供保留字：移植物抗宿主病（GVHD）免疫调节细胞细胞疗法A B S T R A C T预防和治疗移植物抗宿主病（GVHD）的最常见方法旨在消耗或抑制能够介导或支持同种异体反应的T细胞;然而，这使得受体功能性T细胞缺陷，因此对感染和肿瘤复发高度敏感。消耗通常通过使用广泛反应性抗体来实现，而功能损害通常通过需要长期施用（通常为六个月或更长时间）、具有显著副作用并且可能不会导致耐受性（即，无应答性）。随着我们对免疫系统稳态的了解的增加，具有免疫调节功能的细胞群已经被鉴定和表征。尽管这样的细胞群体通常以低频率存在，但是分离和扩增这些细胞的方法已经允许它们补充到供体移植物或移植后后期输注以抑制GVHD。这篇综述讨论了GVHD模型的生物学和临床前概念证明，以及专门关注已进展到临床试验的免疫调节细胞疗法的©2019 The Corner.Elsevier LTD代表中国工程院出版，高等教育出版社有限公司。这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。1. 介绍第一个成功的骨髓移植（BMT），以纠正免疫缺陷于1968年报道[1]。今天，超过100万患者接受了造血干细胞移植[2].然而，尽管在过去的五十年中进行了广泛的临床前研究和临床试验，移植物抗宿主病（GVHD）仍然是发病率和死亡率的主要原因（20%），即使考虑到多年来在急性GVHD的频率（20%-70%的同种异体患者）和严重程度方面取得的改善2. GVHD生物学、预防和治疗2.1. GVHD发病机制GVHD是一种医源性并发症，由供体T细胞对宿主靶组织的反应引起，特别是上皮丰富的器官和那些直接接触或接触外源性抗原的电子邮件地址：blaza001@umn.edu环境抗原和病原体。这些主要包括皮肤、肠、肝和肺。在急性GVHD期间，发生病原性溶细胞供体T细胞的组织浸润和破坏，最常见但不总是在移植后早期（1-3个急性GVHD是小鼠的继发性或萎缩性疾病，由Barnes和Loutit于1955年首次报道[4]。正如Billingham[5]雄辩地指出的，急性GVHD的产生有三个原则要求：①移植物必须含有免疫活性细胞;②受体必须表达移植供体中不存在的组织抗原;③受体必须不能消除移植细胞。2.2. 去除供者移植物T细胞预防急性GVHD小鼠BMT研究表明，供体T细胞是急性GVHD的主要原因[6]。这导致了大约40年前开始的一系列试验，使用大豆凝集素、绵羊红细胞（红细胞）凝集素、抗体和补体消耗以及与毒素结合的抗体[6]。总之，这些研究表明，实现2-4 log 10 T细胞的离体https://doi.org/10.1016/j.eng.2018.11.0162095-8099/©2019 THE CONDITOR.由爱思唯尔有限公司代表中国工程院和高等教育出版社有限公司出版。这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。目录可在ScienceDirect工程杂志主页：www.elsevier.com/locate/engB.R. Blazar /工程 5 （2019）9899然而，在20世纪80年代认识到的并发症包括具有高死亡率的宿主抗供体介导的移植物排斥，由于胸腺和淋巴器官损伤导致的外周供体T细胞恢复缓慢引起的感染性并发症，以及-特别是对于髓性白血病-复发率增加[6]。其他技术包括基于与凝集素的结合或与表达T细胞配体的细胞的反应，或离体暴露于T细胞溶细胞药物，从供体移植物中物理分离T细胞[6]。2.3. 预防急性GVHD甲氨蝶呤是一种二氢叶酸拮抗剂，在20世纪70年代中期成为预防急性GVHD的主要药物，今天仍然如此。体内抗T细胞抗体（例如，抗胸腺细胞或抗淋巴细胞球蛋白;抗分化簇（CD）52单克隆抗体（mAb））和泼尼松，单独或联合给药，已经普遍用于预防急性GVHD。