跨诊断互联网认知行为疗法治疗师支持模式的成本效益: 随机对照试验结果

互联网干预29（2022）100567不同程度和模式的治疗师辅助跨诊断互联网提供的认知行为治疗的成本效益：证据来自一项随机对照试验H. Guliani a，J. Witt b，V. Peynenburg c，A. Wilhelms c，M. Nugent c，B.F. 亲爱的D，N。 蒂托夫·埃，H.D. Hadjistavropoulosc，*a3737 Wascana Parkway，Department of Economics，University of Regina，Regina，SK S4S 0A2，Canadab加拿大温尼伯马尼托巴大学经济系Cherminors Circle 15号，MB R3T 5V5c3737 Wascana Parkway，Department of Psychology，University of Regina，Regina，SK S4S 0A2，CanadaD 麦考瑞大学心理学系eCentreClinic，Sydney，NSW 2109，AustraliaeMindSpot Clinic，eCentreClinic，心理学系，麦考瑞大学，悉尼，新南威尔士州2109，澳大利亚A R T I C L EI N FO保留字：互联网交付认知行为疗法成本效益分析治疗师支持A B S T R A C T在常规护理中，互联网提供的认知行为疗法（ICBT）通常通过电子邮件/电话与治疗师支持一起提供，但不同量的治疗师支持或专门从事ICBT的治疗师的成本效益尚不清楚。这项研究比较了专门治疗师每周一次提供ICBT支持（1 WS）与每周一次提供支持并辅以一个工作日回复患者电子邮件（1 W/1BD-S）的成本效益。我们进一步比较了以下公司提供的1W支持的成本效益：专业诊所（1WS）雇用的治疗师与治疗师主要提供面对面治疗的社区诊所（1WC）。患者被随机分配到各组：1 WS组（n=216）、1 W/1BD-S组（n=233）和1 WC组（n=226）。在基线、12周、24周和52周随访时，患者完成了精神疾病患者治疗费用调查表（TiC-P），该调查表适用于加拿大将评估医疗保健使用和生产力损失。此外，为了评估获得的质量调整生命年（QOL），患者在相同时间段完成了EQ-5D-5L。我们量化的不确定性，单向和概率敏感性分析和报告的增量成本效益比（ICER），成本效益平面和可接受性曲线。52周的成本-效果为1 WC为CAD 3072/QALY，1 W/1BD-S为CAD 3244/QALY，1 WS为CAD 3528/QALY。我们的模型表明，1 WS是最好的策略，因为每个QALY的增量成本低于50，000美元的阈值（ICER为42，328加元/QALY，而第二个最有效的是1 WC）。1 W/1BD-S策略是由其他策略主导的。成本-效果可接受性曲线表明，当支付意愿为每QALY 50，000美元时，1 WS组的成本-效果概率（38%）高于1 W/1BD-S（30%）和1 WC（32%）。这些结果对卫生政策制定者决定提供ICBT治疗焦虑和/或抑郁症具有重要意义。1. 介绍焦虑和抑郁等常见的心理健康问题与重大的个人和社会成本相关，是 全 球 残 疾 的 两 个 主 要 原 因 （ GBD2019MentalDisordersCollaborators，2022）。与焦虑和抑郁相关的直接和间接成本包括药物和医疗服务使用（Christenson等人，2020年），以及残疾和工作场所的生产力损失（Ko¨nig等人， 2019年;Konnopka和Ko¨nig，2020年）。与焦虑和抑郁相关的高成本突出了对具有成本效益的治疗方法的需求，以减轻这些心理健康问题的经济负担。有相当多的证据表明，使用互联网提供的认知行为疗法（ICBT）是治疗* 通讯作者。电子邮件地址：harminder. uregina.ca（H.Guliani），julia. umanitoba.ca（J. Witt），vanessa. uregina.ca（V. Peynenburg），andrew。wilhelms@uregina.ca（ A. Wilhelms ） ， marcie. uregina.ca （ M. 纽 金 特 ） ， 布 莱 克 。 亲 爱 的 @ mq.edu.au （ B.F. 亲 爱 的 ） ， 尼 克 mq.edu.au 。 