医院项目绩效不佳的原因及解决建议：范围变化、乐观偏见和项目管理不足

工程12（2022）183研究工程管理-文章医院项目失败的原因：超出预算，延误，时间和时间再次-为什么？对此我们能做些什么呢？彼得·E·D爱一个，爱一个，拉瓦尼翁A。伊卡湾a土木与机械工程学院，科廷大学，珀斯，WA 6845，澳大利亚b渥太华大学特尔弗管理学院，渥太华，ON KIN 6N5，加拿大阿提奇莱因福奥文章历史记录：收到2021年2021年6月28日修订2021年8月3日接受在线预订2021年保留字：成本医院乐观偏见项目管理绩效意义建构A B S T R A C T世界范围内的医院项目经常会遇到绩效不佳的情况，表现出超过其估计成本、错过最后期限、出现质量问题和收益不足的趋势。考虑到这个普遍存在的问题，本文旨在通过解决以下研究问题来理解这种现象：我们如何理解医院项目绩效不佳，以及如何减轻其发生？我们使用一个说明性的案例研究方法和分析镜头的意义，以检查三个大型医院项目的绩效不佳。我们的研究揭示了诸如范围变化、无法适应和应对风险和不确定性、无效的项目管理和治理以及乐观偏见等我们认为，这两个突出的理论观点主导的文献在这一领域没有充分解释医院项目绩效不佳。我们提供了改进医院采购流程的建议，并提出有必要制定一个强大的和平衡的项目绩效不佳的理论。©2021 THE COUNTORS.Elsevier LTD代表中国工程院出版，高等教育出版社有限公司。这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍医院是社会医疗保健系统基础设施的重要组成部分，是政策制定者实现全民健康可及性和覆盖率以及实现联合国可持续发展目标（SDG）的关键工具，这些目标是其2030年通过为急性和复杂疾病提供服务，它们补充并增强了医疗保健系统许多组成要素的有效性医院将稀缺的资源集中在规划良好的转诊网络中，以有效应对人口的健康需求。鉴于医疗进步和医疗改革，医院必须适应和应对不断变化的医疗需求和要求。然而，医院是“ 不 可 移 动 的 结 构 ， 其 设 计 是 用混 凝 土 固 定 的 ” ， 其 配 置 往 往 反 映 了 “ 过 去 时 代 的 医 疗 保 健 和病 人 群 体 的 实 践 ” 。8 0 3 ]。要修改医院的体检表是一项挑战，结构，修改或建造新的手术室，并适应创新技术。卫生政策制定者的反应是通过建造新的最先进的医院，提高急诊和重症监护能力，提供高度专业化的护理、紧急服务等然而，一次又一次，世界各地的政府经常看到他们的医院项目，特别是那些被归类为大型医院的项目[3]，超出预算和延迟交付[4项目绩效不佳的这些特点对纳税人产生了负面影响，因此需要引起注意。例如，联合王国卫生大臣弗兰克·多布森（1997年至1999年）承认与医院交付有关的费用上涨和昂贵的延误国家审计署（NAO）虽然英国政府*通讯作者。电子邮件地址：www.example.comp.love @ curtin.edu.au（P.E.D.爱），ika@telfer.uottawa.ca（洛杉矶）。Ika）。y大型项目被定义为“临时工作”（即，项目）的特点是：巨大的投资承诺，巨大的复杂性（特别是在组织方面），以及对经济，环境和社会的长期影响。58 ]。https://doi.org/10.1016/j.eng.2021.10.0122095-8099/©2021 THE COMEORS.由爱思唯尔有限公司代表中国工程院和高等教育出版社有限公司出版。这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表工程杂志首页：www.elsevier.com/locate/eng体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183184尽管Norwich达到了他们的时间和成本目标[11]，但问题并没有消失，因为项目仍然经常严重偏离轨道，无论其预算规模如何。无论医院是在新公共管理的支持下新建、翻新、扩建，还是使用私人参与基础设施（PPI）或使用传统手段采购，成本几乎总是激增。通常情况下，纳税人面临着“双重打击”，因为他们必须为额外的费用和延迟获得医疗和服务买单。此外，延迟交付对现有设施造成压力。