2018年1月1日至10日导航儿童和青少年焦虑症的互联网认知行为疗法（iCBT）的发展和传播：来自#iCBT洛伦兹研讨会小组放大图片作者：Claire Hilla，Cathy Creswella，Sarah Vigerlandb，c， Maaike H.放大图片创作者：KristanD，Kristan H.放大图片作者：Jennifer L. Martinj，Lori Wozneyk，LaurenMcLellanl，Leonie Kreuzed，Karen Gouldl，Maral Jolstedtb，c，Martina Nordb，c，Jennifer L.Hudsonl，Elisabeth Utensh，m，n，Jeroen Ruwaardo，Casper Albersp，Muniya Khannaq，r，作者：Anne Marie Albanos，Eva Serlachiusb，c，Stefan Hrastinskit，Philip C.肯德尔ua英国雷丁大学心理学和临床语言科学学院b瑞典卡罗林斯卡医学院临床神经科学系精神病学研究中心c瑞典斯德哥尔摩郡议会斯德哥尔摩保健服务处d荷兰格罗宁根大学临床心理学和实验精神病理学澳大利亚南昆士兰大学心理与咨询学院f澳大利亚格里巴斯大学应用心理学学院g挪威科技大学医学院儿童和青年心理健康和儿童福利区域中心（挪威中部RKBU），挪威h荷兰阿姆斯特丹de Bascule儿童和青少年精神病学学术中心i澳大利亚自杀研究和预防研究所和应用心理学学院，澳大利亚格里巴斯大学j英国诺丁汉大学医学健康科学学院NIHR MindTech Cooperativek加拿大哈利法克斯IWK健康中心家庭健康研究中心l澳大利亚麦考瑞大学心理学系情绪健康中心m荷兰鹿特丹伊拉斯谟大学医学中心儿童和青少年精神病学/心理学系荷兰阿姆斯特丹大学儿童发展与教育研究所荷兰阿姆斯特丹自由大学临床心理学系荷兰格罗宁根大学心理测量学统计系q强迫症焦虑研究所，普利茅斯会议，宾夕法尼亚州，美国r美国宾夕法尼亚州费城费城儿童医院美国哥伦比亚大学医学中心精神病学系瑞典皇家理工学院学习系u儿童青少年焦虑症诊所，坦普尔大学，费城，宾夕法尼亚州，美国A R T I C L EI N F O保留字：儿童青少年焦虑认知行为疗法在线治疗开发传播A B S T R A C T最初的基于互联网的认知行为治疗（iCBT）计划已经开发和评估了儿童和青少年焦虑症，但这些尚未在常规实践中广泛采用。iCBT的开发和传播缺乏指导和正式的方法，这可能导致了开发iCBT的困难，这种iCBT在学术评估之外是可扩展和可持续的，最终可以被医疗保健提供者采用。本文介绍了一个由国际焦虑和iCBT专家组成的研讨会（#iCBTLorentz研讨会小组）就iCBT的开发、评估、参与和传播提出的共识和建议。通讯作者：儿童和青少年精神病学研究中心，卡罗林斯卡学院，Gavlegatan 22b，计划8 113 30斯德哥尔摩，瑞典。电子邮件地址：sarah. ki.se（S. Vigerland）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.02.002接收日期：2017年12月21日;接收日期：2018年2月13日;接受日期：2018年2018年6月1日至9日期间的评估2214-7829/©2018Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent2018年1月1日至10日C. Hill等人21. 介绍全世界大约6.5%的儿童和年轻人（青少年）患有焦虑症（Polanczyk等人，2015年）。有效的心理治疗焦虑症在美国是存在的，但绝大多数会从中受益的人没有获得它们（例如，Green等人，2005; Lawrence等人，2015; Merikangas等人，2011年）。这种情况对于中低收入国家的残疾人来说尤其如此，这些国家的精神卫生专业人员与居民的比例低于高收入国家，获得精神卫生保健的距离更远，精神卫生困难的耻辱感可能更大，获得报销的机会更少（世界卫生组织，2009年）。 在美国，虽然是一个高收入国家，但由于私人资助和报销问题，精神卫生服务受到限制。基于互联网的认知行为疗法（iCBT）可能以一种潜在的高效、成本效益和非污名化的方式为许多需要精神卫生保健的人提供机会。