Titov ） ， uregina.ca（H.D.Hadjistavropoulos）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100567接收日期：2022年1月14日;接收日期：2022年8月16日;接受日期：2022年2022年8月20日在线提供2214-7829/© 2022作者。由Elsevier B. V.发布，这是CC BY-NC-ND许可证下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventH. Guliani等人互联网干预29（2022）1005672==焦虑和抑郁（Andersson等，2019; Carlbring等人，2018; Karyotaki等人，2021年）。ICBT可以克服患者在寻求面对面CBT时可能面临的几个障碍，例如耻辱、农村位置、移动性或时间限制，或对自我管理症状的偏好（Andersson等人，2019年）。当在常规护理环境中使用时，ICBT还具有降低医疗保健成本的潜力，因为与传统的面对面CBT相比，其使用 与 减 少 的 治 疗 师 时 间 以 及 向 更 多 患 者 提 供 服 务 的 能 力 相 关（Andersson等人， 2014年）的报告。提供ICBT的治疗师通常只花费每名患者每周10-在面对面CBT中的一次会议（Titov等人， 2018年）。虽然常规护理中的ICBT通常提供每周一次（1W）的治疗师支持（Etzelmueller等人，2020），患者在一周内要求额外的治疗师支持并不罕见（Hadjistavropoulos等人，2018年）。在我们过去的研究中，我们探讨了将支持从1 W增加到每周两次是否会带来优势，并发现在客户结果中没有这样的好处（Had-jistavropoulos等人，2020年b）。此外，我们还探讨了对收到的任何患者电子邮件提供1 W和额外的一个工作日回复（1 W/1BD-S）是否会改善结果（Hadjistavro-poulos等人，2020年a）。后一种方法是有利的，因为它被认为更能满足病人的需要，如果病人需要，就向他们提供额外的支持，但如果没有要求这种支持，就与每周两次的支持一样，1 W/1BD没有任何好处症状改善方面的接触和1 W/1BD接触与每位患者更多的治疗时间相关（Hadjistavropoulos等，2020年a）。然而，从治疗师的角度来看，1W/1BD-S接触的一些好处包括与患者更强的融洽关系，患者更快的技能发展，以及与1 W支持相比，治疗师和患者之间更自然和反应更灵敏的交流方面更大的治疗师满意度。在目前的研究中，我们使用已发表的试验数据进行了额外的分析，包括比较1 W/1BD与1 W支架的成本效益。1.1. 成本效益虽然有大量证据表明ICBT在治疗焦虑和抑郁症方面的有效性，但关于ICBT的成本效益的研究较少。政策和卫生决策者可能不愿意支持采用信通技术，如果对这种服务提供形式的成本效益了解不够的话（Lennon等人，2017年）。对信通技术成本效益的审查通常由于缺乏有关干预措施实施成本的信息而受到限制（例如，Ahern等人，2018; Kolovos等人，2018年）。最近，Mitchell等人（2021）回顾了33项研究，其中包括对基于互联网的焦虑（n13）和抑郁（n20）干预措施的经济评估，其中8项研究报告了与开发干预措施相关的成本。对每个参与者进行干预的成本范围为124美元至1001美元（针对焦虑的干预）和0美元至2842美元（针对抑郁的干预）。大多数研究包括增加成本效益比（ICER）以及质量调整生命年（QER）作为其成本效益分析的一部分。焦虑干预的ICER范围为-$19，659至$10，298/QALY，抑郁干预的ICER范围为-$6929至$717，530/QALY。总体而言，81%的纳入干预措施被认为是具有成本效益的， 与 一 更大 比例 的 焦虑 干预措施是与抑郁症干预相比具有成本效益（即，100% vs 69%）.Mitchell等人（2021）的研究结果表明，大多数针对抑郁和焦虑的互联网干预措施都具有成本效益，尽管对跨诊断项目的成本效益知之甚少。此外，尽管在混合条件中存在高度异质性（即，像往常一样治疗，等待名单，面对面干预，或其他在线干预），没有一项研究比较了不同数量的治疗师支持。这种比较对政策制定者和资助者很重要，因为目前尚不清楚在ICBT中提供额外的治疗师支持是否是一种具有成本效益的选择。 