一个恰当的例子是都柏林（爱尔兰）的新儿童该项目采用传统方法采购，将成为世界上最昂贵的建筑物之一更重要的是，虽然项目的推动者被贴上了“愚蠢”的标签，但该项目表现不佳的政治后果类似地，英国私人融资计划（PFI）下的医院采购[17]一直受到成本增加和锁定合同的困扰（例如，维护和清洁），并等同于“例如，拥有646张床位的皇家利物浦大学医院原定于2017年6月开放，但现在预计将在2022年晚五年完工其成本从7.46亿英镑增加到10.6亿英镑[20，21] 。 同 样 ， 位 于 桑 德 韦 尔 的 米 德 兰 大 都 会 医 院 （ MidlandMetropolitan Hospital）最初计划于2018年10月开业，拥有669张床位，可能会在2022年7月开业。医院原来是超过3亿英镑超过其原来的6.86亿英镑的预算[21]。作为NAO调查的结果，财政大臣菲利普·哈蒙德废除了未来使用PFI，谴责他们未能提供物有所值yy[22尽管在过去三十年中进行的大量政府审计和调查试图了解医院交付超出预算和延迟的原因和方式，但卫生政策制定者一直在努力为纳税人提供物有所值的服务。对媒体和政府审计和调查的回顾揭示了一系列导致医院项目绩效不佳的主要原因，包括设计错误、范围和合同变更、低估值、缺乏透明度、劳动力短缺、合同规划和采购不足以及承包商清算[20，26，27]。因此，我们看到卫生政策制定者屈服于铁律，他们的主张是项目绩效不佳文献集中在经济项目上（例如，公路、铁路和机场），同时俯瞰y采用两阶段招标程序，集中于尽早参与及与供应链合作，以减低项目的风险。因此，供应链可以为设计提供输入，以提高可施工性。虽然在国际上被广泛使用，但它对爱尔兰公共部门来说是新颖的[12，p。22]。经常被混淆为与公私合作伙伴关系（PPP）相同。然而，由于这些安排的融资方式不同，存在明显差异[17]。虽然PFI将利用私营部门提供的债务和股权融资来支付前期资本成本，但在PPP中不需要同样的要求，因为各方可以更自由地安排其贡献。yy围绕PPI表格适用性的问题（例如，加拿大也提出了公共基础设施采购的公私伙伴关系，我们在附录A的表S1中提供了世界各地超过其时间和成本目标的医院项目的例子。我们还概述了导致其业绩不佳的问题社会性质的那些（例如，行政大楼、医院、学校、图书馆和监狱），尽管它们具有社会政治吸引力[8，29]。尽管医院项目的重要性，有限的知识是他们为什么以及如何受到性能不佳。在本文中，我们试图获得对医院项目行为yyy[30]的理解，以及它们如何产生不同和复杂的结果[31]。因此，我们的目标是解决以下研究问题：我们如何使意义的医院项目绩效不佳，可以做些什么来减轻其发生？本文首先回顾了项目行为的主要理论观点，这些观点可能在医院环境中表现出来（第2节）。接下来，我们进行一个说明性的案例研究方法，并分析转向意义，以解决拟议的研究问题（第3节）。在此过程中，我们分析了三个医院大型项目，这些项目由于其失误而在澳大利亚受到广泛关注然后，我们讨论了我们的研究2. 解释医院项目绩效不佳本文以某医院工程项目为例，分析了资产超预算交付、延期交付、质量问题、效益不足等因素对项目绩效的影响尽管如此，确定福利短缺仍然充满了主观性，因为福利的实现取决于不同的受益人的观点，而这些观点往往会随着时间的推移此外，获取量化效益的数据往往是困难的，但对于确定项目的成功是必要的因此，本文对效益不足之处只作了简略的论述我只想说，如果医院是以成本效益和毫不拖延的方式提供的，公众将立即意识到一些好处。在本文附录A的表S1中，我们确定了来自世界各地的医院项目的样本，这些项目经历了失败的表现，尽管我们的研究重点是澳大利亚的值得注意的是，在黄金海岸大学医院（17.6亿澳元）、阳光海岸大学医院（18亿澳元）和昆士兰儿童医院（14.4亿澳元）这三家被称为三大医院的案例中，昆士兰卫生部门“没有充分考虑到界定其预期通过交付新医院实现的效益”，也没有充分考虑到在这种情况下，没有一个项目能够客观地证明其社区的健康状况得到改善。这并不意味着医院的利润不能产生效益。但是，它们很难确定。令人惊讶的是，建立三巨头的决定是在制定商业案例以确定其服务需求之前做出的。此外，建造的决定是基于一个单一的解决方案。昆士兰州卫生部门专注于提供新的基础设施，而没有建造医院的决定是政治性的，它是基于选举承诺的，尽管有必要提供更好的医疗服务。由于这三家医院在宣布之前和宣布时的投资规划不佳，它们没有达到时间、成本和效益的预期。在大多数情况下，从审查审计、调查和文献中可以清楚地看到，政策-“项目行为”一词包括解释和预测成功和失败，从预先指定的路径系统转向，对特定困难的倾向，以及特殊回报的机会。4]。