互联网干预对赌博及心理健康困扰的不同效果：随机对照试验研究

版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司一项对问题赌博进行互联网干预的随机对照试验，同时提供或不提供互联网干预，以治疗同时发生的心理健康困扰John A.放大图片作者：David C.放大图片作者：Hodginsd，Corey S.作者声明：a.Christina Schella，Vladyslav Kushnirc，Christian S. 亨德肖特a，ca加拿大多伦多成瘾和心理健康中心b澳大利亚国立大学，堪培拉，澳大利亚加拿大多伦多大学加拿大卡尔加里卡尔加里大学加拿大温尼伯曼尼托巴大学A R T I C L E I N F O保留字：赌博共现疾病随机对照试验互联网干预A B S T R A C T背景和目的：当前的随机对照试验测试了在同时存在赌博问题和心理健康困扰的人群中，提供在线赌博干预和单独的自助心理健康干预（即MoodGYM）（G+MH）与仅赌博干预（仅G）相比是否有益。关注的主要结局是赌博结局的改善。次要分析还测试了联合干预对抑郁和焦虑结果的影响。方法：参与者谁是关心他们的赌博被招募来帮助评估在线干预赌徒。那些符合问题赌博标准的人被随机分配接受G单独或G+ MH干预。参与者还在基线时评估了当前的心理健康困扰，其中四分之三（n =214）报告了显著的当前困扰，并形成了本研究的样本。参与者在3个月和6个月时进行随访，以评估赌博状态的变化以及抑郁和焦虑的改 善 。结果：随访率很低（47%完成至少一次随访）。虽然赌博结果以及当前抑郁和焦虑的测量结果显著减少，但仅接受G与G + MH干预的参与者之间的结果没有显著差异。讨论和结论：在我们的在线赌博干预措施之外提供额外的在线心理健康干预似乎没有好处，至少在关注他们赌博的参与者中是如此。试验注册：ClinicalTrials.govNCT 02800096;注册日期：2016年6月1. 介绍赌博问题对个人和社会造成重大伤害（A.等人，2010年）。许多有赌博问题的人有兴趣接受帮助，以解决他们的赌博问题（坎宁安等人，2008年）。然而，绝大多数人不寻求正式的帮助，无论是由于缺乏可用性，对耻辱的担忧，还是自力更生的愿望（坎宁安，2005年;斯卢茨克，2006年; Suurvali等人， 2008; Suurvali等人，2012年）。与其仅仅依靠面对面的治疗和诸如匿名赌徒之类的基层倡议，赌博是获得援助的唯一选择，有必要制定提供帮助的替代手段，以优化赌博问题者获得护理的机会。早期关于问题赌博的自助干预的研究涉及自助书籍和电话咨询的开发和评估（Hodgins等人，2007; Raylu等人，2008年）。最近的研究涉及互联网干预和智能手机应用程序（Hodgins等人，2013; Luquiens等人，2016年）。然而，迄今为止，在这一领域发表的研究非常有限。提供帮助的另一个挑战是，通讯作者：成瘾和心理健康中心，罗素街33加拿大安大略省多伦多M5S 2S1电子邮件地址：john. camh.ca（J.A. 坎宁安）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100239接收日期：2018年12月5日;接收日期：2019年2月24日;接受日期：2019年3月1日2019年3月6日的一份声明2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司J.A. Cunningham等人2问题具有其他共同发生的心理健康问题（Bischof等人，2013; Desai和Potenza，2008; Kessler等人，2008; Lorains等人， 2011; Martin等人，2014; Petry等人，2005年）。与在面对面环境中提供护理一样，对赌博问题的积极结果进行优化的一个重要问题是，是否应该在提供心理健康困扰帮助的同时提供赌博问题的干预措施（Dowling等人，2016;Geisner等人，2014; Hodgins和el-Guebaly，2010; Stea和Hodgins，2011; Toneatto和Ladouceur，2003; Wynn等人，2014年）。