互联网认知行为疗法的实施挑战：欧洲五个国家的比较研究

国际贸易研究所第11期（2018）60实施互联网提供的认知行为疗法治疗常见的心理健康障碍：五个欧洲互联网服务中治疗师和管理者所感知的实施挑战的比较案例研究☆Anna Paldam Folkera，a，Kim Mathiasenb，c，Sigurd Mørk Lauridsena，Ellen Stenderupc，Els Dozemand，Marie Paldam Folkerca南丹麦大学，国家公共卫生研究所，Studiestræde 6，1455 Copenhagen K，Denmarkb南丹麦大学心理学系，Campusvej 55，5230 Odense M，丹麦c丹麦南部精神卫生服务，远程精神病学中心，Heden 11，5000 Odense C，DenmarkdGGZ inGeest，onderzoek en innovative，Locatie Oldenaller，Oldenaller 1，Postbus 74077，1070 BB Amsterdam，NetherlandsA R T I C L EI N F O保留字：互联网认知行为疗法常见精神疾病实施研究定性研究专题分析案例研究A B S T R A C T目的：在过去的20年中，互联网提供的认知行为治疗方案已经发展并在随机对照试验中进行了评估，以缓解对焦虑和抑郁等常见心理健康障碍有效治疗的需求。基于互联网的认知行为治疗（iCBT）的研究主要集中在有效性和有效性方面，而对iCBT的实施研究较少。本研究的目的是确定在五个欧洲国家的常规护理环境中参与iCBT服务实际操作的治疗师和管理人员所感知的主要实施挑战。方法：本研究设计为多重比较案例研究，以探讨瑞典、挪威、丹麦、荷兰和苏格兰五种不同iCBT服务之间的差异和相似性。我们对五项服务进行实地访问，包括与服务管理层进行面谈（n= 9）、与主要服务人员进行焦点小组面谈（n = 15），以及示范网上计划。数据材料是通过专题比较分析处理的。结果：分析产生了四个横向主题：1）在精神卫生保健系统的整合; 2）患者的招聘; 3）治疗师的工作实践;和4）服务的长期可持续性。主要结果涉及需要解决与全科医生和面对面治疗师对iCBT持怀疑态度有关的医疗保健系统的非正式整合，转诊模式和沟通策略对稳定招募患者的作用，培训知识，标准和材料的需求在提供在线反馈方面，需要改进为个别患者量身定制方案的可能性，以及需要为从地方项目到永久性区域或国家服务的过渡制定周到的长期可持续性规划。结论：本研究概述了iCBT服务的治疗师和管理者认为的iCBT服务的实际操作的主要实施挑战。未来对每项挑战的具体细节进行研究，对于加强iCBT的证据基础以及改善iCBT在常规护理中的应用和实施将非常重要。1. 介绍满足普通精神卫生治疗需求抑郁症和焦虑症等疾病是一个重大的公共心理健康挑战。据估计，近40%的人口在一生中的某个时候需要接受焦虑和抑郁☆该文章没有在其他地方提交或发表过，作者没有可能导致利益冲突的关系。所有作者都阅读了手稿的最终版本;他们符合作者资格的要求，并相信手稿代表了诚实的工作。通讯作者。电子邮件地址：anpf@si-folkesundhed.dk（A. P. Folker），Kim. rsyd.dk（K. Mathiasen），sila@si-folkesundhed.dk（S.M. Lauridsen），Ellen. rsyd.dk（E.Stenderup），E. ggzingeest.nl（E. Dozeman），Marie.Paldam. rsyd.dk（M.P. Folker）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.02.001接收日期：2017年12月4日;接收日期：2018年1月31日;接受日期：2018年2月1日2018年6月6日的一份声明2214-7829/©2018Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究所第11期（2018）60A.P. Folker等人61（Wittchen等人，2011），精神障碍被认为是高收入和中低收入国家疾病负担的主要贡献者（Whiteford等人，2015年）。