常规精神卫生保健中重度抑郁症互联网引导治疗的有效性

版权所有©2018-2019深圳市创科科技有限公司粤ICP备100274号常规精神卫生保健中重度抑郁症互联网引导治疗的有效性Tine Nordgreena，b，P.，Kerstin Bloma，c，h，Gerhard Anderssond，e，Per Carlbringf，g，Odd E. 哈维克ba挪威Haukeland大学医院精神科b挪威卑尔根大学心理学院临床心理学系c精神病学研究中心，临床神经科学系，卡罗林斯卡医学院，SE-141 86斯德哥尔摩，瑞典d瑞典林雪平林雪平大学行为科学和学习系e瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系f瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系g丹麦南丹麦大学心理学系斯德哥尔摩卫生保健服务，斯德哥尔摩郡议会，M58，卡罗林斯卡大学医院，Huddinge，SE-141 86斯德哥尔摩，瑞典A R T I C L E I N F O保留字：抑郁互联网引导治疗认知行为疗法A B S T R A C T抑郁症是最普遍的心理健康疾病之一，预计到2030年将成为全球残疾的主要原因。增加获得有效治疗抑郁症的机会是一项重大的社会挑战。在这种情况下，越来越多地使用笔记本电脑或智能手机形式的计算机，使得通过数字技术增加获得精神保健成为可能。在这项研究中，我们检查了为期14周的治疗师指导的互联网交付程序的患者进行常规护理的重性抑郁症。从2015年到2018年，共有105名患者参与了这项研究。对于抑郁症状，我们确定了显著的组内效应大小（治疗后：d= 0.96; 6个月随访：d=1.21）。我们还发现对继发性焦虑和失眠症状有显著影响（d=0.55-0.92）。48%接受主要治疗的患者报告了临床可靠的改善，而5%的参与者报告了临床显著的恶化。然而，很大一部分患者没有表现出临床可靠的变化。总之，该研究确定了较大的治疗效果，但也强调了治疗可用性的改进空间。1. 介绍抑郁症是最普遍的精神健康疾病之一，估计到2030年将成为全球残疾的主要原因（WHO，2017）。四分之一的人在一生中经历过严重的抑郁症然而，获得治疗的机会仍然很低，只有20%的患者得到充分的护理（Torvik等人， 2018; Ebmeier等人， 2006年）。增加获得有效治疗抑郁症的机会是一项重大的社会挑战。在这种情况下，大多数人每天越来越多地使用笔记本电脑或智能手机形式的计算机，这使得通过使用技术来增加获得精神保健成为可能。在过去的20年里 ， 对 治 疗 师 指 导 的 互 联 网 治 疗 抑 郁 症 进 行 了 广 泛 的 研 究（Andersson，2018），并且在几项荟萃分析中总结了有效性试验的结果（Andersson等人，出版中）。中最近发表的关于抑郁症的指导性互联网传递认知行为治疗（ICBT）效果的个体参与者数据的荟萃分析，报道了来自24项随机对照试验（RCT）的结果，包括近5000名患者（Karyotaki et al.，2018年）。该样本包括高比例的学院/大学教育的个体（65%），合并应答率为56%，缓解率为39%。在直接比较引导性ICBT和面对面治疗抑郁症的试验中，两种治疗模式没有显示出任何显著差异（Andersson等人，2016年）。在18项研究的荟萃分析中总结了指导性ICBT的负面影响，共有2079名参与者（Ebert等人，2016），其显示5%-10%的患者恶化，较低的教育水平与较高的恶化率相关（Ebert等人， 2016年）。从有效性试验中记录的效果到常规护理中的实施和有效性的进展代表了医疗保健服务中的主要挑战（Shafran等人，2009年）。一项有效性试验说明了这一挑战（Littlewood等人，2015年）。