体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183185制造商没有从错误中吸取教训相反，系统性因素似乎诱使政府要么一贯管理不善，要么对各种政府审计和调查（如表S1所示）的检查揭示了导致医院绩效不佳的两个反复出现的主题：①无能的项目管理;②决策者的无效治理/问责制因此，我们被表1[29，31]中确定的两种相互竞争的理论解释所吸引，以解释医院项目中的成本和进度增加、质量差和效益不足：项目管理和治理范式[29]。下面，我们描述两个主要的理论解释，经常出现在文献中的项目2.1. 项目管理范式长期存在的项目管理范式是一个思想流派，具有几个不同的贡献，表明项目由于范围变化，复杂性和不确定性而无法达到预期，并强调最佳实践是一种对抗失败的技术和经济原因的方法[29，35]。Hirschman[36]提出的“隐藏之手”原则是项目管理范式的典范理论。隐藏之手的理论在本体论上将项目视为追求、实验和发现的过程，在认识论上呼吁可能性（即，“隐藏的手赫希曼的观察[30，第13页]表明，管理者和决策者被“欺骗”到承担像医院这样的大型项目，因为他们低估了他们在处理过程中可能出现的困难时的创造力。建设的过程。根据赫希曼的说法，“我们能够充分发挥创造性资源的唯一方法是错误地判断任务的性质，把它当作比实际情况更常规、更简单、更不需要真正创造性的东西来呈现。”在这种情况下，与低估困难有关的错误“粗略的因此，隐藏之手产生于在上面提到的三大医院中，现任政府似乎对他们的财务成本一无所知，似乎对其他与健康有关的选择表现出深刻的监督。有趣的是，撇开政治背景和shenani-这些医院被认为是成功的[34]。因此，在三巨头的案例中，无知并不一定是有害的，因为他们跌跌撞撞地取得了成功。医院为提供医疗保健、医学研究和未来医生的教学提供的创新环境是实现这些目标的支柱。因此，隐藏的手是：.. . 一种仁慈的机制，不切实际地进行了不切实际的优化[管理者和决策者]着手进行意想不到的挑战计划，只有通过他们的聪明才智才能获救，他们无法预料，但最终导致了成功，主要是以意想不到的高净收益的形式[38，p。979]。公共部门无法从以前医院项目的不良表现中吸取教训此外，政府更迭、卫生部门重组和工作人员流动加剧了无知管理[39]（即，处理知识的缺乏），这存在于组织层面。因此，消除无知的努力往往侧重于实施吸取经验教训是为了克服无知的预防作用，但这些经验教训往往是零星的、不系统的，并局限于参与过程的项目团队成员[41]。当一个项目完成后，团队成员可能会被要求回到他们组织内的直线职能（或被转移到其他部门），或带着他们的经验和知识加入新的项目。缺乏知识转移往往导致组织健忘症，因此，没有处理不确定性和困难的参考框架[42，43]。考虑到"隐藏之手“是”通过忽视无知、不确定性和困难”来完成其工作对未知的管理受到我们理解和认识无知存在的能力的限制。然而，“对未知的认识带来了对意外的开放和对变化的欣赏”提供了机会和威胁。217]。当决定建立一所医院时，其范围往往是不明确的[8，44此外，从决定建造、制定完整的设计到开始建造，可能要经过数年时间。在此期间，来自利益相关者的信息（即，需求和要求）变得可用;因此，可以开发确定的范围，可以解决规划问题，并且可以获得新技术医学成像），这可能导致范围变化和项目成本增加。此外，如表S1中提供的示例所示，实际施工和调试过程也可能需要数年时间才能完成。在整个设计和施工过程中，管理者和决策者必须对变化持开放态度，这需要对意外情况保持高度警惕[48]。作为回应，在设计过程中预留了一笔意外开支（例如，估计的不完整范围和不准确性）和构造（例如，项目文档中的微小然而，为施工预留的应急资金很少足以适应由于范围变更、返工、劳动力短缺和材料价格上涨而导致的成本增加[49，50]。例如，对都柏林（爱尔兰）新儿童医院的独立审查在资本预算中也没有应急资金来吸收在商定最高限价过程中可能出现的风险。因此，预算严重低估了可能的产出成本[12，p。1 9 ]。医院项目设计和范围的变化是成本绩效不佳的主要原因。例如，Love等人[29]进行的一项研究表明，从项目无知管理被定义为“任何有目的的过程或实践，识别，考虑，寻求控制或利用无知，同时保持对未知的开放，以提高组织绩效”[39，p。2 1 7 ]。