焦虑和抑郁症的在线正念增强认知行为疗法试点试验

国际贸易研究所第13期（2018）41焦虑和抑郁症的在线正念增强认知行为疗法：试点试验娜塔莉·克拉德尼茨基a，杰西卡·史密斯a，阿德里安·艾伦a，加文·安德鲁斯a，吉尔·M。纽比湾a焦虑和抑郁临床研究单位，精神病学学院，新南威尔士大学圣文森特悉尼，新南威尔士州2010年，澳大利亚b澳大利亚新南威尔士州悉尼新南威尔士大学理学院心理学院A R T I C L E I N F O保留字：正念互联网跨诊断认知行为疗法焦虑症抑郁A B S T R A C T跨诊断互联网提供的认知行为疗法（iCBT）对治疗焦虑和抑郁症是有效的，但仍有改进的空间。在这项研究中，我们开发了一种新的正念增强iCBT干预，将正式和非正式的正念练习纳入现有的跨诊断iCBT计划，用于混合抑郁和焦虑。我们在22名患有焦虑症和/或重度抑郁症的成年人样本中研究了这种新方案的可接受性、可行性和结果。参与者参加了为期14周的7节课临床医生指导的在线干预，并在治疗前，治疗中，治疗后和治疗后三个月完成了痛苦（K-10），焦虑（GAD-7），抑郁（PHQ-9），正念（FFMQ）和幸福感（WEMBWS）的测量。对治疗参与度、满意度和副作用进行评估。 我们发现，基线和治疗后的痛苦（对冲g= 1.55），焦虑（g= 1.39）和抑郁（g= 1.96）大幅减少，特质正念（g= 0.98）和幸福感（g=1.26）改善，所有这些都在随访中得到维持。治疗完成者的治疗满意度很高，报告的副作用很小，尽管依从性低于预期（59.1%完成）。 这些发现表明，将在线正念训练与iCBT结合起来治疗焦虑和抑郁是可行的，但需要进一步的研究来提高依从性。需要一个随机对照试验来探索这个项目的有效性。1. 介绍焦虑和抑郁障碍是世界范围内残疾的两个最大原因（Mathers等人，2008年）。鉴于高的终生患病率（Kessler等人，2005）和接受循证治疗的比例低（Harris et al.，2015年），重要的是，这些疾病的有效，高效和成本效益的干预措施变得广泛可用。互联网提供的认知行为疗法（iCBT）解决了许多障碍，以获得面对面的CBT，是一种有效的和可信赖的治疗抑郁症和焦虑症的人（纽比等人，2016; Olthuis等人，2016;Carlbring等人，2018年）。荟萃分析表明，iCBT实现了与面对面CBT相当的结果（Carlbring等人，2018），iCBT对治疗一系列焦虑和抑郁症有效（Olthuis et al.， 2016年）。对iCBT干预的研究密切反映了面对面治疗文献的转变（例如，Barlow等人，2004）从疾病特异性治疗到转诊断协议。跨诊断或统一的CBT干预被认为是有效的治疗方法，其目标是在各种疾病的精神病理学发展和维持中所体现的共同认知和行为过程（Titov等人，2015; Barlow等人，2004年）。经诊断iCBT程序已被证明在治疗混合性和共病性焦虑障碍中有效（Johnston等人，2011; Titov等人，2010;Nordgren等人，2014），以及与抑郁共病的焦虑（Titov等人，2011 b;Newby等人，2016; Newby等人，2013; Titov等人，2012），并实现与疾病特异性iCBT计划相当的结果（Dear等人，2015; Berger等人，2014;Titov等人，2015年）。尽管有这些有希望的结果，但仍有改进的空间，因为完成iCBT的患者中只有一半实现完全康复，留下30%的患者具有使他们处于复发高风险的残留症状，而20%的患者没有改善（Sunderland等人，2012;Newby等人，2013年）。此外，45%至60%的参与者在抑郁和焦虑的核心症状或跨诊断因素（如重复性焦虑）方面没有表现出临床可靠的变化。通讯作者：新南威尔士大学心理学学院，新南威尔士大学科学，悉尼，新南威尔士州2052，澳大利亚。电子邮件地址：n. unswalumni.com（N. Kladnitski），jessica. svha.org.au（J. Smith），adrian. svha.org.au（A. Allen），gavina@unsw.edu.au（G.安德鲁斯），j.