现在有大量的文献证明iCBT可以有效地减少患者的焦虑，并且是临床医生、监护人、他们的家人和其他利益相关者可接受的（例如，Pennant等人，2015; Podina等人，2016; Rooksby等人，2015; Topooco等人，2017; Vigerland等人， 2014年）。这是令人鼓舞的，但该领域存在许多挑战。例如，基于证据的iCBT需要传播给医疗保健提供者，使得它们可以在常规临床实践中可用，然而，iCBT程序通常由大学和心理健康机构开发，这些机构通常不适合充当（其他）医疗保健组织的提供者（Hill等人，2017年）。另一个挑战是如何确保iCBT及时拥有充足和强大的证据基础，与技术进步保持同步，以便循证iCBT在传播时不会在技术上过时或过时。另一个关键问题是如何最大限度地参与iCBT，以确保儿童及其父母获得和使用干预措施，以及治疗师具有足够的技能来支持在线干预措施。iCBT的开发和传播缺乏指导和正式的方法，这可能导致了开发iCBT的困难，这种iCBT在学术评估之外是可扩展和可持续的，最终可以被医疗保健提供者采用。因此，一组儿童和青少年焦虑和iCBT的国际专家于2017年10月在荷兰莱顿大学洛伦兹中心举行了为期3天的研讨会，该研讨会由同行评审过程资助（#iCBT洛伦兹研讨会组）。其目标是产生一个共识声明和建议的发展，评估，参与和传播的iCBT的焦虑在自闭症。我们将iCBT定义为在线提供的CBT，无需前往诊所接受支持。它不包括通过虚拟现实或增强现实提供CBT，或使用人工智能或可穿戴设备等技术工具，尽管预计这里讨论的原则可能适用于其他数字创新。2. iCBT的发展我们首先探讨不同的开发方法以及从一开始就应考虑的问题，然后讨论iCBT开发的重要特征：参与、共同设计、确认和数据保护。与iCBT开发相关的建议总结见表1。2.1. 发展办法学者和临床医生的ICBT开发通常通过赠款资助，该赠款可用于1）在大学或精神卫生机构内开发雇用计算机开发人员或使用现有的内部计算机程序员），2）委托表1iCBT开发建议使用iCBT的患者（临床医生）iCBT开发者（学术界和工业界）决策者那些资助iCBT的• 寻找（成本）节约的证据• 确保开发人员来自可靠明确你的目标受众是谁发展办法考虑目标是否实现？··想想你的目标是来源（例如：寻找证据基础）索取传播计划可持续性和可扩展性要求获得软件支持的内容协调国际合作（不要重新发明轮子）• 你有什么技能，• 提供赠款，包括评估·和传播需要外包吗？• 这意味着什么传播？• 寻找服务用户• 考虑到父母的参与，• 考虑影响临床医生• 支持审查影响的资助投标，在开发iCBT时涉及多个学科关于理论模型的报告接合与iCBT计划具体的技术特征，参与决定是否委托iCBT·iCBT程序设计• 让预期的最终用户参与共同• 向公众介绍iCBT• 要求它用户友好协同设计·设计您的iCBT满足客户和您的需求• 在可用性测试中• 感觉很适合你和我你最初的发展阶段• 询问您的数据是否受到保护？是隐私• 考虑一下你的• 了解需求研究人员透露隐私和数据保护&道德要求它制定iCBT专用的一般规则-更具体的指导·系统需要通过设计保证？利益冲突• 问我的数据在哪里？对这个·• “Do no2018年1月1日至10日C. Hill等人3技术公司纯粹做构建，或3）与技术公司签订合作协议，以构建和商业化iCBT。在决定采用哪种开发方法时，开发人员应该考虑需要哪些技能，并明确自己的目标。提供基于互联网的治疗需要一套特定的技能和管理考虑因素，例如：1）开发能够很好地转化为在线治疗的治疗内容，包括临床医生、家长和家长参与iCBT的策略，2）网站/应用程序设计，3）技术编程，4）技术支持，5）数据存储和分析，6）安全性和保密性，以及7）伦理问题。虽然研究人员或临床医生可能有能力为成功的干预设计基于证据的内容，但他们不太可能拥有先进的技术（例如编码）或设计技能。相反，为了制作一个复杂的程序，可能需要技术公司的外包援助。开发人员需要考虑将技术工作作为一个单一的委托合同外包与技术公司合作的利弊一人一票的委托可能允许开发商保留对任何知识产权（IP）的全部所有权，但需要仔细考虑如何在第一次迭代之后维持和大规模交付iCBT，以及如何处理技术故障（例如，如果/当需要时，技术故障排除的可用性和成本 人们普遍误解数字化交付等于免费交付，但托管和维护、更新iCBT以符合用户对技术功能和设计的期望以及持续研究和开发以最大限度地提高治疗效果都涉及重大成本。