值得注意的是，Mitchell等人（2021）综述中纳入的研究均来自加拿大。考虑到不同国家的医疗保健费用和精神保健公共资金的差异，在加拿大进行ICBT的成本效益评估，以确定以前的审查结果是否可推广到加拿大，这一点很重要。同样值得比较的是，与主要提供面对面服务、其次提供ICBT的治疗师相比，专门从事ICBT的治疗师提供ICBT的相关成本，因为这可能会为在常规护理中实施ICBT提供参考。在我们过去的研究中，我们发现在提供ICBT时，专业与社区心理健康诊所之间的ICBT结果没有差异（Hadjistavropoulos等人，2016; Hadjistavropoulos等人，2020a），但尚未评估成本效益。1.2. 研究目的据我们所知，以前的研究没有检查ICBT的成本效益与不同数量的支持，或当治疗师专门从事ICBT与提供面对面的治疗，ICBT作为次要的工作职责。本研究有两个主要目的：1）比较ICBT提供每周一次支持（1WS）与每周一次补充一个工作日支持的成本效益（1 W/1BD-S）由在专门的ICBT诊所工作的治疗师提供，2）比较ICBT与社区诊所治疗师提供的1 W支持的成本效益与在专门的ICBT诊所（1 WS）工作的治疗师相比。数据来自先前发表的注册试验（参见Hadjis-tavropoulos等人，2020年1月20日，但尚未公布。试验中的患者被随机分配到三种治疗条件之一：1 WS，1 W/1BD-S或1 WC。Hadjistavropoulos等人（2020 a）根据症状改善（即，焦虑和抑郁作为主要结果），治疗参与（e.例如，在一个实施例中，完成的课程、患者发送给治疗师的消息的数量、以及登录的数量），以及治疗经历（例如，治疗满意度、治疗联盟和负面影响）。如第1.1节所述，相对于1 WS，1 W/1BD-S并未改善患者的结局、参与度或治疗体验，尽管其与治疗师在治疗过程中花费更多时间在每例患者身上相关。尽管Hadjistavropoulos等人（2020 a）未确定1 W/1BD-S相对于1 WS的具体获益，但认为值得进行成本效益分析，以检查1W/1BD-S是否在一年内降低医疗成本或生产力损失方面相对于1 WS产生任何获益。此外，先前的试验没有发现当ICBT由专业诊所与基于社区的诊 所 提 供 时 结 果 的 显 著 差 异 （ Had-jistavropoulos 等 人 ， 2016;Hadjistavropoulos等人，2020a），因此成本效益可能是应实施哪种交付方法的决定因素。2. 方法2.1. 伦理声明和研究设计该 成 本 效 益 分 析 报 告 了 来 自 预 先 发 布 和 注 册 的 临 床 试 验（Clinicaltrials.gov：NCT 03304392）的额外数据，该临床试验获得了机构研究伦理委员会的批准。患者被随机分配到三组中的一组：1 WS、1 WC或1 W/1BD-S（参见Hadjistavropoulos等人， 2020a更多详情）。H. Guliani等人互联网干预29（2022）1005673=-=表1每单位直接和间接成本及相关来源。每次访问/小时的服务成本（CAD $）数据来源1全科医生每次就诊67.0美元，$37.0用于后续访问2精神科医生每次就诊154.0美元，$52.00用于后续访问萨斯喀彻温省医疗协会（Saskatchewan Medical Association）网址：www.sma.sk.ca/58/fees-insured.html萨斯喀彻温省医疗协会（Saskatchewan Medical Association）网址：www.sma.sk.ca/58/fees-insured.html3心理学家每小时$180萨斯喀彻温省心理学协会https://www.psychsask.ca/resources/for-members4社会工作者每小时70加元https://www.casw-acts.ca/en/131-gett付费的5辅导员每小时$125https://www.cpca-rpc.ca/counsellor-directory.aspX6护士/社区护士/精神科护士？每小时$41.62加拿大统计局。表14-10-0340-01按职业分列的雇员工资，年度DOI：doi：10.25318/1410034001-eng7职业治疗师每小时99.86美元服务费和费用代码OT的WCB，萨斯喀彻温省工人赔偿委员会https://www.wcbsask。