互联网认知疗法对儿童性虐待材料的影响：随机对照试验

互联网干预30（2022）100590互联网提供的认知行为疗法对儿童性虐待材料使用的影响：一项随机安慰剂对照试验，暗网JohannaLa？ttha，g，*，ValdemarLandgrena，g，AllisonMcMahana， g，CharlotteSparrea，g，JuliaErikssonb，KindaMalkic，ElinSo？derquista，g，KatarinaG？rtsO？bergd，AlexanderRozentala，g，GerhardAnderssone，h，ViktorKaldoa，f，g，NiklasLångstro？ma， g，Christoffer Rahma，ga瑞典斯德哥尔摩113 64 Norra Stationsgatan 69 7楼卡罗林斯卡学院临床神经科学系精神病学研究中心b瑞典斯德哥尔摩，卡罗林斯卡学院，环境医学研究所，部，诺贝尔奖第c医学系，K2 Medicin，Solna，K2 KEP Askling Pasternak，Karolinska Institutet，171 77 Stockholm，Swedend医学系，H7 Medicin，Huddinge，H7 Endokrinologi och diabetes Ry d'en，KarolinskaInstitutet，17177Stockholm，Swedene行为科学与学习系，林学平大学，58183林学平，瑞典f林奈大学健康与生命科学学院心理学系，Universitetsplatsen 1，35 252 V a？xj？，瑞典瑞典斯德哥尔摩，斯德哥尔摩，瑞典h瑞典林口平大学生物医学和临床科学系，58 183林口平A R T I C L EI N FO保留字：儿童性虐待恋童癖障碍预防精神病学基于互联网的干预安慰剂A B S T R A C T导言：使用儿童性虐待材料是一项国际公共卫生和儿童保护挑战。目的：调查是否预防它，治疗师支持，互联网提供，八周，认知行为治疗，减少用户之间的CSAM查看方法：我们进行了一项全球在线单盲（受试者）、平行组、优效性、随机、心理安慰剂对照试验，随访1个月，2019-2021年（ISRCTN 76841676）。 我们招募了匿名参与者，主要来自暗网论坛。入选标准：年龄18岁以上，过去一周使用过CSAM，英语语言技能足够;排除标准：重度精神疾病或非严重意图参与。根据儿童性骚扰风险评估+，主要结果是自我报告的每周观看时间从治疗前到治疗后的变化。结果：来自世界所有地区的共160名参与者（157名男性，2名非二元，1名未报告性别）（年龄间隔[%]：18组间意向性治疗分析表明，治疗前至治疗后，预防IT参与者与对照组相比，观看时间的减少幅度显著更大（预防IT：N= 76，安慰剂：N= 78，估计值-0.25，95%CI，-0.46至-0.04，p= 0.017，Cohen与对照组参与者相比，预防治疗的负面副作用较少，两组都没有报告严重的不良事件。结论：我们提供了初步支持的可行性，有效性和安全性的预防它，以减少CSAM查看动机的用户。需要进一步的研究来验证这些发现。* 通讯作者：精神病学研究中心，Norra Stationsgatan 69，7楼，113 64斯德哥尔摩，瑞典。电子邮件 地址： johanna. ki.se （J.Laütth）， valdemar. ki.se （五） Landgren）， Allison. ki.se （A.McMahan）， charco.sparre@regionstockholm.se（C. Sparre），julia.eriksson@ ki.se（J. 埃里克森），kinda. ki.se（K. Malki），elin. gmail.com（E. S？derquist），katarina. ki.se（K.G.Oüberg）， alexander. ki.se （A.Rozental）， gerhard. liu.se （G.Andersson）， viktor. ki.se （五） 卡尔多）， niklas. ki.se（N. Långst ro？m），jumoffer. ki.se（C. Rahm）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100590接收日期：2022年10月4日;接收日期：2022年11月14日;接受日期：2022年11月14日2022年11月15日网上发售2214-7829/© 2022由Elsevier B. V.