在那次审判中，*通讯作者：挪威Haukeland大学医院精神病学部电子邮件地址：tine. helse-bergen.no（T. Nordgreen）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100274接收日期：2019年6月28日;接收日期：2019年8月21日;接受日期：2019年8月21日2019年2月8日的一份声明2214-7829/©2019由ElsevierB.V. 这是一个不可避免的问题，因为CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2018-2019深圳市创科科技有T. Nordgreen等人2表1治疗单元的内容和家庭作业。主要家庭作业1认知行为疗法与抑郁症诊断的心理教育。为治疗设定目标关于动机的问题，对治疗的希望和恐惧。2介绍行为激活的基本原理。探讨抑郁症的病因。3短期和长期积极活动的心理教育。引入价值指南针作为选择活动的指南。如何处理消极强化但具有长期积极效果的活动（如锻炼或清洁）。4消极行为的心理教育：回避行为和惩罚行为。行为激活：解决问题和奖励计划。5关于抑郁思维和沉思的心理教育。介绍一种针对消极思想的行为方法。介绍一种解决问题的方法。介绍转移注意力的技巧，并在执行积极活动时保持注意力6介绍化解消极思想的方法，以便接受并将重点转移到有价值的活动上，例如定义负面术语和礼仪，细微差别的陈述。7睡眠心理教育及其与抑郁症的关系。介绍睡眠卫生，睡眠日记，计划睡眠，睡眠限制，刺激控制和放松技巧。8模块1-7的摘要。为挫折做好准备，防止复发。规划今后的工作与治疗方法。填写一周的计划活动，用+或-标记活动。询问与抑郁有关的个人背景、情绪低落的情况和对活动计划的看法。跟踪治疗目标。填写价值指南针。列出他们希望增加的短期和长期积极活动，以及他们希望减少的负面活动活动策划。关于活动计划的提问。跟踪治疗目标。活动计划，减少消极活动的数量，用积极活动取而代之。列出奖励清单。制定包括奖励在内的行为激励合同。回答关于行为激活的问题。记录与情况、行为和后果有关的负面想法。通过选择不同的行为和评估后果来消除消极的想法。询问关于消极思想和替代行为的问题。记录消极的想法并使用去融合策略。关于消极思维、思维发散策略和与消极思维相关的情境的提问。记录睡眠卫生因素和计划的改变。睡眠日记登记。选择并启动相关的睡眠改善策略。询问睡眠史和选择的睡眠策略。登记每个模块中最重要和最有效的策略。跟踪治疗目标。询问关于学习、目标实现和未来计划的问题。在ICBT中，治疗师指导的次优实施，以及全科医生（GP）不定期的指导，是报告的不良和非典型效果的合理解释。然而，在常规护理中成功实施指导性ICBT的例子也有报道（Titov等人，2018年）。在瑞典的互联网精神病学诊所中，来自常规护理中的自我招募样本（N = 1203）的引导性互联网递送治疗显示出较大的治疗效果（Hedman等人，2014年）。然而，本研究的一个局限性是6个月随访时的损耗率较高（63%）。在丹麦最近发表的一项研究中（Mathiasen等人，2018），60名抑郁症成年人的指导ICBT显示出较大的组内效应大小（d=1.10），62%完成了治疗的主要部分（6个强制性模块中的5个）。在那项研究中，更高的教育水平和花在项目上的时间越多，结果就越好.我们的小组进行了一项针对抑郁症的指导性ICBT的基准研究，以研究将治疗从瑞典传播到挪威后的效果（Jakobsen等人，2017年）。确定了大的效应，并报告了与瑞典研究相当的结果。然而，引导ICBT作为常规护理的一部分与GP参考样本的证据仍然很少，其有效性的更多文件是必要的。在本试验中，我们报告了指导性ICBT在常规护理中对成年抑郁症患者从实施到随后三年的有效性数据。2. 方法2.1. 设置自 2015 年 以 来 ， 挪 威 卑 尔 根 Haukeland 大 学 医 院 的 eCoping（eMeistring.no）诊所已经为重度抑郁症提供了指导性ICBT（Jakobsenet al.，2017）在常规的心理健康门诊护理环境中。为了在医院接受治疗，患者要求因其精神障碍而具有显著和严重的损伤总体而言，在2018年期间，352名患者被转诊到诊所接受所有可用的互联网提供的治疗（抑郁症，社交焦虑障碍和惊恐障碍），91.5%的转诊被接受治疗其中，80%的人签署了知情同意书。