纽比@ unsw.edu.au（J.M. Newby）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.06.003接收日期：2018年1月24日;接收日期：2018年5月30日;接受日期：2018年6月7日2018年6月2日的一份声明2214-7829/©2018Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人42消极思维，其引起并维持症状（Newby等人， 2014年）。因此，继续完善现有的跨诊断治疗方案对于改善患者结局至关重要。在这项研究中，我们探讨了用正念来增强现有的iCBT计划是否可行。正念是一种有目的地引起注意和观察内部和外部刺激的持续流的技能，例如身体感觉，思想，情绪和环境刺激，以非判断的态度接受（Kabat-Zinn，2003;Marlatt和Kristeller，1999）。通过正念冥想练习发展，促进注意力的有意自我调节（Goleman和Schwartz，1976;Kabat-Zinn，1982），正念已被证明可以改善适应性功能（参见Brown等人，2007年进行审查）。在心理健康的背景下，正念训练鼓励个人发展对认知-情绪现象的认知性质的认识，从而与他们的思想和感受建立更富有同情心和接受的关系，以及学习暂停习惯性的，适应不良的行为（Segal等人， 2004年）。有几个原因可以解释为什么正念可能是iCBT的一个有用的辅助工具。首先，CBT和基于正念的干预措施旨在以不同但互补的方式减少症状。例如，虽然传统的CBT教授解决问题和认知重新评价的适应性情绪调节策略（Beck，1979），但正念训练教导个体允许他们重复的认知-情绪体验发生而不试图控制它们（Kabat-Zinn，1990），从而阻止体验性回避（即，倾向于抑制或避免思想、图像、情感、记忆或身体感觉）和过度参与内部体验（Hayes和Feldman，2004），这两者都被视为情绪调节的适应不良形式（Sloan等人，2017年）。例如，Hayes和Feldman（2004）将正念训练称为促进治疗过程变化的工具，因为通过培养适应性情绪调节，正念可以帮助个体面对，通过和转化痛苦的认知-情绪体验，而不会过度专注于它们。为此，正念训练可以被看作是CBT的特征性的基于确定性的工作的促进者第二，来自面对面治疗文献的新证据表明，正念训练可能特别有助于直接解决抑郁和焦虑（如经验回避）的转诊断机制（Hayes等人，1996; Roemer和Orsillo，2002; Roemer等人，2013），重复性消极思维（Watkins等人，2007; Kingston等人，2007）和情绪调节（Chambers等人，2009; Berking等人，2008; Teper等人， 2013年），这可能不是CBT本身的充分目标，但同时在正念训练和实践中被抑制（Baer，2003年; Hofmann等人，2010年）。第三，来自面对面CBT研究的初步证据表明，与单独的CBT相比，在标准CBT中加入正念指导会对抑郁和焦虑症状产生更大的影响。例如，Berking等人（2013）发现，标准CBT不如包含额外正念指导的CBT，后者表现出更大的抑郁减少和情绪调节改善。虽然大多数支持正念的证据都来自面对面小组和经验丰富的正念教师（Kabat-Zinn，1990），但正念越来越多地在网上教授。许多自助在线课程和手机应用程序正在变得可用，据说可以减轻压力和焦虑，改善情绪（例如，Sucala等人，2017年），但尚未在对照试验中进行评估。虽然新出现的证据支持在线自助正念训练在非临床人群中的可行性（Glück和Maercker，2011; Krusche等人，2012年），严重缺乏研究来支持对那些具有临床抑郁和焦虑水平的人进行需要进一步的研究来了解在线基于正念的干预是否与副作用或不良事件相关（Rozental等人，2015），或是否有任何禁忌症的自我指导互联网上的正念练习（Dobkin等人， 2012; Lustyk等人， 2009年）。考虑到这些问题，我们开发了一个新的在线计划，将正念训练与transdiagnosis iCBT相结合。我们没有把正念作为一个单独的模块，而是把正念训练包括在内，包括关于正念的心理教育，非正式的正念练习（例如，将正念意识带入日常活动），以及正式的正念冥想指导（例如，呼吸的正念）改编自基于正念的认知疗法（MBCT）方案（Segal等人，2012），到现有的transdiagnosis iCBT程序开发的抑郁症和焦虑的Newby等。（2013年）。最初的iCBT计划包括经典的CBT策略，如行为激活、活动安排、结构化问题解决、认知重建、分级暴露和复发预防。