出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventJ. Laütth等互联网干预30（2022）1005902+===1. 介绍网上对儿童的性侵犯，包括生产、消费和销售CSAM，1是一种严重的侵犯人权行为，也是一个迅速增长的国际公共卫生问题。在2021年，美国国家失踪和遭受剥削儿童中心收集了2900万份CSAM报告，其中包括发送到全球各种网络热线的近8500万个视频和图像（NCMEC，2022）。联合国2030年全球可持续发展目标强调消除对儿童的一切剥削和暴力行为（联合国，未注明）。）.然而，一些系统性综述表明，对那些对儿童进行过性侵犯或有可能进行性侵犯的个人进行预防性干预的经验支持并不确定（Långst ro？m等人，2013; Grønnerød等人，2014; Walton和Chou，2015）或任何年龄的受害者（Schmucker和L？sel，2017;Gannon等人， 2019年）。在特别是，发表的RCT 2很少道德、法律和逻辑上的复杂性。特别是对于CSAM用户，关于治疗需求和有效性的研究才刚刚开始（Ly等人， 2018年）。Darknet是一个需要特定浏览器（如Tor浏览器）的在线覆盖网络。这种保密级别可用于绕过执法部门的监视和侦查。Darknet上的几个论坛允许对儿童有性兴趣的人匿名聚集并讨论或分享CSAM（Kloess和Bruggen，2021）。最近的一项暗网调查表明，许多用户报告说，在观看CSAM后，他们寻求与儿童进行直接在线接触，以达到性目的（Insoll等人，2022年）。此外，49%的人报告有自残或企图自杀的想法，52%的人难以处理情绪和压力（Insoll等人，2021年）。由于绝大多数性犯罪仍未被执法部门发现（Scurich，2020），预防儿童性虐待的选择性战略可以补充执法部门的工作（Di Gioia等人， 2022年）。然而，各种障碍使未被发现的罪犯或个人有可能触犯难以达到的预防措施（Jahnke，2018）包括羞耻、耻辱、害怕被定罪以及治疗的有限性。我们预计，安全和匿名的iCBT可能会克服这些障碍3iCBT已被发现是有效的各种健康问题（Andersson等人，2019），并在可行性试点研究中被描述为减少男性性欲亢进症状的有希望的治疗选择（Hallberg等人，2020年）。然而，iCBT还没有专门针对性虐待行为进行评估本研究的目的是评估iCBT的有效性（即，防止它）之间的匿名，寻求帮助的CSAM用户从专门的暗网论坛全球招募。我们的主要假设是iCBT比心理安慰剂更有效地减少CSAM观看时间。2. 材料和方法2.1. 研究设计本研究是一项单盲（受试者）、平行组、优效性、心理安慰剂对照、随机临床试验。它是在瑞典斯德哥尔摩的卡罗林斯卡学院通过互联网进行的。该试验根据赫尔辛基宣言进行。瑞典伦理审查上诉委员会于2019年3月18日批准了许可。 O？2019-1）。本试验在ISRCTN登记研究中进行了预登记（ISRCTN 76841676，参见补充资料中的研究方案Karolinska试验联盟是一家外部独立监管机构，拥有完整的数据访问权限，并定期监测研究文件、不良事件报告和方案依从性，1 儿童性虐待材料，即“ 儿 童 色 情 制 品 ” 。2 随机临床试验。没有重大的批评意见。研究监查员还对受试者进行了随机化。试验的最初计划包括等待名单比较。然而，由于监查员无意中将等待组从随机化中排除，因此在在线研究登记和入组前将其丢弃。2.2. 患者和公众参与本研究的想法来自于先前的药物治疗恋童癖疾病的临床试验中参与者提供的定性访谈回答（Landgren et al.，2020年）。一些参与者建议，应考虑在互联网上积极招募和在线提供治疗，以激励患者尽早寻求帮助[未发表数据]。一位有恋童癖经历的人与ANOVA性医学诊所和瑞典监狱和缓刑犯管理局的治疗师以及两个瑞典儿童权利非政府组织的儿童社会行动中心专家一起参与了该项目的规划和筹备。在一系列的 讲习班 和 会议， 的 PPI 4 方法是 教导和项目研究问题，结果的措施，和治疗手册的内容进行了讨论。2.3. 参与者入选标准为18岁，CSAM观察期间过去一周，足够的英语语言能力，并提供知情同意。