尽管存在有效的治疗，如心理治疗（即认知行为治疗（CBT）或人际心理治疗（IPT））和心理药理学，但相当大比例的精神障碍患者未经治疗（Demyttenaere等人，2004; Thornicroft等人， 2017年; Alonso等人，2007年）。结构性障碍，如等待名单、自费支付和获得服务的身体困难，以及个人和社会障碍，如感知的耻辱、对心理和药物治疗的消极态度和健康知识不足，在选择寻求诊断和获得治疗方面发挥着重要作用（Andrade等人，2014年）。基于互联网的常见精神健康障碍的心理治疗可能是最大限度地减少治疗障碍和增加循证治疗的一种方法（Andersson，2016）。基于互联网的心理治疗的潜在好处包括易于访问（从不同地点全天候访问），成本效益（由于临床医生面对面的时间较少）以及能够接触到广泛的用户。大多数基于互联网的心理治疗是互联网提供的认知行为疗法（iCBT）。这种治疗通常作为教育软件包提供，其中包含交互式组件，如症状问卷、多媒体内容和练习，用户在练习中练习可以帮助他们应对疾病的技能。iCBT是在一段时间内提供的，无论是作为纯粹的自助计划，还是与治疗师的支持。通过这种方式，治疗变得自动化和地理独立，这对患者访问和治疗师能力产生了积极影响。几项随机对照试验和荟萃分析表明，iCBT可有效治疗各种精神和躯体疾病，其结果与在某种形式的专业指导下进行的面对面干预相当（Andersson等人，2014; Andersson和Hedman，2013; Arnberg等人，2014; El Alaoui等人，2015; Hedman等人，2013; Hedman等人，2014;Karyotaki等人，2017; Olthuis等人，2016年）。然而，从基于有效性研究的有希望的结果到常规临床实践的路线较少，治疗效果有时很小或不存在（例如Mathiasen等人，2016年）。根据Andersson和Hedman（2013），有可能将iCBT转移到常规临床实践中，具有中等到大的效果大小;然而，哪种服务模式应用于iCBT以及如何传播iCBT是一个悬而未决的问题，因为在常规护理环境中很少进行互联网提供治疗的实施研究（ Hadjistavropoulos 等 人 ，2014; Ebert 和 Baumeister ， 2017;Hadjistavropoulos等人，2017; Titov等人， 2017; Nordgreen等人，2018年）。尽管iCBT的结果很有希望，但它一直是，现在仍然是一个巨大的挑战，超越从研究项目到实施到日常护理的差距。 在欧洲，心理健康和福祉联合行动认识到，需要协调一致的行动，将电子心理健康干预措施（如数字治疗计划）纳入日常护理的主流（欧洲和欧盟委员会，2016年）。将电子精神卫生纳入日常实践主流的已知障碍包括立法、监管、安全和政治限制，不兼容的报销制度，提供者和患者对基于互联网的治疗的负面态度，患者和提供者对基于互联网的治疗选择缺乏认识，治疗的高辍学率，经过充分培训的专业人员有限，成本效益的证据有限（Batterham例如，2015年）。到目前为止，关于iCBT的研究主要集中在有效性和有效性试验上，很少关注实施过程（Drozd等人，2016;Vis等人，2015年）。尽管一些作者已经确定了成功实施的关键组件（Andersson和Hedman，2013; Andersson等人，2008年）很少有研究已 经 做 了 实 施 的 挑 战 和 促 进 有 关 的 实 际 操 作 的 iCBT 服 务（Hadjistavropoulos等人， 2017; Nordgreen等人， 2018年）。要使创新出现挑战，必须了解并解决实施的决定因素，即阻碍或促进挑战过程的因素（Rogers，2003）。例如，Fleuren等人（2015年）描述了如何在三个层面上描述实施医疗保健临床指南的决定因素：i）开发人员，ii）组织中的专业人员/协调员，以及iii）最终用户（Fleuren等人，2015年）。将相同的逻辑应用于医疗系统中实施iCBT的决定因素，在第一层次进行有效性和有效性研究，在第三层次进行患者研究。对于属于第二层次的决定因素知之甚少。本研究的目的是确定五个欧洲国家在常规护理环境中实际操作iCBT服务的主要参与者所感知的主要实施障碍，这些国家在该领域具有既定经验，将其置于上述第二个层面。该研究旨在为在常规护理环境中传播和实施基于互联网的治疗服务的决策提供信息。由于精神卫生保健服务面临的挑战，通过其他欧洲国家已经积累的经验来了解iCBT服务的实施并使其合格是非常重要的。