从20世纪80年代初开始，钙调磷酸酶抑制剂环孢素进入了临床，并一直作为常用的预防性治疗[7]。另一种钙调磷酸酶抑制剂FK506在同种异体HSCT患者中产生的结果与环孢素相似[8]。最近，当与钙调磷酸酶抑制剂（环孢菌素A; FK 506，他克莫司）或雷帕霉素（西罗莫司）联合给药时，抗增殖的吗替麦考酚酯已成为优选的药物方案之一[9]。最后，在同种异体HSCT后第一周给予两次剂量的环磷酰胺（环磷酰胺）显著降低了单倍体相合T细胞充满移植物和其他移植物来源的受体中严重急性和慢性GVHD的发生率[10尽管通过合并这些组合药物方案降低了总体急性GVHD严重程度，但经常观察到毒性，并且尚未实现一致的疗效。2.4. 免疫细胞疗法预防急性GVHD的原理在20世纪80年代，在小鼠中使用骨髓（BM）的混合供体和宿主来源的研究表明，宿主骨髓组分抑制了其他免疫活性移植物引起急性GVHD[14]，并且在BMT后清除移植的宿主细胞恢复了GVHD应答[15]。在其他研究中，发现供体抗宿主同种异体反应性T细胞被单倍体相合或胎肝干细胞移植受体中产生白细胞介素（IL）-10的CD 4T细胞抑制[16]。这些抑制细胞随后被鉴定为1型调节性T（Tr1）细胞[17]。总之，这些数据提供了基础信息，即患者中缺乏GVHD和耐受诱导可能不依赖于供体抗宿主同种异体反应性T细胞的缺失，而是可能是一种活跃的、正在进行的细胞免疫调节过程。此外，在一些接受人类白细胞抗原（HLA）错配或分次全淋巴照射的患者中，鉴定出可抑制供体抗宿主同种异体反应性T细胞的调节细胞群（不变自然杀伤T细胞，iNKT），从而预防急性GVHD[18，19]。这些研究的意义是双重的：①供体抗宿主同种异体反应性T细胞的持续存在使得激发触发物（例如，病毒感染或紫外线）可增加它们的频率并导致急性GVHD;和②细胞免疫机制是强大的，并提供针对有害同种异体反应的持续保护，而不需要供体T细胞的全面抑制或耗尽这种耐受诱导的细胞机制使得抗肿瘤和抗病原体应答的可能性更大，并且避免了大多数药物在该高风险患者群体中常见的副作用。3. 临床上的适应性免疫系统调节细胞产品尽管细胞疗法预防或治疗GVHD的基本原理是基于其免疫调节特性，但这些产品中有几种具有免疫调节和组织修复的双重功能例如，抑制产生性同种异体反应的适应性免疫系统细胞，如调节性T细胞（T细胞）也分泌一种蛋白质，双调蛋白，其对表达表皮生长因子（EGF）受体的上皮细胞是致敏的，因此刺激它们从调节和GVHD诱导的组织损伤，特别是在肠道中的修复[20]。相反，认为Tr 1细胞通过IL-10和转化生长因子β（TGF-β）分泌而不是通过直接组织修复来抑制GVHD[17]。非造血细胞，如间充质基质细胞（MSC），也具有免疫调节和组织修复特性[21]。3.1. 胸腺源性调节性T细胞在过去25年中，免疫学领域最重要的发现之一是对调节免疫应答至关重要的特异性CD4+T细胞亚群的鉴定和表征[22]。胸腺衍生的胸腺肽（tTclB）也称为天然TclB，共表达CD 4、CD 25和质量调节因子叉头盒P3（FOXP 3）转录因子，其编码属于叉头/翼状螺旋家族的蛋白质scurfin[23]。这些CD4+ CD25+ T细胞对于抑制自身反应性淋巴细胞和自身免疫性的激活是必需的[24]，并限制对肠道中慢性病原体和肠道细菌的免疫应答[25]。T细胞在维持免疫稳态中是必不可少的; T细胞的过继转移能够恢复啮齿动物模型中的免疫稳态，其中对自身抗原的耐受性已被破坏并且发生自身免疫性疾病。这些开创性的研究已经导致了在移植耐受性的鼠模型中测试T细胞调节T细胞对同种异体抗原的应答，并且对于离体耐受诱导至关重要[26]。THP可减弱GVHD的机制包括释放再生细胞因子（例如，双调蛋白）[20]，抗原呈递细胞（APC）功能抑制（例如，通过细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA 4）），以及通过释放抑制性分子（例如，腺苷、TGF-β、IL-35和IL-10）[27]和/或通过IL-2消耗[28]和稳态[28]。