排除标准为严重的精神疾病和缺乏参与的严重意图。招募于2019年4月16日开始，并于2021年9月20日结束，当时已获得所需的样本量。我们发布了广告和审判网站的链接（www.preventit. iterapi.se）在聊天论坛和关于恋童癖或使用CSAM的Darknet主题链接。该试验还在互联网上的其他地方进行了宣传（招募纳入的个人：Darknet N 114;其他地方; N 39 [包括14名报告为通过Virtuous Pe- dophiles招募的人，也存在于Darknet上];无可用数据N 7）。为了提高参与者的安全性和匿名性，我们在2020年1月获得了洋葱证书，通过洋葱链接（https：//6wvybf7ub3 X k5ow66wt7os3aovbzoo2eei6vjirvhvvkmqg4alnezzid.onion/sites/preventit/register），并重新编程了试用网站，这样就不需要JavaScript和电子邮件地址了。参与者在半结构化的inter-view中进行资格评估。沟通主要通过在线聊天进行，但也提供音频通话。在试验的所有阶段，研究小组都不知道参与者的身份。在入选前，我们提供了书面试验信息，并主要通过聊天获得知情同意，少数情况下通过电话获得。入选后，参与者被要求在一周内开始治疗。我们没有向参与者提供任何金钱或类似的奖励。2.4. 随机化和设盲通过区组随机化（1：1比例，区组大小为8）将纳入的参与者分配到预防组或心理安慰剂组。分配序列由Karolinska Trial Alliance的数字随机数生成器生成。入选后，一名研究小组成员打开装有分配信息的密封信封，心理治疗师开始干预。参与者是盲态的，因为我们设计的两种干预措施都被视为心理治疗;然而，不可能使心理治疗师和其他研究团队成员盲态。由于一名受试者被错误地随机分配了两次，我们删除了第一次分配，导致160名受试者共随机分配了161次。3 互联网提供的认知行为疗法。4 患者和公众的参与。J. Laütth等互联网干预30（2022）1005903==2.5. 程序我们通过在线心理测试和自我评估收集数据表1模块完成，主要内容，以及预防和心理安慰剂干预的参与。访谈信息是在由经过培训的研究团队成员进行的资格评估期间获得的。半结构化访谈由一个基于国际神经精神访谈的（M.I.N.I.）， 筛选常见的精神疾病（Sheehan， 1998年）。模块（最后完成的模块预防：n [%];安慰剂：n [%]）预防（iCBT）(time花费在模块上，h，M[SD]）心理安慰剂（用于模块的时间，h，M [SD]）大多数访谈持续约1-2小时。诊断决定是在一名高级顾问精神病学家的监督下作出的。除生活质量外，所有主要和次要结局均在所有时间点进行评估：入选时（治疗前）和第1、2、3、4、5、6、7、8（治疗后）和12（随访）周。在治疗前、治疗后和随访时测量生活质量。无论个体治疗进展如何，参与者都自动获得数字测量界面的访问权限。为了调查数据质量，我们还要求参与者在治疗前、治疗后和随访时对他们完成问卷的真实程度进行评分（0- 10，0：完全不真实; 10：100%真实）。观察到数据中可能存在一些不明确之处。偶尔，每周测量间隔不到7天，可能由于几天重叠而导致重复登记一些完成所有模块的参与者要么填写了职位，1欢迎CBT入门功能分析和治疗目标。(10[13]; 9 [11]）（1.4 [1.1]）2你在生活中的平衡EX探索生活平衡的基础上，过度和不足的行为模式。（7 [9]; 4 [5]）（0.6 [0.4]）3控制你的性行为关于不受控制的性行为的心理教育。性行为欢迎介绍研究和模块。作为研究参与者的反思。(0.6[0.5]）增加你对孩子的关于儿童、性行为和性同意的信息。给一个在CSAM看到的孩子写信(1.4[1.1]）您对治疗的期望关于变化的信息。EXpectations关于开始最后一个模块前的治疗评级（安慰剂：N= 2）或（4 [5]; 4[5]）和维持费因素治疗的结果在接受最终治疗师反馈之前（预防：N2;安慰剂N3）。自我报告时间数据中的一些不清楚的条目在数据质量检查中通过研究人员之间的在所有数据收集时间点，参与者都收到了一个热线网络链接，供匿 名 举 报 网 页 ， 包 括 机 械 化 中 心 ， 以 供 进 一 步 调 查（http://inhope.org）。在预处理时，4关于改变你的行为的想法和感受探索改变性行为的矛盾心理，以增加动机。