com/wp-content/uploads/2014/02/Me dical-Fees-Occupational-Therapy-Services-Fee-Schedule.pdf8急诊室每次就诊230美元SK health的电子邮件通信：紧急情况的平均估计费用2018-19年SK医院的部门访问9医学专家（心脏病学家、神经学家）$76.60-心脏科医生$80.30-神经科萨斯喀彻温省医疗协会（Saskatchewan Medical Association）：www.sma.sk.ca/58/fees-insured.html10其他健康专业人员32.91加元加拿大统计局。表14-10-0340-01按职业分列的雇员工资，年度DOI：doi：10.25318/1410034001-eng11药物费用因药物类型和数量而异。处方http://formulary.drugplan.ehealthsask.ca/Search处方集12按年龄和性别重视缺勤、出勤和未付费用的性别资料来源：加拿大统计局劳动力调查，2018年2.2. 设置、受试者招募、筛选和随机化在2017年10月25日至2018年9月14日期间通过在线治疗单位网站（www.onlinetherapyuser.ca）申请ICBT的患者被纳入成本效益分析。在线治疗单位是一个政府资助的专门的ICBT诊所，为萨斯喀彻温省居民提供免费的ICBT。要纳入试验，患者必须年满18岁，是萨斯喀彻温省的居民，认可焦虑和/或抑郁症状，能够可靠地访问互联网电脑，并提供医生作为 紧急联系人前瞻性患者被排除在外，如果他们有高自杀风险;有自杀企图或在前一年因精神健康住院;有未管理的精神病，酒精或药物问题，或躁狂症;在治疗期间不在该省;或对参加ICBT有顾虑。入选试验的患者随机分为1WS组（n216），1 WC（n226）或1 W/1BD-S（n233），使用Research Electronic Data Capture（REDCap）以1：1：1的比例在24个区块中进行，无需匹配。有关受试者招募、筛选和随机化的更多详细信息，请参见Hadjistavropoulos et al.（2020 a）2.3. 干预所有接受的患者都接受了相同的治疗，即健康课程（参见Titov等人，2015年的详细信息），这是一个8周 跨诊断ICBT课程 的 是 发达 ”（《易经》）TreClinic在澳大利亚悉尼麦考瑞大学（Macquarie University）的研究，并已被超过30，000名患者使用。该课程包括五个课程，涵盖了CBT的常见组成部分，包括认知行为模型，思想监测也很有挑战性识别和管理觉醒不足和过度觉醒的症状、分级暴露和预防复发。核心课程材料以幻灯片格式呈现，患者可以访问其他内容（例如，病人的故事，家庭作业材料），以促进学习。患者还可以在课程期间的任何时间访问附加资源的列表（即，自信，沟通技巧，管理信念，心理技能，管理恐慌发作，管理PTSD，睡眠，结构化解决问题）。患者会收到自动发送的电子邮件，其中包含有关即将到来的课程内容的提醒。课程1、2、3、4和5分别在第1、2、4、5和7周开始时提供关于思维挑战（第2课）和分级曝光（第4课）的课程分别是2周，让患者有更多的时间练习和掌握技能。2.4. 治疗师支持在所有三种情况下，鼓励患者在整个星期内向他们的治疗师发送消息，并告知治疗师将在每周的一个固定日期回复他们的任何消息（例如，每周二），为期8周的治疗期。指导治疗师在每周的信息中包括以下内容：表达温暖和关注，促进患者对课程内容的理解，提供关于患者症状的反馈，突出课程内容并回答任何相关问题以帮助发展技能，加强技能和患者进展，管理任何风险（例如，自杀风险），并提供有关课程中预期内容的信息。大多数治疗师支持是通过在线治疗股的安全治疗平台通过电子邮件提供的。治疗师可以在以下情况下给患者打电话：（1）如果患者的症状显著增加;（2）如果治疗师认为自杀风险增加;或（3）如果患者要求打电话。在1 W/1BD-S条件下，患者每周从他们的治疗师的消息，并收到额外的一个工作日的回应，他们发送给他们的治疗师的任何电子邮件。因此，仅当患者主动联系时，才提供1W/1BD-S条件下的额外治疗师联系。2.5. 成果在基线和入组后12周、24周和52周（w）随访时进行本研究的结局指标。所有测量均在REDCap上完成，患者收到自动电子邮件和电话提醒以完成结局测量。