然而，欧洲在将基于互联网的治疗服务作为常规临床环境的一部分方面的经验，包括目标群体、与日常操作和组织有关的实践，以及与基于互联网的治疗服务的实施和可持续性有关的障碍和促进因素，还没有系统的概述。我们使用可持续性一词来表示创新在实践中的持续使用。这些知识对于现有服务以及新的基于互联网的服务的开发至关重要。本研究的目的是描述五个欧洲服务作为iCBT服务设计的例子，并确定参与在线服务的治疗师和管理人员所感知的主要实施挑战。2. 方法该研究被设计为多个比较案例研究，以探索案例之间的差异和相似性（Yin，2014;Crowe 例如，2011; Stake，2006）。为配合较早的实施研究，并为探索性实施五项综合社区BT服务提供营运重点，研究主要集中于与综合社区BT实际运作有关的实施挑战。每个案例研究的数据收集结合了以下数据来源：对每个iCBT服务的案头研究、涵盖iCBT服务背景信息的简短在线调查、对服务管理人员的半结构化访谈，以及对参与组织或执行临床活动的关键人员以及五项服务中每项服务的相关研究人员的焦点小组访谈（表2）。本集团对五项服务进行实地访问，包括与服务管理层进行面谈（n= 9）、与主要服务提供者进行焦点小组面谈（n= 15）及示范网上计划。2.1. 案例研究选择该研究包括五项欧洲支持的iCBT服务，这些服务在常规护理环境中运行。每项参与的综合社区BT服务均被概念化为一个“案例”，即作为有关综合社区BT服务实际运作的特定分析单位。选择五项综合CBT服务，是因为其在综合CBT作为一般服务范围的一部分方面的经验（无论是特殊综合CBT服务，还是提供混合治疗方案或综合CBT作为其他治疗种类之一的服务），以及其与患者人群和使用区域的差异。所选病例均嵌入欧洲公共部门运营的医疗保健系统，在客户需求、服务提供和资金国际贸易研究所第11期（2018）60A.P. Folker等人62要求. 在国际上，还有在常规护理中操作的iCBT服务的其他示例，诸如THIS WAY UP Clinic （ Newby 等 人 ， 2016 ） 和 MindSpot Clinic（Titov等人，2017年，2015年）在澳大利亚由澳大利亚政府和在线治疗单位赞助（Hadjistavropoulos等人，2016年，加拿大。然而，出于本研究的目的，纳入了欧洲服务，以了解欧洲提供iCBT的当地背景。此外，纳入欧洲iCBT服务是出于实际考虑，例如进行研究的可用时间和资源，以及由于纳入的iCBT服务之间仅通过短期或试点项目而不是通过日常运作资助的欧洲研究服务不包括在研究中以下五项iCBT服务是个案研究的一部分（表1）：Internetpsykiatrin是一所大学精神病医院的一部分，为瑞典斯德哥尔摩西南部的卡罗林斯卡大学医院的成年人提供专业的心理健康护理。Internetpsykiatrin被整合在一个常规的精神病门诊诊所，病人在那里接受面对面的治疗。该诊所成立于2007年，早在20世纪90年代末就开始了严格的iCBT研究。瑞典的精神卫生保健是以税收为基础的，由公共资金资助。瑞典的精神卫生保健主要是政府资助和分散的，尽管存在私人医疗保健。瑞典的医疗保健系统主要通过县议会和市政府征收的税收提供资金。eMeistring是一家互联网诊所，位于挪威卑尔根的豪克兰大学医院Bjørgvin区精神病中心。eMeistring于2012年开始作为一个研究项目，并于2015年1月成为常规心理健康护理的一部分。今天，eMeistring是Bjørgvin地区精神病中心的永久组成部分，为来自挪威西部的患者提供iCBT 该诊所参与了与大学部门合作的几个研究项目。挪威的精神卫生保健由国家和市政税收以及用户付款提供资金。Internetpsykiatrien是一个互联网诊所，是远程精神病学中心的一部分，该中心是丹麦南部地区精神卫生服务的研发中心。自2015年3月以来，Internetpsykiatrien一直在进行常规护理，临时资金将持续到2019年底。该项目是在政府推广远程医疗行动计划的推动下，于2013 年 至 2015 年 开 展 的 一 个 为 期 三 年 的 发 展 项 目 。Internetpsykiatrien是与两个大学部门合作的一个研究项目的一部分。丹麦的精神卫生保健是公共资助的，并通过地区和地方税收提供资金。eHealth@Mind是在GGZ inGeest（一家服务于荷兰大阿姆斯特丹地区的大型学术精神健康组织）内运营的一家新成立的电子精神健康诊所。