正念练习被纳入该计划，以教授额外的技能，并协助使用和实践CBT技能。例如，在日常活动中保持正念和参与日常活动的概念与日常活动激活和活动安排一起教授。注意和放下想法的技巧（例如，在呼吸和身体扫描的正念期间）与关于战斗或战斗反应的心理教育一起教授，目的是减少对身体暗示的反应，以及在整个认知重建过程中加强对不良思想的识别，并摆脱担忧和沉思。正念和接受不愉快的经历（例如，身体不适的正念和困难的正念）与分级暴露一起教授，以促进情绪调节并减少经验和行为回避。关于在日常生活中使用正念练习的心理教育也被纳入复发预防中，以提高对早期预警信号的认识，并减少对症状消失的反应和灾难性解释。在目前的研究中，我们探讨了可行性，可接受性，adherence，并在抑郁症和/或焦虑症的参与者样本中，这个新的7课正念增强iCBT计划的初步结果。我们探讨了该计划对症状严重程度、功能障碍和健康状况的影响，以及该计划旨在针对的跨诊断过程变量（例如，经验回避，以沉思和担忧的形式出现的消极重复思维，以及情绪调节）。我们还检查了参与者的反馈和该计划可能不需要的副作用，以便在未来的RCT中对其进行评估。这项研究是第一个评估正念增强transdiagnosis iCBT计划，第一个明确评估与涉及正念训练的在线自助计划相关的副作用，以及第一个获得参与者对iCBT内正念训练的感知有用性的反馈。我们假设，这个项目对临床焦虑和抑郁水平的参与者来说是可以接受的，并导致症状显著减少，以及正念和幸福感的增加。2. 方法2.1. 设计本研究为开放性试验。在治疗前、治疗中（开始第5课之前）、治疗后和3个月随访时对参与者进行评估。2.2. 入选/排除标准入选标准为：（i）年龄超过18岁，（ii）自我鉴定为抑郁和/或焦虑的经历症状，并符合DSM-IV诊断以下一种或多种的标准：广泛性焦虑症（GAD）、社交恐怖症、惊恐障碍、广场恐怖症、强迫症（OCD）和/或重度抑郁症（MDD），国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人43(iii)准备提供姓名、电话号码和地址，以及他们当地全科医生的姓名和地址，（iv）能够使用电话、计算机和打印机，以及（vi）如果在治疗中，在评估前至少两个月接受稳定剂量的抗抑郁药物，和/或在评估前至少一个月接受稳定剂量的心理治疗排除标准包括精神病或双相情感障碍、药物或酒精依赖、当前和/或最近（12个月）自杀和/或自我伤害、当前使用抗精神病药物或常规苯二氮卓类药物、重度抑郁（PHQ-9总分>23）或在过去一年内完成焦虑或抑郁在线程序。2.3. 程序该研究在社交媒体上做了广告，并向有兴趣参与评估抑郁或焦虑在线治疗研究的个人的等候名单做了宣传。 个人在网上申请www.virtualclinic.org.au阅读有关研究的详细信息后。在线筛选评估包括人口统计学问题（包括症状和治疗史）、患者健康问卷（PHQ-9; Kroenke等人，2001）来评估抑郁症的严重程度和自杀意念，以及广泛性焦虑症7项量表（GAD-7; Spitzer et al.，2006年），以评估焦虑症状的严重程度。符合在线筛选标准的申请人随后参加了一个简短的电话面试，面试者是一名受过培训的临床心理学家，具有临床心理学硕士学位（NK）或博士学位（JN）。访谈者进行了结构化诊断访谈，其包括迷你国际神经精神访谈5.0.0版（Sheehan等人，1998）以评估当前惊恐障碍、社交恐怖症、广场恐怖症、GAD、OCD和/或MDD的DSM-IV诊断中的一种或多种的存在。参与者在14周的时间内（2015年 3月23日至2015年6月14日2.4. 治疗描述表1中描述的7课正念增强iCBT程序1基于我们现有的抑郁和焦虑的跨诊断iCBT程序（Newby et al.，2013年）。该计划包括传统的CBT策略，如行为激活，认知重建和分级暴露，并辅以正念指导和练习练习，包括七个改编自正念认知疗法（MBCT）协议的音频引导冥想（Segal etal.，2004）并在CD上提供给参与者。该计划是自定进度的，在研究的前 7 周 内 每 周 提 供 一 节 课 。 它 是 通 过 虚 拟 诊 所 网 站（www.virtualclinic.org.au）以插图故事的形式发布的，讲述了两个经历焦虑和抑郁的人，并使用正念和CBT技能掌握了他们的症状。每堂课结束后，鼓励参与者下载并打印一份课程总结，其中包括关键概念和实际作业活动的概述。