最近的一项随机对照试验（RCT）检查了向问题赌徒提供在线抑郁干预的影响，并在8周的随访中发现赌博和抑郁结果都有所改善（Bucker et al.， 2018年）。本试验旨在评估与仅提供在线赌博干预（仅G）相比，提供针对抑郁和焦虑的循证在线干预与赌博互联网干预（G+ MH）同时进行是否会改善问题赌徒的结局，无论是否同时存在心理健康问题。选择的心理健康干预措施是MoodGYM，这是一种预先存在的自助在线干预措施，已被证明可以有效地减少人群中的抑郁和焦虑症状（Twomey和O'Reilly，2017）。简而言之，这个在线项目通过练习、测验、练习册和总结互动地使用认知行为治疗工具，以初步解决焦虑和抑郁问题。此外，该干预已被证明具有次要益处，例如改善社区使用者的总体健康状况和减少危险的酒精消费（Powell等人，2013），然而，据我们所知，其在问题赌徒中的有效性和使用还没有被评估。主要假设是，在同时出现精神健康症状的问题赌徒中，提供G +MH网站的访问权限将在三个月和六个月的随访中显示与提供访问Glly网站的人相比赌博结果显著减少。此外，试验中还有其他几个假设（如已发表的方案所述）：专门针对那些没有达到共同发生精神健康困扰的截止分数的问题赌徒。然而，由于只有有限数量的试验招募的参与者不符合共同发生精神健康困扰的标准（见结果），我们将仅在此报告主要假设的结果（所有假设的结果都可以作为最终报告的一部分提供给资助者-可在线获得）（Cunningham等人，2018年）。2. 方法研究方案在别处发表（Cunningham et al.， 2016年）。简单地说，该试验是一项双盲随机对照试验（RCT），随访3个月和6个月。2.1. 招聘这项研究是根据赫尔辛基宣言进行的。成瘾和心理健康中心和澳大利亚国立大学的机构审查委员会批准了这项研究。 所有参与者在被告知研究后提供了知情同意书。参与者是通过在线广告（Facebook，GoogleAdWords）以及一系列在线方法（报纸，公共汽车广告，广播广告）招募的。虽然招募的主要目标是来自马尼托巴省的参与者（由于资助机构的要求），但在线广告也针对加拿大各地。 该广告针对的是那些担心自己赌博的参与者，他们有兴趣参加一项为他们赌博提供在线帮助的研究。没有限制字数的招聘广告也澄清说，试验是为赌徒设计的，以帮助评估在线材料的问题赌徒对广告做出回应的潜在参与者完成了一项简短的资格调查，询问参与者的年龄和问题赌博严重程度指数（PGSI）（Ferris和Wynne，2001）。入选标准为18岁或以上，PGSI评分为3分或以上。2.2. 随机化，实验条件向符合入选标准的潜在参与者提供在线知情同意书，并询问他们的电子邮件地址，以表明他们同意参与研究。然后，这些潜在的参与者被发送了一封电子邮件，其中包含一个链接，以完成基线调查的其余部分完成这项调查后，要求潜在参与者登录干预门户网站。 登录门户网站的人被随机分配到两组中的一组（1：1的比例）。随机化是自动进行的，并根据参与者的性别、年龄组和既往使用赌博问题治疗进行分层。所有参与者在随机化后3个月和6个月时使用在线调查进行随访（向每位参与者发送包含唯一链接的电子邮件邀请）。为了提高保留率，完成每次随访的参与者都收到了一份来自Amazon.ca的20美元礼品证书（即，最多40美元的酬金）。参与试验的研究人员在干预期间或随访时未被告知受试者的分组。2.2.1. 干预组2.2.1.1. 仅赌博组（仅G组）。在线干预是Hodgins等人的改编。问题赌博的自助小册子（Hodgins和Makarchuk，2002）。 这些小册子已经进行了一系列RCT，证明了它们的有效性（Diskin和Hodgins，2009;Hodgins等人，2009; Hodgins等人，2001年）。此外，这些小册子以前已成功地翻译成在线格式（Hodgins等人，2013年）。小册子的内容（及网站）在很大程度上依赖于认知行为疗法中开发的工具，引导参与者选择目标，做出改变，防止复发。2.2.1.2. 赌博加心理健康组（G± MH）。除了仅G在线干预之外，G +MH组中的参与者还被提供访问MoodGYM的机会，MoodGYM是针对抑郁和焦虑的心理健康困扰的广泛评估的互联网干预（Christensen等人，2004年; GriBeths等人，2004; Powell等人， 2013年）。