了解为什么要保持行为有问题的性行为;潜在的功能和对生活不同领域影响的探索。在治疗后和随访期间，我们还要求参与者报告（5 [6]; 9 [11]）（0.6 [0.3]）（0.9 [0.7]）（b）确保儿童对已查明的有可能受到伤害的儿童的任何了解，并了解瑞典关于专业人员有义务向社会服务部门报告这类信息的立法2.6. 干预措施5管理你的冲动和风险卡正念和技能训练。风险情况;提高认识和替代行为。管理你的性行为问题性行为发展的背景因素第一次接触CSAM的感想发言以英文在线提供。两种治疗（7 [9]; 5 [6]）（1.1 [0.9]）（0.9 [1.4]）由八个模块组成，针对与CSAM观看相关的主题，并使用书面文本，视频演示（2-降低治疗相关因素6你生命中真正重要的是什么？确定核心价值观和相关目标。提高目标设定和压力管理技能，努力实现目标。你生命中真正重要的是什么识别核心价值观。反思对不同生活领域的满意度以及与CSAM使用的潜在关联。不适当地影响有利于任何一种干预的解释，（4 [5]; 11 [14]）（0.9 [0.9]）（0.9 [0.8]）治疗师提供两种治疗。每例患者均被分配一名初级心理治疗师：一名注册心理学家（约75名参与者）、一名注册心理治疗师（约15名）或一名拥有美国心理学硕士学位、正在接受瑞典注册培训的心理学家（约70名）。该小组每周进行个案协商。最长干预时间为8周，参与者可以部分影响其进展速度。治疗师将治疗期延长（17行为实验行为实验开始朝着确定的目标努力，并确定与风险增加相关的特定因素。关于儿童无法同意的心理教育到性管理你的压力有关压力和压力管理技能的信息，以应对日常挑战。预防它和两个安慰剂组的参与者，主要是由于治疗师-（6 [8]; 7 [9]）（1.1 [1.0]）（0.9 [0.7]）相关的行政问题。在每个模块结束时，参与者报告了使用该模块所花费的时间（hh：mm）。我们开发了新的预防iCBT干预措施，以减少CSAM的使用和其他与儿童相关的性虐待和剥削行为8维护您的更改摘要。创建维护计划，以继续管理风险情况，并根据核心目标维护您的更改摘要。创建一个与价值观和目标无关的维护计划。寻求帮助的人。它是建立在现有的iCBT协议中使用的可行性研究针对性欲亢进或强迫性（14 [18]; 27[34]）价值观(0.8[0.6]）（1.1 [0.7]）行为（Hallberg等人，2020），这反过来又是基于一个面对面的CBT协议，发现减少参与者的性欲亢进症状（Hallberg等人，2019年）。为了实现行为改变，预防它使用CBT方法，如心理教育和目标思想和情绪，如性先入为主，与问题行为和高风险情况有关。治疗师的反馈旨在具有建设性、验证性和积极探索性。反馈进一步定制，数据为完成治疗模块1-8（完成定义为收到治疗师反馈;然而，一些参与者在截止日期后完成了额外模块的研究）时结束参与的参与者人数（%）、模块名称和内容以及每个模块的平均工作时间（小时[SD]）（包括提供数据的所有个人）。治疗退出的最常见情况是参与者停止使用模块和回复治疗师的信息。共有23(0.8[0.5]）（0.6 [0.5]）J. Laütth等互联网干预30（2022）1005904++++==×=---Prevent It个体（29%）和4名安慰剂组个体（5%）未完成任何模块。个体对治疗的反应性，如精神共病和社会状况，在入院面谈时观察心理安慰剂是基于以前的报道设计的（Hegerl等人，2010; Serfaty等人，2009年）;它的结构类似于预防它，并有模块名称和内容旨在被视为治疗。然而，文本和视频，家庭练习和治疗师反馈缺乏积极的CBT元素（例如，专注于反思行为本身，而不是行为变化）。pla-cebo干预也不包括心理动力学心理治疗的组成部分，如讨论病人-治疗师关系，童年的作用，以前的创伤，或存在的冲突。相反，边缘但相关的主题得到了解决，如一般的心理健康，性犯罪的法律方面，并作为一个审判参与者。但请注意，安慰剂对照也包括潜在的活性成分。进一步描述见表1和补充材料中干预措施的研究方案和治疗模块2.7. 成果2.7.1. 主要结局为了针对实际的儿童性兴趣相关的犯罪行为，我们选择在过去一周内使用CSAM的自我报告时间作为主要试验结果，使用计算机化的时间轴随访问卷进行评估。该变量是通用性儿童性骚扰风险评估SChiMRA措施（项目B1）的一部分。我们在之前的药物试验中开发并使用了专门构建的SChiMRA，并将其用于在线使用（SChiMRA完整描述见附录）（Landgren例如，2020年）。