为了提高52周随访时的完成率H. Guliani等人互联网干预29（2022）1005674=如果患者完成了这些措施，他们将参加抽奖，获得150.00美元的礼品卡（50分之1的获胜机会）2.5.1. 成本评估该分析是从社会角度进行的，因此，包括直接医疗成本和生产力损失造成的间接成本。Trimbos/iMTA问卷用于测量与精神疾病相关的成本（TiC-P），适用于加拿大收集成本数据（Hakkart-van Roijen，2002）。TiCP是一种自我报告措施，旨在评估与心理健康相关的直接和间接成本，并已用于先前的ICBT研究（例如，Hedman等人，2016;Klein等人，2018年）。已经发现TiC-P是用于评估医疗保健利用和生产力损失的可行且可靠的量度（Bouwmans等人， 2013年）。TiCP由三部分组成。第一部分评估病人在过去三个月使用各项医疗服务的情况及次数。第二部分收集受访者在过去一个月因精神健康疾病而缺勤和/或有薪或无薪工作生产力下降的资料。第三部分询问了一系列人口统计学问题，如年龄、教育和受访者的慢性病（例如，哮喘、高血压、糖尿病）。分别于基线、12周、24周和52周收集成本数据。直接医疗费用包括各类医疗服务和药物的费用。直接医疗保健总成本是普通医生服务、医学专家、精神病医生、心理学专家、社会工作者、咨询师、护士、职业治疗师、医院和处方药的总和。将每单位成本与医疗保健利用数据（数量X单位成本）相结合，以计算各种医疗保健服务的成本。每单位就诊成本和处方药成本的数据来自萨斯喀彻温省医疗协会报告、加拿大统计局、萨斯喀彻温省工人补偿委员会、加拿大卫生信息研究所、萨斯喀彻温省卫生部和萨斯喀彻温省药物处方集数据库。表1详细列出每项医疗服务的单位成本来源。间接成本是指由于缺勤和不按时参加有酬工作以及无法从事无酬家务劳动而造成的生产力损失，以家庭成员或其他人员帮助从事这些家务劳动的小时数表示。生产力成本计算基于人力资本方法（Drummond等人，2005年）。具体而言，询问患者在过去一个月内是否缺席工作（缺勤）。这些缺勤天数乘以他们每天的平均工作时数，以计算由于与心理健康有关的疾病而损失的生产时数。然后将缺勤总时间乘以平均毛小时 工资 到 计算 旷工 成本 同样，参与者被要求报告在过去一个月内因工作而生病的天数（出勤率）。将这些天数乘以每个工作日的平均小时数和自我报告的低效率评分，其范围为0至1（1代表完全低效率，0代表与健康状况良好时一样高效率），以计算工作中损失的生产时间。随后，将他们在工作中损失的生产时间乘以平均小时工资毛额，以计算出勤成本。最后，从家庭成员或其他人员获得的有偿和无偿帮助的时间是使用机会成本方法计算的，按平均小时毛工资估值。用于计算出勤率、缺勤率和无薪工作的平均总时薪数据来自加拿大统计局2018年劳动力调查，并根据年龄和性别进行了调整。直接和 间 接 成本 均 使 用 2019 年 美 元 和加 拿 大 社 会 经 济 信息 管 理 系 统（CANSIM）的消费者价格指数（CPI）的Saskatch-ewan医疗保健部分进行了通货膨胀调整。没有进行贴现，因为成本和结果都发生在一年的时间范围内。住院费用被排除在分析之外，因为很少参与者报告在整个研究期间住院（1%），而对于那些有任何成本的人来说，成本范围很广，非常高的标准差。此外，1 W/1BD-S组在整个研究期间未报告住院。同样，参与者（n 2）不包括因一天平均工作时间异常高而报告的异常高的间接成本。排除这些离群值后，样本由所有三个干预中的673名参与者组成，其中1 WS组中有215名参与者（一个离群值），1 W/1BD-S组中有233名参与者（无离群值），1 WC组中有225名参与者（一个离群值）。我们还包括与干预措施直接相关的人均资本和其他间接费用，例如开发和托管干预措施的成本。计算了1年研究期的间接成本，并将其分配至随访期（0- 12 w、12- 24 w、24- 52 w）。治疗成本也包括通过乘以平均治疗师时间为每小时标准治疗师工资率（每小时70美元）。由于治疗持续8周，因此仅包括第一个时间段的费用（即，0-12w）。平均而言，来自专科诊所的治疗师花费155分钟支持1 W/1BD-S组中的每名患者，而1 WS组中的每名患者花费109分钟，1 WC组中的每名患者花费136分钟。假设所有参与者都拥有一台电脑并可以上网，因此这些费用不包括在内。