互联网认知疗法治疗创伤后应激障碍：人道主义救援工作者可行性研究

国际贸易研究中心第1期（2017年）23国际人道主义救援人员创伤后应激障碍的互联网认知行为治疗：研究方案Ivo Kunovskia，Tara Donkera，Ellen Driessena，Pim Cuijpersa，Gerhard Anderssonb，Marit Sijbrandija，a荷兰阿姆斯特丹自由大学临床心理学系b瑞典林雪平大学行为科学与学习系、瑞典卡罗林斯卡医学院临床神经科学系A R T I C L EI N F O保留字：创伤后应激障碍认知行为疗法互联网人道主义援助人员A B S T R A C T背景：人道主义援助工作者很可能暴露或目睹复杂的紧急情况。创伤后应激障碍（PTSD）是暴露于逆境和创伤后最普遍和最常被研究的心理健康问题之一。然而，在人道主义援助工作者经常开展工作的资源有限的环境中，面对面治疗的使用有限。互联网提供的认知行为疗法（iCBT）是一种治疗选择，有可能改善人道主义援助工作者获得循证护理的机会。到目前为止，只有少数研究评估了iCBT在治疗PTSD中的作用。目前还没有研究探讨iCBT对患有PTSD的人道主义援助工作者的可行性。这项研究的目的是调查参与者的经验和治疗进展，以确定TELLUS是否为人道主义援助工作者所接受方法和设计：一项试点可行性研究将进行20人道主义援助工作者与充分或亚临床创伤后应激障碍诊断根据DSM-IV标准。使用的干预是TELLUS，这是一种治疗师辅助的互联网提供的治疗计划，基于创伤集中的CBT组件，用于PTSD患者。它包括八个以文本为基础的单元，每个单元预计在一周内完成。讨论：本研究可能为大规模随机对照试验奠定基础，该试验将测试该计划的有效性和成本效益。这项研究可能有助于更好地理解PTSD治疗，并增加资 源 有 限环境中 循证治疗 的可用性。1. 介绍人道主义援助工作者可能经常面临或目睹复杂的紧急情况。这些都是比较严重的局势，涉及战争和内乱、粮食短缺、自然灾害和人民流离失所（机构间常委会，2007年; Toole和Waldman，1990年）。人道主义援助工作者可能会在世界各地的这种环境中长时间工作，他们可能经常面临情感上的压力，并经常受到身体和心理压力的影响（Haugen等人，2012年;机构间常委会，2007年）。当考虑紧急情况时，创伤后应激障碍（PTSD）是逆境和创伤后最常研究的心理健康问题之一（Alexander和Klein，2001;Fullerton等人，2004年）。PTSD可能发生在高达42%的紧急响应者中（Strohmeier和Scholte，2015; Thormar等人，2010年）。然而，这些估计取决于响应者的职责，任务、过去的专业经验、他们所接触的紧急情况的类型以及影响创伤事件影响的其他因素（例如Thormar等人，2010年）。以前的研究评估了遭受自然和人为灾害后的人，他们直接遭受事件或间接遭受紧急情况，因为他们是提供人道主义援助的国家和国际组织的成员（例如，Ager等人，2012;Ehring等人，2011; Razik等人，2013; Wang等人，2013年）。例如，Ager等人（2012年）在乌干达北部内乱后检查了来自21个人道主义机构的国家人道主义援助工作者的心理健康状况，发现26%的受访者经历了创伤后应激障碍。另一方面，Ehring等人（2011年）评估了巴基斯坦北部地震后紧急救援人员中情绪障碍的患病率，发现42%的受访者表现出临床相关的PTSD水平。根据DSM-5（APA，2013）的定义，PTSD的特征性症状包括侵入（例如，重新经历创伤相关阿姆斯特丹自由大学临床心理学系，Van der Boechorststraat 1，1081，BT，Amsterdam，The Netherlands。电子邮件地址：e.m. vu.nl（M. Sijbrandij）。