对于这些参与者，G和MH干预措施都同时在他们的干预门户网站主页上提供，作为两套不同的模块，可以在个人的休闲完成。由于参与者没有被招募进行焦虑和/或抑郁研究，因此没有提供更多信息来解释为什么他们可以访问MoodGYM。此外，虽然该计划的主要重点是针对抑郁和焦虑症状，但它可以并且已经被社区样本用于管理一般心理困扰，如开发人员所指出的（Powell等人， 2013年）。2.3. 样本量估计由于没有直接的证据来通知检验所提出的假设的功效分析，估计的样本量是基于Hodgins等人评估自助小册子的工作（Hodgins等人，2009; Hodgins等人，2001年）。使用双尾检验的惯例，α为0.05，把握度为0.80，基线和随访评估指标之间的相关性为0.5，每组（仅G和G+MH）需要112名参与者的样本量，以检测两组之间每月赌博日的差异减少。2<个赌博日的变化可能没有临床意义。6个月随访时允许20%的失访，因此计划样本量为280例受试者。版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司J.A. Cunningham等人32.4. 数据分析2.4.1. 结果变量在Hodgins等人（2013）之后，主要结局变量是过去30天内赌博的天数，以及过去3个月版本的NORC DSM-IV赌博问题筛查（NODS），其指示DSM-IV赌博严重程度（Toce-Gerstein和Volberg，2004; Wulfert等人，2005年）。次要结果是患者健康问卷（PHQ-9;过去2周），以评估当前抑郁（评分为10分或以上表示中度抑郁）（Kroenke例如，2001）和广泛性焦虑障碍量表（GAD-7;当前经验）用于评估焦虑（10分或更高表示中度焦虑）（Spitzer等人， 2006年）。2.4.2. 基线和随访评估参与者完成了PGSI（过去12个月），以评估问题赌博的严重程度。除了评估赌博的结果变量之外，还使用Kessler苦恼量表（K-10）来测量当前的心理健康苦恼（Brooks等人，2006; Kessler等人，2002年），cut-o评分为22或更高，表明目前的心理健康困扰。使用先前研究中采用的10个“是/否”项目的综合集合评估先前治疗的获得（例如，咨询、匿名赌徒、帮助热线、自助）（Hodgins等人，2009; Hodgins等人，2001年）。最后，还评估了人口统计学特征。3个月和6个月的随访调查包含相同的项目，使用过去3个月的时间范围是适当的（人口统计学变量除外，未重复）。2.4.3. 分析计划对基线人口统计学和赌博特征进行了双变量分析。主要和次要结局变量的分析采用混合效应重复测量模型-每个模型检查时间、干预和时间与干预相互作用的固定效应使用最大似然法估计缺失数据如果发现任何基线特征（见表1）在干预组之间存在显著差异，表1单纯G干预和G+MH干预对同时发生精神疾病的赌徒基线人口统计学和临床特征的差异健康问题。可变干预p赌博赌博+MH仅干预（n= 112）（n= 102）年龄，平均年龄（SD）40.2（12.9）40.7（12.7）0.777男性，%（n）42.2（43）43.8（49）0.814一些中学后或62.7（64）51.8（58）0.109大于，%（n）已婚/习惯法，%（n）51.0（52）50.9（57）0.990全时/非全时就业，%67.6（69）70.5（79）0.648（个）个人收入>30，000美元，72.0（72）70.9（78）0.861%（n）PGSI，平均值（SD）16.7（5.8）17.5（5.4）0.280NODS，平均值（SD）7.1（2.3）7.0（2.3）0.842在过去30天里赌博，13.6（7.3）13.1（8.2）0.644平均值（SD）参加过正式的37.3（38）37.5（42）0.970治疗，%（n）PHQ-9，平均值（SD）14.4（6.3）14.8（6.4）0.643GAD-7，平均值（SD）11.1（5.7）11.9（5.8）0.317注：使用卡方和t检验计算组间差异。问题赌博严重性指数。NODS; NORC DSM-IV筛查过去3个月的赌博问题。PHQ-9;患者健康问卷。广泛性焦虑障碍7项量表。