表1列出了与各种医疗保健用途相关的所有单位成本及其来源2.5.2. EuroQol五维问卷（EQ-5D-5L）我们使用质量调整生命年（Qs）作为主要结局来衡量52周以上的健康有效性。具体而言，通过EuroQol Group开发的自我报告EQ-5D-5L问卷测量患者的健康状况。EQ-5D-5L问卷为受访者提供了一个描述性系统，根据五个维度对他们的健康状况进行分类：移动性、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。每个维度分为五个级别：无问题、轻微问题、中度问题、严重问题或极端问题（Herdman等人，2011年）。该测量为每种EQ-5D-5L健康状态提供了介于0和1之间的效用评分，其中1代表完美健康状态，0代表最差状态。每种EQ-5D-5L健康状态的效用评分来自加拿大标准化值集（Xie et al.，2016年）。然后通过将效用分数乘以在该健康状态下花费的时间长度来计算Q值。由于EQ-5D-5L数据是在四个时间段（基线、12周、24周和52周）内收集的，我们计算了 基线至6周（0.12）、7- 18周（0.23）、19- 30周（0.23）、31 - 52周（0.423）。然后使用测量点之间的线性插值并使用曲线下面积法随时间累积这些点，计算52周随访期间每例患者在每次干预中获得的QOL。值得注意的是，患者还在8周时完成了EQ-5D-5L问卷，但目前未纳入由于无法获得相应的成本数据，因此无法进行分析。然而，我们使用这些8周EQ-5D-5L评分插补12周期间的缺失数据。我们使用末次值结转法（假设线性变化）插补不同时期的缺失QALY值。2.5.3. 治疗师时间治疗师跟踪他们每周花在支持病人上的时间。他们被指示从打开客户文件的那一刻开始计时，直到他们完成撰写患者消息，致电患者或撰写联系人笔记。在此期间，治疗师还可以审查患者的进展，结果测量和来自患者的消息。2.6. 数据分析使用TreeAge Pro Healthcare 2020（TreeAge Software，Inc）分析数据。将考虑随机分配至不同治疗方案的所有患者的意向治疗方法应用于分析。决策分析模型被用来评估成本，H. Guliani等人互联网干预29（2022）1005675Fig. 1. 决策树模型注. 1 WC=每周一次的社区支持; 1 WS=每周一次的专业支持; 1 W/1BD-S=每周一次，辅以一个工作日的专业支持。H. Guliani等人表6互联网干预29（2022）1005676参与者的基线人口统计学和健康特征标准（n=216）IBD（n=233）社区（n=226）总（675人）人口统计学特征年龄平均值（标准差）37.03（13.39）37.37（13.15）36.34（12.56）36.92（13.02）范围18–7818–8418–7718–84性别，n（%）女性15571.817976.817979.251376.0男性6128.25423.24720.816224.0婚姻状况，n（%）单身/从未结婚6128.25423.25725.217225.5已婚/习惯法13462.015064.414765.043163.9分居/离婚/丧偶219.72912.4229.77210.7教育水平，n（%）比高中还少52.373.073.1192.8高中文凭3616.73916.73415.010916.1大专证书/文凭/一些大学9443.510243.810747.330344.9本科学位6128.26126.25323.517525.9专业/研究生学位209.32410.32511.16910.2就业状况，n（%）兼职/全职13562.514461.813660.241561.5失业136.0198.2135.8456.7家庭主妇/儿童照顾者2612.02510.73214.28312.3学生167.4177.3208.8537.9残疾/不适合工作177.9135.6177.5477.0退休94.2156.483.5324.7居住地区，n（%）大城市（20万人以上）9242.69440.38838.927440.6中小城市（10，000 - 20，000人）5224.16025.86729.617926.5小规模农村地区（10 000人以下）7233.37933.97131.422232.9种族/人种，n（%）白人/高加索人19590.321793.120490.361691.3土著104.6135.6135.8365.3黑色20.9––20.3其他94.231.394.0213.1健康特征慢性疾病，n（%）111553.213256.712053.136754.423918.14418.94118.112418.43+6228.75724.56528.818427.3一年的有效性。