2002年出现的三份报告显示，输注离体扩增、分离和输注的TdR可抑制小鼠中的GVHD[29在两项研究中，在BMT时给予的新鲜纯化的供体T细胞在与T细胞等量给药时适度抑制GVHD，而大量的T细胞可以通过离体活化和扩增获得，这不仅增加了Treg数量，而且还增加了抑制功能[29，31]。当与T细胞等量给药时，观察到快速致死性GVHD的显著抑制[29]。或者，在条件诱导的淋巴细胞减少症后和BMT前几天，通过Treg输注，Treg活化和扩增可在同种异体小鼠BMT接受者体内发生[30]。在分离极纯的TdR方面的挑战创造了一个这一实际问题阻碍了Treg细胞疗法更快的临床发展。人体中存在大量重叠的CD 25dim效应/记忆T细胞群;因此，使用CD 4和CD 25抗体偶联的免疫磁珠从外周血（PB）中分离的T细胞也含有CD 4+ CD25+ FOXP 3-细胞，并且在体外扩增时不能始终保持FOXP 3表达或抑制功能[32，33]。与磁珠纯化的PB Tcl3相比，tTcl3可以容易地纯化100B.R. Blazar /工程 5 （2019）98××≥×××·×·×·×·×·××由于脐带血（UCB）中CD25dim非T细胞相对缺乏，胎儿暴露于环境抗原的数量少于成人[32，34]。从UCB纯化的细胞含有较少的CD 4+ CD25dim细胞，并且可以使用抗CD 3/CD 28 mAb珠和IL-2离体扩增，同时保持FOXP 3表达和抑制功能[32，33]。在2009年，最初的临床研究报道了将通过流式细胞术分选为CD4+ CD 25+ CD 127-从家庭供体分离并离体扩增2-4周的TCR 4给予患有严重的治疗难治性急性GVHD的尽管最终死于GVHD，但患者的临床状况出现短暂和中度改善[35]。我们的临床试验开始于2007年，包括23名接受双UCB移植的患者，以提供异基因造血干细胞和成熟T细胞，以及从第三个UCB单位扩增的tTcB[36]，剂量为1105比3106 kg-1。这导致1个Treg比约1个Treg的比率。6 T细胞，这远远低于保护小鼠免受致命GVHD所需的最佳1：1比例在7名患者体内追踪了来自单独单位的UCB tTcB[36]，并且仅在循环中检测到约14天，在UCB移植后第2天观察到最高频率未观察到输注毒性（次要终点表明，tTreg输注患者的结局结果优于历史对照，因为它们降低了需要类固醇的急性GVHD的发生率（43% vs 61%，P= 0.05），与108例接受相同治疗（除未补充Tlag外）的历史对照一致。感染、复发或早期死亡的风险没有增加[36]。在随后的研究中，tTreg扩增的变化，包括培养物的再刺激时间和使用KT 64/86扩增的UCB T细胞代替基于抗CD 3/CD 28珠的人工APC，显著增加了产量，平均扩增超过13000倍，而使用珠扩增200-在12例接受双脐血移植的患者中，接受了含雷帕霉素的GVHD预防方案和单次补充剂量的tTHP，剂量范围为3 × 10-6至1 × 10 -8kg-1，急性GVHD显著减少。仅1例患者可能发生急性GVHD（活检不确定，患者仅接受3周治疗），而同期19例接受相同预处理和GVHD预防方案但未接受tTBI的对照组发生率为48%。意大利的研究人员使用新鲜的、珠纯化的tTreg[38]评估了移植前添加tTreg对同种异体HSCT受者中GVHD预防和免疫重建在不存在任何移植后免疫抑制的情况下，在补充有冷冻/解冻的成熟供体T细胞的HLA-半相合的CD 34+细胞之前3天将tT细胞输注到患者中。纯化是非常一致的，并且在该研究中招募的28名患者中只有两名患者由于低纯度（50%FOXP3+）而没有接受这些研究证实了离体纯化的tT细胞的安全性，并发现它们促进淋巴重建，并且没有明显削弱共转移的成熟T细胞的移植物抗白血病效应[38]。