互联网干预对广泛性焦虑症常规治疗的有效性：一项随机对照试验

互联网干预6（2016）80网络干预对广泛性焦虑症常规治疗的有效性：一项在学生人群中进行的随机对照试验德里克·理查兹a，b，a，b，a，拉迪斯拉夫·蒂穆拉克a，查克·拉什利c，奥拉·麦克劳林c，艾米·科拉b，西亚拉·乔伊斯b，GavinDoher tyd，JohnSharye，DanielDuffyb，Melisanderson-G ibbonsba都柏林大学心理学院，都柏林三一学院，爱尔兰都柏林bSilverCloud Health，The Priory，John's Street West，Dublin 8，爱尔兰c爱尔兰都柏林三一学院学生咨询d都柏林大学三一学院计算机科学统计学院，爱尔兰都柏林e圣母大学医院，埃克尔斯街，都柏林7号，爱尔兰a r t i c l e i n f o文章历史记录：2016年4月29日收到2016年10月26日收到修订版2016年10月27日接受2016年10月29日在线发布保留字：广泛性焦虑症学生CBT随机对照试验a b s t r a c t背景：认知行为疗法是广泛性焦虑症的主要治疗方法之一许多障碍可能会阻碍个人寻求或接受适当的治疗;互联网提供的CBT干预措施提供了一种相对较新的增加治疗机会的手段方法：一项基于服务的有效性随机等候名单对照试验，研究了爱尔兰大学生（N= 137）中互联网提供的CBT干预的影响 主要结局是自我报告的GAD，次要结局包括抑郁症和工作与社会功能。结果：分析返回了不确定的结果。治疗组和等候名单组治疗后焦虑症状均显著降低，但未观察到显著的组间效应（p = 0.076）。 观察到抑郁（BDI-II）和工作与社会功能（WASA）从治疗前到治疗后的组内差异显著，抑郁（d = 0.46）和功能（d = 0.36）组间差异也显著。两组均表现出焦虑缓解和恢复的病例，但两种疾病之间达到临床意义变化的病例数差异不显著。结论：对结果的几种解释，检查与活跃的等待名单，研究限制和治疗预期有关的问题试验注册：当前对照试验ISRCTN16303842。© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍广泛性焦虑症的特征是一种慢性疾病，DSM-V诊断通常需要在6个月内出现过度担忧的持续症状（美国精神病学协会，2013）。进一步的症状包括过度警觉和焦虑的典型躯体反应，其中这些症状的慢性化通常导致长期的个人痛苦和失去控制的感觉（Wittchen，2002）。欧洲的统计数据显示，GAD的终生患病率为4.3%-5.9%，12个月患病率为1.2%-1.9%（Wittchen，2000年）。然而，大量的个体不寻求治疗他们的病症（Wittchen等人， 2011年）。广泛性焦虑症倾向于合并症，最常见的是*通讯作者：爱尔兰都柏林三一学院心理学学院。电子邮件地址：derek. tcd.ie（D. Richards）。情绪和其它焦虑障碍（Alonso等，2004年;皇家精神科医学院，2011年）。此外，负面影响可以从疾病对个体的直接影响延伸;经济、个人和社会角色可以受到GAD症状的负面影响，这反过来可以降低生活质量（Loebach Wetherell等人，2004; Stein and Heimberg，2004）。1.1. 焦虑与学生一些研究已经检查了焦虑症状学和大学生之间的联系（皇家精神病学家学院，2011）。重大的生活事件，如向大学生活的过渡以及随之而来的反应，可能是焦虑的一个重要来源此外，社会趋势，如大学的财务成本增加，给学生带来了额外的负担，他们往往不得不寻找就业机会，以资助他们的大学生活（皇家精神病医学院，2011年）。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2016.10.0032214-7829/© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预乌尔纳尔日报首页：www.elsevier.com/lD. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -8881Dooley和Fitzgerald（2012）在爱尔兰样本的心理健康和幸福调查中提出了心理健康问题的发病率上升利用爱尔兰学生为基础的样本，研究人员将36%的焦虑水平和30%的压力症状。