eHealth@Mind于2016年3月开放，并在启动期间暂时获得资金。随后，这项服务将被纳入常规护理财务系统。eHealth@Mind继续自2012年以来在GGZ inGeest和VU大学开展的iCBT工作。该诊所以研究为基础，与几所大学的部门密切合作。荷兰的精神卫生保健资金是基于社会健康保险，并有少量的一般税收和自付费用。iCBT服务击败蓝调是在苏格兰的六个不同的NHS健康委员会。该服务于2007年在NHS泰赛德推出，继2005年在NHS福斯谷推出服务之后。与前四个诊所不同，击败蓝调是一种没有治疗师支持的自动化服务。这项服务由泰赛德国民保健服务中心心理治疗服务处的一名行政协调员管理。该方案在初级保健中作为一项独立的服务，在二级保健中与面对面的心理治疗服务表1五项iCBT服务概述。服务和引入常规护理治疗的诊断支持运营商和部门干预持续时间推荐来源诊断访谈类型供资基础临床分期天气-斯德哥尔摩，瑞典2007挪威卑尔根，挪威天气-欧登塞，丹麦2015eHealth@Mind，阿姆斯特丹，荷兰2016击败蓝调，NHS泰赛德，苏格兰2007抑郁、社交焦虑、惊恐障碍和肠易激综合征焦虑抑郁指导性iCBT，二级护理12周自力处理面对面与常规护理20（全职和兼职）指导性iCBT，二级护理14周全科医生和自我转诊面对面与常规护理相比，临时供资、不临时供资和基本保险15（全职和兼职）5（全职和兼职）指导性iCBT，初级保健抑郁焦虑自力处理10基于视频抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症抑郁症和焦虑混合护理，二级护理16全科医生和心理健康提供者转介全科医生转诊面对面6（全职和兼职）无指导iCBT与行政支持，初级和二级保健面对面咨询全科医生10周临时资助，不报销，与常规护理一样免费N/A国际贸易研究所第11期（2018）60A.P. Folker等人63表2案例研究设计。研究目的和关键研究问题方法数据来源数据分析确定五个欧洲国家在常规护理环境中参与iCBT服务实际操作的主要参与者所感知的主要实施挑战，这些国家在该领域具有成熟的经验。1. 每项iCBT服务的实际组织与医疗保健系统、融资、治疗环境、服务运营和患者路径的关系如何？2. iCBT服务实际操作的实施障碍有哪些经验？案头研究简短的在线调查定性访谈焦点小组访谈iCBT服务网站服务经理临床研究员行政研究员结合归纳和演绎的方法，侧重于数据分析过程中出现的主题类别，与研究目的和研究问题保持NHS Tayside参与iCBT研究项目。苏格兰的国民保健服务由一般税收和国民保险缴款提供公共资金。2.2. 数据收集数据收集由一个由五名研究人员组成的跨学科项目团队于2016年6月至2016年10月进行，他们具有公共心理健康，临床心理学和社会人类学的背景（文章作者）。每个案例研究的数据收集结合了以下数据来源：对每个iCBT服务的案头研究、涵盖iCBT服务背景信息的简短在线调查、对服务管理人员的半结构化访谈、对参与组织或执行临床活动的关键人员以及五项服务中每项服务的相关研究人员的焦点小组访谈（表2）。每个案例研究都是通过案头研究开始的，重点是对iCBT服务的在线描述以及涵盖各自iCBT服务的效率、有效性和实施的相关研究文献。然后，对五个部门中的每一个进行了实地访问。实地访问为期两天，包括与服务管理层的面谈、与主要工作人员的焦点小组面谈，以及网上计划的示范。项目小组的三名研究人员参加了每次个案访问。访谈遵循基于案头研究的访谈指南，重点关注关键研究问题和有效实施干预措施的核心组成部分的科学文献（Fi X sen等人，2009年，2005年）。治疗师和管理人员的面试问题之后是具体的探针，问题以开放和非指导性的方式提出，允许参与者自由谈论他们的经历。在实地考察中，研究人员记录了详细的笔记和观察结果。案例研究分两个阶段进行。首先，在丹麦（2016年6月）和荷兰（2016年8月）进行了两项案例研究。随后举办了一次中期分析讲习班，重点讨论数据收集经验，结果对访谈指南作了微小调整。随后，在挪威（2016年9月）、瑞典（2016年10月）和苏格兰（2016年10月）进行了上述三项案例研究。共有9名管理人员和15名关键员工参与了这项研究。关键的研究人员参与组织或执行临床活动。在15名关键患者中，3名是行政人员，12名是在iCBT服务中担任临床医生的2.3. 