本文将涵盖2015年至2018年期间纳入的所有抑郁症患者该诊所是挪威豪克兰大学医院精神病学分部的一部分该医院的服务范围包括300，000人，由四个精神健康门诊部组成。挪威医学和健康研究伦理西部地区委员会批准了本研究（2015/878）。2.2. 设计我们提出了一个开放的有效性研究，采用自然组内设计，对主要和次要治疗结局进行重复评估，并进行6个月的随访。2.3. 程序患者要么由他们的家庭医生或另一家精神病诊所转诊到精神病诊所，要么直接联系诊所。在诊所进行面对面评估，包括使用迷你国际神经精神访谈（MINI; Sheehan et al.，1998）和关于治疗史和背景因素的问题。在评估会议期间向患者告知入选标准如下：（1）重度抑郁发作，根据MINI，重度抑郁是主要问题，（2）18岁或以上，（3）每日不使用苯二氮卓类药物，（4）如果使用抗抑郁药，在过去四周内接受稳定剂量，（5）能够用挪威语读写。排除标准为（1）当前自杀意念，（2）当前精神病，（3）当前药物滥用，（4）急需其他治疗（例如，解决复杂的合并症），和（5）无法访问互联网。符合入选标准并有兴趣开始指导ICBT治疗抑郁症的患者被邀请参加本研究。所有入选的参与者均签署了书面知情同意书。2.4. 治疗这项研究中的抑郁症ICBT项目是基于一个项目，版权所有©2018-2019深圳市创科科技有T. Nordgreen等人3最初由Andersson及其同事在随机对 照试验中开发和测试（例如Andersson等人，2005年）。该程序被翻译成挪威语，并在基准试验中进行测试（Jakobsen等人，2017年）。经过进一步修订后，该计划在eMeistring诊所实施，自2015年以来一直作为常规护理的一部分。ICBT抑郁症指导计划包括八个基于文本的模块或章节，在线提供该计划包括CBT治疗抑郁症的最先进组成部分：心理教育，行为激活和认知重新评估。每个模块内容的更详细概述见表1。治疗时间设定为14周，患者预计每个模块花费7-10天。这比原始研究中使用的时间范围更长，但在这种情况下被认为是可接受的，因为许多转诊患者患有复杂和长期的精神疾病;这一时间范围与治疗师的现有实践一致。在完成每个模块后，治疗师会对患者所做的工作进行反馈和指导，然后将患者介绍到下一个模块，所有这些都在安全的数字平台上异步执行有关这种类型的互联网提供治疗的更多信息，请参阅Andersson（2015）关于该主题的书。在整个治疗过程中，每位患者都有相同的治疗师。如果患者一周没有消息，治疗师会通过安全信息和手机短信与患者联系，鼓励患者继续工作。如果有必要，可以打电话解决问题，讨论动机，或者只是与不活跃的病人取得联系2.5. 治疗师治疗师是有执照的医疗保健人员：心理学家、注册护士、临床社会工作者和精神病学家。他们的作用是监测进展，解决问题，并提供治疗反馈。大多数治疗师接受了为期一年的指导性ICBT培训（10天），其中包括CBT原则的一般知识和培训，诊断特定考虑因素以及电子治疗师角色的培训。治疗师每周接受一名专业心理学家的监督2.6. 措施所有措施均通过互联网进行。已经发现在线测量产生与纸和铅笔测量相同的心理测量特性（van Ballegoijen等人， 2016年）。2.6.1. 主要结局Montgomery-Montgomery 抑 郁 评 定 量 表 - 自 我 报 告 （ MADRS-S;Svanborg and Asberg，1994）使用9个评分为0 - 6的项目测量抑郁严重程度，其中项目之间的答案选择不同。总分范围从0到54。研究样本的治疗前Cron-bach α为0.85。MADRS-S在其他样本中也显示出良好的心理测量特性（Thorndike等人，2009年），并对变化敏感（Svanborg和Ekselius，2003年）。在治疗前、整个治疗期间、新模块开放时、治疗后和6个月随访时进行7次MADRS-S评估。2.6.2. 