作为协变量加入混合效应模型3. 结果总体而言，共有386名参与者符合资格标准并被筛选进入研究。其中，284人验证了他们的电子邮件地址并完成了基线问卷，从而参加了研究。由于程控错误，1例受试者未在基线时随机化，也未接受干预，因此最终样本减少至283例受试者。在这些参与者中，75.6%（n=214）的K-10得分为22分或以上，表明同时出现临床显著的心理健康症状。在仅因赌博问题而招募的一般样本中，临床显著心理健康症状的发生率很高，无法与方案中最初提出的没有同时发生心理健康问题的参与者进行有意义的比较。K-10评分为22分的参与者被随机分组，接受干预，并获得适当的随访酬金，但这些分析中未考虑他们的结果< 完整的结果可作为提交给资助者的最终报告的一部分在线获得（Cunningham等人，2018年）。表1显示了214名参与者的人口统计学和赌博特征的双变量比较，这些参与者在仅G条件下与G+MH条件下同时出现精神健康症状，并且发现两种条件之间没有显著差异（p>图中提供了配偶图。1.一、在214名参与者中，平均（SD）PGSI评分为17.2（5.6），其中95.8%（205）的PGSI评分达到8分或以上（表明高风险赌博，具有相当高的赌博相关风险）。参与者认为最常见的赌博类型是视频彩票终端，（58.9%），老虎机（52.8%），即开即用或刮刮乐（27.6%），赌场内的赌桌游戏（25.2%），彩票（19.6%）（视频彩票终端机和角子机是不同的赌博形式，可位于不同的场所，因此分开报告）。共有37.4%的人表示，他们曾经参加过正规治疗他们的赌博concerns。PHQ-9的基线评分表明当前抑郁（平均值[SD]为14.6 [6.3]）和GAD-7的基线评分表明当前焦虑（平均值[SD]为11.5 [5.7]），证实样本具有显著的同时发生的心理健康症状。脱落率较高，47.2%完成至少一次随访（38.8%完成3个月随访，34.1% 完 成 6 个 月 随 访 ） 。 不 同 条 件 之 间 的 损 耗 率 无 显 著 差 异（p>0.05）。3.1. 增加心理健康干预对改善赌博结果使用混合效应模型检验主要假设，以研究G+MH干预与仅G干预对赌博随时间变化的效应（见表2）。两个结果指标是NODS评分和过去30年赌博的天数。总体而言，两个模型均显示基线时赌博干预之间无显著差异，但两组的赌博严重程度（NODS;p≤0.0001）和频率（过去30天内赌博的天数; p≤0.0001）随时间推移均显著降低。两个模型都不支持这一假设，因为随着时间的推移，赌博严重程度的降低并没有因干预组而不同（NODS：p=0.211;过去一个月赌博的天数：p=0.373）。图2显示了在仅G干预和G+ MH干预中，赌博严重程度和赌博频率随时间的变化。版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司J.A. Cunningham等人4G仅干预：（n= 102）G + MH干预：（n= 112）没有同时出现的精神健康症状;即K10 22（n = 69）3个月FU率：43.4%（n =39）3个月FU率：43.1%（n =44）6个月FU：32.1%（n = 36）6个月FU率：36.3%（n =37）随机化（n=283）评估合格性（n=471）排除（n = 188）1. 不符合入选标准1;即，PGSI 3（n=18）2. 不符合入选标准2;即，18岁（n=4）3. 未 提 供 知 情 同 意 书（n=6）4. 因未提供电子邮件地址而被排除（n=57）5. 因未访问研究网站而被排除（n=101）6. 由于程控错误而被排除（n=1）7. 由于重复入组而排除（n=1）Fig. 1.配偶图。表2时间、干预和干预时间的混合效应模型结果，用于同时发生心理健康困扰的赌徒（N= 214）。E. E.估计不p点头拦截6.7329.74<0.0001时间（参考：基线）3个月-2.23-6.41<0.00016个月干预（参考：G + MH）-2.60-7.21<0.0001G -仅0.040.13F0.897p按干预措施相互作用列出的1.570.211最近30个拦截中的赌博天数13.1318.57<0.0001时间（参考：基线）3个月-5.86-5.54<0.00016个月-6.52-5.97<0.0001干预（参考：G + MH）G-仅0.49 0.48 0.630F p按干预措施相互作用计算的NODS; NORC DSM-IV筛查过去3个月的赌博问题。