体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183186表1项目管理和治理范式的关键概念之间的比较关键概念项目管理（最佳做法）治理（决策者一个项目从根本上说是一个追求、实验和发现的过程;它完全是关于复杂性的;项目的成功和失败是密不可分的一个项目从根本上说是一个有意的飞跃到一个计划的未来;它是所有关于计划;成功和失败是黑色和白色的赫希曼的黑手（英语：学习就是一切（可能主义）：准备好从在面对复杂情况时制定计划，并从经验中学习;专注于知识就是一切（实证主义）：面对偏差，将项目带回到计划和轨道上;专注于成本绩效不佳的定义与承包商/联营集团商定的价格的货币偏差程度最后合同金额）实际费用减去估计费用，费用以当地货币按不变价格计算，并以一致的绝对或相对基线为依据合同授予（即，决定建造时的概算病原体（即，战略风险），规划和执行错误，范围变化、人类（行为）偏见、复杂性和不确定性行为偏差与策略性错误陈述目标了解项目管理系统是否有效了解决策者是否做出了充分知情的决策。决定改编自Refs。[29]和[31]。设计变更。表S1所列医院的设计和范围也发生了重大变化，这是其成本表现不佳的主要原因。虽然学习立足于实际经验和决策者的代理，但它在公共部门组织内一直以政策为导向，这导致对与交付项目有关的战略和技术困难的认识不足[51]。即使政策制定者可能会通过“调整情况、行动战略、假设和后果之间的关系”来缩小其计划的预期结果和实际结果之间的差异打个比方，政策制定者的战略决策可能会无意中将“病原体”引入项目的采购过程，这可能会导致成本增加、争议和返工。562]。传统上，公共部门是规避风险的，因此倾向于“采用给承包商带来太大风险的采购方法，并让他们随后承担未包括在其接受的投标中的不可在这种情况下，传统的采购方法（例如，承包商可能提交低价竞标以赢得拍卖，然后由于合同文件中的错误和遗漏以及可能出现的变更单而提交额外工程的索赔[55]。在澳大利亚、加拿大和联合王国，公共和私营部门通过使用公私伙伴关系和私人融资机构建立了中长期关系;但是，特殊目的载体仍然倾向于使用硬美元合同来建造工程。由于这种合同是由价格决定的，它们可能导致机会主义的出现[17，56]。了解决策的动态和后果为提高项目绩效提供了基础。尽管如此，这对公共部门来说是一个持续的挑战，因为它需要-[11]第10段。 为此，项目管理范式将绩效不佳视为项目“不按计划（预算）进行，但计划不按项目进行”的情况。18 6 ]。2.2. 治理模式治理范式是最近和流行的解释项目行为渗透的文献。研究表明，项目绩效不佳的根本原因是口头偏见和战略性错误陈述，这是可以抑制的确保决策者的责任。治理范式借鉴了卡尼曼[57]提出的规划谬误原则的典型理论。它在本体论上将项目视为有意向计划好的未来的飞跃，在认识论上假设我们共同知道如何在项目中赢得成功，并持有提前知道的理想[31]。例如，虽然隐藏的手专注于创造性地解决问题，并经历了一个渐进主义的过程[58]，但有人认为项目管理范式未能提供对项目行为的充分解释和解决方案，以打击绩效不佳，因为它具有“也就是说，项目管理范式从“内部观点”而不是“外部观点”考虑项目绩效不佳的问题然而，一个外部观点从前景理论[62]中出现，并支持计划谬误（或恶意之手），它被用作项目行为的解释，并形成治理范式的理论设置[57，59内部观点通过关注特定的任务来考虑问题，使用手边的信息，并根据狭窄而独特的输入集做出预测。这些投入可能包括轶事证据和从建立未来情景模型中得出的错误看法。因此，内部观点“与此形成鲜明对比的是，解决问责问题，资金价值，风险规避应对这些挑战需要公共部门调整、应对和改变其采购方法。尽管已经有人呼吁公共部门重新调整其风险分配方法，并与承包商合作，以确保项目以经济高效的方式按时交付，但实现这些目标的进展有限渐进主义是一种通过小的渐进变化而不是几个大的跳跃来工作的方法[58]。大多数人使用渐进主义，因为它是解决日常问题的自然和直观的方式前景理论是一种行为模型，它展示了人们如何在涉及风险和不确定性的选择之间做出决定（例如，收益或损失的可能性）。它表明，人们根据相对于参考点的预期效用进行思考（例如，而不是绝对的结果。体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183187研究类似情况，以获得决策的统计参考。外部观点不是看到一个项目有一系列独特的问题，而是考虑其他人是否面临类似的问题，如果是这样，发生了什么。因此，决策者被迫搁置他们收集的信息因此，如果决策者采取内部观点，他们很容易产生刀枪不入的错觉，也被称为乐观主义偏见[63]。简单地说，乐观偏见是一种认知偏见，导致一些人认为他们经历不良事件的可能性低于统计现实[65，66]。