虽然本研究没有特别包括学生的GAD数据。1.2. 治疗焦虑症焦虑症，更具体地说是GAD的治疗主要由药物治疗、心理治疗或两者的混合组成（Gould et al.，1997年）。然而，完成和停止药物治疗而 不 继 续 服 用 维 持 药 物 可 能 导 致 复 发 （ Davidson et al. ，2008;Allgulander等人， 2006年）。心理治疗通常是首选，特别是当它们产生了与药物治疗相似的结果，并且复发率较低时（Sturmey和Hersen，2012）。认知行为疗法（CBT）通常被选择作为GAD的心理治疗选择，并且已经经历了几次成功的试验（Cuijpers等人， 2014年）。GAD的CBT由许多元素组成，例如认知重建、担忧暴露、正念、放松技术和关于该疾病的信息（Dugas等人，2003; Orsillo等人， 2003年）。GAD的CBT可以在一组或一对一的环境中进行，治疗师帮助患者了解他们的疾病，管理它并恢复生活质量然而，据估计，在焦虑症中，很大比例的人不寻求治疗，或者在接受治疗方面有明显的延迟（Kohn等人， 2004年）。一个重要的障碍是获得循证治疗的能力，如CBT。互联网提供的CBT（iCBT）干预措施是一个相对较新的发展，可以帮助增加获得治疗的机会1.3. iCBT for GAD几项研究已经调查了iCBT对GAD的有效性，并且结果显示了关于治疗后和随访症状缓解的积极结果（Titov等人，2009，2011;Paxling等人，2011年）。通过互联网对广泛性焦虑症进行心理干预是一种很有前途的新干预措施，证据基础不断增加来自研究试验的结果证明了可以在治疗后持续长达2/3年的大的效应量（Titov等人，2016年）。初步结果令人鼓舞，并说明了使用治疗师或自我指导iCBT治疗GAD的潜力（Titov等人， 2016年）。Richards et al.（2015 a）对通过互联网提供的心理干预治疗GAD进行了系统性综述和Meta分析。 研究主要通过网站和/或当地报纸上的广告招募;一些使用了来自全科医生或精神卫生从业人员的临床样本。 所有研 究均 使用 DSM-IV轴I障碍的 结构 化临 床访 谈 （SCID-I; First 等 人，1997）、Mini International Neuropsychiatric Interview Version 5.0.0（MINI; Sheehan等人， 1998），或基于MINI的采访（Johansson等人， 2013年）通过电话或亲自建立GAD的正式诊断。在11项研究中，有4项通过GAD特异性项目针对GAD样本大多数研究（9/11）使用基于CBT的内容，而两个使用心理动力学方法。一般来说，内容是在8-10周内以6-8个模块提供的与等待列表对照相比，互联网提供的干预措施在自我报告的GAD症状（d=-0.91）和病理性担忧（d=-0.74）方面有统计学显著改善，两者都产生了可以被认为是大的影响（Cohen，1988）。活性治疗也发现了类似的效果与 等 待 名 单 对照 组 相比， 共 病 焦 虑 （ d =-0.57 ） ， 抑 郁 （ d=-0.63），痛苦（d） =−0.91），残疾（d =-0.77）和生活质量（d = 0.38）。 对于GAD受试者，GAD特异性干预（d =-0.81）和跨诊断干预（d =-0.91）的效应量相似。心理动力学方法（2项研究）的结果不太有利;事实上，一项研究（Andersson等人， 2012年）在等待名单组中看到了意想不到的改善。作者建议在解释这些结果时要谨慎，因为数据有限且不均匀，并建议需要进行哪些研究来加强该领域。目前的研究旨在对GAD实施iCBT（平静焦虑）基于GAD在线干预领域的先前文献（Richards等人，2015a），假设与对照组相比，干预将使治疗组在干预后的GAD症状显著减少。2. 方法2.1. 设计本研究采用基于服务的有效性、随机对照试验设计，以检查互联网干预治疗GAD症状个体的效果该试验被注册（Current Controlled TrialsISRCTN 16303842）并且方案被公布（Richards等人，2014年）。参与者被随机分为两组：互联网提供的干预（iCBT，平静焦虑）与临床支持和等待名单对照组。使用由程序员建立并独立执行的计算机算法实现随机化。在个体水平进行随机化，采用1：1的形式在组间等待名单对照组的参与者在治疗组接受干预的6周时间内没有接受任何治疗在第7周，等待名单对照组的参与者获得了支持性干预。