数据分析我们使用定性内容分析来分析数据，其中编码类别直接来自文本数据（Hsieh和Shannon，2005）。来自案头研究、半结构式访谈、焦点小组访谈及现场记录的定性数据已输入定性数据分析软件NVivo进行分析。三角测量（多个线人和数据来源）用于增加结果的有效性。最初，所有访谈都是根据详细的转录指南转录的。通过系统的归纳和演绎分类以及文本编码来分析数据（Crabtree和Miller，1999; Ritchie等人，2013年）。数据分析分几个步骤进行。首先，其中三名研究人员根据对现场和访谈笔记的全面阅读，归纳出16个初步的意义单位。在一个研讨会上与所有研究人员讨论了这些问题，并根据研究的目的和关键研究问题进行了这导致了10个自动代码的模板，随后用于在NVivo中对文本材料进行分类。数据分析进一步分为两个轨道。在第一个轨道中，定性数据进行了分析，重点是每个具体案例的细节，即每个iCBT服务的实际组织（关键研究问题1，表2）。每个案例研究的分析随后返回给每个iCBT服务的经理，以供回答者验证。这导致了一些主要是事实上的调整。在第二轨道中，对数据进行了比较分析，重点是iCBT服务实际操作的实施障碍的经验（关键研究问题2，表2）。 在比较分析中，对各个案例的专题代码进行了分析，以确定更广泛的横向专题，并相应地将专题代码系统化（Baxter和Jack，2008年）。这导致确定了四个横向主题，并将十个初始主题代码调整为12个更具体的子主题。所有的研究人员都参与了这两条轨道的数据分析。每个具体案例研究的详细数据，包括具体案例的实施障碍和促进因素，已单独发表（Folker等人，2017年）。本文报告了比较分析的结果。3. 结果比较分析确定了与研究目的相关的四个横向主题表3详细列出了横向主题和每个主题的典型分主题。典型的子类别是那些主题中的核心思想代表4-5个案例的子类别。每个横向主题和所附分主题说明如下。在引号中，每个iCBT服务都用一个数字（1-5）表示3.1. 融入精神卫生保健系统研究中包括的五项iCBT服务都是公共资助的医疗系统的一部分斯德哥尔摩、欧登塞、卑尔根和泰赛德的服务是主要通过国家和/或区域税收资助的保健系统的一部分。在卑尔根和斯德哥尔摩，证券金融资源是自付的。在国际贸易研究所第11期（2018）60A.P. Folker等人64表3跨主题和次主题。主题这主要是因为全科医生对将患者转诊至iCBT持保留态度。“融入精神卫生保健系统非正式一体化“我并不真的相信它”，但他们并没有真正看过它，所以这就像说我不喜欢这种烈酒，但我从来没有尝过它。“不稳定的接收量外部通信患者和项目之间的匹配治疗师的工作实践专业背景所需的iCBT能力培训和监督招聘和维护服务的长期可持续性服务从地方服务过渡到国家执行在阿姆斯特丹，社会医疗保险是主要的财政来源，税收和用户支付也有少量贡献。尽管有不同的医疗保健系统、不同的立法和不同的金融体系，但五种iCBT服务在以下方面具有相同的背景：焦虑和抑郁症状的人数不断增加，专门精神病和心理治疗的等候名单，对替代或灵活治疗模式的需求不断增加，以及需要开发易于扩展和传播的有效服务。研究中的iCBT服务都嵌入了更大的专业二级精神卫生保健组织。在斯德哥尔摩、卑尔根、阿姆斯特丹和泰赛德，iCBT服务被嵌入到常规门诊服务中，患者接受面对面的治疗。在斯德哥尔摩，卑尔根，阿姆斯特丹和泰赛德的情况在欧登塞，iCBT服务被嵌入到一个心理健康研究和发展中心。在这里，治疗师在中心的iCBT服务或其他发展任务中全职或兼职工作;因此，他们没有在主办组织的门诊服务中工作受访者的主要发现是，将iCBT服务整合到托管精神卫生保健组织中被认为是完成从项目到个人（国家）服务的过渡所必需的。整合也被认为是至关重要的，以确保病人从全科医生和其他精神卫生专业人员的稳定转介，并招聘和留住合格的卫生专业人员在iCBT服务工作。最后，一体化对于通过偿还、共同支付或医疗保险为服务建立可持续的资金基础至关重要。所有的服务似乎都很好地整合在常规的精神卫生保健系统-特别是在现有的IT基础设施的整合。几个服务部门报告说，他们与卫生保健系统共享一个电子日志登记系统，在那里他们可以与全科医生沟通。在某些情况下，全科医生也可以通过电子方式将患者转介到iCBT服务该主题中的第二个子主题涉及其他医疗保健专业人员对iCBT的认可。所有的iCBT服务报告说，他们必须处理的偏见和消极态度的iCBT治疗的转介卫生专业人员和同事CBT治疗师。