参与者可以获得（i）每节课的常见问题（ii）正念练习的常见困难，以及（iii）额外资源（详见表1）。2.5. 与心理学家的在前两节课完成后，参与者收到其临床医生（NK或JN）的电子邮件联系，询问他们的课程经验，并有机会提出问题或要求电话咨询。从那时起，电子邮件和/或1临床医生可以访问www.thiswayup.org.au并与客户一起使用此程序的更新版本如果参与者的分数触发警报，或者如果参与者在超过10天内未能登录并完成课程，则响应患者请求进行电话联系在线受试者管理系统中，K10总分高于30分（表明重度抑郁）; PHQ-9总分高于23分（表明重度抑郁），以及PHQ 9问题9评分为2分及以上（表明存在自杀念头）时触发警报。如果K10、PHQ 9或GAD 7评分较前一节课增加超过0.5SD，也会触发警报临床医生针对警报发起的联系旨在进行风险监测。2.6. 参与者简介参与者流程见图1。共有88人开始申请参加研究（招募发生在2015年3月5日至9日之间）。在完成在线申请的61人中，37人符合在线筛选标准，并有资格接受进一步的电话面试。 在电话采访中，5人被排除在外，5人无法联系，剩下27名符合所有入选标准的申请人。22名参与者开始了该计划，有基线数据，并被纳入分析（4名没有开始，没有基线数据，1名退出）。在治疗后收集了16/ 22名参与者的数据，在随访时收集了14/22名参与者的数据 该研究获得了圣文森特医院（澳大利亚 悉 尼 ） 人 类 研 究 伦 理 委 员 会 （ HREC ） 的 批 准（HREC/14/SVH/170），并在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心ACTRN 12616000258459注册。2.7. 措施2.7.1. 诊断访谈The Mini International Neuropsychiatric Interview Version 5.0.0（MINI; Sheehan et al.， 1998年）。GAD、惊恐障碍（PD）、广场恐怖症（Ag）、社交恐怖症（SP）、强迫症（OCD）、抑郁症（MDD）和风险评估模块用于评估当前DSM-IV诊断。MINI具有良好的评分者间信度（k=0.88-1.00）和与复合国际诊断访谈（CIDI，Kessler和Üstün，2004）良好的同步效度。2.7.2. 观察指标Kessler 10项心理困扰量表（K-10; Kessler等人， 2002）是一个非特异性心理困扰的10项措施。总分范围从10到50，分数越高表示痛苦增加，而高于20表示临床上显著的痛苦水平。K-10具有出色的心理测量特性（Andrews和Slade，2001），包括高内部一致性（α= 0.93;Kessler等人，2002）和判别有效性（Furukawa等人， 2003年）。患者健康问卷-9（PHQ-9; Kroenke等人，2001）是过去两周内经历的抑郁症状的9项测量。评分范围为0至27，评分≥ 10用作可能MDD的临床临界值（Zuithoet al.， 2010年）。 该测量具有良好的内部一致性（α= 0.86 - 0.89）、重测信度（48小时内r = 0.84）和结构效度（Kroenke等人， 2001年）。 它对互联网交付的CBT的变化也很敏感（Titov等人，2011年a）。广泛性焦虑症7项量表（GAD-7; Spitzer等人， 2006）是广泛性焦虑症状的7项测量（例如，“无法停止或控制担忧”）。 它评估了过去两周的症状。 评分范围为0 - 21，评分≥ 10被用作可能GAD的临床临界值。该量表具有良好的信度（r=0.85）和效度（Kroenke等人，2007年）。Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale（WEMWBS; Tennant等人，2007）是一个14项量表测量主观幸福感和积极的心理功能。分数在14至70之间，分数越高，幸福感越高。这项措施国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人44表1正念增强iCBT计划的逐课结构。