决策树模型评估不同策略相对于彼此的成本和有效性（Drummond例如，2005年）。图1示出了针对以下各项建模/构造的决策树： 该研究中，从由正方形表示的初始决策节点出现三种治疗选择。圆形（机会）节点定义树中患者的不确定性点。对于每个治疗选项，给定患者可以遵循两个路径之一（进展或无进展），这两个路径表征了树中该点处替代治疗选项的结局。例如，对于每个治疗选项，第一个机会节点与患者是否从基线进展到12周有关。道路是通过一系列的分支建立的代表三个不同时间段的特定事件12w、12w ~ 24w、24w ~ 52w。改进及其补充的概率、成本和QHOS在相应的分支中显示。所有通路均在52周随访期终止在分配给每个机会节点的树中使用的成本、Q值和概率从数据中确定。例如，概率是使用在给定的干预措施下，在给定的时间段内改善（或没有改善）的人的比例来估计的。同样，使用每个时间段内每个干预措施在增量成本-效果比（ICER）计算为平均成本与平均QDR数量的比值。我们量化模型的变异性和参数的不确定性，通过单向和概率敏感性分析。具体而言，平均成本差异和平均结果差异进行了评估，使用蒙特卡罗模拟，并在成本效益平面的结果根据已知的概率分布，对成本和效益数据进行了10 000次重复建模，以产生结果。 如果成本与更好的结果相关（东南象限）。在这种情况下，干预如果ICER/ICUR落在东北象限，估计干预措施会以更高的成本产生更好的健康。干预是不可接受的/较差的，因为以额外的成本产生较少的健康（西北象限），如果ICER/ICUR落在西南象限，估计干预措施以较低的成本产生较差的健康结果。最后，绘制了成本-效果可接受性曲线，以告知决策者，在获得额外QF的支付意愿（WTP）上限范围内，干预措施相对于对照组被认为是成本-效果的可能性这些敏感性分析的主要目的是调查ICER在合理的不确定性范围内对成本和QEER估计值变化的敏感程度。在单向敏感性分析中，重复分析，但ICBT的平均直接和间接医疗费用增加到1000美元。进行了一项分析，根据随访的时间范围，Q值范围从低值（0）到高值（1）。概率从最低值到最高值变化，以确定哪些变量具有阈值，其中策略之间的成本和/或有效性顺序发生变化。使用龙卷风图进行单向敏感性分析，总结关键模型参数变化对模型结果的影响。参数按其结果影响和较长的条形图以降序排序H. Guliani等人互联网干预29（2022）1005677表3基础案例分析的成本效益报告。干预平均成本平均Qs成本/效果比ICER占主导地位1WC1WS2210.782568.790.720.733072.073528.0942,327.97非劣势1W/1BD-S2315.990.713243.84-18,545.23绝对劣势注. 1 WC =每周一次的社区支持; 1 WS =每周一次的专业支持; 1 W/1BD-S =每周一次，辅以一个工作日的响应专业支持; QQs =质量调整生命年; ICER =增量成本效益比。图二. 成本效益飞机。注. 1 WC=每周一次的社区支持; 1 WS=每周一次的专业支持; 1 W/1BD-S=每周一次，辅以一个工作日的专业支持。显示最具影响力的参数。对于概率敏感性分析，成本使用伽马分布，Qs和概率使用贝塔分布，作为估计不确定性围绕着真实的平均值。根据观察数据获得分布参数的平均值和SD。概率敏感性分析排除了治疗和资本成本H. Guliani等人互联网干预29（2022）1005678图三. 成本效益可接受性曲线。注. 1 WC=每周一次的社区支持; 1 WS=每周一次的专业支持; 1 W/1BD-S=每周一次，辅以一个工作日的专业支持。3. 结果平均而言，患者年龄为36.92岁，大多数（76%）为女性，63.9%已婚/同居，36%报告具有大学本科或专业学位。大多数患者（54%）报告至少有一种慢性疾病，27%报告有三种或三种以上慢性疾病。按干预组列出的患者特征的更多信息见表2以及Hadjistavropoulos等人（2020a）。Hadjistavropoulos et al.（2020 a）中还包含了概述每个时间点完成结局指标的患者年龄百分比的流程图。