iCBT治疗师报告说，其他治疗师担心治疗关系的质量和iCBT的整体治疗质量。“挑战往往是其他治疗师对互联网治疗的态度，因为这是新的，他们有点怀疑：”这有用吗？”“ 是 不 是 太 肤 浅 了 ？'”（治疗师，服务3）全科医生的消极态度也是一个障碍（治疗师，服务5）虽然这些服务在精神卫生保健系统的正式或组织整合方面相当先进，但它们似乎都在与卫生保健系统中更非正式或态度整合3.2. 招募患者大多数iCBT服务都经历了不稳定的病人摄入量即没有持续的病人供应，据报告，病人流量以非系统和不可预测的方式变化。管理人员普遍希望增加病人的接收量，他们都相信有更多病人适合接受综合性社区治疗。三个主题类别被认为是重要的招募患者。第一个分主题涉及转诊模式。被调查的iCBT服务采用自我推荐或（n=2），从其他临床服务包括全科医生转诊（n = 2），以及自我转诊和转诊的混合（n = 1）。自我推荐显然被认为是受访者之间最可行和最有希望的推荐模式。设想了两个主要优势：积极选择iCBT的患者将比转诊患者更有动力，自我转诊将方便获得，从而减少系统中的等待时间“我们需要更多的病人。我认为这是主要原因。而且，因为如果我们必须通过全科医生或其他人转诊，这往往需要很长时间。一般来说，病人需要一个月的时间才能开始治疗，所以自我推荐是一种让他们更快接受治疗的方法“（经理，服务2）污名也被强调为获得治疗的障碍，如果患者可以在网上接受治疗而不必联系他们的家庭医生或出现在精神卫生保健环境中，这种障碍就会减少。“我们希望招募的病人说，'我不想去精神病院，我不想坐在这里。 [...]所以，我们正在寻找那些需要帮助但拒绝去精神病院的人。[.]这是一件带有耻辱感的事情-降低耻辱感。“（经理，服务4）自我推荐没有任何不利因素。然而，有人提到，如果这些服务开始接收超过其能力的病人，全科医生作为病人接收把关人的作用是一个潜在的优势这一主题的第二个分主题包括对作为招聘工具的信息、能力和技术培训服务的外部沟通和营销的考虑。所有iCBT服务均意识到有必要通过各种传播渠道推广其服务;他们都有一个专门的网站，而大多数iCBT服务都使用社交媒体、学习手册和教育视频来吸引患者。然而，只有两个服务有一个明确的，系统的沟通策略;一个策略是直接针对患者通过社交媒体，如Facebook，而另一个是针对全科医生。这两种策略都采用了转诊模式，旨在解决转诊的主要障碍。例如，针对全科医生的沟通策略是从全科医生的角度精心设计的，即很容易从全科医生的电子系统接近，内容通过同行推荐、新闻稿更新和会议上的口头陈述解决了对iCBT的潜在负面态度。其余三项服务采用了更加临时和混合的战略，同时对几个目标群体进行试验。这种方法与服务相对国际贸易研究所第11期（2018）60A.P. Folker等人65新的，仍在试验不同的运营方式。总体而言，管理人员意识到系统沟通是增加患者摄入量的关键，外部沟通是实施的一个重要方面，需要作为iCBT服务运行的一个组成部分“我们最大的问题是，我们过于关注技术方面，以至于我们完全忽略了实施使其发挥作用的事实。【......】最重要的不是技术，而是营销、沟通和舞台参与。“（经理，服务5）第三个副主题是关于病人和项目之间的匹配。一些管理人员解释说，这些服务在入院过程中花费了大量的时间和资源，因为病人被转介谁不匹配的服务。这似乎是依赖自我转诊的服务和基于临床决策者转诊的服务的共同问题。“今天，我们向每一个做过自我转诊的人提供医生评估。老实说，我认为我们年复一年地这样做是不合理的[.]我们已经成为某种诊断人员的单位，只是将他们转介到其他地方，我们没有这种资源。因此，我认为我们必须考虑如何在不久的将来，我们确保我们得到正确的病人-我们实际上可以为他们提供更好的治疗方案。“（经理，服务1）一个相关的方面涉及到程序与患者适当匹配的能力。各服务部门的治疗师提到，他们发现在治疗期间很难以灵活的方式改变方案，因此很难根据患者的个人需求定制治疗，例如，如果他们的问题或症状在治疗期间发生变化。“当你不能足够灵活的时候，主要的问题是当病人不灵活的时候--他们的问题与这个项目无关。就像如果我和一个病人面对面，我可以开始说，“这看起来像是社交焦虑症”。然后突然，'不，这是创伤后压力。“然后我可以改变，我可以变得灵活。你不能在网络治疗中这么做。[... ]我们使用的是非常原始的技术。而且由于不同的原因，它非常不灵活[.]我们应该增加程序的类型，改善程序和用户体验。