课名课程内容音频引导正念练习家庭作业活动1关于抑郁和焦虑：了解你的症状和期待CBT模式使用SMART目标原则识别自己的抑郁和焦虑症状关于正念的关于注意和关注感官的指导葡萄干EX练习呼吸的为计划设定SMART目标练习正念饮食每天练习一次呼吸的正念·······关于档案的心理教育直或斜的光响应注意呼吸和注意产生的想法的指导关于沉思和担忧关于CBT关于注意和观察身体感觉的指导行为激活策略：使用活动计划（快乐和成就）日常活动中的正念指导关于思想和思想扭曲的2回到正轨：学习解决身体症状和低活动身体扫描每天练习呼吸的正念至少5分钟每周练习身体扫描至少3次使用活动规划在日常任务中练习正念练习结构化解决问题完成思维监控表每天至少练习3次3分钟的呼吸空间继续上一课第3章了解你的思维：了解你的想法和无益的思维模式3分钟的呼吸空间· 识别思想和思想扭曲• 使用3分钟呼吸太空锻炼识别忧虑和沉思对无益想法的思维挑战的指导识别关于担忧和沉思的积极和消极信念解决无益的想法一步一步选择你的策略寻找积极因素使用正念暂停的时刻，并选择一个最佳的策略关于避免和安全行为的注意避免使用身体不适练习的正念暴露依据构建暴露层次和阶梯使用延长的3分钟呼吸空间面对你的情绪正念困难的思想和情绪使用的正念困难练习EX to思想和情绪审查所涵盖的技能有关lases和复发的心理教育审查正念技能和练习复发预防计划如何获得焦虑和抑郁的进一步帮助··········第四章克服消极思维：学会克服消极思维习惯思想和信念挑战表继续从以前的经验教训的5学会面对恐惧身体不适的正念EX趋向3分钟呼吸空间练习曝光阶梯继续上一课ng暴露性流产困难的正念第六章克服恐惧：掌握技能，克服恐惧分级暴露练习困难练习继续从以前的经验教训的第7章保持良好：长期保持良好，甚至变得更好预防复发计划如何将正念融入日常生活·额外资源良好的睡眠指南工作表活动计划监测器关于忧虑和沉思的信念EX阶梯形式面对你的恐惧工作表积极狩猎工作表结构化问题解决工作表思想挑战工作表思想监控表正念练习日记药物信息100件事要做关于自信关于恐慌症增强动力紧急情况下的对话技巧标记情绪担忧故事忧虑时间正念的常见困难50日常活动要用心国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人45退出（n = 1）未完成治疗前问卷（n = 4）完成的治疗前问卷（n = 22）27名参与者符合所有入选标准，并被纳入MEiCBT计划治疗组完成7节课（n = 13）完成4节课（n = 2）完成3节课（n = 1）完成2节课（n = 4）完成1节课（n = 2）完成的治疗后问卷（n = 16）完成3个月随访问卷（n = 13）完成3个月随访访谈（n = 14）应用不成功（n = 48）应用不完整（n = 26）PHQ-9评分>23（n = 1）使用非法药物/每天饮酒超过3次（n = 3）服用苯二氮卓类药物（n = 6）自杀意念（n = 3）双相情感障碍或精神障碍（n = 7）无法访问互联网/计算机/打印机（n = 2）撤回申请（n = 3）88人在招聘时间内申请参加正念增强iCBT计划（2015年3月）图1.一、参与者流程图。表现出良好的心理测量特性，包括内部一致性（α=0.89）（Stewart-Brown等人， 2011年）。12项世界卫生组织残疾评估表（WHODAS-II; Jumm等人，1999年）是一个简短的自我报告措施过去一个月的功能障碍，包括限制和参与六项生活任务（例如，学习、维持友谊、参加社群活动），由健康状况引起。分数越高表示损伤越严重调查问卷得出诊断面谈不成功（n = 10）无法联系（n= 5）亚临床（n = 2）过去12个月内的自我伤害（n = 1）试验期间离开（n = 1）自杀/高风险（n = 1）37名受试者符合入选标准，并使用MINI 5.0.0进行电话诊断访谈国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人46总体残疾评分并且具有良好的心理测量学特性（Alfrem等人， 1999;Andrews等人， 2009年）。宾州州立大学忧虑问卷（PSWQ; Meyer et al.，1990）是一个16项量表测量担心的方面，包括频率，强度和感知的不可控性。总分在16 ~ 80分之间，分数越高，特质忧虑越大该问卷具有良好的心理测量学特性，包括较高的内部一致性（α=0.86-0.95）和重测可靠性（r=0.74 -0.93）（Molina和Borkovec，1994年），在线交付时保持可靠性（Zlomke，2009年）。反刍反应量表（RRS; Treynor等人，2003）是一个22项的量表，其测量了对烦躁情绪做出反应的反刍思维和行为的频率，分数越高表示反刍越频繁。