关于基线、12 w、24 w和52 w时每种干预措施的人均成本和QDRs的详细信息见补充文件。基础病例成本-效果分析的结果见表3。52周的成本效益为1 WC为CAD 3072/QALY ， 1 W/1BD-S 为 CAD 3244/QALY ， 1 WS 为 CAD3528/QALY。1 WS产生最多的Qs（0.73，1 WC为0.72，1 W/1BD-S为0.71）。该模型表明，1 WS是最佳策略，因为每个QALY的增量成本低于50，000美元的阈值（ICER为42，328加元/QALY，相比之下，最有效的1 WC）。1W/1BD- S策略受其他策略的支配概率敏感性分析的结果载于图1及图2。2和3图2是一个成本效益平面，显示了10，000个模拟ICER样本，在成本效益分析中比较了1 WS与1 W/1BD-S以及1 WS与1 WC。在图中的ICER。 2 a，多数（30%）的模拟ICER位于飞机的东南象限，假设WTP为50，000美元，其中1WS比1 W/1BD-S组以更低的成本产生更好的健康结果。25%的模拟ICER位于平面的东北象限，表明与1 W/1BD-S组相比，1 WS更经常产生更好的健康结果，但成本更高。在其余的ICER中，20%位于西北象限，24%位于西南象限。同样，图2b中比较1WS和1WC的ICER在四个象限中的分布如下：28%位于东南象限，26%位于东北象限，22%位于西北象限，24%位于西南象限。因此，与1 WC和1 W/1BD-S相比，1 WS更频繁地以更低的社会成本产生更大的QDs改善。图 3显示了成本效益可接受性曲线。这个情节每项干预措施在一系列支付意愿阈值下最具成本效益的概率。结果表明，当支付意愿为每QALY 50，000美元时，1 WS组的成本-效果概率（38%）高于1 W/ 1BD-S（30%）和1 WC（32%）。图4中的Tornado图显示了单向灵敏度分析的结果，该图以图形方式描述了成本、概率和Qs的变化如何影响结果。图4a显示，1 W/1BD-S组与1 W/1BD-S组之间的ICER对1 W/1BD-S组从基线至12 w的改善概率、1W/1BD-S组在52 w时的直接和间接成本以及1 W/1BD-S组在24 w-52 w的QOL无进展和1 W/1BD-S组在12 w-24 w的QOL进展最敏感。类似地，图4b显示1WS和1WC组之间的ICER对1WC组从基线到12周改善的概率、1WS组在QOL从24周到52周的进展情况下在52周改善的概率、1WS组在QOL从24周到52周没有进展的情况下在52周的直接和间接成本最敏感。4. 讨论虽然有相当多的证据表明ICBT是焦虑和抑郁的有效治疗（Anderssonet al.，2019; Carlbring等人，2018; Karyotaki等人，2021），对ICBT在常规护理中的成本效益知之甚少，特别是当ICBT提供不同程度的支持时，以及由专业治疗师与社区治疗师提供时，他们主要提供面对面的心理服务，而不是ICBT。使用决策分析建模方法，本研究探讨了不同水平的治疗师指导的ICBT治疗抑郁症或焦虑症的成本效益。三个选项产生了相似的QRST（1 WS：0.73，1 WC：0.72，1 W/1BD- S：0.71）。然而，当检查每QALY获得的ICER时，结果表明，在52周的时间内，与1WC和1 W/1BD-S相比，IWS可能是一种经济上有吸引力的选择（与下一个最有效的1 WC相比，ICER为42，328加元/QALY）。1 WS与ICER低于50，000美元/QALY相关。比较1WS和1WC，发现类似的结果。敏感性分析进一步支持基础病例结果的稳健性。1WS的ICER保持稳健，成本效益概率相似，H. Guliani等人互联网干预29（2022）1005679图四、 用于单向灵敏度分析的龙卷风图。注. 1 WC=每周一次的社区支持; 1 WS=每周一次的专业支持; 1 W/1BD-S=每周一次，辅以一个工作日的专业支持。H. Guliani等人互联网干预29（2022）10056710通常使用的支付意愿价值为每QALY获得50，000美元。虽然由于研究设计、样本量、干预类型等方面的差异，直接将本研究的结果与现有的成本效益研究进行比较具有挑战性，本研究的成本效益分析结果可以根据治疗师指导和无指导的ICBT与面对面CBT和加拿大常规护理的对比结果进行考虑。加拿大健康药物和技术机构的一份报告发现，对于重度抑郁症，与常规护理相比，治疗师指