本文描述了试验的主要结果正在分析与本试验相关的其他研究数据，包括生活质量、治疗满意度和重要事件数据，并将在其他地方报告（详情见试验方案; Richards etal.， 2014年）。从相应的大学伦理委员会获得了当前研究的伦理批准（2013年11月25日）。在开始研究之前，所有参与者都收到了详细的干预信息。然后获得知情同意书，并让参与者知道他们的参与是完全自愿的，他们可以在任何阶段自由退出研究而不受歧视。2.2. 参与者和样本量目前研究的参与者是通过大学咨询服务招募的，都是注册学生。参与者通过电子邮件（在学院范围内发送）联系，以宣传当前的研究并要求他们参与。该电子邮件详细说明了潜在参与者如何获得更多信息并启动筛选过程。这封电子邮件在第二学期的前三周内每隔两周发送两次给所有学生参与本研究的主要合格性标准基于个体的自我报告的GAD症状是否被证实达到可接受的临床阈值，该研究定义为GAD-7测量的10分或以上纳入研究的进一步标准是参与者必须年满18岁或以上。参加面对面咨询的参与者被排除在研究之外。为了使试验尽可能接近GAD人群，使用重度抑郁作为排除可能合并症的标准（BDI II评分N29）。自杀意念也是82D. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -88用作排除标准，以确保对寻求在线支持的客户群体提供充分的服务响应（BDI II第9项得分为1或更高在没有任何面对面需求评估的情况下，将有自杀想法的客户纳入在线干预被认为是不道德的该研究招募并筛选了N=324例患者，排除了187例患者，137例患者被纳入RCT并进行了随机化（治疗组n=70，等候名单n=67）。2.3. 干预在为期6周的干预过程中，向参与者提供了平静焦虑支持计划，每周参与者完成一个基于CBT的GAD在线干预模块。该计划的结构和内容基于CBT概念和策略，包括认知、情感和心理成分，如自我监测、放松、认知重建和担忧结果监测（Behar等人， 2009年）。干预措施是在一个Web 2.0平台上使用交互式内容进行的。 每个模块的结构相同，其中介绍性测验、视频、信息内容、互动内容活动和家庭作业建议构成了每个模块的一部分。其他客户的个人故事和叙述也被纳入方案，并以文字或录像的形式向参与者介绍关于各个型号的更多详细信息见表1。由于这是一项自然主义研究，鼓励学生用户在六周的时间内每周完成一个模块，因此不能保证这一点。事实上，学生通过干预取得了进展，因为他们通常通过咨询中心提供的服务，也就是说，他们可以随时暂停参与，他们不一定严格遵守每周一个模块，许多人在最初的6周后继续使用干预。支持者的一个关键功能是监控参与者的进度，帮助那些选择每周做一个以上模块的参与者从每个模块中获得最大收益，并鼓励那些在干预过程中工作较慢的参与者找到最适合他们需求的内容许多参与者在6周治疗期后继续使用干预措施参加者可以一次进入所有单元，并可以按任何顺序完成这些单元该方案没有强制性内容– 参与者还可以选择与支持者分享练习的内容，这样他们就可以自由完成练习，而不必讨论，如果这样做更好的话。如果参与者连续两周没有参与内容，支持者会写一篇评论，让参与者知道他们的帐户被“暂停”-如果参与者选择重新登录，则系统自动发送电子邮件，参与者重新登录并使用该方案。使用统计数据和支持者的反馈表明，一部分参与者注册了该计划，但没有访问任何心理教育内容，他们的帐户被暂停，并且没有重新登录（除了完成时间2数据）。2.4. 支持者在开始治疗后，参与者被分配了一名支持者，以监测他们在整个6周干预期间的表现有六名支持者参与了审判。所有支持者都是拥有硕士或更高学位的对支持者的培训包括首先作为用户完成整个平静焦虑计划此外，4小时的培训之后，如何写消息，以及如何筛选用户的内容披露的风险。所有支持者在审判期间的工作每周都受到监督。每周，支持者登录并评估参与者完成的工作，并在预定时间花费10-15分钟向每位参与者提供反馈。所有的反馈都是通过平静焦虑信息系统发送给参与者的。参与者被分配到一个特定的支持者，根据可用性，谁跟踪他们的进展，在整个时间使用该计划，以确保护理的连续性支持者通过“个人档案”提供了支持者有一个指南来帮助他们提供反馈。他们可以选择如何密切地根据所举的例子对参与者作出反应，只要他们的反馈符合方案的心理教育内容，并对参与者分享的任何家庭作业内容或发送给他们的信息作出反应。