此外，向医疗保健提供者传播iCBT需要时间和资源（例如营销和销售），而学者和临床医生通常不具备这些资源。与科技公司建立合作伙伴关系的优势在于，可在合作协议中规定扩展、维持和传播iCBT所需的成本和资源。然而，合作安排将需要围绕所有权和知识产权，责任和协议进行谈判，关于谁将资助什么，如果该计划证明无效，以及技术公司在未来关闭或采取不同商业方向的风险，则采取行动的应急措施。另一个重要的考虑因素是iCBT不同用户的不同需求。这些用户可能是患者和/或他们的父母，但用户也可能是提供治疗的治疗师，并且可能需要安全的病例管理系统。研究人员可能需要一个门户网站来收集和分析iCBT生成的数据。确保技术和任何必要的软件或硬件可供所有用户使用，并可集成到预期的临床护理路径中，这一点至关重要。最后，我们建议在开发阶段的早期就考虑传播计划，以防止iCBT难以成为常规临床实践。资助者和政策制定者可以发挥作用。例如，资助者可以承诺，一旦显示出有效性，就为传播提供财政支持，决策者可以坚持在传播之前获得经验支持2.2. 与iCBTiCBT中的用户参与从开发开始就被考虑是至关重要的。尽管有人呼吁在设计iCBT时更好地考虑参与度，但很少有人在概念框架或定义参与度的水平/阶段中明确指出这一点。为了理解iCBT的参与，区分与干预组件的即时参与的“微观“水平和临床医生和卫生系统水平的参与的“宏观“水平可能是有帮助的（Murdoch，2016）。到为了优化参与，开发人员需要在护理交付工作的关键接触点上平衡对微观层面患者与治疗的互动以及宏观层面与iCBT的互动的重视（McLeod等人， 2016年）。我们建议，来自多个学科的研究，包括人机交互（Poole，2013），说服性系统设计（Wozney et al.，2017a），学习理论（Aronson etal.，2012; Cheek等人，2015）、信息科学（Perski等人，2016年）和营销（辛格，2011年）应在设计过程中考虑，以更好地反映有关用户如何参与在线健康计划的知识（Riley等人，2008年）。关于患者参与在线干预的以成人为中心的文献（例如，美学和感官吸引力，感知控制和时间，以及一个控制器）正在增长，但没有很好地记录在使用iCBT的年轻人和治疗师（Cavanagh，2010年; Yardley等人，2016年）。在对临床医生参与（例如，治疗意识形态、计费模式）产生影响的宏观因素方面存在类似的知识差距，这些因素可能会影响将iCBT作为医疗服务的一部分委托给患者的决策（van derVaart等人，2014; Wozney等人，2017年b）。一些文献综述试图回顾性地确定哪些因素与iCBT的参与度较高相关，但结论受到证据的相关性以及作者对干预措施和提供者真实世界经验的不完整描述的限制（Michie等人，2009年）。现有的最佳证据表明，当一个程序被引导（由虚拟或真实的治疗师或教练），发展适当时，发现对自闭症患者的iCBT的参与度更高（Beidas等人，2014;Sauter等人，2009），并具有交互式技能培训（Kobak等人，2015;Stiles-Shields等人，2016年）。与特定技术特征影响相关的证据基础（例如，自动提示和提醒、游戏化、多媒体、社交网络）对互动参与的影响尚不成熟，我们支持创新研究计划，以比较评估iCBT计划中的这些功能。2.3. 协同设计协同设计是最大化用户参与的有用工具。共同设计积极地让所有相关的利益相关者群体参与设计过程，以帮助确保开发的技术满足他们的需求并可用。在共同设计中，目标用户在创新过程中与设计师/开发人员和研究人员这涉及最终用户对（a）数字解决方案的问题定义和想法以及（b）数字解决方案的评估的有人认为，协同设计带来的好处包括：（a）设计质量的提高（Kujala，2003年; Yardley等人，2015），（b）用户依从性（Howe等人，2014），（c）可用性（Maguire，2001），（d）可持续性和可持续性（Gibbs等人，2008），以及利益相关者在系统和组织层面的接受和采用（Wölbling et al.，2012年）。因此，最近的数字心理健康干预设计指南强调协同设计（例如，Mohr等人，2013; Mohr等人，2014;Richards等人，2016年）和资助机构越来越需要利益相关者参与的证据。协同设计如何在实践中发挥作用？