事实上，在骨髓增生异常和急性髓性白血病患者的随访研究中，复发率明显较低，可能是由于缺乏GVHD和治疗诱导的免疫抑制。虽然对于5 mg/kg的剂量没有观察到GVHD，105或1106 T细胞kg-1加2106 tTlg kg-1，五个中的两个接受2 × 106 T细胞kg-1 + 4 × 106 T细胞kg-1的患者发生GVHD。这一发现表明，1106 T细胞kg-1是最大剂量，除非给予更多的TdR[39]。临床试验很可能在不久的将来开始，使用突变的IL-2更好地将IL-2靶向TcB的新方法受体β链，表达TcR和突变的IL-2蛋白[40]，或IL-2/抗IL-2复合物，其优先结合IL-2受体β链[41]，从而刺激高亲和力IL-2受体β链[42]。2受体复合物。第二种方法涉及肿瘤坏死因子（TNF）受体-2激动剂，已显示可扩增受体而非供体T细胞，以减轻急性GVHD[42]。涉及抑制破坏Treg分化的细胞因子的方法[43]（例如，IL-6）目前处于临床试验中[44]。尽管需要未来的随机试验来评估tTreg功效以及对抗病原体和抗肿瘤应答的作用，但这些研究总体上对未来充满希望。3.2. 诱导调节性T细胞诱导T细胞（iT细胞）之所以如此命名，是因为它们作为幼稚T细胞离开胸腺;然后在外周中诱导FOXP 3表达和抑制功能iTIFE不仅是外周耐受所必需，而且也是预防淋巴增生性疾病所必需[25]。存在两种类型的iTUNK一种类型的iT细胞是CD 8+和HLA I类限制性的[45]，在稳态时不表达FOXP 3，但在体内刺激后[46，47]或在IL-2和TGF-β存在下体外刺激后可以表达FOXP 3 [45]。尽管这些CD8iT细胞可以在体外抑制效应T细胞（Teff）应答，但它们本质上是不稳定的，并且可以恢复为Teff，从而加剧鼠GVHD[45]。然而，由于这些iTatis尚未进入临床，因此在此不再进一步讨论第二种类型包括在存在TGF-β或全反式视黄酸（ATRA）的情况下通过刺激CD 4+CD 25- T细胞体外诱导和扩增的T细胞活化素;与T细胞活化素一样，这些T细胞活化素的过继转移可抑制疾病[48，49]。TGF-β或ATRA在刺激原始人T细胞后也诱导FOXP 3表达;然而，虽然一项研究显示这些细胞具有抑制性[50]，但其他研究观察到适度或无抑制[51-类似地，雷帕霉素增强TGF-β依赖性FOXP 3表达，诱导幼稚T细胞中的有效抑制功能[55]，并诱导未分级T细胞中的抑制功能，这在治疗上是有利的，因为它增加产量并降低成本。雷帕霉素/TGF-β1以等于或高于扩增的tT β 1的水平表达CD 25;此外，它们含有很少的IL-2、干扰素γ（IFNc）或IL-17分泌细胞，以及sup-IFN-γ。在异种GVHD模型中，以与tTHD相当的方式抑制疾病[55]。由于非动员PB单采单位中起始CD 4+CD 25-T细胞群的丰度较高，并且PB含有的细胞远多于UCB，iTclA应允许大量TclA的输注，从而实现1：1或更高的所需Treg：T细胞比例，这对于含有高非Treg T细胞数量的PB干细胞（PBSC）移植的接受者尤其有用[56]。大规模实验表明，从单个单采产物中可以产生约2.2 × 1011个iTreg，这是初始tTreg临床试验中可用的50倍以上。与tTreg在雷帕霉素存在下如何扩增类似，雷帕霉素/TGF-β-iTreg培养物中少于4%的细胞分泌IFNγ或IL-17。该领域的一个问题是tTregs-特别是iTregs-是否会变得不稳定并被重新编程为Teff，同时失去抑制功能[57]。在一些疾病模型中，tTeff可产生致病性Teff细胞因子如IFNc或IL-17，并且具有与tTreg相关但不与iTreg或外周Treg抑制功能相关的甲基化Treg特异性去甲基化区域[58不稳定性可能需要高度炎症性的局部环境，Treg持续时间足够长并且在正确的环境中变得不稳定，以及强烈的迹象表明效应物B.R. Blazar /工程 5 （2019）98101××××××所产生的细胞因子是致病性的，并且抑制功能降低或丧失，这不是统一的发现[61]。