次要结局患者健康问卷（PHQ-9; Kroenke和Spitzer，2002）测量抑郁症的严重程度，其中9个项目得分为0（“根本没有”）至3（“几乎每天”），对应于DSM-5中重度抑郁症的标准。九个项目的得分之和从0到27不等。研究样本的治疗前Cronbach α为0.77。该量表在其他样本中也显示出良好的心理测量特性，并且对变化敏感（Löwe等人，2004; Titov等人，2011年）。在治疗前进行PHQ-9评估治疗后和6个月随访时。广泛性焦虑症量表（GAD-7; Spitzer等人， 2006）测量焦虑的严重程度，其中7个项目得分为0（“根本没有”）至3（“几乎每天”）。总分范围从0到21。研究样本的治疗前Cronbach α为0.87。GAD-7在其他样品中也显示出良好的心理测量特性，并且具有足够的灵敏度来检测焦虑症的存在（Kroenke等人，2007; Dear等人，2011年）。在治疗前、治疗后和6个月随访时进行GAD-7评估。Bergen Inflammation Scale（BIS; Pallesen等人，2008）用six项测量失眠严重程度。每个项目从0到7评分，代表参与者在前一个月内每周出现睡眠困难的平均天数，因此得分之和的范围从0到42。研究样本的治疗 前 Cronbach αBIS 在 其 他 样 品 中 也 表 现 出 良 好 的 心 理 测 量 特 性（Pallesen等人，2008年）。在治疗前、治疗后和6个月随访时进行BIS评估。2.7. 治疗后个体水平的临床可靠变化使用接受2次或2次以上评估的患者（N = 102）的观察数据计算治疗后评估时的个体水平变化，将治疗后评估之前的末次观察数据点（包括治疗后评估）作为治疗后数据。根据可靠变化指数（RCI; Jacobson和Truax，1991）的定义，如果受试者在MADRS-S上显示出临床可靠的变化，则认为受试者表现出改善。RCI用公式1.96*（SD 1 * R2 * R3（1-rel））计算，其中SD 1是治疗前评估时观察到的标准差（7.9），rel是治疗前可靠性（0.85; Martinovich等人，1996年）。因此，发现临床可靠的变化需要在MADRS-S上降低8.5分或更多恶化定义为存在阴性临床可靠变化。2.8. 统计分析使用线性混合建模对治疗前至治疗后和随访期间的治疗结局进行意向治疗分析，这是处理缺失数据的推荐统计方法，并使用所有可用数据估计结局（Gueorguieva和Krystal，2004;Hesser，2015）。在治疗期间每个模块开放时评估主要结局指标MADRS-S，这意味着对于该指标，混合模型使用了多达10个数据点（治疗前、每个新模块开放时激活的7个指标、治疗后和6个月随访）。最佳拟合数据的模型由时间的线性和二次函数组成，使用随机截距和斜率。为了评估治疗后评估与6个月随访之间的变化，我们对这两个测量点以及时间、随机截距和斜率的线性函数进行了单独分析。由于6个月随访时缺失的患者明显比数据可用的患者年轻（见结果），因此在治疗后至6个月随访模型中对主要结局进行了敏感性分析，将年龄作为协变量。对于PHQ-9、GAD-7和BIS，使用了三个数据点（治疗前和治疗后以及6个月随访）。使用治疗前、治疗后和6个月随访数据的估计平均值计算组内效应大小，即Cohen d值。估计的给药前SD（标准误 * N）用作σ。使用t检验和χ2相关性对接受6个月随访的参与者和未接受6个月随访的参与者进行比较。使用SPSS 24版（IBM Corp.，2016年发布）。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有T. Nordgreen等人4表2患者特征。表3估计的平均值和效应大小。