预先计划的主要分析包括所有时间点（治疗前、第1-7周、治疗后）的数据，随访除外（由于未知但可能较高的脱落率）。然而，在第二次分析中，还包括随访数据。2.7.2. 次要结局如上所述，SChiMRA B部分涵盖过去一周的行为（连续变量），包括社交（B2）或与儿童进行身体互动以达到性唤起（B3）的时间。此外，它还询问了与儿童性兴趣有关的其他行为所花费的时间（B4）（例如，搜索和组织CSAM，或幻想或与其他人谈论儿童），以及根据项目B1-B3估计观看/接近的最小儿童四个次要结局为SChiMRA B2和B3，B4，使用欧洲打击恋童癖信息网络（COPINE）量表（Quayle，2008）的自我报告版本评估的CSAM消耗严重程度（范围1 - 10 [1：指示性，2：裸体主义者，3：色情，4：摆姿势，5：色情摆姿势，6：露骨色情摆姿势，7：露骨性活动，8：攻击，9：粗暴攻击，10：虐待狂/兽交]），以及使用欧洲生活质量视觉焦虑量表（EQ- VAS，范围0 -100，评分越高表明生活质量越好）测量的生活质量（EuroQol Group，1990）。预先登记了主要和然而，请注意，根据方案的第一个次要结局在治疗后，参与者使用负面效应问卷20 项版本（NEQ-20 ）（Rozental等人，2019年）。NEQ-20挖掘了20个关于心理治疗负面影响的陈述的发生率（二元）和严重程度（5分制李克特量表，0-4），并以一个自由文本问题结束。治疗后，参与者还在自由文本回答中报告了参与试验的积极和消极治疗经历，并对治疗师的同情和兴趣进行了评级（0：“我没有同情“至10：“我经历了最高水平的同情和兴趣”）。使用描述性内容分析（Sandelowski，2000）分析自由文本答案。2.8. 统计分析我们没有发现使用类似研究人群和干预措施指导把握度计算的已发表干预研究;因此，假设是基于对色情内容使用的研究。我们指定主要结局的具有临床意义的平均差异为30分钟/周，并假设安慰剂组的观看时间减少1.75小时/周。假设独立组和双侧、双样本均值检验（80%把握度，α 0.05，常见SD为1 h/周），计算样本量。我们预计80%的受试者完成研究参与，因此每个研究组包括80名受试者。在开始收集数据之前进行把握度计算。意向治疗原则应用于主要和次要结局分析。我们遵循预先规定的统计分析计划（见补充资料中的方案），使用多变量模型，对所有结局进行受试者特异性随机截距，将时间（视为分类）和组作为自变量。此外，我们在单独的模型中分析了所有结果，将时间视为连续变量。对于所有适用的分析，我们提供了Wald类型的95%置信区间（CI）和p值。虽然科恩的f 是当前模型的首选效应量指标，我们提供Cohen 以增加可比性（科恩见附录有关计划分析和事后分析的更详细描述，请参见。为了阐明结果变量数据是否随机缺失，我们为缺失数据创建了一个虚拟变量。我们对虚拟变量和其他主要结局解释变量之间的相关性进行了卡方检验。只有一个变量，已经包括在所有模型中（从治疗前到随访的时间），与缺失值显著相关。因此，我们得出结论，数据随机缺失（MAR），未进行进一步插补。我们使用R版本4.1.1（Core Team2021）软件进行所有分析（R Core Team，2021）。3. 结果3.1. 参与者共登记了5504次访问（即，生成研究ID或提供电子邮件地址）（见图1）。我们评估了185名个人的资格，并从2019年4月16日至2021年9月20日纳入了预先指定的160名参与者样本。数据收集于2021年12月17日末次随访测量结束。在排除缺乏主要结局数据（预防组N 4;安慰剂组N1）或没有认真参与意愿（基于治疗工作的团队评估，安慰剂组N 1）的个体后，主要结局分析包括76例预防组和78例安慰剂组个体。参与者完成了0至8个模块（见表1）。治疗后提供主要结局数据的参与者比例分别为46%（预防）和63%（安慰剂），随访时分别为20%（预防）和30%（安慰剂）表2描述了参与者包括来自世界所有地理区域的个体，除三个外，所有个体均报告为男性。3.2. 主要结局主要结局的分析，治疗时间作为连续变量，表明与安慰剂参与者相比，预防它的每周观看时间减少幅度较小，但显著更大;从治疗前到治疗后（估计值-0.25，95%CI，-0.46至-0.04，p=0.017，Cohen后续行动（估计 0.27，95% CI， 0.46至 0.08，p0.005科恩的d0.20）（见图 2 A）。