首先，开发人员需要确定预期的iCBT最终用户（例如，监护人，父母/看护人或治疗师），并让他们参与iCBT的设计和开发。我们建议通过对iCBT发展不可或缺的研究协同设计通常包括三个阶段。第一阶段是“需求分析和设计规范。”莫斯科方法（必须有，应该有，可能有，不会有）（克莱格和巴克，1994年）可以帮助优先考虑iCBT的可能功能。这种方法将确定用户真正想要的是什么。第二阶段是“干预设计、原型制作和开发。” 基于场景的设计技术（例如，提供故事板;要求用户采用特定2018年1月1日至10日C. Hill等人4角 色 ）， 并 简 单 地 询问 用 户 关 于如 何 勾 画 出iCBT的 特 征的 想 法（Beaudouin-Lafon和Mackay，2003; Brandt等人， 2012; Kushniruk等人，2013年）。最后阶段是“可用性和试点测试”。“一旦有一个工作的iCBT原型，可用性测试提供反馈，什么工作和不工作，也可以确定技术和美学问题，可能会影响用户满意度（例如，Breakey等人，2013年 ） 。 一 个 5-10 个 用 户 的 可 用 性 测 试 周 期 可 以 减 少 10 倍 的 问 题（Kushniruk，2002）。可以观察到用户在iCBT程序中执行指定任务，以确定发生了哪些错误，并根据严重程度对其进行分类。可以定量地收集用户反馈（Bangor等人，2009; Sauro和Lewis，2012; Wozney等人，2015年），半结构化访谈可以用来收集用户满意度的定性数据。Samplegrass和Coyne（1996）赞同一种迭代过程，即根据每个阶段获得的反馈从用户那里寻求进一步的反馈。重要的是，探索iCBT如何在不同的“现实世界“场景下发挥作用（例如，从不同的位置、设备、操作系统或网络浏览器访问）对于识别在研究实验室中可能不会出现的问题是重要的（Rooksby等人， 2009年）。最后，我们鼓励开发人员发布他们的iCBT开发过程，以便进一步了解如何最好地使用iCBT进行协同设计（Owens等人，2011），特别是在儿童和青少年焦虑领域（Orlowski etal.， 2015年，可以共享。2.4. 道德、保密和数据保护iCBT开发商面临的关键道德问题是，在“不伤害”的主要道德原则的背景下，iCBT的潜在益处是否与可能的风险相匹配。为此，iCBT的开发者需要考虑所有利益相关者所面临的风险，尽可能降低风险，并充分告知潜在用户有关风险和收益的信息，以便他们做出使用iCBT的明智决定（Childress，2000）。与iCBT相关的道德挑战取决于使用的互联网渠道（网站，电子邮件，聊天或Skype/视频技术）。开发商应确保iCBT的使用条款和条件以及隐私政策在道德和法律上适用于目的，并易于用户访问。知情同意是伦理实践的核心。为了避免在未经父母/监护人同意的情况下对待未成年人，iCBT的开发人员必须解决如何验证用户年龄的问题。ICBT应向用户解释在线通信可能发生的违反保密规定的风险以及使用电子邮件时的错误沟通风险。机密信息泄露可能发生在信息的电子传输过程中（例如，黑客）。为了提高与客户发送电子邮件的安全性，开发人员可以在治疗师和客户端使用加密技术（尽管重要的是要注意家庭成员或雇主可能能够阅读客户的电子邮件）。在一些国家，电子邮件记录可能会受到传票，目前尚不清楚法律保护是否延伸到使用iCBT的治疗师（Childress，2000）。将电子邮件发送给错误的人的错误经常发生，并且在治疗的背景下可能特别有害，因此加密特别有价值，但在安全平台之外发送电子邮件时无法保证。鉴于电子邮件缺乏安全性，我们建议任何可识别或临床敏感的书面通信不要通过电子邮件发送给服务用户，而是在iCBT平台内的安全消息传递系统中发送。与服务用户和治疗师之间使用书面沟通相关的其他潜在伦理问题包括，由于缺乏非语言提示，治疗师难以理解和完成协调的治疗计划。同样，言语可能听起来比预期的更严厉，客户可能会经历情感伤害并退出治疗。除此之外，大多数治疗师没有接受过通过书面媒介提供治疗的培训，以及理解青少年文本语言的进一步挑战提供iCBT的治疗师应该接受如何有效地与服务用户在线沟通，开发人员应考虑如何将培训纳入iCBT的治疗师门户网站。书面在线通信的设施也可以创建关于即时响应的服务用户期望。治疗师需要明确何时会发送回复（例如，明确门户是否不会持续有人值守，以及在需要时寻求紧急帮助的替代方式），并考虑当用户在治疗终止后发送电子邮件时，或者当用户发送骚扰或跟踪现任或前任治疗师的消息时，如何做出回应。