对于由CD 4+ CD 25- T细胞产生并在体外扩增至高数量的iT细胞，没有发现转化为Teff的证据，尽管在整个82天试验中，由于异种GVHD模型中Treg特异性去甲基化区域的甲基化，与tT细胞相比，假设可能性更高[56]。有了这些疗效数据，我们最近完成了iTreg I期剂量递增，目前正在分析（3 108109 kg-1）的研究中，14名非骨髓清除的受者匹配的同胞供体粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的PBSC谁接受iTsalt和吗替麦考酚酯加环孢素预防（在我们的机构为该患者人群的GVHD预防y3.3. 1型调节性T细胞Tr1细胞出现在外周，不需要FOXP3表达来抑制。从表型上看，Tr 1细胞现已被鉴定为共表达整合素α-2（CD 49 b）和淋巴细胞活化基因-3（LAG-3）[62]。Tr 1细胞产生IL-10、TGF-b和IFNc，并且抑制已被证明是通过IL-10和TGF-b分泌实现的;这种分泌在CD 49b+ LAG-3+细胞中最高，其也是最具抑制性的[63]。Tr 1细胞通过抗原特异性T细胞受体的接合而触发，并且可以在存在IL-27的情况下响应于受体树突状细胞（DC）的有效同种异体抗原刺激而产生，IL-27主要从小鼠中的供体单核细胞/巨噬细胞分泌[64]。Tr1细胞的稳定存在依赖于转录因子Eomesodermin[64]。在机制上，Tr1细胞可以以抗原特异性方式以及通过接触依赖性过程、CD8 T细胞增殖和IFN c产生直接抑制T辅助细胞（Th）17和Th1效应细胞。Tr1细胞还可以通过调节或杀死APC（DC或巨噬细胞）来间接抑制Teff，APC是引发GVHD引起的T细胞应答的关键或者，Tr1细胞可使DC产生耐受性，并使巨噬细胞偏向抗炎M2巨噬细胞，其本身支持体内Tr1细胞和外周Treg生成[63]。在急性GVHD中，供体tTreg严重缺乏，Tr1细胞是小鼠移植后的主要Treg群体[64]。此外，Tr1缺乏会加重GVHD[64]。这些数据和第2.4节中描述的结果证明了Tr1细胞抑制患者中供体抗宿主同种异体反应性T细胞的能力。在高风险恶性肿瘤患者中进行了一项Tr 1细胞输注的临床试验，这些患者接受了高中位CD 34富集移植物剂量的单倍体相合移植，并从家族供体G-CSF动员的单采产品中分离出少量补充T细胞（104kg-1）[65]。为了产生Tr 1细胞，用外源性IL-10处理从非动员单采单位获得的受体单核细胞衍生的DC，以诱导产生IL-10的DC，然后将其与供体PB单核细胞共培养10天[65]。此时，表型上约1/7的培养物是CD 49 b+ LAG+，并且在体外有效抑制供体抗宿主但不抑制抗第三方T细胞应答。给予含Tr1的培养细胞作为新鲜或冷冻产品在升级剂量从1105比3106 kg-1，以半对数方式，不早于移植后1个月且仅在中性粒细胞植入后。在入组的19例患者中，17例接受了同种异体HSCT，12例接受了含Tr1的产品。在11例接受1 × 105kg-1的患者中，4例复发或移植物排斥，3例未进行免疫重建并死于感染，4例未进行免疫重建并死于感染。y见clinicaltrials.gov研究NCT 01634217。免疫重建，并且在公开时存活良好。1例接受3 × 105 kg-1的患者免疫重建，但发生了严重的GVHD。免疫重建的五名患者一项正在进行的试验正在测试这种方法的安全性和耐受性，以防止接受不匹配的相关或不匹配的无关未经操作的供体HSCT治疗血液恶性肿瘤的成人和儿童患者的GVHD。4. 非造血系统免疫调节细胞产品的临床应用第一个在临床上成功用于治疗严重急性GVHD的细胞产品是MSC。