在审查日，支持者能够看到内容参与者访问了哪些页面，他们对不同模块的评分，以及参与者是否对页面进行了评论，创建了日志条目或使用了某些活动。支持者只能看到评论和活动的内容，如果参与者选择支持者还可以看到参与者给他们留下的任何信息2.5. 风险管理在第一次登录托管平台并创建用户帐户后，参与者会收到一份用户合同，详细说明了平静焦虑和整个研究。该用户合同还指出，平静焦虑不提供紧急支持，如果在任何阶段参与者感觉到他们的健康发生变化，他们应该联系他们的除此之外，Calming Anxiety还提供了一个页面，其中包含有关个人在这种情况下可以联系的特定服务的信息。在对该用户合同进行数字签名时，假定参与者理解呈现给他们的信息表1模块描述符。模块名称简要说明开始概述CBT的基本前提，并提供有关焦虑的一些信息鼓励用户探索他们目前的焦虑困难，并开始监测他们的焦虑水平。理解情绪和情绪本模块描述了行为，身体和情绪方面的意识-感觉-行为（TFB）周期。向用户介绍放松练习。用户开始建立自己的焦虑相关的TFB循环。焦虑的想法和担忧本模块侧重于注意焦虑的想法和担忧，以及与这些想法相关的方法，包括接受、分心和面对你的焦虑，一步一步本模块概述了为什么回避是有害的，并分解了成功的分级暴露所需的步骤。用户被鼓励建立自己的恐惧层次，并开始通过他们的工作。挑战你的焦虑思维本模块解释了消极的自动思维，它们在焦虑中的作用，以及如何挑战它们。用户鼓励他们在TFB周期中挑战想法，并利用有用的想法。在这个最终模块中，鼓励用户将他们迄今为止收集的所有技能和想法结合在一起，注意他们的个人警告标志，并制定一个计划，以保持良好。D. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -8883当学生首先注册并完成下面的一系列评估时，如果他们在贝克抑郁量表（BDI-II）上得分为29分或以上和/或在相关项目中显示有自杀意念，则系统会将他们学生们被告知，由于分数原因，他们暂时无法完成报名;信息还表示，将在一个工作日内与他们联系，并将他们转介给紧急服务部门。辅导小组的一名成员随后联系了该学生，安排了在被排除在研究之外的人中，他们得到了其他适当的支助来源。2.6. 评估2.6.1. 社会人口数据社会人口统计&学临床史问卷基于早期研究中使用的问卷（Richards等人，2013），并被开发以收集参与者的人口统计学和临床细节。在这种程度上，问卷说明了焦虑症的任何现有诊断以及参与者经历焦虑症状的时间长度它收集了参与者的咨询，治疗和焦虑药物治疗经验的数据，以及参与者是否有任何现有的精神健康障碍诊断此外，它还包含与共病精神病、酒精和药物滥用和/或任何近期医疗诊断有关的项目2.6.2. 主要结局指标本研究的主要结果测量是一般性焦虑障碍7（GAD-7; Spitzer等人，2006），其包括基于DSM-IV的GAD诊断标准测量GAD的症状和严重程度的7个项目。GAD-7与其他焦虑量表具有良好的内部一致性（α = 0.89）和收敛效度（Kroenke等人，2010年）。评分越高表明症状的严重程度越高GAD-7已越来越多地用于大规模研究，作为焦虑情绪学变化的通用指标（Richards和Suckling，2009）。使用10的阈值评分，GAD-7对于GAD具有89%的灵敏度和82%的特异性;作为GAD的临床病例，其被认为与DSM-IV一致（Spitzer等人，2006年）。2.6.3. 次要结局指标《工作与社会调整》（WASA; Mundt et al.，2002年）是一个简单，可靠和有效的措施受损的功能。这是一个5项自我报告措施，从患者的角度提供了一个经验的影响障碍。这项措施着眼于疾病如何损害患者在五个方面的日常生活能力贝克抑郁量表第二版（BDI II; Beck等人，1996）评估了与DSM-IV（美国精神病学协会[APA]，2000）中概述的抑郁症诊断标准相对应的抑郁症状。 该量表指定四个严重程度水平;最小（0至13）、轻度（14至19）、中度（20至28）和重度（29至63）（Beck等人， 1996年）。该量表在临床和非临床成人样本中表现出与其他抑郁测量的良好收敛效度（Beck et al.， 1988年）。宾州州立大学焦虑问卷（PSWQ）（Meyer et al.，1990）由16个项目组成，被认为是GAD担忧特征的有效临床测量。