当把时间当作一个分类变量时，J. Laütth等互联网干预30（2022）1005905185人接受资格5 504次登记访问审判网站==5，319人没有预约或参加评估面试160例随机化160例入组不合格（N = 25）不符合入选标准（N = 19）•过去7天未使用CSAM（N = 18）•18岁以下（N = 1）符合排除标准（N = 3）•英语能力不足（N = 1）•重度精神疾病（N = 2）未完成评估访谈（N = 3）Fig. 1. CONSORT图。纳入的个体参与了0-在2/9个单独时间点（分析第1-7周、治疗后和随访）的显著变化①的人。安慰剂组无显著变化3.3. 次要结局我们检测到，从治疗前到随访，1/4的次要结局（使用时间作为连续变量）的下降幅度显著更大：花费在儿童性兴趣相关行为上的时间，而不是查看CSAM（SChiMRA+，B4）进行预防（预防：N= 74，安慰剂，N= 78，估计值-0.25，95% CI，-0.43至-0.07，p=.007，Cohen3b和5b为非显著性结果）。当使用时间作为分类变量时，在10/29个时间点，提示预防组优于安慰剂组的显著组间差异（见补充图）。2，3a，4，5a）。安慰剂组无显著变化3.4. 事后分析事后分析包括两个组间比较;我们发现完全应答者的比例没有显著差异（在研究参与后报告CSAM观看时间为零分钟），但在过去一周中用于预防参与者的CSAM中最小儿童的年龄显著增加（见图2D）。我们还对主要和次要结局进行了组内分析。更多信息请参见附录3.5. 不良副作用和治疗经验在治疗后，安慰剂组受试者更常报告不良副作用，并且描述为更严重（参见补充中的不良副作用）。共有86名参与者还提供了关于积极和消极治疗效果和经验的自由文本答案（见补充表4-5）。各组之间常见的分类（单/双臂超过10%）包括对思想和行为的认识增加，以及治疗师的支持。参与者还报告了获得有用工具、希望感和减少使用CSAM的积极治疗效果。3.6. 审判质量我们在所有试验质量指标上观察到了充分的结果。没有迹象表明参与者的分配猜测严重损害了盲法50]：积极心理治疗17例[34%]，不知道20例[40%];安慰剂13例[26%]，Fisher未检测到差异，80例分配的心理安慰剂80篇预防未来治疗纳入意向治疗分析（N= 78）纳入意向治疗分析（N= 76）随访测量（N = 24）随访测量（N = 16）治疗后测量（N = 50）治疗后测量（N = 37）治疗 前测 量（N = 78）治疗 前测 量（N = 75）阿托伐他汀（N = 2）•未报告任何主要结局数据（N =1）•排除（N = 1）阿托伐他汀（N = 4）•未报告任何主要结局数据（N =4）J. Laütth等互联网干预30（2022）1005906==-=-===-=-----+表2意向治疗人群自我报告的基线特征。我和一个青春期前的人发生过性关系（至少比我小5岁）特征a预防它安慰剂“在某个时候，这种情况持续了六个月或更长时间。（N= 80）（N= 80）性别79（99）79（99）女0 0非二进制1（1）1（1）年龄类别，岁18第31第40第50区域非洲1（1）0亚洲7（9）8（10）欧洲38（50）37（46）北美27（36）25（31）尼日利亚1（1）5（6）南美洲2（3）4（5）最高教育小学，6h抗抑郁药、神经安定药和兴奋剂是最常见的预先规定的药物类别。我 采用欧洲生活质量视觉焦虑量表（EQ-VAS）进行（范围0治疗后报告的治疗师的同情和兴趣（预防：N36，M 8.4，SD 1.6;安慰剂：N51，M 8.1， SD 1.9，t（82.4）0.66，p0.51，d0.17）.我们也没有发现三个时间点的自评真实反应存在任何总体组间差异（估计值0.02，95%CI，0.07至0.03，p 0.46，基于治疗前测量值[预防：N73，M 9.5，SD 1.2;安慰剂：N78，M 9.3，SD 0.97]，治疗后[预防：N35，男性9.6，SD0.55;安慰剂：N51，M 9.5，SD 0.86]和随访[预防：N16，M 8.8，SD 1.5;安慰剂：N23，M 9.3，SD 0.83]）。而且我们根据报告的每个模块花费的时间（见表1）（估计），发现使用模块的总体时间没有组间差异中等后职业教育或中等教育教育，1026（35）27（35）0.19，95% CI，0.05 0.42，p.12）。