3.2. 增加心理健康干预对改善心理健康结局除了检查赌博随时间的变化外，我们还进行了二次分析，以检查同时获得在线帮助的赌博问题和心理健康症状是否随时间推移对抑郁和焦虑症状产生影响。将两个混合效应模型（与检验主要假设的程序相同）与数据拟合，以分别检查赌徒中抑郁（PHQ-9）和焦虑（GAD-7）症状的相关性。这些下降并不取决于他们是否接受了除赌博干预外的心理健康干预（见表3）。3.3. 参与者使用干预措施鼓励参与者使用在线干预措施，并收到了三封提醒登录网站的电子邮件，并保存了参与者使用G-only和G+ MH的数量和类型的详细记录。虽然两种干预措施都提供了由四个模块和一个工作簿组成的自助在线赌博工具，但G+ MH干预措施还包括额外的在线赌博工具。版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司J.A. Cunningham等人58765仅4GG + MH3210基线3个月6个月1614121086420基线3个月6个月时间仅限GG + MH图二. 在仅G和G+ MH干预（N= 214）中，具有共同发生的心理健康症状的赌徒的赌博严重程度和频率随时间变化表3时间、干预和干预时间对同时发生心理健康困扰的赌徒的抑郁症状（PHQ-9）和赌博症状（GAD-7）的混合效应模型结果（N=214）。有效估计t pPHQ-9截距14.79 25.110.0001时间（参考：基线）<3个月−4.31 −5.270.00016个月−5.55 −6.580.0001干预（参考：G + MH）表4在同时出现心理健康困扰的赌徒中，使用每种在线干预的不同成分的参与者比例（N = 214）。干预中使用的干预成分%（n）G自助赌博工具51.0（52）G+MH干预（N=112）自助赌博工具仅限17.0（19）MoodGYM仅限0.1（1）自助赌博工具MoodGYM 24.1（27）如果您以任何顺序完成赌博自助工具的所有模块，则对MoodGYM中每个模块的访问取决于前一个模块的完成。总体而言，46%（n= 98）的整个样本访问赌博自助工具，43%（n= 91）完成至少两个模块。相反，在随机接受MoodGYM访问的112名参与者中，只有25%（n= 28）访问了它，7%（n= 8）完成了至少两个模块。鉴于访问MoodGYM的参与者比例很小，因此将使用量与结果进行相关分析没有意义的受试者比例使用自助在线赌博工具和MoodGYM，注：GAD-7;广泛性焦虑障碍7项量表。PHQ-9;个人健康问卷。在线心理健康干预（即，MoodGYM），其中包括一个介绍性的组件，五个模块和一个单独的工作簿。此外，必须指出，虽然与会者能够表4中列出了仅G和G + MH干预。4. 讨论赌博问题和心理健康问题经常同时发生（Bischof等人，2013; Desai和Potenza，2008; Kessler等人，二○ ○八年;点头在过去30天G -仅按干预措施相互作用列出的−0.40−0.47F1.250.638p0.288Gad-7拦截11.8821.96<0.001个单位时间（参考：基线）3个月-4.01-5.02<0.001个单位6个月-4.39-5.31<0.001个单位干预（参考：G + MH）仅G-0.79-1.000.317Fp版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司J.A. Cunningham等人6Lorains等人，2011; Martin等人，2014; Petry等人，2005年）。关于如何最好地为有这些综合困难的人提供帮助，有许多问题没有得到回答。本RCT的目的是确定在赌博干预措施的基础上增加对心理健康问题的在线干预措施是否有益。预测是，与仅提供赌博干预相比，针对具有综合关注的人的这种“一站式商店“将导致赌博结果的改善。然而，目前的试验结果并没有证实这一预测。虽然两组的赌博数量都大幅减少，但没有明确的证据表明参与者除了在线赌博干预外，还可以从心理健康干预中获得额外的好处。