n/N，平均值%/标准差范围预平均值（SD）[95% CI]邮政平均值（SD）[95% CI]Fu6平均值（SD）[95% CI]检查前后尺寸FU6前的检查女性61/105百分之五十八年龄351219–71马德里-S22.15（7.96）14.53（8.31）12.50（10.85）0.961.21高等教育a51/105百分之四十八[20.61-23.69][12.93-16.14][10.42-14.59]已婚/同居59/105百分之五十六PHQ-915.12（5.20）10.33（6.14）9.31（7.69）0.921.11有孩子42/105百分之四十[14.12-16.13][9.15-11.52][7.83-10.79]基线时MADRS-S平均评分22.327.93Gad-79.89（4.22）7.43（4.82）6.01（5.53）0.580.92有抑郁症890–46[9.07-10.70][6.50-8.35][4.94-7.08]服用抗抑郁药20/73b百分之二十七双21.45（9.70）16.10（10.90）13.54（13.04）0.550.82治疗期[19.58-23.32][13.99-18.20][11.02-16.05]注. N=该测量的样本量，n=具有特定特征的参与者人数，SD=标准差，MADRS-S=蒙哥马利·卡斯伯格抑郁评定量表，自评。a学院或大学水平。b73名参与者提供了治疗后收集的药物数据。注. MADRS-S = Montgomery-Ginsberg抑郁评定量表-自我报告，PHQ-9=患者健康问卷，GAD-7 =广泛性焦虑障碍量表，BIS = Bergen抑郁量表，CI =置信区间，SD =标准差，Pre =治疗前，Post =治疗后，FU 6 = 6个月随访。3. 结果3.1. 参与者在2015年9月至2018年4月期间，共有105名参与者被纳入研究。所有入选的受试者均同意参与研究，填写了治疗前测量，并已访问至少一个治疗模块。患者特征见表2。3.2. 附着力和依从性74名参与者（70%）完成了治疗后测量，47名（45%）完成了6个月的随访。我们遵循常规护理实践，即在治疗完成或终止后不提供信息提示，但有一条短信要求患者填写6个月随访问题。在新模块开放时评估了主要指标MADRS-S，治疗期间在线填写的MADRS-S表格的平均数量在治疗期间，参与者平均获得了8个模块中的5.7个模块（SD，2.5）。55名参与者（62%）接受了治疗的主要部分即八个模块中的至少五个。当比较在6个月随访时提供数据的参与者与未提供数据的参与者时，获得了以下结果：提供6个月数据的参与者明显比未提供数据的参与者年龄大（t（103）= 2.1，p =.04），提供数据的参与者的平均年龄为38岁（SD，13），而未提供数据的参与者的平均年龄为33岁（SD，10）。治疗前MADRS-S评分无显著差异（t（103）= − 1，9，p =0.06）。数据提供者的平均得分为20（SD，7），而未提供数据者的平均得分为24（ SD ， 8 ） ; 没 有与 性 别相 关的 差 异（ χ2=0.4 ， p=0.50）。3.3. 主要结局MADRS-S评分是本研究的主要结局。混合模型分析显示基线时个体变异具有统计学显著性（截距p 0.001<）。 从治疗前到治疗后的平均降低为7. 62分（df=650，F=140，p<. 001），从治疗前到6个月随访的平均降低为9. 65分（df=660，F=137，p<. 001）（见表3）。从治疗后到6个月随访的变化不显著（p =.18）。从治疗后至6个月随访的敏感性分析（包括年龄作为协变量）未显著改变结果（p=.19）。估计的平均值、置信区间，表3中给出了尺寸和尺寸。几乎一半（48%）完成主要治疗部分的患者在治疗后评估时显示出临床可靠的变化。在那些没有完成主要治疗部分的人中，只有16%的人在治疗后表现出临床改善（图11）。①的人。3.4. 次要结局次要结局指标PHQ-9、GAD-7和BIS的混合模型分析均显示从治疗前到治疗后以及从治疗前到6个月随访的显著改善（p值，BIS为0.03，其他为<0.001）。估计的平均值、标准差、置信区间和效应量见表3。4. 讨论在这项研究中，我们研究了指导性ICBT在常规精神卫生服务中对成年抑郁症患者的有效性，并在最初实施期间和随后三年收集了数据。邀请在此期间访问诊所的所有患者参加本研究。