在规划谬误的情况下，规划者和管理者在制定和评估项目的成本，时间和收益时表现出乐观偏见。其必然结果是倾向于低估未来行动的成本、时间和风险，同时过度估计项目的收益及其成功的机会[64]。因此，规划谬误认为，采取内部观点的决策者可能会恶意地低估复杂性，因为他们被欺骗相信他们拥有实际评估项目成本，时间，风险和收益的经验和知识。因此，Flyvbjerg等人从乐观偏见与战略性错误陈述y[67]中汲取灵感。[68]认为计划谬误仅解释了项目的不当行为和不当行为。值得注意的是，计划谬误可以是错觉的结果（即，乐观偏见）或由于策略性错误陈述而故意的（即，欺骗）[29]。事实上，Flyvbjerg等人[68，第174页]坚信项目成本超支的根本原因成本绩效不佳）是在项目规划和设计过程中出现的行为偏差。此外，他们低估了范围变化、复杂性、不确定性和错误对项目成本表现不佳的负面影响事实上，行为偏见无疑会以某种形式存在，无论是认知的还是情感的，乐观的还是悲观的。然而，乐观偏见往往是规划谬误的倡导者在解释成本绩效不佳时所指的行为偏见[38]。在规划和设计过程中，如果说乐观偏见是成本不当的根本原因，而没有提供任何经验证据证明其实际存在和程度，这是一个值得关注的问题。经验证据的缺乏导致一些作者质疑计划谬误作为项目行为最佳解释的合法性[31，32，70在社会基础设施项目的背景下，Love等人。[29]观察到，在制定成本估算时，偏好主义偏见同样可能占上风，导致项目在合同价值下交付正如我们在表1中所注意到的，治理范例使用决策构建时的预算估计与实际构建成本之间的因此，与项目管理范式相比，项目的成本绩效的大小将出现显着差异决策者通常使用决策建设参考点来确定项目例如，在三大医院的情况下，在进行商业论证之前就做出了建造的决定因此，在项目规划和设计过程中预先确定的成本估算将随着信息的可用性而然而，根据Flyvbjerg et al.[38，59]，项目然而，Flyvbjerg等人。[38，59]没有测量和量化乐观偏见的存在;相反，它只是假设存在。同样，Love et al.的悲观偏见的建议是基于”[29]《明史》：尽管研究未能从经验上确定乐观偏差的存在，但英国在这种情况下，类似类型的项目，其结果是已知的，用于做出潜在的准确的性能预测。特别是，医院被归类为非标准建筑物，并在基本预算和应急费用的基础上增加4%-51%的增幅，学习变得非黑即白，并基于通过借鉴类似现实世界案例的成功和失败而已知的内容。撇开行为偏见的问题不谈，我们现在来看看策略性错误陈述的存在，Flyvbjerg等人的研究也表明这一点。[38，59]。正如Love et al.所指出的那样[44，p. 365]，“谎言是一种虚假的陈述，是故意创造的人故意欺骗他人;欺骗需要理由。需要有一个动机来实施谎言。虽然在项目的规划和采购过程中很难发现撒谎的例子，但它们确实存在，尽管它们很少。一个备受瞩目的战略歪曲的例子发生在英国的高速二号（HS2）项目中。政府账目委员会的调查结论是，HS2有限公司运输部故意撒谎，因为他们知道HS2不能按时交付，在预算内或范围内，并隐瞒信息，将告知议会和公众关于该项目的真实性质然而，在医院项目中，我们对各种公开可用的报告和文件（如表S1中所列）的检查都柏林（爱尔兰）的国家新儿童医院和落基山地区VA医疗中心（美国）发现了这种成本表现不佳的情况在项目行为研究的《双城之战》领域，仍然无法理解医院项目的不良表现。如果我们知道并理解医院绩效不佳的原因和原因，历史的教训就会被吸取并制定出来[29]。不幸的是，情况并非如此。虽然项目管理和治理范式都为理解不良绩效提供了一些帮助，但它们都不能声称对项目行为提供了最好的解释[31]。我们还需要指出，隐藏（仁慈）之手和恶意之手有兄弟姐妹，但后者尚未在项目设置中进行经验检验，这些是[31，37]：①被动之手，当知识已知并避免风险时发生。因此，决策者过度估计复杂性，并将不确定性视为一种情感（即，一个令人不快但并不令人惊讶的发现）。②保护 之 手 ， 这 类 似 于“ 当 面 临 未 知 风 险 时 ， 预 防 原 则 的 典 型 化身”[37，p。10]。总的来说，我们指出，“学者们普遍不愿意在隐藏和恶意之手之间寻求一个综合点。2]。作为这些作者，Ika et al.[31，注：学术辩论支持了一种敌对阵营的方法，这使得学者们很难相信其他观点的真实性，也很难提出一种承认其他观点有效因素。战略性虚假陈述被定义为错误陈述的事实说谎-在回应激励在预算过程中” [ 6 7 ， p 。