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2017.09.002接收日期：2017年7月17日;接收日期：2017年9月11日;接受日期：2017年9月17日2017年8月20日的一份声明2214-7829/©2017Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第1期（2017年）23I. Kunovski等人24记忆）、回避（例如避免创伤相关记忆）、认知和情绪的负面改变（例如恐惧、愤怒、内疚）以及唤醒和反应性的改变（例如易怒或睡眠问题）。此外，PTSD被认为是一种使人衰弱的病症，其通常与精神共病、降低的生活质量相关，并且通常遵循慢性生命过程（Hofmann等人，2003年; Rauch例如，2010年;所罗门和戴维森，1997年）。它还导致严重的职业和社会损害，以及相当大的个人和社会成本（Hidalgo和Davidson，2000年; Kessler，2000年）。随着对人道主义援助工作的心理健康后果的研究越来越多，提供有效的心理健康护理已成为国际社会的一个重要关切（Curling和Simmons，2010年）。1.1. 背景和理由互联网提供的CBT（iCBT）是一种治疗策略，有可能改善循证护理的可及性（Andersson，2016;Andersson和Titov，2014）。有人认为，对于生活在距离精神卫生专业人员较远的地区的人，以及行动不便和害怕 被 污 名 化 的 人 来 说 ， 互 联 网 提 供的 干 预 措 施 可 能 更 容 易 获 得（Andersson，2016）。与面对面的治疗相比，有人提出，这些干预措施更灵活，成本效益更高，并可能减少等待名单，因为它们可以在一天中的任何时间获得，并且可以同时被更多的人使用（Andersson和Titov，2014）。TELLUS是一个基于创伤集中的CBT组件的互联网交付程序，用于PTSD（Ivarsson等人，2014年）。治疗方案包含8个基于文本的模块，每个模块预计在一周内完成 这些单元有与其内容有关的家庭作业，每周与一名受监督的心理学家在线交流。该计划的有效性已经在一项随机对照试验中进行了测试，该试验包括62名患有慢性PTSD的瑞典参与者（Ivarsson等人，2014年）。结果表明，TELLUS组与延迟治疗组相比，PTSD症状显著减轻，在IES-R（Weiss和Marmar，1997）上显示了组间效应，Cohen的d= 1.25，创伤后应激诊断量表（PDS; Foa，1995）上 的 d = 1.24 。 与 延 迟 治 疗 组 相 比 ， TELLUS 组 自 我 报 告 的 抑 郁（d=0.55）和焦虑（d=0.60）症状也有较大幅度的减少，生活质量也有所提高（d=0.53）。治疗增益保持长达一年的随访（Ivarsson等人，2014年）。目前还没有研究评估iCBT对人道主义援助工作者PTSD的有效性。这一人群与许多其他创伤暴露人群不同，因为它可能涉及不同国籍和文化背景的人。此外，它们可能分布在世界各地，通常处于持续冲突和缺乏足够资源的挑战性环境中。目前尚不清楚iCBT在该人群中是否可行，可接受和安全。本研究的目的是评估TELLUS在患有PTSD的国际人道主义援助工作者中的可行性我们将检查参与者的经验和治疗进展，以确定TELLUS是否为人道主义援助工作者所接受。1.2. 理论基础对于创伤后应激障碍的治疗，创伤为重点的认知行为疗法（CBT）已被推荐在世界各地的指南（Bisson例如，2005年;世卫组织，2013年）。然而，面对面的CBT在资源有限的环境中可能会受到限制，例如人道主义援助工作者的工作环境（WHO，2013）。联合国难民事务高级专员公署（UNHCR）最近的医疗保健状况评估也表明，应充分解决这一问题，并应提供难民署内外的治疗选择（政评处，2013年）。因此，有人建议，应提供和推广利用远程护理的备选方案，例如应用互联网提供的服务（政策制定和评价处，2013年）。