共有105例患者合格并接受了参与研究的邀请。我们的样本由大多数女性组成，其中48%受过高等教育，首次抑郁发作平均在9年前报告。报告了显著的组水平积极变化，治疗后和6个月随访时观察到主要结局MADRS-SR的组内效应量较大（ES=0.96-1.21）。次要结局也报告了中到大的效应大小，包括治疗后和6个月随访时的失眠和焦虑症状（ES=0.55-1.11）。共有70%的参与者完成了后评估。这些结果可与早期引导ICBT治疗抑郁症的有效性研究结果进行比较（Andersson等人，2005; Vernmark等人，2010; Johansson和Andersson，2012; Andersson等人，2013）和先前的基准研究（Jakobsen等人，2017年）。这些结果也与最近的有效性研究中获得的结果相当。在丹麦（Mathiasen等人，2018年），60例接受引导ICBT的抑郁症患者报告了大结局（d = 1.0），完成率为62%。根据在瑞典的常规护理期间进行的研究（Hedman等人，2014年）在1203名参与者的样本中，报告了大的效果和75%的完成率。在常规精神卫生保健服务中，越来越多的患者出现共病障碍。本研究表明，诊断特异性抑郁症ICBT治疗对焦虑和失眠症状的共病也有效（ES = 0.55-0.92）。这版权所有©2018-2019深圳市创科科技有T. Nordgreen等人5Fig. 1. 注.未完成者（n=37）和完成者（n= 65）的Montgomery-Alsberg 抑 郁 评 定 量 表 - 自 我 报 告（MADRS- S）的可靠变化。支持这样的观点，即作为原发性疾病诊断特异性治疗的结果，共病症状可能会减少（Titov等人， 2009年）。在个人层面上，完成主要治疗部分的患者中有48%表现出临床可靠的改善。 这略低于个体参与者数据的荟萃分析中报告的56%的治疗应答率（Karyotaki et al.，2018年），但类似于瑞典e-eclectiveness试验中的发现（Hedman等人，2014年）。这也低于Nordgreen et al.（2018 a，2018 b）在相同环境中进行的先前指导性ICBT治疗惊恐障碍和社交焦虑障碍的有效性试验报告的65%和56%的应答率。此外，接受治疗的参与者中共有46%未显示任何阳性或阴性临床可靠变化。这大大高于29项ICBT临床试验中报告的27%的平均无应答率（N= 2866; Rozental etal.，2019年）。这也高于先前试验中对惊恐障碍和社交焦虑障碍的指导性ICBT的相同设置的发现（Nordgreen等人，2018年a、2018年b）。在恶化评估中，102例患者中有5例（5%）报告了治疗过程中临床可靠的症状恶化，其中1例患者提前终止治疗。显示恶化的患者比例类似于在包括2866名参与者的29项研究中发现的平均5.8%（Rozental等人， 2019年）。这项有效性试验的结果表明，有效性大小很大。然而，大多数患者没有表现出临床可靠的变化。这可能归因于我们的实施策略，即向大多数寻求治疗的患者（2018年为92%）提供治疗启动。这一策略是基于缺乏治疗成功的预测因素，否则将指导我们的纳入或排除标准。然而，由于抑郁症是一种多维疾病，在不同患者中具有不同的核心特征，因此目前的行为导向治疗（即行为激活）可能无法满足许多患者的期望，这些患者在常规护理中寻求更支持或认知导向的治疗。这些发现也可能归因于治疗师和患者认为该计划文本过多，交互性和可用性低，并且时间范围为14周，而不是原始研究中的12周。正如Rozental等人（2019）所指出的，定义、设置和计算方面的差异使得难以可靠地比较研究之间的变化。例如，Karyotaki et al.（2018）研究插补了缺失数据，以计算治疗后个体水平的治疗应答，而我们在计算临床可靠变化时使用了每例患者的最后可用观察数据。然而，患者特征和医疗保健环境的差异也可以解释治疗应答者之间的一些差异。目前的审判和以前的审判。首先，与先前的ICBT治疗抑郁症的试验相比（Karyotaki等人，2018），本研究包括高中后接受教育的参与者比例较低（48% vs 65%）。