每个项目都是在5分制的李克特量表上测量的（1心理测量评价显示了较高的内部一致性（α=0.86 4 周 内 的 重 测 信 度 （ r=0.74 ~ 0.93;Molina and Borkovec ，1994）。已经发现该测量成功地区分患有GAD的患者和患有其他焦虑症的患者（Brown等人， 1992年）。2.7. 数据分析主要结局指标（GAD-7）的分析基于意向治疗原则，其中开始治疗并提供后续数据的患者的数据被纳入数据集中，与治疗依从性无关。末次观测值结转（LOCF）最初用于处理发生的缺失数据然而，期望最大化（EM; Dempster等人， 1977年），被选为LOCF实施。使用SPSS21对缺失数据进行EM作为处理缺失数据的一种方法，它是一种可访问的程序，可生成用于分析的单一数据插补最初，数据分析计划跨越三个时间点-然而，治疗组和等候名单组在第三个时间点的受试者应答均返回最小数量（n=24：治疗组21例，等候名单组3例因此，由于缺乏可用于分析的有效数据以及由于有偏倚的风险为了检验主要假设，拟在试验方案中进行重复测量然而，在进一步检查数据分析程序时，并根据审查者的评论，决定进行单变量协方差分析（ANCOVA），使用治疗前评分作为各分析的协方差。使用配对样本t检验分析组内差异。然后将参与者在不同的组和时间点进行比较。使用Cohen'sd统计量确定效应量（Cohen，1988）。主要分析后，检查治疗前和治疗后评分，以估计治疗结束时发生有临床意义变化的受试者百分比使用测量前评分高于确定的临床临界值的患者的数据进行缓解估计，并与其测量后数据进行比较，以检查其评分是否低于临床临界值（GAD-7临界值b10，BDI-II临界值b14，PSWQ临界值b45，WASA临界值b10）。通过确定每组中GAD-7、BDI-II和PSWQ评分治疗前降低50%的受试者数量，对可靠的恢复3. 结果3.1. 基线特征招募了324名学生并进行了资格筛选，其中137名被随机分配到初始治疗组或延迟治疗组。卡方检验显示，在随机化后，治疗组和等待名单对照组之间的任何变量均无显著差异图 1显示了参与者在试验中的进展情况以及排除的原因。参与者（N= 137）主要为女性（77%），平均年龄为23.82岁（S.D.）。=7.05），年龄范围为17受试者特征见表2。3.2. 治疗反应率根据治疗方案，参与者需要完成7个模块的内容鼓励参与者以线性方式进行，但不排除他们选择使用这些模块治疗反应在在线中是一个困难的概念，因为似乎个体通过各种方式的内容的进展都可以导致积极的结果（Richards等人，2015年b）。图1显示了对模块的遵守情况，这是对在线干预遵守情况的简单理解。在开始干预的人中，50%的人完成了5个模块的内容，近25%的人完成了所有7个模块。平均登录次数为8.31，每次会话的平均花费时间为27.38分钟。84D. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -88纳入ITT分析（n= 70）治疗后数据（n= 59）分配至主动干预组（n= 70）纳入ITT分析（n= 67）治疗后数据（n= 53）分配至等候列表对照组（n=67）随机化（n=137）排除（n= 187），排除原因：数据不完整，n= 1高BDI-II评分，n= 15前GAD-7评分10，n= 171评估合格性（324人）图1.一、CONSORT研究流程图。3.3. 主要次要结局根据已发表的方案（Richards等人， 2014），使用GAD-7评分临界值≥ 10的受试者对数据进行分析。与每组和组间所有结局指标相关的平均值、标准差和效应量（d）见表2。校正多重检验，将保守p标准b0.01应用于配对样本t检验和ANCOVA。对治疗组和等待列表对照组进行的GAD-7评分的配对样本t检验显示，治疗前和治疗后时间点之间的组内差异显著，分别为t（1，69）=10.2，p≤0.01和t（1，66）=6.72，p≤治疗后GAD-7评分的单变量ANCOVA程序，使用治疗前评分作为协变量，显示治疗组和对照组之间广泛性焦虑症状无显著差异，F（1，134）=3.20，p=0.076。使用配对样本t检验，观察到BDI-II和WASA从术前到术后时间点的组内差异显著在治疗组或对照组中，未观察到治疗前后时间点的PSWQ评分的组内差异。这些结果总结并列于表3中。还使用治疗前评分作为协变量，对次要结局指标进行了单变量ANCOVA治疗组和对照组的PSWQ担忧评分无显著差异，F（1，134）=1.03，p=0.311。