一个相关的观点是，直接在家庭环境中提供护理需要仔细考虑家庭的安全性和提供者适当应对和管理风险的能力，无论是在任命期间还是在任命之间（Kramer等人，2015年）。在开始治疗性的在线关系之前，治疗师需要安排并与用户讨论解决潜在危机的计划。这些计划的范围可以从当治疗师发现客户将从强化治疗或住院治疗中受益更多其他建议的规定包括为家庭提供第二次联系，并与当地提供者合作应对紧急技术或临床紧急情况，以减轻对iCBT提供者应对紧急情况能力的最后，iCBT治疗师需要考虑与告知用户有关其专业知识和设施的问题，以解决用户的不满。这些问题特别复杂，因为治疗师和用户生活在不同的州或国家的可能性增加，具有不同的立法。数据保护（处理客户数据）必须符合现行法律。例如，2018年5月，一项新的欧洲立法法案将扩大和加强客户的隐私权开发人员需要使用加密、防火墙和密码来保护计算机和网站的安全，以防止黑客的高科技入侵和低科技入侵（例如治疗师的办公桌，家庭成员阅读电子邮件）。数据和档案存储的备份系统以及数据存储的持续时间需要符合适当的管辖权。3. iCBT的评价随着儿童和青少年焦虑症iCBT项目数量的增加，需要确定经验支持的评估标准。在这里，我们讨论并建议有关的设计，测量和报告的水平为iCBT研究。关于iCBT评价的建议总结见表2和表3。3.1. 研究设计到目前为止，已经以各种方式评估了焦虑症的iCBT项目，包括病例报告（例如，Spence等人， 2008）、非对照试验（Nordh等人，2017;Silfvernagel等人，2015; Vigerland等人，2013）和随机对照试验（例如，Donovan和March，2014; Khanna等人，2017; March等人， 2009;Spence，2011; Spence等人，2017; Vigerland等人，2016; Wuthrich等人，2012年）。在RCT中，iCBT与包括等待名单（例如，Khanna等人 ， 2017; March 等 人 ， 2009 ） 和 面 对 面 治 疗 （ 例 如 ， Spence ，2011）。这些发现为iCBT治疗青少年焦虑症的有效性提供了支持。随机对照试验（RCT）仍然是项目评估的金标准。然而，iCBT正在迅速发展和变化。鉴于许多RCT已经证明了iCBT的有效性，未来是否有必要对项目进行迭代的RCT？随机对照试验是劳动、时间和金钱密集型的，当一个项目或一个项目的迭代通过随机对照试验进行评估时，该领域可能已经发展和/或技术已经改变。随机对照试验是检验治疗和疗效之间因果关系的最佳设计。然而，它们可能并不总是可行的和/或期望的。2018年1月1日至10日C. Hill等人5·····表2未来焦虑iCBT研究的必要和有用的措施基本/有用焦虑症诊断、严重程度和症状家长和青少年诊断访谈，例如，儿童焦虑障碍访谈时间表（ADIS-C/P;Silverman和Albano，1996）应报告原发性焦虑诊断丢失和所有焦虑诊断丢失焦虑症状问卷包括父母报告和儿童自我报告，例如，Spence儿童焦虑量表（SCAS;Spence，1998）基本基本与焦虑相关的干扰焦虑对年轻人生活的干扰程度，例如，儿童焦虑干扰量表（CAIS-C/P; Langley等人， 2004; Langley等人， 2014）、儿童焦虑生活干扰量表（CALIS; Lyneham等人， 2013年度）应对焦虑应对问卷（CQ;Kendall和Marrs-Garcia，1999）评估了儿童对管理引发焦虑的情况的感知能力。基本有用脱落/依从性开始研究并完成iCBT Essential每个方面的参与者人数完成的课程按预期完成iCBT的受试者人数• 完成每节课的参与者百分比使用数据，例如，登录、页面浏览、重复访问的频率、在网站/活动上花费的总时间、低活动或不活动的时间段、完成计划的时间长度、不活动一段时间后的重新参与。在基线/人口统计学特征方面）用户（家长）对iCBT的理解/实施（通过知识测验或准确技能演练记录）有用基本有用满意度工作联盟对iCBT的脱落原因（定性），包括不良事件和治疗效果该计划如何影响孩子或父母未来的帮助寻求有用的参与者满意度、可信度和期望例如，在一个示例中， 工作联盟清单（WAI; Horvath和Greenberg，1989年）对iCBT与面对面的偏好，iCBT的感知优势和劣势等。