437 ]。查询详情见：https://publications.parliament.uk/pa/cm5801/cmselect/cmpubacc/84/84.pdf。体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183188我们在此并不确定具体的立场，因为我们认为这两种观点都是有效的，可以解释医院项目的不良表现这一观点与Love等人[29，47]的号召一致，即用一种无党派理论来解释项目行为，以便在解决经济和社会基础设施项目的绩效不佳问题方面取得进展。然而，尽管背景很重要[35]，我们仍然没有对医院项目的错误理解做出明确的解释，也不知道可以做些什么来解决这个问题。3. 研究方法与类似的研究一致，我们借鉴意义建构的概念，对医院大型项目的基于情境的绩效评估进行了丰富的理解，以解决我们的研究问题[35，45]。在这样做的过程中，我们的目标是为政策制定者提供“理解，理解，解释，属性，推断和预测”的手段。51]。因此，意义建构使我们能够将与医院项目相关的无休止的复杂性转化为一种意义建构的镜头通常与解释、社会建构主义和现象学研究有关[77]。虽然没有单一的意义制造理论本身，许多研究人员使用这个镜头作为一个定性的方法论研究人们如何理解的参考框架（即，[77]在组织结构中发生的事情。我们的有意义的镜头使用一个说明性的案例研究方法来挖掘医院项目绩效不佳的深层次和有意义的探索。因此，我们的目标是为发展医院绩效不佳的理论做出贡献，因为这一事业受到了有限的实证关注[78]。 我们采用的操作我们的研究方法的过程是在图。 1 [79]。3.1. 病例选择案例选择是一项基本任务，需要一个研究议程[80，p.294]。选择病例是一项挑战，因为必须解决代表性问题，并能够将结果推广到更广泛的人群。我们意识到与选择偏差相关的问题，但也同样认识到随机选择病例的问题，因为那些选择的病例最终可能不代表人口[80]。 因此，我们根据以下标准，采用实证抽样的方法，务实地选择了本研究所用的案例：①大型项目;②数据的可访问性;③相同的参考类（即，同性恋）;以及群体的非背景代表性（即，在同一国家内，并在类似的合同条件、法律和法规下采购）。考虑到上述标准，我们选择了澳大利亚的三家医院进行研究：Fiona Stanley医院（FSH），珀斯儿童医院（PCH）和新的皇家阿德莱德医院（nRAH）。 2）的情况。Fig. 1.意义建构的操作化。FoR：参考框架。图二、三家澳大利亚大型医院。（a）FSH;（b）PCH;（c）nRAH。体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）1831893.2. 数据源我们利用各种数据源（例如，公众调查），以反映和理解三家医院特别是，我们强调灰色文献，它被定义为没有正式发表在书籍和期刊上，但可以在技术报告，预印本，媒体等中找到的来源[81]。这些来源作为传播科学，技术和公共政策和实践信息的手段特别重要[82]。此外，灰色文献中的数据通常在学术出版物中不可用，并减少了出版偏见，从而使我们能够对项目绩效不佳形成平衡的观点[83]。我们研究的主要数据来源是公众对医院项目绩效的调查公开调查提供了第98页;第85页]。因此，公众调查提供了“高度受惯例支配的有意义的叙述，这些叙述采用各种形式的逼真性，以加强其权威性”[84]。95]。这样的调查“使灾难事件非政治化，合法的社会机构，并扩大主导群体的霸权影响力”，并在这样做的过程中，减轻了试图控制围绕项目绩效不佳的话语的替代叙述的炮制[84，p。95]。调查报告列出了叙述，尽管值得注意的是，本文中提到的公众调查（附录A中的表S2）已经产生因此，我们认为它们是权威的、可靠的和有效的。值得注意的是，我们无法访问与构建决策相关尽管如此，FSH和PCH还是得到了政党、澳大利亚医学协会（AMA）、卫生部和公众的压倒性支持。在nRAH的情况下，建造的决定受到了不同的接待，因为建造新医院不被认为是提供物有所值的服务。每当一个事件阻碍进展或对费用产生负面影响时，它就会通过媒体被政治化。不幸的是，一个项目的成败往往取决于媒体。在nRAH的情况下，医院项目从一开始就注定要被那些尽管它是澳大利亚乃至世界上技术最先进的医院项目，但他还是反对建造它。在FSH的情况下，我们也依赖于我们的观察，从几个现场访问在其建设期间，这是经过我们的非正式讨论和灰色文献。此外，我们还积极参与了一项研究项目，调查2012年至2016年在PCH中使用建筑信息建模（BIM）的情况。