多能成体祖细胞（MAPCs）与MSC不同，但与它们具有共同性，并具有更高的增殖能力[66]。两者都是具有基质细胞特征的贴壁BM衍生祖细胞，其属于MSC的共识定义，并且具有免疫调节和组织修复特性。然而，MAPC具有更广泛的分化潜力，包括所有三个生殖细胞层[66]。4.1. 间充质基质细胞在适当的诱导条件下，MSC可以分化成间充质谱系细胞，包括软骨细胞、成骨细胞和脂肪细胞[67，68]。共识定义包括它们的粘附性、它们分化成几种间充质谱系的能力（例如，骨、软骨、肌肉、脂肪细胞、肌 腱 和 间 质 ） 及 其 表 型 （ CD105+ 、 CD166+ 、 CD73+ 、 CD90+ 和CD29+，以及不表达造血抗原的CD34、CD45和CD14）[69]。MSC在大多数组织中处于分化状态，尽管频率较低（BM中约1：10 000细胞）[70]。它们的广泛分布（例如，BM、脂肪、胎儿组织）和快速增殖表明，这些细胞可用于保护组织、器官或生物体免受损伤。MSC是免疫抑制性的，而不是免疫刺激性的，因此可以起到防止而不是支持可能对生物体有害的过度攻击性免疫应答的作用。例如，MSC 表 达 低 水 平 的 I 类 和 低 / 不 存 在 的 主 要 组 织 相 容 性 复 合 体（MHC）II类和共刺激分子。已经提出了多种机制来抑制适应性和先天性免疫应答，并在最近的综述中进行了总结[21]。这些包括代谢必需氨基酸色氨酸的抑制酶吲哚胺2，3-双加氧酶（IDO）的上调;抑制T、B和NK细胞功能的一氧化氮的上调;以及包括TGF-β、可溶性HLA-G和前列腺素E2（PGE 2）在内的增殖分子的加工和分泌[71]，其也参与支持Treg生成，并抑制IL-10的Th 17生成[72IL-6与PGE 2联合作用以产生抗炎M2巨噬细胞[75]并抑制DC成熟[76，77]。MSC表达共抑制分子，如IFNc诱导的程序性细胞死亡配体-1（PD-L1），还产生可溶性PD-L1和PD-L2[78，79]。MSC通过下调T细胞和单核细胞/巨噬细胞上的趋化因子和趋化因子受体表达来限制Teff迁移到靶组织中[80]。MSC外泌体尺寸小（50-MSC外来体对T，B，102B.R. Blazar /工程 5 （2019）98× ×·和NK细胞通过其CD 73，已显示其通过增加CD 39+ Th 1细胞凋亡、PD-L1和IL-10 mRNA以及其他抑制分子来抑制人/小鼠异种GVHD[82研究人员还观察到供体CD8+细胞毒性T细胞诱导凋亡MSC，其频率与急性GVHD反应相关[86]。结果是受体吞噬细胞吞噬凋亡的MSC、IDO产生和宿主免疫抑制。总之，这些数据可以解释GVHD改善如何发生，即使在组织中找到MSC具有挑战性MSC可通过结缔组织生长因子、血管内皮生长因子（VEGF）-α、角质形成细胞生长因子、血管生成素-1和基质衍生因子-1，通过再生、重塑和血管生成促进组织修复[87Le Blanc等人[90]首次将单倍体相合的MSC给予患有严重类固醇难治性急性GVHD的儿科患者，这导致GVHD症状迅速显著减少这一发现导致大量临床研究和报告使用自体、单倍体相合或第三方HLA不匹配的MSC治疗类固醇难治性急性GVHD[91结果好坏参半。例如，在一项大型欧洲II期合作研究中，49例成人和儿童患者接受了1或2剂，6例接受了3由Osiris Therapeutics，Inc.已在美国、加拿大和新西兰被批准用于儿科患者的GVHD治疗[99]此外，用MSC治疗患有类固醇难治性急性GVHD的儿童的III期试验（每剂1亿个细胞）达到了总体反应的主要第28然而，一项使用Prochymal产品的不同III期随机双盲研究显示，对照组和同种异体MSC组之间的临床结局没有显著差异。在欧洲正在进行一项关于使用MSC治疗类固醇难治性急性GVHD的双盲安慰剂对照多中心III期试验。最近对MSC治疗研究的荟萃分析支持MSC用于类固醇难治性急性GVHD患者的总体存活[100]。