“（治疗师，服务2）根据治疗师的说法，这些项目的当前性质不仅对一些患者的适当治疗构成了障碍，而且对那些与项目不完全匹配的患者的接收也构成了障碍，例如，由于合并症或不断变化的疾病学。据设想，提高方案的灵活性和功能性将增加患者的实际摄入量。3.3. 治疗师的工作实践大多数iCBT服务经历了充分的实施和治疗师的工作实践之间的密切关系。四个次主题被发现与治疗师的工作实践有关。第一个是治疗师的专业背景。大多数治疗师都是心理学家或精神病学家。受访者普遍强调，治疗师需要了解患者群体的症状和疾病，以确定治疗缺乏进展或防止治疗朝着不太有效的方向发展。然而，亦有少数受访者指出，具备其他专业背景的人士，例如精神科护士或专责社工，如果他们接受适当的训练和督导，或可进行综合性认知行为治疗。第二个子主题是治疗师所需的iCBT能力。所有受访者都强调，良好的写作能力是治疗师的必要条件这主要被视为与患者沟通时非常清晰和简洁的问题 据大多数受访者说，良好的写作技巧是至关重要的，但也很难获得。对于大多数治疗师来说，提供书面反馈并不是他们接受教育或研究生临床培训的一部分。相反，他们不得不以试错的方式发展自己的风格和能力“当我写我的第一个反馈，有很多假设，我真的不应该做。当你面对面的时候，你可以用你的语调在你的句子中打个问号在经文里不是这样的 [. . . ] 写 好 ， 简 洁 ， 清 晰 的 反 馈 ， 我 发 现 困 难 。“（治疗师，服务4）书面沟通技巧也被认为是一个对患者所回应的反馈类型和陈述风格敏感的问题，包括能够“读懂字里行间”，以便沟通向前推进，并限制进一步澄清问题第三个副主题是治疗师的培训和监督。受访者普遍认为这一点非常重要。这是一个普遍的经验，大多数程序可以相对容易地教，例如，在两个小时的培训课程，他们不需要特定的技术技能的治疗师的一部分。管理者和治疗师都强调，在线交流与面对面交流非常不同，应该将书面反馈作为培训的一部分。然而，似乎尚未制定提供在线书面反馈的标准。“在培训中，我们试图教人们书面反馈的基本部分，以及如何使用反馈[.]我们组织了监督，以便有可能谈论这类问题。最好的办法是什么？你觉得怎么样？我们怎样才能做得更好？但我们仍然需要发展大量的知识，以达到治疗师提供这种治疗方式所需的规模 [.]在我们的培训中，我们只是触及了这个主题的表面。我们不深入。“（经理，服务4）大多数服务都有定期的监督会议，治疗师可以来讨论与在线治疗有关的问题。这种监督反馈的使用在治疗师之间有很大的差异。治疗师之间互相监督或“指导”是很常见的，而指导通常被认为是最有价值的监督形式。与会者强调，在治疗期间向同事咨询是一种特别宝贵的支持形式“我们坐在一起互相指导是非常重要的，治疗师之间的接触是非常重要的。因此，这是我们希望做得更多的一件事-更紧密地合作。“（经理，服务2）这一主题的第四个分主题涉及治疗师的招聘和留用。一些管理人员报告说，很难招聘治疗师。一些受访者认为，招聘治疗师的困难可能与治疗师的假设有关，即在线治疗在某种程度上限制了职业自由和自主权，因此从专业角度来看，它的吸引力较小。“我认为，我们有点反对一些神话，至少心理学家对进入这个领域犹豫不决。我也不知道是怎么回事。无论如何，这并不是说他们在排队，这让我很困惑，你知道。但事实并非如此。“（管理者，服务3）留住治疗师也是管理者的一个关键问题，国际贸易研究所第11期（2018）60A.P. Folker等人66服务本集团在挽留治疗师及提供具吸引力的工作条件以吸引合资格治疗师长期留任方面遇到困难。“我们正在失去优秀的治疗师，所以这是我们近年来讨论得越来越多的事情，我们需要找到解决方案让人们留在这里。“（经理，服务1）一个相关的问题是，在一天的工作量中，iCBT的工作量是否合适。大多数管理者关心的是找到iCBT和其他任务（包括面对面治疗）之间的适当比例。根据他们的实际经验，一些管理人员建议，iCBT不应明显超过工作量的50%。跨服务的治疗师指出，如果不与其他类型的临床工作相结合，如面对面治疗，iCBT可能会无聊和费力。“我不认为你可以做全职的互联网治疗。太无聊了。你需要与人接触。整天坐在电脑前太无聊了。[... ]如果互联网诊所的情况很好，而且有很多变化，也许感觉会很不一样。我不确定这种诊所是否存在于任何地方，那里有一个大型的程序和模块菜单，一切都是一流的。“（治疗师，服务2）在线治疗的结构化和有点不灵活的形式被反复提到是治疗师的一个挑战。这一挑战似乎主要与缺乏多样性和CBT非常结构化的方法有关，而不是与在线媒体本身有关。