有用·iCBT的范围例如，在一个示例中，参与者以前是否接受过心理援助？参与者是否有其他选择？距离最近的诊所？基本对医疗机构的评估对等候名单、未就诊率、首次预约的时间长度、优先群体的访问、实现可靠变化的人数、对临床医生及其依从性和依从性的影响进行评估有用成本效益治疗师时间，例如，回复电子邮件、技术问题、准备工作等所花费的时间。基本• 家庭成本，包括计划成本、时间、旅行、离开工作的时间等。有用例如，如果不能实现盲条件，则将夸大效应大小估计（Schulz等人，1995），如果患者群体罕见，大型RCT可能不可行。当随机对照试验不可行时，可以采用不太有效的方法。例如，准实验设计，如倾向评分匹配，其中在一组相关变量上具有统计学相似性的组被创建以代替随机分配（Rosenbaum和Rubin，1983），单个病例设计（Hanin，2017）或图形模型（Carey和Stiles，2016; West等人，2008年）。准实验设计的共同点是在提出因果关系主张时增加了难度。当使用准实验设计时，最好进行多次评估并证明结果是相同的。例如，如果倾向评分研究和两个单一病例评价均表明某种治疗可能有效，则综合证据的重要性超过了单项研究（证据的一致性;Carey和Stiles，2016）。我们建议任何新的心理治疗方案，无论是iCBT还是面对面，都应该通过金标准（RCT）进行评估。在没有进行此类评估的情况下实施一项计划，既缺乏科学性，也缺乏判断力，因为它有可能削弱iCBT在研究和临床社区中的声誉。根据研究问题，RCT将iCBT与等待列表对照、主动对照、常规护理条件或面对面治疗条件进行比较。在所有情况下，决策都是由先前获得的对iCBT计划的经验支持水平和可能重新审查的参与者数量指导的。RCT是否进行测试以评估条件之间的差异或使用非劣效性/等效性试验也将表3iCBT计划的报告建议。应提交的内容持续时间强 度 内容治疗时间长度（例如，周数）治疗中进行的治疗次数包括CBT策略的描述暴露培训的开始和数量计划类型（例如，游戏，阅读疗法）• 治疗持续时间是否固定或灵活？• 会议是固定的还是灵活的？如何获得关于所执行的暴露任务数量的信息？提供直观的概览• 包括屏幕截图治疗师支持包括治疗师沟通的类型（例如，通过互联网、电话、面对面）是否同步/异步频率（即，固定/不灵活）内容（例如，手动化）·• 推荐什么样的治疗师能力·技术战略家长参与了吗？父母在治疗过程中扮演什么角色？如何呈现治疗内容（例如，使用文本、视听方法、动画、互动任务、游戏技术）如何指导家长支持幼儿园的接触训练？使用这些特定技术策略的合理性···············2018年1月1日至10日C. Hill等人6取决于研究问题。一旦通过RCT确定了iCBT项目的有效性，则可以通过替代的、不太严格的研究设计（如上文列出的准实验设计）来测试项目的迭代或微小调整。例如，可以在进行程序的较简短版本（或更新版本）的非受控试验之前，基于来自特定程序的过去RCT的效应大小设置基准，以确定原始版本与较简短（更新）版本的相对有效性。另一种选择可以是使用混合设计（Curran等人，2012），其使用可在研究期间改变的灵活的研究方案。一旦在常规临床实践中实施iCBT计划，应系统监测、评估治疗结局，并进一步完善iCBT，以最大限度地提高治疗结局。 我们建议将常规结果测量（ROM）纳入iCBT以促进这一过程，iCBT的ROM应对服务用户和专员透明（Clark等人，2017年），以及继续研究和开发iCBT的成本应纳入传播计划。3.2. 测量研究人员必须采用一致的措施，以便在评估儿童和青少年焦虑症iCBT项目的研究中进行有意义和准确的比较。在过多的评估使家庭负担过重与确保获得足够的信息以充分评估计划的有效性之间有一条细线。表2概述了iCBT焦虑研究中使用的措施建议，将其分为“基本”和“有用”措施。首先，我们支持包括能够与面对面的青少年焦虑治疗研究评估进行比较的措施。这些包括青少年焦虑症诊断，症状和严重程度的父母和孩子报告，以及与焦虑相关的干扰我们赞同独立评估员（IE）的评估，并且我们补充说，重要的是评估主要诊断的丢失以及所有焦虑诊断的丢失（Warwick et al.， 2017年）。第二，我们支持对计划退出和坚持的准确测量和报告.高脱落率可减少治疗剂量，并导致结局评估不准确。我们建议研究人员报告（a）类似于CONSORT电子健康建议的辍学率（Eysenbach，2011），以及（b）辍学者和保留者为了指导今后的工作，有助于解释参与者辍学原因的定性信息可能是有用的。