BDI-II组与WASA组间差异有统计学意义，F（1，134）=7.02，p≤0.01;F（1，134）=8.35，p≤0.01。表4说明了ANCOVA结果，包括组间效应量（Cohen’sd）和95%置信区间。3.4. 具有临床意义的变化如前所述，临床显著变化的定义有两种方式。首先，使用GAD-7的临界值低于10的标准建立缓解估计值在治疗组中使用该截止值，我们观察到治疗组中53名（75%）参与者的焦虑症状缓解，而等待名单对照组中有40名（59%）当对多重检验进行校正时，卡方分析显示两组在缓解病例方面无显著差异，Χ2（1，N=137）=4.03，p=0.045。第二，我们将恢复定义为GAD-7评分从术前到术后降低50%。在治疗组中，我们在33例受试者（47.1%）中观察到这种变化，而在等待名单对照组中有23例（34%）受试者。进一步的卡方分析发现，根据GAD-7，表现出症状减少50%的组之间没有差异，X2（1，N=137）=2.33，p=0.13。临界值数据见表5。客户从治疗中恢复所需治疗的数量（NNT）计算为8个个体，并且对于缓解，该数量将为6个（Cook和Sackett，1995; Wen等人， 2005年）。4. 讨论目前的研究旨在调查互联网提供的iCBT平静焦虑计划作为低强度的有效性。D. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -8885表2人口统计学和临床特征。治疗轮候册总样本（n=70）（n=67）（N=137）可变子变量n%n%n%性别男性1825.71319.43122.6女性5274.35480.610677.4年龄就业状况平均年龄（SD）范围工作23.19（6.17）18–453245.723.24（6.38）17–582435.823.82（7.05）17–585640.9不工作3854.34364.28159.1公民身份有伴侣14202029.93424.8结婚34.311.542.9分离01.311.510.7离婚11.44653.6单个49703856.78763.5其他34.334.564.4既往诊断为焦虑症是的1318.61014.92316.8没有5781.45785.111483.2出现症状b6个月710913.41611.76个月2年21302131.34230.7221302029.94129.95+ years21301725.43827.7既往焦虑是的2637.12131.34734.3没有4462.94668.79065.7既往焦虑是的1318.61116.42417.5没有5781.45683.611382.5目前治疗焦虑症的是的68.634.596.6没有6491.46495.512893.4IT信心非常自信4564.33856.78360.6确认2231.41725.43928.5平均34.3913.4128.8轻度自信0034.532.2不确定000000干预治疗学生群体中的广泛性焦虑症症状数据分析强调了时间的主要影响，其中两组（包括等待名单）的参与者显示从测量前到测量后GAD症状次要结局分析表明PSWQ的结果相似。与我们的预期相反，我们没有显示出显着的组间效应的主要结果焦虑。与当前研究相似的设计和主题的其他研究已经证明了组间差异的统计学显著性（Paxling等人，2011; Titov等人，2009; Robinson等人，2010年）。所有三项研究都包括支持元素，就像目前的研究，特别是针对GAD的iCBT干预措施，而不是transdiagnosis方法。 在这些研究中，当以Cohen's d量化时，等待名单组的改善比本研究的改善小得多（Paxling等人，2011，d= 0.18; Titov等人，2009，d=0.34; Robinson等人， 2010年，d= 0.36）。通过对近期文献的分析，可以看出本研究与该领域的规范性结果相矛盾，因此与活性治疗组相比，对照组的改善显著因此，目前的研究结果可以被视为不寻常的。下文提供了对这些结果的几种可能的解释图1. 随着时间的推移坚持模块。86D. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -88表3各时间点组内差异的配对样本t检验结果，包括M、SD、M差异和效应量。