该测量具有良好的心理测量学特性，包括内部一致性（α=0.72-0.79）和重测信度（r = 0.60-0.62）（Roelofs等人，2006;Treynor等人，2003年）。简短的经验回避问卷（BEAQ; Gámez等人，2014）是评估避免不愉快经历的15项测量，例如疼痛、不安和不愉快的情绪和痛苦。总分在15到90之间，分数越高表示越回避。该措施表现出良好的内部一致性（α= 0.86），在社区，学生，和患者样品（Gámez等人， 2014年）。情绪调节障碍量表（DERS; Gratz andRoemer，2004）是一个36项量表，测量四个领域的情绪调节障碍，（a）对情绪的理解和意识，（b）对情绪的接受，（c）在经历负面情绪时抑制冲动行为并坚持目标导向行为的能力，以及（d）获得有效情绪调节策略的能力。分数越高表明情绪调节能力越差。DERS已被证明具有较高的内部一致性（ α=0.93 ） ， 良 好 的 重 测 信 度 （ r=0.88 ） 和 结 构 效 度 （ Gratz 和Roemer，2004）。五方面正念问卷（FFMQ; Baer等人，2006年）比例：1 =“大幅减少”，5 =“大幅增加”）。2.10. 参与计划，技能练习和正念成分的可接受性为了评估课程之间正念练习的频率和数量，以及参与者在治疗后，参与者被要求评估他们发现音频正念练习的帮助程度（10分制：1=“不太有帮助”，10=“非常有帮助”）以及它们对该计划的重要性（4分制：1=“不重要”，4=“非常重要”）。 他们还评估了正念练习的帮助程度“与该项目中教授的其他技能（例如，结构化解决问题，具有挑战性的思维）“，以5分制（0 =“一点帮助也没有”，1=“比其他技能帮助小”，2 =“和其他技能一样有帮助”，3 =“比其他技能更有帮助”，4 =“最有帮助”）。2.11. 侧效应在治疗后，参与者被问到一个开放式问题，描述任何不想要的副作用或负面事件，因为程序发生。2.12. 统计分析所有分析均使用SPSS v.23进行。对于每个主要和次要结局指标，使用MIXED程序构建线性混合模型，其中受试者具有随机截距，以研究治疗前和治疗后之间的降低，39项正念技能测量，由五个分量表治疗前和随访。线性米X埃德模型分析使用假设映射到正念结构的各个方面，（a）对内部体验的非反应性，（b）注意和观察，（c）有意识地行动，（d）描述，（e）对内部体验的非判断。分数越高表明特质正念越强FFMQ具有足够的心理测量学特性，包括高内部一致性（α=0.77-0.93; Williams等人，2014），并已被证明是有效的、可靠的，并且对临床人群的变化敏感（Bohlmeijer等人，2011年）。2.8. 结果测量在基线和3个月随访时对所有参与者进行MINI评估，以评估诊断状态。所有参与者在开始每节课之前都完成了K-10和WEMWBS。K-10被用来提醒临床医生，如果参与者的分数在课程之间上升超过0.5SD，表明痛苦显着增加，或者如果他们的分数上升超过30（严重范围）。其余结局指标在治疗前（第1课之前）、第5课之前（治疗中期）、治疗后（治疗结束后1周）和3个月随访时进行。2.9. 治疗满意度在治疗后，参与者被要求对他们对该计划的满意度进行评分，评分范围为5分制，从0 =“非常不满意“到5 =“非常满意“。他们还被要求评估该计划的逻辑性，以及在教他们管理焦虑和/或抑郁的技能方面的成功程度，从1到10（其中1 =“不太”，10 =“非常”）。最后，参与者被问及他们参与该计划对他们未来管理症状的信心的影响（5分制进行最大似然估计，以不使参数估计产生偏差的方式说明不完全数据（West等人，2014年）。对于每个模型，时间作为分类变量输入;指定同一协方差结构对随机截距的协方差结构进行建模。初始模型构建侧重于为残差相关矩阵选择最合适的协方差结构。模型拟合指数和方差-协方差矩阵的检查支持为每个结局指标选择对角协方差结构，假设RRS和BEAQ评分为非结构化协方差结构提供最佳拟合。计算了有效样本量（Hedgesg，根据样本量调整），以确定治疗前至治疗后以及治疗前至3个月随访之间组内评分降低的幅度。3. 结果3.1. 人口统计学特征大多数参与者为女性（90.9%），年龄在18至66岁之间（平均年龄：36.5，SD=12.96），出生于澳大利亚（91%）。六名青少年参与者是全职（54.5%）或兼职（18.2%）有薪工作，四名（18.1%）正在学习，一名（4.5%）是全职父母，一名参与者（4.5%）是退休人员。 