我们从开工到竣工定期视察现场，查看项目的BIM，参加分包商会议，并与现场管理人员讨论问题。因此，我们对PCH项目有深入了解，并可追溯审查其营运期间产生并影响其表现的事项。最后，在nRAH的情况下，我们完全依赖于灰色文献。3.3. 案例分析我们已经理解了公众对这三起医院事件进行调查的意义，因此我们试图对他们的表现进行公正的描述。我们的分析侧重于每个项目在这里，上下文指的是项目展开的环境，包括其交付、治理、范围和质量，而意义则涉及项目重申一下，我们无法具体审查项目中可能出现的福利短缺;相反，我们强调了医院建设似乎导致的福利短缺因此，我们可以精心设计一个叙述，以帮助建立对医院绩效不佳的含义的理解，从而从上下文的角度理解其根本原因。同样，我们并不倾向于先验地接受项目管理或政府范式，因为一个并不比另一个更合理。相反，我们通过进行案例内和跨案例分析来解决我们的研究问题，允许医院绩效不佳的模式、观察、经验和知识展开，而不将它们硬塞进特定的理论框架一个特定的范式框架[29]。4. 研究成果粗略浏览表S2，发现PCH和nRAH产品的成本显著增加，并且媒体经常强调这些争议。PCH和nRAH都延迟交付，超出预算，并存在质量问题。此外，PCH和nRAH是使用BIM交付的，BIM在文献中经常被认为是提高设计和施工效率的方法，允许所有利益相关者实时可视化，降低成本和计划进度，并提高质量[87虽然PCH的表现相当糟糕，但该项目是澳大利亚第一个，也是世界上为数不多的在建设时为资产和设施管理制定BIM战略的项目之一。在对PCH中BIM使用情况进行检查期间，普华永道[13，p. 7]观察到，“该项目领先于许多首次使用[BIM]的用户，并接近目前可实现的极限。”PCH施工期间使用的BIM示例见图3。由于采用BIM，PCH尽管PCH和nRAH的表现不佳和效益不足（即，两家医院都忽略了未来检验，因为由于其服务区的预测人口增长，它们将无法满足未来需求），可以认为，由于其绝对的复杂性，如果没有使用BIM，那么它们的成本可能会显著高于所发生的成本。相比之下，FSH是在预算内提前交付的我们现在详细地看一下这三个案例。4.1. 菲奥娜·斯坦利医院当时，FSH（即，西澳大利亚州（WA）政府建造FSH的决定是基于Reid报告的建议2004/2005年，联邦卫生局的初始预算为4.2亿澳元;在接下来的四年中，预算增加到17.6亿澳元（表2[91]）。然而，在此期间，医院的规模从100 000平方米增加到144 000平方米。最初的4.2亿澳元的成本估计“体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183190图3.第三章。PCH项目中BIM的使用示例（a）廉正审查（防火门）;（b）示范审计;（c）协调;（d）冲突检测。表22004-2007年妇女和家庭支助预算历史政府核定预算原始预算第一次订正预算第二次订正预算第三次订正预算业务案例预算2004（百万澳元）2005年9月b（百万澳元）（百万澳元）2008年6月（百万澳元）建筑和建筑工程420300486755755一般工地工程24616969汽车甲板9255050应急2287110110升级232211431431专业费用55114186186家具、固定装置和设备96107146146艺术4111津贴--1313总4207421 0921 7611 761资料来源：参考文献[91]，第100页。14]。a总面积（未具体说明医院面积）。b总面积100 000平方米。c总面积增至116 000平方米。d总面积增至144 000平方米。医院”[91]。6]。随着建筑费用的增加，费用上涨、意外开支和专业费用也增加FSH旨在提供以患者为中心的护理，为综合医院和社区服务提供这所拥有643张床位的三级医院包括一个24小时急诊科（ED）、国家烧伤中心、癌症中心、一个安全的心理健康部门和医学研究设施。除了项目预计管理承包商和设施管理人员将共同努力，确保在2013年12月之前建成医院4.1.1. Que sera，sera：过于乐观的完成日期和定义不清的范围2004年，卫生部宣布，FSH将于2010年完成然而，它直到2014年5月才准备好运营，大约三年半之后。卫生部的计划不周延误了批准，而扩大的范围延长了建设时间。卫生部最初的公告是在没有批准商业案例的情况下发布的。当时（即，（2004年12月），预计该中心可提供610张病床，并于6年内落成。