最后，对于主要结局，我们没有发现组间在损耗方面的总体显著差异中学后教育48（64）49（64）社会状况曾与伴侣同居2年以上21（27）24（31）父母/监护人7（9）15（19）单身家庭31（41）29（37）56（74）54（70）以前的刑事定罪被判接触性犯罪3（4）1（1）被判非接触性犯罪4（5）3（4）3（4）精神病发病率当前物质滥用b22（28）24（30）当前抑郁症c26（33）27（34）当前精神疾病，任何d52（65）55（69）性行为和兴趣过去一周CSAM查看时间，h 6.7（11.9）4.8（5.0）性欲亢进或强迫性性行为e62（19）65（16）恋童癖的兴趣f60（83）69（87）可能的恋童癖g44（61）47（59）治疗经验（包括所有时间点，Fisher's E x act检验p = 0.12）。4. 讨论在这项单盲RCT中，首次使用在线iCBT进行旨在减少儿童性虐待行为，我们的新干预措施减少了匿名CSAM用户自我报告的CSAM观看和相关行为，超过了心理安慰剂。影响很小，但具有统计学意义。此外，iCBT具有较少的负面副作用。在两组中，使用CSAM的内容严重程度都有所下降，大约一半的治疗后或随访评级的参与者报告在前一周没有使用CSAM，尽管没有发现组间差异基线特征表明成功招募个体从全球范围内积极使用CSAM的目标人群中，性（再）犯罪的重要风险因素发生率很高，例如之前的任何精神科条件先前的专业帮助与性问题既往或当前处方的精神药物h46（58）四十五（56）20（26）18（23）16（20）22（28）恋童症（Ly等人， 2018年）。尽管自我报告的精神疾病和性欲亢进的发生率很高值得注意的是，没有一个参与者重新-移植为女性。生活质量i73（19）72（17）数据为n（%）或M（SD）。a关于缺失数据，见附录中的缺失基线数据b酒精使用障碍识别测试（AUDIT）（40分中8分以上）（Bergman和K？ll m？en，2002）或药物使用障碍识别测试（DUDIT）（3）的阳性筛查结果 44分）（Hildebrand，2015）。c根据DSM-IV/5诊断标准，精神病学面谈 6.0.0（Sheehan等人， 1998年）。d根据DSM-IV/5诊断标准，M.I.N.I. 6.0.0，或成人ADHD（注意力缺陷/多动障碍）自我报告量表筛选器（ASRS筛选器）的阳性筛选结果（24分中有14分以上，表明ADHD）（Kessler等人，2005），或Ritvo自闭症和自闭症诊断量表筛选14（RAADS-14）（42分中的24 +表明自闭症的可能性更高）（Eriksson等人，2013年）。e性欲亢进行为量表的总分（19-95分中的53分以上表示性欲亢进）（Reid等人， 2011年）。f回答我有点或完全同意声明根据DSM-IV/5诊断标准解决不同的性欲倒错性兴趣。G 根据自我报告的问题判断符合DSM-IV/5诊断标准治疗前和治疗前数据：i）符合入选标准18岁以上，过去一周使用CSAM，ii）符合上述恋童癖兴趣标准，或回答我有点或完全同意“我先前关于心理干预对性犯罪风险的影响的证据仍然是不确定的，主要是由于缺乏高质量的研究（Långstrom等人， 2013年;Grønnerd等人， 2014; Walton和Chou，2015;Schmucker和Lösel，2017;Gannon等人，2019年）。目前的研究结果表明，初步支持使用量身定制的iCBT，以减少儿童性犯罪行为所代表的CSAM使用。我们建议CBT方法和干预内容（即，关注高风险的情况，并针对与CSAM使用相关的想法，情绪和行为，心理教育作业练习和个性化治疗师反馈）可能是预防它优于心理安慰剂的可能因素。4.1. 优势本研究的优势包括招募了大量难以接触的个体样本，成功进行了一项参与者设盲的心理治疗RCT，该RCT具有积极的心理安慰剂条件和足够的方法学质量指标结果。虽然我们的研究结果需要复制以获得关于治疗功效的更坚定的结论，但对显著但小的效应大小的解释可能受益于最近的系统综述（Faltinsen等人，2022年）。该综述表明，在精神病学随机对照试验中，安慰剂对照往往导致每周平均时间（h）A) CSAM每周观看时间B) 每周儿童性兴趣相关行为（不包括观看886644220预处理1 2 3 4 5 6 7后-治疗模块0预处理1 2 3 4 5 6 7后-治疗模块后续行动参数系数95% CIP值参数系数95% CIP值斜率−0.25-0.46，-0.040.017斜率−0.25-0.43，-0.070.007C) 每周最高CSAM严重度（COPINE评级）D) 每周在CSAM中查看的最小儿童98.Assault87.