例如，用户可能在8次会话中的第4次退出，因为他们没有获得收益，或者因为他们已经获得收益并且不再需要治疗。研究人员还应定期报告iCBT项目的依从性或一致性。最近的两项综述指出，报告的依从性类型存在显著差异（例如，完成的会话数量、iCBT计划的长度、浏览的页面），相当大比例的研究根本无法提供数据或明确的依从性定义（Rooksby et al.，2015; Vigerland等人，2016年）。因此，我们赞同建立iCBT依从性的明确定义、详细记录微观层面数据以及在iCBT评估中进行一致的报告。我们建议，依从性应具体指用户按预期完成干预的程度（即符合计划或方案要求）。这要求研究者概念化和报告依从性，而不仅仅是活动（iCBT计划的持续时间或长度），这在以前被报告为依从性的一个指标。相反，有必要考虑与iCBT计划的预期持续时间、长度、强度和特定组成部分的完成有关的遵守情况。用户遵守临床方案的程度将影响所接受干预的性质、类型和剂量。如果没有准确的依从性报告，我们就无法了解iCBT计划是如何工作的，哪些组件最有效，对谁最有效。报告儿童和青少年人群的iCBT依从性还有其他考虑因素。首先，针对儿童的iCBT计划通常将父母/照顾者纳入治疗中，其中许多计划是单独的父母计划或将父母作为教练或支持人员参与治疗（March等人，2009; Spence，2011; Vigerland等人，2016; Wuthrich等人，2012年）。因此，报告父母在iCBT治疗中的预期作用以及他们对父母成分的依从性（单独和与孩子依从性相关）尤为重要。对于直接参与儿童保育的任何其他信息提供者或用户，例如教师或学校指导顾问，如果在学校环境中实施iCBT方案，情况也是如此。其次，之前的研究已经证明，儿童和父母完成iCBT计划的速度可能比传统的面对面CBT慢（March等人，2009;Spence，2011）。因此，研究人员和临床医生应考虑结局评估的时间，并决定是否应在“期望”或“实际”完成日期进行评估，这可能会对所选择的研究设计产生影响。此类决定必须基于研究目的和测量依从性的目标。第三，在儿童iCBT项目中，检查依从性的替代方法的重要性可能更加明显因此，在确定一个年轻人是否“接受”了预期剂量时，将知识获取或参与材料的措施纳入其中治疗师的支持通常被认为是依从性的重要决定因素，一些证据显示儿童和成人的诊所和指导性互联网提供的CBT的依从率相似（Spence，2011; van Ballegoijen等人，2014年），但迄今为止的结果是不确定的，与信息的水平和类型的支持往往不明确（霍利斯等人，2017年）。有一些迹象表明，治疗联盟和治疗期望等因素可能与更大的依从性有关（例如，Anderson等人，2012年）。然而，在治疗师支持和自我指导的iCBT形式中，缺乏关于依从性因此，我们赞同未来研究的必要性，也需要检查与依从性相关的个人，计划和治疗师水平的因素，以了解iCBT如何工作以及为谁工作。最后，鉴于iCBT的起源在一定程度上是由于需要绕过障碍，以获得心理治疗（例如，耻辱，访问和成本），我们赞同评估计划满意度，覆盖范围和成本效益。计划满意度、期望值和可信度数据提供了参与度的证据，以及iCBT的可行性和适用性。评估覆盖范围（即，最近的诊所的距离，患者以前是否寻求过帮助;其他治疗选择）提供了关于iCBT解决障碍的能力的数据。就成本效益而言，iCBT具有吸引力，因为人们认为它需要比传统面对面CBT更少的治疗时间，但它确实如此吗？关于治疗师支持量的信息（即，持续时间、频率），如何传递治疗师支持（例如，互联网、电话、面对面、同步/异步、固定/灵活），以及治疗师所需的培训和监督水平，都需要提供。iCBT特定的其他成本（如程序托管、程序升级等）以准确评估成本效益。3.3. iCBT计划重要的是要清楚和准确地了解正在评估的iCBT项目的内容和格式，以便在试验之间进行比较（建议总结见表3应始终报告CBT策略的详细描述，并在可能的情况下提供治疗内容的视觉概述以及程序的屏幕截图ICBT可以在2018年1月1日至10日C. Hill等人7持续时间，强度，内容，类型，治疗师支持的数量和父母的参与，因此这些方面应该清楚地描述。治疗的持续时间是指进行治疗的周数以及是否有加强疗程。治疗强度指疗程的次数及长度，以及疗程是否灵活或固定（疗程按既定次序进行，每一疗程均须于下一疗程开始前完成）。