临床和基础设施规划花了一年多的时间来确定所需的范围和服务，然而，这需要对预算进行修改（表2），体育 爱与洛杉矶Ika工程12（2022）183191导致卫生部将预期完成日期延长至2011年12 随后需要进一步的规划，将商业批准推迟到2008年，这将“建设开始推迟到2009年3月”[91，p. 103]。1 9 ]。总而言之，卫生部无法制定一个强有力的业务案例和成本估算。它业务论证主要侧重于医院的建设费用，而忽略了设施管理服务合同。不用说，最初的费用和时间估计数是不现实的，也不是基于对项目随着项目财政和财政战略项目部负责管理建筑过程，而卫生部负责医院的服务提供，因为它是业主。然而，在2006年至2010年期间，一个多机构FSH指导委员会对该项目进行了监督，包括认可经济支出委员会（EEC）提供的建议。主要卫生基础设施项目指导委员会取代了EEC，这是一个处理业务事项的项目控制小组。治理结构反映了卫生部和DTF-SP的不同作用。4.1.2. 工作中的创造力：按时、在预算范围内、安全地交付正如我们在表S2中所指出的，FSH是使用两阶段管理承包商策略交付的。第一阶段（2009年2月授予）包括早期承包商参与（ECI），其中医院的设计和规划进行（并于2010年6月完成）。在第二阶段（2010年8月授予），提供了详细的设计和施工，并提供了最高限价保证。选择这种采购途径是为了获得ECI的好处（例如，可施工性、规划和创新）和成本确定性。以前采购的主要基本工程项目经历了显著的成本增长，除了设计和建筑合同[92]。医院的设计是协同构思的，来自卫生部门的专家，规划师，建筑师，室内设计师和卫生从业人员的联盟。项目团队在设计过程中采用了一种理念，使他们能够在功能驱动的简要说明和高度结构化的采购流程的限制范围内进行调整，并提出创新的解决方案。使用ECI开发了一个团队的思维模式，以使最佳的项目设计解决方案得以出现。例如，考虑到了施工过程中可能出现的物流、接口和限制。建筑物同时建造，这使得多个混凝土浇筑能够同时在不同设施的工作面上进行，从而使设备、卡车/泵和起重机得到有效利用。此外，认识到需要提供功能、满足项目进度并确保质量，管理承包商与设计团队合作，在施工前建造了一系列关键临床室的实体模型，以解决任何潜在问题。该医院在建设时就为绿色医疗设计设定了新的标准。该项目通过以最小的能源足迹设计所有建筑服务、系统、被动立面和其他建筑元素，重点关注生态可持续发展成果。通过设计一个复杂的三代发电系统（即，它结合了加热，电力，冷却），其中提供4兆瓦的气体电权力，3.2制冷1.2兆瓦，供热1.2兆瓦。医院能源厂有两个连续运行的天然气三-发电机组和单个柴油发电机，以及如果将来需要的另一个的容量。尽管管理承包商面临生产压力，但该项目的安全记录堪称典范。超过1000万工时的工作量，完工时的损失工时工伤频率（LTIFR）为4.9，远低于行业在施工过程中，管理承包商实施了几项职业健康和安全创新，包括Mates in Construction自杀意识计划，创建和维护基于行为的安全的事件自由思考计划，以及旨在提供安全进入混凝土核心施工的模板跳跃系统如表S2所示，尽管需要进行重大范围变更，例如引入新生儿和产科服务、新的心脏和肺移植手术室以及扩大急诊室，但管理承包商提前完成了虽然这些变化给管理承包商带来了作为主要医院一部分的国家康复和精神健康大楼也被列入项目管理承包商没有修改该计划，而是决定通过与关键路径上的建筑同时逐步完成非关键建筑来降低风险第一阶段要求管理承包商协调和交付项目设计，包括成本和计划建议。通过承担第一阶段的责任，管理承包商能够实现现实的，而不是乐观的成本和时间的估计与建设和实际的解决方案。一个开放的书的方法保持州政府充分了解成本计划，方案，并通过第一阶段的设计开发。到这一阶段结束时，80%以上的贸易包已经设计、招标并提交批准，这提供了高度的成本确定性。项目节省的时间和费用来自管理承包商修改了隧道服务设计，以适应高地下水位和酸性硫酸盐土壤;重新设计了基础，以现场钻孔桩取代传统的垫基脚;病房塔楼的悬挂板从传统的加固带状板系统改为双向后张平板，为服务创造了额外的天花板空间。总承包商还通过与所有利益攸关方进行公开和持续的对话来管理劳资关系项目和高级现场经理负责日常管理IR，确保与现场员工直接沟通，并在问题影响项目之前解决问题。管理承包商在交付FSH时没有合同纠纷和延期，同时设定了新的安全标准，在原始预算内提供了3000万澳元的额外工作，并提前17天交付了项目。两阶段管理承包商模式尚未在澳大利亚这样一