明确的性行为76.露骨的色情姿势预处理1 2 3 4 5 6 7后随访治疗模块6预处理1 2 3 4 5 6 7后-治疗模块后续行动参数系数95%CIP值参数系数95%CIP值斜率0.01-0.08，0.110.8斜率0.12零点零一，零点二二0.027图二. 对儿童性虐待相关行为的治疗效果。所有图均表示时间为二阶多项式的混合效应回归模型。蓝色=预防，iCBT;红色=心理安慰剂。图：A）每周使用CSAM的自我报告时间（h），主要结局。B）每周花费在儿童性兴趣相关行为上的时间（h），而不是观看CSAM，次要结局。C）每周消耗的CSAM的最高严重性（COPINE量表1-10），次要结果。D）过去一周在CSAM中查看的最小儿童的年龄（岁），事后分析。J. Laütth等互联网干预30（2022）100590每周最高严重度7每周平均时间（h）每周最小的儿童（年龄）J. Laütth等互联网干预30（2022）1005908实验干预的估计效果低于等待名单或无治疗对照。此外，安慰剂组发现的更严重的负面副作用表明，仅基于支持和反思向类似人群提供干预时应谨慎。4.2. 限制目前审判的一个局限性是减员率。尽管预防性治疗参与者在治疗后报告的治疗经验主要是积极的，但入选后初始意向治疗样本的大量脱落表明可接受性可能仅限于参与者亚组。然而，我们测试了由于研究组之间的不均匀脱落率而导致的潜在损耗偏倚，但发现在主要结局方面损耗没有如此显著的差异。另一个限制是从随机化序列中意外删除了最初计划的等待名单组。这使得更难评价可能的平均回归，以及区分特异性和非特异性治疗效应，因为预计这两种情况都会产生“共同因素“的非特异性效应此外，如果行为变化得以维持，更长的随访期将有利于得出结论。其他潜在的偏见包括反应和回忆偏见，由于过于敏感，有罪的结果。然而，重要的是，参与者报告的高真实性和偏见应该对两组产生类似的影响，从而不会对观察到的组间差异产生实质性影响。4.3. 解释和影响成功预防儿童性虐待需要几种补充干预方法（Di Gioia等人，2022年）。通过接触主要未被发现的CSAM用户，匿名iCBT可能会补充医疗保健服务，社交媒体和科技公司以及执法机构的其他举措。考虑到国际覆盖率、可行性以及治疗后数据参与者对干预的接受程度，本研究结果对类似人群的普遍性应该然而，对于目前不寻求帮助的使用CSAM的个体的普遍性仍然未知。未来的研究可能会考虑手工修改，以提高完成率。例如，通过将最初的预防模块更多地改为安慰剂组内容，重点关注介绍和研究参与，而不是立即的行为改变，或使用更短的在线干预措施，如动机访谈。可能需要进行额外的调整，以改善地理和社会文化方面的影响。从方法学上讲，长期随访将有助于阐明iCBT强化治疗的必要性，而等待名单控制有助于区分研究参与的特异性和非特异性影响。5. 结论总之，我们发现了暗网招募策略可行性的证据，并初步支持了一种新型iCBT干预措施的有效性和安全性，以减少CSAM观看和相关行为。这些发现需要复制，以获得关于治疗效果的更确切结论。Data语句由于其极其敏感的性质，参与者数据将不会被共享。资金我们感谢瑞典世界儿童基金会和瑞典医学会的资助。瑞典世界儿童基金会为关于纳入标准的初步讨论作出了贡献。除此之外，这两个资助者在试验设计、数据收集、数据分析、数据解释、报告撰写或发表决定方面都没有任何作用。CRediT作者贡献声明形式分析，数据管理，写作&-原始草稿，写作-评论编辑，可视化，项目管理. Valdemar Landgren：形式分析，数据策展，写作&艾莉森·麦克马汉：调查，写作&夏洛特·斯派尔：方法论，调查，写作&Julia Eriksson：形式分析，数据管理，写作评论&形式分析，写作-& ElinSo？derquist：调查，写作&-评论编辑.卡塔琳娜·戈尔茨·奥伯格：方法论、调查、写作&编辑. 亚历山大·罗曾塔尔：形式分析，写作&Gerhard Andersson：方法论，软件，资源，写作&维克多·卡尔多：方法论，写作&-评论编辑，可视化。 NiklasLångstrom？m：形式分析，写作&-评论编辑，可视化，监督。克里斯-托弗拉姆：概念化，方法，调查，数据策展，写作-&竞争利益我们声明没有