测量组预邮政t检验岗前效应量nM（标准差）M（标准差）配对样本M差异（95% CI）d（95% CI）GAD 7治疗7012.84（2.39）7.73（4.44）t（1，69）=10.21，p≤0.015.11（4.111.5（0.94控制6713.19（2.78）9.13（4.13）t（1，66）=6.72，p≤0.014.06（2.851.18（0.51BDI-II治疗7017.67（6.44）14.54（8.07）t（1，69）=3.26，p≤0.013.12（1.220.43（-1.08控制6717.67（5.41）18.1（8.99）t（1，66）=−0.42，p≥0.05-0.43（-2.51-0.06（-1.36PSWQ治疗7063.04（8.11）58.53（10.97）t（1，69）=3.69，p≤0.014.51（2.080.47（-1.43控制6763.48（6.95）60.33（8.79）t（1，66）=3.25，p≤0.013.15（1.210.4（−1.26Wasa治疗7011.93（6.39）9.69（6.16）t（1，69）=2.83，p≤0.012.24（0.660.36（-1.14控制6714.48（6.31）13.34（5.75）t（1，66）=1.25，p≥0.051.13（-0.6840.19（-1.32注. GAD-7：广泛性焦虑症7; BDI-II：贝克抑郁量表，第2版; PSWQ：宾夕法尼亚州立大学焦虑问卷; WASA：工作和社会适应问卷。也许，在解释这些结果时，一个值得注意的因素是，目前研究中最初的324名参与者中有206名是在1月份招募的。在此期间，在进行审判的大学，冬季考试为期几周。基线时出现的GAD症状可能由于学业压力而加重，并且不能准确反映该疾病的正常表现，这是合理的。然而，在治疗后的数据收集和随后的检查以及随后的工作量减少时，压力和焦虑水平可能已经降低，从而减少了整个样本的GAD症状。治疗组中自我报告的抑郁症状的总体下降趋势表明，干预不仅显示出解决焦虑和担忧的潜力，而且还显示出与焦虑障碍密切相关的共病抑郁症状。 此外，WASA参与者的显著变化是改善的积极迹象，特别是考虑到精神疾病可能对工作和社会功能产生的有害影响（LoebachWetherell等人，2004; Stein and Heimberg，2004）。讨论中的一个有趣的观点是，当前的干预比典型的互联网提供的GAD干预短，并且完成的时间通常也更短（Andersson等人，2012; Berger等人，2014;Paxling等人，2011; Titov等人， 2011年）。这可能意味着，首先，干预本身可能需要tweeking，其次，其交付格式可能需要在自然环境中不同结果也给我们留下了一些关于整个项目的问题，其中一些我们想进一步考虑 已经发现治疗预期在心理治疗的结果中起重要作用（Dozois和Westra，2005），其中已经发现治疗的积极预期产生更积极的结果（Snyder等人，2000年）。目前的研究使用了一个等待名单控制，参与者被给予心理测量措施，并被告知他们将在短时间内接受治疗。通过研究的宣传材料或通过自我寻求的认知行为疗法信息，等待名单上的参与者可能对以下方面抱有积极的期望：他们将接受的治疗分数的增加本身可能是一种除了这些考虑因素之外，还有一种可能性，即当前研究中的学生在参与研究期间可能已经获得了额外的治疗或干预措施，这可能会影响结果。本研究未对此进行明确控制一些其他因素可能混淆了目前研究的结果由于研究的自然主义背景，该研究仅限于使用单一的焦虑指标GAD-7，而不是一系列焦虑指标。然而，GAD是最难准确诊断的心理障碍之一（Brown等人，2001年a）。 尽管自1980年将GAD添加到DSM（DSM-III）以来对其诊断标准进行了修订，但其仍然表现出比其他疾病更低的可靠性（Brown等人，2001年b）。GAD标准中固有的问题包括与其他疾病的方面重叠的标准和标准的复杂性有关的问题;诊断依赖于内部过程的主观报告并且缺乏行为标记（Brown等人，2001 a，2001 b; Robichaud，2013）。此外，GAD结构的演变性质在某种程度上阻碍了研究、理论和适当措施的发展（Holaway等人，2006年; Turk和Wolanin，2006年）。