在治疗前，抑郁（PHQ-9：M= 13.31，SD= 5.05）和焦虑（GAD-7：M= 12.06，SD= 5.27）的自我报告测量的平均得分落在中等范围内（Kroenke等人，2001年）。在22名参与者中，17名参与者（77.3%）符合DSM-IV的GAD诊断标准，15名参与者（68.2%）符合MDD标准，12名（54.5%）患有社交恐怖症，9名（40.9%）患有广场恐怖症，5名（22.7%）符合惊恐障碍标准，3名（13.6%）患有强迫症。国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人47参与者符合平均2.7个诊断的标准（SD= 1.48，范围=1-6）。11名参与者（50%）同时符合MDD和焦虑症的标准，7名参与者（31.8%）符合两种或多种焦虑症的标准，但不符合MDD，4名参与者（18.2%）仅符合MDD的标准。抑郁和焦虑症状的平均发病年龄为21岁（SD = 9.52，范围= 9-50）。大多数参与者（n = 21，95.4%）报告有一个以上的先前发作，其中9人（40.9%）报告有超过7个“持续性情绪低落和/或焦虑的不同法术”在他们的一生。9名参与者（40.9%）报告说，在他们的一生中，感觉 6例受试者（27.2%）正在服用抗抑郁药物，包括SSRI（n=4）、MAOI（n=1）和TCA（n=1），4例（18.2%）正在接受非CBT心理治疗或咨询。15名参与者（68.2%）报告过去曾接受过抑郁和/或焦虑治疗，6名青少年参与者（72.7%）报告曾有过正念体验。3.2. 遵守和参与计划在开始在线课程的22名参与者中，13名在14周治疗期结束时完成了所有7节课（完成率为59.1%）。在未完成者中，两人没有完成第一节课，四人完成了第二节课，一人完成了三节课，两人完成了四节课。3.3. 治疗后的主要和次要结局表2显示了线性混合模型结果，包括在随访前、随访后和3个月时间点每个结局指标的估计边缘均值。 我们发现治疗前后所有症状结局指标（包括K-10、PHQ-9、GAD-7和WHODAS）的改善具有统计学意义，治疗后这些指标的平均评分均在正常范围内：K-10 （ M =18.65，SD = 5.16）、PHQ-9（M = 5.14，SD = 2.65）、GAD-7（M = 5.34，SD = 4.16）和WHODAS-II（M=18.44，SD=4.80）。所有这些指标从治疗前到治疗后的组内效应 大 小 都 很 大 （ K-10 、 PHQ-9 、 GAD-7 和 WHODAS-II 评 分 的Hedgesgs=1.55、分别地）。从治疗前到治疗后，参与者在WEMWBS上的幸福感和FFMQ上的专注力得分也有显著改善。这些效应大小很大（对冲gs=1.26，0.98）。最后，我们发现所有次要结局指标（包括PSWQ、RRS、BEAQ和DERS）均显著降低，BEAQ的效应大小为中等（Hedgesg=0.57），其他效应大小为大（Hedgesgs= 1.07（PSWQ）、0.76（RRS）和0.95（DERS））。3.4. 3个月随访时的主要和次要结局在随访时，结果的类似模式是明显的，所有症状评分降低以及认知和行为过程变量（例如，治疗前至3个月随访期间的沉思、担忧、情绪调节）在p0.01水平具有显著性。<治疗前至随访时的病灶大小范围为中等（BEAQ评分为g=0.58）至较大（PHQ-9评分为g=3.5. 随访时的诊断状态在3个月的随访中，完成随访诊断访谈的14名参与者中有11名（78.6%）不再符合抑郁或焦虑障碍的标准。只有三名参与者继续符合DSM-IV诊断标准3.6. 临床医生联系人在治疗过程中，临床医生（NK和JN）平均每名参与者花费26分钟（SD = 18.36，范围=11-97）与参与者进行电子邮件或电话联系。临床医生联系主要关注依从性和风险监测。3.7. 治疗满意度在完成治疗后评级的16名参与者中，大多数参与者报告对在线程序“非常满意“（n=11，68.8%）或“基本满意“（n=4，25%），1名参与者为“中立”。 