其次，该样本中的患者被转介接受任何精神治疗，而不是专门指导的ICBT，而瑞典互联网精神病学诊所的患者专门寻求互联网提供的治疗。此外，目前情况下的所有患者都需要因精神障碍而出现严重损害，才能接受这种二级护理水平的治疗。最后，该样本包括从实施指导性ICBT治疗抑郁症开始的数据。总之，这些方面可能表明，在这种情况下，引导ICBT的次优实施4.1. 影响自2009年以来，挪威治疗轻度和中度抑郁症的国家指南建议采用信通技术治疗抑郁症，MoodGym（https://moodgym.anu.edu.au/welcome）就是一例（挪威卫生局，2009年）。然而，本试验中提出的治疗是挪威精神保健服务中作为常规护理实施的第一个指导性ICBT计划，符合轻度和中度抑郁症的临床指南。结果表明，大组水平的效应与先前试验的结果一致。然而，未完成干预主要部分的患者比例略高于既往试验，因此，显示临床可靠变化的患者比例略低于既往试验。通过更新治疗内容和增加软件的可用性，可以改善个人水平的结果，以便从治疗开始时就更加关注时间表和完成率。此外，评估治疗师对提供治疗师辅助的ICBT的指南的忠诚度可能是有益的（Hadjistavropoulos等人，2018年）。最后，促进自我转诊是重要的，因为自我转诊与改善的结果相关（Haug等人， 2012年）。4.2. 优势和局限性本研究的优势在于，它报告了作为常规护理的一部分进行的有效性试验的结果，其中进行了多种治疗，并且患者是GP转诊的。此外，这项研究报告了与其他类似研究相比，教育水平较低的样本中指导性ICBT的发现。另一个优势是样本量相对较大这项研究的主要局限性是缺乏对照组。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有T. Nordgreen等人6这是一个重要的局限性，因为抑郁症是一种以波动为特征的疾病，不像社交焦虑症等焦虑症那样表现出更稳定和慢性的病程（Posternak和Miller，2001）。然而，为了研究在自然环境中引导ICBT治疗抑郁症的效果，如本研究所示，随机化不是一种实际可行的方法。另一个局限性是随访时的大量流失，因为只有45%的患者完成了6个月的随访评估。这可能是因为自然环境不允许在收集6个月随访数据时单独提示，因为没有研究人员参与常规护理诊所。5. 结论这项治疗师指导的ICBT治疗抑郁症的有效性研究显示，对抑郁症状有很大的治疗效果，对焦虑和失眠的共病症状有中度至较大的疗效。超过一半的患者没有表现出临床可靠的变化。这表明治疗的可用性还有改进的余地。然而，我们的结论是，我们的研究结果支持使用治疗师指导的ICBT抑郁症在常规精神病护理。确认在Haukeland大学医院实施基于互联网的抑郁症治疗得到了挪威西部地区卫生局（911826），卫生局（11/6252）和Haukeland大学医院的资助该出版物是通过自适应技术介绍心理健康（INTROMAT）项目的一部分，该项目由挪威研究委员会资助（259.293/o 70）。竞合利益安德森版税为自助书籍的基础上的一个主要部分的治疗材料用于互联网治疗。作者没有其他利益冲突需要披露。资金Haukeland大学医院基于互联网的重度抑郁症治疗的研究和实施得到了西挪威地区卫生局，卫生局和Haukeland大学医院的资助赠款发放机构挪威西部地区卫生局。引用安德森，G.，2015.互联网和CBT：临床指南。CRC出版社，博卡拉顿。安德森，G.，2018年互联网干预：过去、现在和未来。互联网访谈十二岁，181-188. https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.03.008网站。安德森，G.，Bergström，J.，Hollandare，F.，卡尔布林，P.，卡尔多，五，埃克塞利乌斯湖，2005年基于互联网的抑郁症自助：随机对照试验。Br. 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