通过将其作为主要结局指标，我们可能没有准确地捕捉到该项目正在促进的变化机制，而是在一个没有常规接受疾病诊断但以更个性化的方式经历普遍焦虑的人群中寻找特异性GAD病理学在目前的研究中，随访基本上不成功同样，由于我们在自然环境中实施试验，因此不允许我们参与稳健的随访方案，因此收集的任何治疗后数据主要是由于要求参与者完成该数据的随访电子邮件;进一步受到随访时间的混淆，对于大多数学生来说，这是假期结果是我们决定不包括在分析中的非常小的随访数据。表4表5从术前到术后，参与者高于和低于指定的截止分数结果来自ANCOVA，基线评分作为协变量。测量ANCOVAd（95% CI）治疗（n=70）等候名单（n=67）样本总数（N=137）注. GAD-7：广泛性焦虑症7; BDI-II：贝克抑郁量表，第2版; PSWQ：宾夕法尼亚州立大学焦虑问卷; WASA：工作和社会适应问卷。员额37 33 53 14 90 47注.应用的临界值评分：GAD-7临界值b10，BDI-II临界值b14，PSWQ临界值b45，WASA临界值b10。GAD 7F（1，134）=3.20，p≥0.050.3（−0.07Gad-7预上述70下面0上述67下面0上述137下面0PSWQF（1，134）=1.03，0.18（-1.92邮政175327404493p≥0.05BDI预5317561110928BDI-IIF（1，134）=7.02，0.46（-1.43邮政412951169245p≤0.01PSWQ预7006611361WasaF（1，134）=8.35，0.36（-1邮政62864312611p≤0.01Wasa预432755129839D. Richards et al. / Internet Interventions 6（2016）80 -88874.1. 局限性和未来研究鉴于上述困难，可以提出，这些可能对目前的研究在测量和干预方面产生了一些影响。GAD-7的使用可能在几个方面被证明是有限的和有问题的。首先，虽然该测量已被证明与DSM-IV一致，但只有一项研究检查并报告了这种一致性（Spitzer等人，2006年）。这项研究利用了一个相对较大的学生样本（平均年龄23岁），提出了这样的结果在目前的研究学生群体的普遍性的问题此外，本研究采用了一致性研究中GAD-7评分≥10的截断点，以指示GAD的存在英国的医疗保健服务（NHS; IAPT服务）和相关研究项目（例如，Clark等人，2009），但是，使用GAD-7的临界点≥ 8，以表明案件;未来的研究在自然环境中可能会建议效仿使用的临界点，在实践中应用。事实上，我们的分析将显示在这些标准下从病例到非病例的显著变化因此，在准确评估和测量GAD中固有的这些困难提出了关于参与本研究的人群性质的问题在这项研究中识别的学生是否确实是一个同质的成年人群体，他们符合GAD的适当标准（即，GAD特异性人群）或表现出各种焦虑相关症状的混合组似乎不清楚，并表现为本研究的实质性限制鉴于目前的干预措施专门针对GAD，人们可以推测治疗效果是否被这种可能的异质性所掩盖。 未来的研究将建议使用更广泛的评估措施，以提高GAD识别的准确性，避免假阳性的发生，因为单一的措施，如GAD-7是不够的。事实上，GAD-7只收集了两周时间内的答复，而正式诊断需要至少六个月的评估。此外，考虑到GAD评估的困难，一些研究人员提出了这样的建议，即GAD的诊断理想地应该通过两个单独的评估访谈来证实（Borkovec和Costello，1993; Brown等人，2001年b）。然而，这样的建议可能难以在自然主义研究环境中实施本试验为iCBT和GAD试验的设计提出了两个主要建议首先，当利用大学样本并针对特定性质的疾病时，应适当安排实施干预和症状记录/评估的日期本研究的大量参与者（324人中的206人）是在冬季考试期间招募和评估这可能对两组的初始焦虑评分产生了影响，其中个体在考试期间表现出焦虑，然后两组在考试后恢复到阈值以下评分这也可以作为本研究中没有相互作用效应的有效解释第二项建议是由研究的另一个局限性所告知的由于我们无法确定参与者在研究期间是否接受了其他治疗，因此我们无法在分析中对此进行控制，但这可能是解释结果的一个重要因素。 未来的研究在自然设置应计划记录什么其他的，如果有的话，治疗或支持，学生可能会参与，可能会对结果产生潜在的影响。例如，除了咨询和心理干预之外，一些大学还为学生提供学习和学术支持，如果这些支持与学术压力源有关，则可能对焦虑症状产生积极影响4.2. 结论目前的研究报告了时间的主要影响，但在互联网