最后，值得注意的是，在BM本身中，基质细胞MSC的特征表明其在支持造血中的作用，如MSC的共移植所证实的，其可以增强人脐带血造血细胞在免疫缺陷小鼠中的植入[101]。这些发现导致了几项临床试验，测试MSC在加速造血恢复方面的体内能力。根据具体情况，在亲本单倍体相合的CD34+ PB干细胞移植物的情况下，移植物排斥反应似乎减少，造血或淋巴细胞恢复增加[101]。在一项研究中未观察到此类益处，该研究涉及UCB受体中的亲本单倍体相合MSC，尽管严重急性GVHD显著降低[102];然而，在另一项研究中，中性粒细胞恢复的中位时间似乎更快[103]。两项研究的患者人数较少（分别为13和8）。对比的结果被归因于移植排斥机制的差异。4.2. 多能成体祖细胞MAPC是从成人来源分离并在低血清和补充生长因子（例如，EGF、血小板衍生生长因子（PDGF）、白血病抑制因子y见clinicaltrials.gov研究NCT 00366145。参见clinicaltrials.gov研究NCT 02652130。（LIF））。他们报告的表型为CD 34和c-kit阴性，MHC I类和II类低/不存在，Oct 4和Rex 1阳性。MAPCs是具有免疫调节、免疫抑制和组织再生能力的非免疫原性扩增的BM来源的成体干细胞，其表现出比MSC更广泛的分化能力，包括间充质、内皮和内胚层谱系[104，105]，并且具有更大的扩增潜力。因此，它们允许从单一供体开发大规模现成产品，这降低了产品的可变性[106，107]。MAPC能够通过PGE 2和IDO介导的增殖抑制和致病性产精氨酸细胞的抑制[75，108，109]以及IL- 10或TGF-β的产生来抑制同种异体T细胞应答的非接触依赖性机制，从而导致Treg的产生[75，108]。在一项I期剂量递增研究中（11061、3或5次给药，107个细胞kg-1）使用MultiStem，商业MAPC产品（Athersys，Inc.），确定了可行性和安全性。此外，报告了令人鼓舞的GVHD结局，II-IV级GVHD为37%5. 总结发言自首次报道细胞疗法-非造血细胞产品MSC用于治疗类固醇难治性急性GVHD以来，已经过去了不到15年[90]。目前，三种不同的Treg产品（tTlc、iTlc和Tr1细胞）已经完成了I期研究，还有第二种非造血细胞产品MAPCs。总的来说，这些试验强调了利用人体天然免疫调节机制提供细胞来源的可能性这些不同的产品之间有趣的相似之处是低频率（对于iTdR，我们认为外周TdR是体内对应物）和免疫抑制/调节和组织修复的双重功能此外，输注后，在检测GVHD患者血液中的长期持续性方面存在挑战。为了说明的目的，使用TMF，目前对更广泛应用的限制包括获得当前良好制造规范（CGMP）以生产用于临床试验或用作治疗的细胞[111];需要患者特异性生成的个性化产品的要求[112];制造成本;输注细胞在PB中的短期持续性，以及无法准确跟踪GVHD组织部位中的输注细胞，排除了使用输注细胞最低点作为触发器选择多次输注的精确时间[36];以及复发和感染的未知风险。对于非造血细胞，理论上也存在长期培养致癌转化的可能性，如在啮齿动物中所见[113]。与此同时，BMT社区正在深入参与其他免疫调节/修复产品的开发和测试，这些产品已经在临床前急性GVHD模型中显示出疗效，并且最近已经进行了审查[114]。这些产物包括CD 8 T细胞[45，47，115-[122][123][124][125][126][128][129][2型先天淋巴细胞，已显示可预防和治疗肠道GVHD）[124];致耐受性DC[125急性GVHD细胞治疗领域的直接目标是确定治疗指数、患者群体和可能通过细胞输注受益的中间目标包括优化细胞在关键GVHD靶器官的分布，延长寿命，同时保持谱系保真度，B.R. Blazar /工程 5 （2019）98103功能，并增强免疫调节效力和组织修复特性。