随着iCBT改善精神卫生保健的潜力，最近的荟萃分析表明，治疗师辅助的iCBT在治疗抑郁症方面比面对面的CBT更有效（Andersson等人，2014; Andersson和Cuijpers，2009）、焦虑症如恐慌症和恐惧症（Andersson等人，2014; Cuijpers等人， 2009），以及其他健康问题如疼痛和头痛（Cuijpers等人，2008年）。比较iCBT与等待列表对照的12个随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示了减少PTSD症状的有希望的结果（Sijbrandij等人，2016年b）。在对互联网提供的干预措施进行的大型荟萃分析中，对15项关于iCBT的RCT进行的亚组分析也报告了类似的结果（Kuester et al.，2016年）。然而，纳入荟萃分析的iCBT研究数量较少，这妨碍了结果的一般化。因此，需要在相关创伤暴露人群中开展更多的RCT。2. 方法和设计2.1. 目的本研究旨在将TELLUS项目应用于国际人道主义援助工作者，并通过调查参与者的治疗经验和进展来评估其可行性，以调整和改进该项目，供人道主义援助工作者使用。为此目的，我们将与20名人道主义援助工作者进行一次事后试点可行性研究2.2. 参与者将通过国际人道主义组织通过电子邮件招募20名人道主义援助工作者入选标准是：1）目前是国际人道主义组织的正式成员，2）根据DSM-IV（APA，1994）完全诊断为PTSD，或根据DSM-IV（APA，1994）具有一种侵入、一种回避和一种过度觉醒症状的亚临床PTSD，如通过迷你国际神经精神访谈（MINI; Sheehan et al.，1998年），3）英语熟练，4）上网和电话/Skype，5）目前正在服用稳定剂量的精神病药物或无药物治疗。排除标准为：1）MINI确定的器质性或精神性障碍、物质依赖或即将发生的自杀风险，2）由于童年创伤而诊断为PTSD，3）入选时接受心理治疗，4）当前处于严重威胁下。2.3. 知情同意研究人员将在预定的电话或Skype会议期间提供有关研究的信息。如果个人有兴趣参与，他们将通过电子邮件收到一封信息信和一份同意书。潜在受试者将有至少24小时的时间来确定其是否愿意参与，如果愿意，将要求其打印、签署并通过电子邮件发送知情同意书的扫描副本。如果签署的知情同意书无法通过电子邮件扫描和退回，个人也可以通过普通邮件退回2.4. 程序一份信息手册将通过国际人道主义组织以电子邮件的方式分发给其会员。个人国际贸易研究中心第1期（2017年）23I. Kunovski等人25有兴趣参加的人可以联系荷兰阿姆斯特丹自由大学临床心理学系的指定研究人员。研究者将与潜在参与者进行电话或Skype预约，以提供有关研究和知情同意程序的更多信息在提供知情同意书后，研究人员将再次与参与者联系，研究人员将提供MINI所需的物品（Sheehan等人，1998年）。如果符合条件，个人将收到在项目的在线门户网站注册的邀请，在那里他们可以创建自己的用户名和密码。然后，参与者将被要求完成演示问题和以下自我报告措施：生活事件清单（LEC; Blake等人，1995年）、事件影响量表-修订版（IES-R; Weiss和Marmar，1997年）、医院焦虑和抑郁量表（HADS; Zigmond和Snaith，1983年）、可信度和预测问卷（CEQ; Borkovec和Nau，1972年）、12项世界卫生组织残疾评估量表（WHO-DAS II; WHO，2000年）和自杀意念属性量表（SIDAS;Van Spijker例如，2014年）。然后，参与者将获得TELLUS计划的第一个模块。只有在心理学家对当前模块的家庭作业提供反馈后，才向参与者展示后续模块。每个家庭作业预计将在同一周结束时返回。参与者不能向前跳过模块，但如果需要，他/她可以在第四个模块后将进行治疗中期评估，包括以下自我报告指标：IES-R、CEQ、HADS、WHO-DAS II和SIDAS。如果受试者表明从基线到治疗中期评估的任何症状增加，将联系他/她进行随访，并可能通过其组织转诊至其他卫生服务机构。