还进行了二次分析，以测试提供在线心理健康干预对赌博干预的任何潜在益处，以降低这一既有赌博又有心理健康担忧的群体（但仅关注他们的赌博）的抑郁和焦虑水平。 与赌博结果一样，虽然两组中抑郁和焦虑的自我报告测量值均大幅降低，但与仅接受赌博干预相比，额外提供心理健康干预似乎并未导致抑郁或焦虑的更大改善，这在其他赌博干预 试 验 中 普 遍 发 现 （ Ranta 等 人 ， 2018; Yakovenko 和 Hodgins ，2016）。本试验选择的在线心理健康干预MoodGYM具有广泛的证据基础，可以在各种不同的环境中促进焦虑和抑郁的改善。因此，缺乏调查结果不太可能是因为MoodGYM是无效的。一个更可能的解释是，该试验的特殊情况--为一个担心自己赌博的群体提供心理健康干预，但他们不知道自己也会被要求提供心理健康方面的帮助--导致缺乏观察到的效果（即，参与者正在为他们的赌博寻求帮助，在这种情况下，没有动力获得和使用心理健康困扰的工具）。事实就是如此，尽管参与者报告了严重的心理健康困扰。此外，接受心理健康干预的人对心理健康干预的利用非常有限，进一步突出了对这些额外资源缺乏兴趣。更综合的赌博和心理健康在线干预可能会导致更多地使用心理健康组件。或者，一个简短的心理健康干预可能更适合的背景下，如它添加到一个网站，人们正在访问，因为赌博的关注。这次审判有一些限制。首先，与本文作者在之前的赌博研究中观察到的其他随 访率相比，这一比率很 高（Cunningham等人， 2012;Hodgins等人，2019年），导致需要谨慎解释结果。此外，试验本身可能被视为把握度不足，因为预期小的效应量可能比把握度分析中采用的中等效应量假设更合适。最后，值得注意的是，赌博干预没有表现出减少在线形式赌博的有效性（但以纸和铅笔形式）（Diskin和Hodgins，2009; Hodgins等人，2019; Hodgins等人，2009; Hodgins等人，2001;Hodgins等人，2013年）。最后，应该指出的是，根据患病率数据，作者预计只有50%的赌徒样本符合一般心理困扰的截止目前尚不清楚为什么观察到心理困扰的高患病率，但应在未来的研究中进行探讨。然而，尽管存在这些局限性，但本试验的结果模式表明，将在线干预赌博和心理健康问题相结合可能不是一种有效的手段，无法为同时存在心理健康问题的赌徒提供额外帮助（或者，至少，本试验中采用的特定干预措施没有提供综合的额外益处）。同时进行赌博和心理健康问题是惊人的（即使在一个样本中，招募仅仅是因为他们的赌博问题），我们得出结论，额外提供心理健康干预的网站针对赌博问题似乎并没有改善无论是赌博或心理健康的结果，通过单独提供赌博干预观察。确认这项研究是由马尼托巴省酒类和彩票的马尼托巴赌博研究计划资助的;然而，本文的发现和结论仅是作者的，并不一定代表马尼托巴省酒类和彩票的观点。资助机构在研究设计、数据收集、分析和解释以及撰写手稿方面没有任何作用或影响。这项研究的进行部分归功于加拿大研究主席计划的资助，以支持加拿大成瘾研究主席坎宁安博士。安大略省卫生和长期护理部向安大略省医学研究院提供了科学家工资和基础设施方面的支助。本文所表达的观点不一定代表卫生和长期护理部的观点。利益冲突作者声明他们没有利益冲突引用阿菲，T.O.，考克斯，BJ，Martens，P.J.，萨琳，J.，Enns，M.W.，2010年。与加拿大男性和女性赌博问题相关的人口统计学和社会变量Psychiatry Res. 178（2），395-400.https://doi.org/10.1016/J.Psychres.2009.10.003。Bischof，A.，Meyer，C.，Bischof，G.，Kastirke，N.，约翰，U.，Rumpf，H.J.，2013. 共病AX是从德国一般人群中重新筛选的病理性、问题性或风险性赌博受试者中的I-障碍：PAGE研究结果Psychiatry Res. 210（3），1065-1070.https://doi.org/10.1016/j.psychres.2013.07。026.布鲁克斯，R.T.，比尔德，J.，斯蒂尔，Z.，2006. 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