长期目标将包括创造现成的、可出口的和成本较低的产品;评估疗效和长期结果;开发对所需靶抗原具有特异性抑制功能的产品;以及确定利用这些细胞的能力治疗类固醇难治性急性GVHD预后不良的患者的最佳设置。最后，已经取得了很大进展未来是光明的，在药物和抗体治疗失败后迫切需要新治疗的患者中，细胞疗法的实用性已经得到了概念验证确认这项工作得到了美国国立卫生研究院国家过敏和传染病研究所（R37AI34495）、美国国立卫生研究院国家心肺血液研究所（R01 HL56067和R01 HL 11879）和美国国立卫生研究院国家癌症研究所（P01CA 142106和P01 CA 065493）的资助。作者感谢博士。感谢Geoff Hill和Kelli MacDonald在收集与该主题领域相关的文献方面的合作，感谢推动细胞治疗领域向前发展的同事和实验室成员，以及感谢患者和家属在临床试验中的贡献引用[1] Gatti RA，Meuwissen HJ，Allen HD，Hong R，Good RA.性连锁淋巴细胞减少性免疫缺陷的免疫重建。柳叶刀1968;292（7583）：1366-9。[2] [10] GratwohlA，Pasquini MC，Aljurf M，Atsuta Y，Baldomero H，FoekenL，et al. 一百万例造血干细胞移植：一项回顾性观察研究。柳叶刀血液学2015;2（3）：e91-100。[3] Zeiser R，Blazar BR.急性移植物抗宿主病的生物学过程、预防和治疗。 新英格兰医学杂志2017;377（22）：2167-79。[4] Barnes DW，Loutit JF. 辐射恢复因子：通过Polge-Smith-Parkes技术保存。 JNatl Cancer Inst 1955;15（4）：901-5.[5] 比灵厄姆RE. 移植物抗宿主反应的生物学 Harvey Lect 1966- 1967;62：21-78.[6] Blazar BR，Korngold R，Vallera DA.移植物抗宿主病（GVHD）预防的最新进展。 Immunol Rev 1997;157（1）：79-109.[7] TutschkaPJ，Beschorner WE，Hess AD，Santos GW. 环孢素A预防移植物抗宿主病：22例接受异基因骨髓移植患者的初步研究血液1983;61（2）：318-25。[8] FayJW ，Wingard JR，Antin JH，Collins RH，Piña LA，Blazar BR，et al.FK506（他克莫司）单药治疗预防组织相容性同胞异基因骨髓移植后移植物抗宿主病血液1996;87（8）：3514-9。[9] 作者声明：JH.西罗莫司免疫抑制用于移植物抗宿主病预防和治疗：最新进展。血液学当前观点2010;17（6）：500-4。[10] [10] Luznik L，Bolaños-Meade J，Zahurak M，Chen AR，Smith BD，BrodskyR，et al. 高剂量环磷酰胺单药短程预防移植物抗宿主病。血液2010;115（16）：3224-30。[11] Luznik L，Jones RJ，Fuchs EJ.大剂量环磷酰胺预防移植物抗宿主病。血液 学当前观点2010;17（6）：493-9。[12] Luznik L，O'Donnell PV，Fuchs EJ.环磷酰胺诱导HLA半相合骨髓移植耐受的实验研究Semin Oncol 2012;39（6）：683-93.[13] Kanakry CG，Tsai HL，Bolaños-Meade J，Smith BD，Gojo I，Kanakry JA，et al. 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