开发人员还应该描述内容的形式（例如，游戏、阅读疗法）、程序交互的方式以及用于呈现治疗内容的技术策略，例如文本、视听方法、动画和游戏技术的使用。我们进一步建议提供关于暴露的特别详细的信息，因为它被认为是治疗焦虑症的CBT项目的关键策略（Kendall et al.， 2006年; Silverman和Kurtines，1996年）。例如，关于治疗中何时引入暴露以及有多少疗程涉及暴露的信息很重要。虽然同样重要的是要捕捉，年轻人在项目外参与的活动量在面对面的治疗试验中很难量化，而且可能会开发出可靠收集这些信息的技术。父母的参与程度也需要具体说明。如果父母有自己的平行治疗计划，则应提供有关父母计划持续时间，强度，内容和治疗师支持的信息。如果父母没有自己的平行计划，则应详细说明父母如何参与治疗，因 为 已 经 发 现 父 母 的 行 为 和 他 们 如何 参 与 治 疗 与 治 疗 结 果 相 关（Breinholst et al.，2012; Mandarin等人， 2014年）。3.4. 研究伦理和评估iCBT如上所述，许多不同的团体参与了iCBT的开发，包括学术界、工业界、医疗机构、家长、临床医生、资助机构和政策制定者。 在评估iCBT计划的有效性时，这些不同的各方可能对结果有不同的兴趣，并且在报告结果时可能会出现偏见的潜在风险。我们意识到，在评估常规的“纸质”CBT项目时，也存在这种偏见的风险。然而，出版公司通常不是程序开发阶段的一部分，并且更有可能在学术界建立其有效性之后将程序商业化。相比之下，科技公司对iCBT的发展至关重要。视乎试验的资金情况，技术方通常会对新的iCBT产品进行大量投资，该产品具有财务风险，并预期盈利。我们建议研究小组采取措施，尽量减少临床试验报告中的偏倚风险。有效性试验的预登记是必不可少的，登记试验的最重要方面，包括主要和次要结局指标和终点。根据预先注册的计划，由独立的统计学家进行统计分析至关重要。如果可行的话，设立一个独立的数据和安全监测委员会可能是有益的。 在报告试验结果时，作者应披露其在干预中的潜在经济和个人（职业）利益，并应明确技术公司和资助机构在报告结果中的作用。4. iCBT的传播和采用iCBT开发者的最终目标是制定一个能为焦虑障碍患者带来有意义益处的计划。为了实现这一点，开发人员需要考虑程序将如何达到，并最终被使用，。从iCBT开发的一开始就需要一个传播战略，该战略可以在适当和充分的评估后实施。在这一战略中，考虑所 需的传播广 度 以及哪些国家，行业或“市场”最适合iCBT计划。iCBT计划的潜在“市场”可能包括医疗保健系统（公共和/或私人），教育系统和直接面向消费者。一些开发者可能会决定将他们的程序作为网站、应用程序或可下载程序免费提供，尽管如前所述，重要的是要认识到数字交付不是免费的，确定谁将承担任何费用也很重要。ICBT可以从研究转向现实世界的采用和使用，遵循商业方法（与工业合作伙伴合作）或内部方法（开发人员负责传播），或两者结合。现在，我们将考虑与不同传播模式相关的一些好处和挑战。与商业公司合作可以带来销售，营销，准备合同，IT/托管和数据保护方面的专业知识。合作伙伴还可以提供用于程序维护、支持和用户查询的基础设施和流程商业公司也可能有进入医疗服务和/或保险公司的现有分销渠道。委托一家独立的公司进行传播，可以让研究人员进行研究，这可能很有吸引力。然而，商业方法的挑战包括可能缺乏对如何使用iCBT以及实施质量和严格性的控制。重要的是，在选择商业合作伙伴的过程中进行严格的尽职调查，以增加公司财务稳定的机会。双方之间的协议需要解决一些问题，例如如果公司被出售，程序会发生什么，如果公司最终失败，谁保留知识产权，如果公司没有按预期执行会发生什么，以及开发人员/研究人员是否保留对程序的访问权进行研究。这些不同因素造成风险的程度将根据商业伙伴的不同使用方式而有所不同。 考虑到“谁来做什么？” “那怎么办呢？”’ 例如，儿童焦虑故事的传播（www.copingcatparents.com），这是一个针对关心孩子焦虑的父母的父母培训计划（Khanna等人，2017年），涉及程序开发人员，使服务公司使程序可用于在互联网上购买。这种方法固有的一个好处是开发人员可以控制程序。然而，这种方法可能需要开发者获得新的技能（例如，商业模式、营销、法律问题），并且因此花费时间和资源来运行和更新业务、技术平台、程序内容以及与用户的日常交易。