平 均 而 言 ， 参 与 者 认 为 该 计 划 非 常 逻 辑 （ M=9 ，SD=1.46，范围=5表2治疗前和治疗后以及正念增强iCBT计划后三个月的估计边际均值预处理后处理3-月随访统计治疗前至治疗后随访前平均值（标准差）平均值（标准差）平均值（标准差）F（df）有效尺寸：对冲g有效尺寸：对冲gn= 22n= 16n= 13(95% CI）(95% CI）症状和健康危难（K-10）30.14（7.14） 18.65（5.16）19.47（7.63）F（8，18.07）=13.68*1.55（0.82-2.28）1.09（0.35-1.82）抑郁症（PHQ-9）13.73（4.93） 5.14（2.65）6.36（4.36）F（3，116.45）=16.86*1.96（1.18-2.74）1.70（0.91-2.50）焦虑（GAD-7）12.50（5.47） 5.34（4.16）5.56（4.80）F（3，18.82）=9.22**1.39（0.68-2.11）1.19（0.45-1.93）福祉（WEMWBS）36.05（7.76） 47.69（7.23）49.76（8.81）F（3，17.82）=10.77*1.26（0.55-1.96）1.27（0.52-2.01）功能障碍（WHODAS-II）27.68（6.48） 18.44（4.80）18.81（5.99）F（2，32.56）=17.02*1.69（0.90-2.48）1.18（0.44-1.92）认知和行为过程担心（PSWQ）62.77（12.62）49.90（9.70）47.56（9.81）F（3，41.62）=13.88*1.07（0.38-1.76）1.12（0.39-1.86）反刍（RRS）57.14（12.27）46.88（11.73）46.09（11.43）F（3，40.54）=6.79**0.76（0.090.91（0.20EX经验回避（BEAQ）54.50（9.45） 47.06（9.15）45.78（9.45）F（3，43.42）=5.37*0.57（-0.080.59（−0.11情绪调节（DERS）103.9183.05（18.24）77.72（19.33）F（3，14.55）=9.06**0.95（0.271.24（0.49（20.83）正念（FFMQ）107.18130.27（20.71）132.96（17.92）F（3，16.06）=11.01*0.98（0.301.38（0.63（16.68）注. PHQ 9=患者健康问卷-9<<<国际贸易研究所第13期（2018）41N. Kladnitski等人48表3花在完成课程和练习新技能上的时间。阅读课程所花的时间练习技能所花的时间练习正念 *练习正念的持续时间 *时间（分钟）M（SD）范围（分钟）时间（分钟）M范围（SD）分钟每周天数M（SD）天数范围时间（分钟）M（SD）范围（分钟）第177.78（51.51）0–18079.17（53.20）42–717.89（14.62）2–60第262.19（40.86）15–18087.19（86.70）3053–722.00（15.56）5–60第367.14（37.71）20–16073.93（52.56）1552–722.43（15.94）5–60第487.08（66.55）30–28087.50（89.07）2053–721.58（18.19）4–60第587.08（58.91）5–18070.83（63.06）51–728.55（23.56）4–60第662.08（50.34）0–18057.50（55.98）040–722.42（18.37）0–60注.正念练习的频率是指：“在过去的一周里，你练习了多少天正念（每周天数）？”。正念练习的持续时间是指“在你练习正念的日子里，你平均花了多长时间练习（每天分钟）？”。一名参与者的数据被排除在花费的时间分析，由于在答复的模糊性。抑郁和/或焦虑。大多数参与者报告称，他们参与该计划增加或显著增加了他们能够管理其症状的信心（n= 14，87.6%）。平均而言，参与者发现音频引导的正念练习很有帮助（M=7.25，SD=2.79，范围=23.8. 技能练习每节课的平均工作时间以及CBT和正念技能练习的频率和持续时间详见表3。平均而言，在整个计划中，参与者报告的支出77.4分钟每周（SD=35.22，每周阅读课文79.1min（SD =59.89，range= 31.67- 131.67min），练习新技能79.1min（SD = 25.83- 218.33min）。参与者报告称，每周7天中平均有4天（M= 4.7，SD= 1.49，范围= 2.50 -6.67）练习正念，每天约20分钟（M=23.95，SD=16.7，范围=5.33-56.