一般来说，管理人员都非常清楚的保留问题和因素的相对重要性，如案件负荷，在线治疗和面对面治疗之间的变化，社交和同事，以前的经验和在线程序的灵活性方面的可能性，以定制方案，以个别患者。3.4. iCBT服务所有五项综合社区BT服务均成功地从项目转变为日常护理服务。人们发现，两个相关的过渡对于实现服务的长期可持续性很重要。第一个过渡是从项目转移到永久性的iCBT服务。五项iCBT服务的服务经理描述了管理这一过渡的困难。除了有关项目开发的规划决策、稳定的患者招募、为治疗师提供有吸引力的工作条件以及在服务的运营效率和成本效益方面实现可持续性外，动员行政管理层支持持续运营并努力实现服务的同行认可是五个iCBT服务的经常性主题。“该项目的任务是创建该程序，并在一定数量的患者中进行测试。 这是一个完全不同的事情，以长远的眼光经营诊所。 [...]这是一种精神上的转变，好吧，我们要在这里呆很多年，服务应该是什么样子的？我们怎么才能有稳定的病人入院？我们如何找到适合这种治疗形式的目标群体，以及我们可以为谁提供相关的治疗？我们需要有一些工作程序，对病人有好处，对心理学家也有好处我们需要有一个耐心的流程，使其可持续，但从长远来看也不会产生过度的超负荷[.]。“（经理，服务3）由计划转为日常服务的一个相关困难，是要在服务全面运作（包括病人的接收、治疗师的招聘和适当的工作程序）与保持创新、研究和发展的精神之间取得适当的平衡。研究中的所有iCBT服务均由专门的这些研究人员和企业家推动了最初的实验性研究试验，并在广泛研究的基础上建立了iCBT服务。鉴于仍有许多服务提供范畴尚未以实证为基础，而在大多数情况下，以实证为基础的做法一直是资助和建立服务的主要要求，因此，有必要与研究、创新和发展保持密切联系。因此，所有五个服务都在积极开展iCBT研究试验，同时为患者提供iCBT作为常规护理的一部分，但组织方式不同。斯德哥尔摩的Internetpsykiatrin和阿姆斯特丹的eHealth@Mind都是以研究为基础的，以至于治疗师在研究 和 临 床 iCBT 工 作 中 兼 职 。 在 卑 尔 根 的 eMeistring 和 欧 登 塞 的Internetpsykiatrien工作的治疗师在提供iCBT和进行iCBT研究之间没有时间共享。相反，staff被雇用来做一个或另一个活动。临床iCBT工作和iCBT研究被组织为单独的工作单元。与实现服务的长期可持续性相关的第二个转变涉及从提供本地和地理限制的iCBT服务到提供区域或国家iCBT服务的转变。在收集数据时，研究中的大多数iCBT服务正在国家对更广泛的区域或国家实施的支持程度在所包括的案例之间存在差异。在瑞典和苏格兰，向国家实施的转变得到了政府为提供综合性认知行为治疗服务提供专项资金和实施支助的支持。在瑞典，政府的举措包括为iCBT服务开发国家信息技术平台，以及为常见精神健康障碍的互联网治疗维护国家质量登记册这与丹麦和挪威的情况形成对比，在这两个国家，国家支助主要采取战略政策行动计划的形式，而没有为国家执行工作提供专项资金。因此，全国范围内的实施速度各不相同，尽管在五个案例中都是朝着这个方向发展。扩大使用范围的情况激发了对重组服务的兴趣，例如引入基于视频的评估和采购能够容纳更多患者的新的和更大的iCBT平台。它还带来了组织上的困难，如谈判报销制度和登记病人数据在医疗保健地区的电子医疗保健记录在政策一级，在日常护理中转向提供iCBT服务，并推动国家实施，这是由国家和区域卫生政策优先事项推动的，这些优先事项是预防常见的心理健康疾病和改善获得心理治疗的机会。在机构层面，五个服务部门的服务管理人员面临的任务是为长期服务利用新的资金来源，动员主办组织的执行管理层的支持，并说服相关决策机构在提供传统护理的同时提供基于互联网的治疗的可行性。引导卫生政策推动更广泛的传播，动员医院管理层支持继续存在，并确保服务在患者流量，吸收区域，有效的治疗师时间和令人信服的治疗结果方面有效运作，这是五个iCBT服务的服务经理持续和巨大的任务。4. 讨论iCBT正在迅速发展。数字化精神卫生保健和iCBT的潜力似乎很大，尽管对服务实际实施的研究仍然很少。 评估iCBT如何在现实生活中运作是该领域进一步发展的核心。本案例研究清楚地表明，iCBT已在各自国家的常规精神卫生保健系统中站稳脚跟。虽然从临时项目到稳定和永久服务的过渡尚未完成，但在将综合社区支助和培训纳入国际贸易研究所第11期（20