在该计划完成后，将需要进行以下治疗后评估：针对PTSD和自杀意念的MINI、IES- R、HADS、WHO-DAS II、SIDAS、CEQ、工作联盟量表-简短修订版（WAI-SR; Hatcher和Gillaspy，2006）和心理结局概况（PSYCHLOPS; Ashworth等人， 2013年）。所有评估和数据分析将在荷兰阿姆斯特丹VU大学临床心理学系进行。图1（见附录X）概述了研究程序。2.5. 样本量由于这是一项观察性初步研究，因此未进行把握度计算。该研究将包括20名参与者的样本量2.6. 干预TELLUS是一种治疗师辅助的互联网提供的CBT计划，其由已被验证并常用于PTSD的面对面CBT治疗的组成部分组成，包括心理教育，体内和想象暴露，认知重建和压力管理（Bisson等人，2005; Harvey等人，2003年）。当考虑互联网提供的治疗方案时，Sijbrandij et al.（2016 b）进行的荟萃分析表明，大多数PTSD的iCBT方案在其构成要素方面与面对面CBT方案相当。iCBT协议也被证明是更有效的，当它们是治疗师辅助的，并包含八个或更多的 治疗会话（Sijbrandij等人，2016年b）。第一个模块是关于PTSD和治疗计划的心理教育。向参与者介绍对创伤经历的认知、情感和行为反应。进一步解释了PTSD的特点和影响PTSD症状持续性的因素。该模块讨论了治疗程序的功能，并提供了阅读和工作说明。参与者也有机会与他/她自己建立一个激励目的的合同。此外，第一个模块帮助参与者决定他们是否希望继续治疗。根据Wessely et al.（2008），CBT中的心理教育使创伤反应合法化，帮助客户制定他们的症状，并帮助理解治疗背后的推理。第二个模块提供呼吸再训练和条件放松形式的压力管理训练向参与者提供关于如何使用胃练习深呼吸的指导和练习。它还提供了参与者如何学习将这种深呼吸与放松联系起来的信息。压力管理技术的目的是在即将到来的模块中帮助参与者，他们可以在暴露练习中获得控制并降低他们的唤醒水平。研究表明，学习压力管理技术可以使来访者掌握应对技能，以便他们获得对自己恐惧的控制和管理感（Bisson等人， 2005年）。模块三至六提供影像和体内暴露的信息。模块五是模块三（想象实验）的延续，模块六是模块四（体内实验）的延续。在想象暴露模块中，参与者被指导如何以第一人称写下与创伤相关的经历，然后大声朗读他们的叙述。在体内暴露模块中，指导参与者如何识别不愉快的触发因素，评估他们的不适程度，创建自己的层次结构并面对避免的情况。触发因素的暴露是渐进的，从适度暴露到越来越令人痛苦的触发因素，这个过程反复进行 想象和体内暴露允许创伤记忆和触发的情感和信息叙述，直到它们不再被体验为高度痛苦（Bisson等人，2005年）。也有人认为，通过灭绝的过程，促进了创伤记忆中纠正性非恐惧信息的整合（McLean和Foa，2011）。第七模块侧重于认知重建作为维持和减少PTSD症状的重要因素（Harvey等人，2003年）。它帮助参与者认识和评价消极的自动思维和对自己和世界的评价。当鉴定出替代性评估时，来访者会改变他们对创伤的看法，并纳入有关事件过程的新信息。研究强调了评估在PTSD的发展和维持中的重要性，以及阻止现有恐惧结构的纠正信息的整合（Ehlers等人， 2005年）。最后，该计划的第八个模块旨在帮助参与者保持和稳定在整个模块中获得的技能。它提供了在治疗过程中学到的东西的总结，以及在未来保持所获得的进展的实用技巧。在整个治疗计划中，大师级心理学家将在每个模块结束时与参与者联系。心理学家的任务是通过在线平台就每个模块的作业提供书面反馈，并澄清有关模块内容及其作业的问题。在继续学习下一模块之前，还可能要求参与者修改对提供反馈的人来说似乎不充分或不清楚的答案。此外，心理学家将指导、支持和鼓励作为每个模块反馈的一部分。心理学家将在参与研究的三位经验丰富的心理学家的监督下，然后向参与者提供反馈。心理学家和参与者之间的联系是通过程序中的在线通信完成的。2.7. 主要结局指标The PSYCHLOPS（Ashworth et al.，2013）评估客户寻求帮助的问题的进展以及他们对整个治疗过程中变化的理解。它包括四个问题，国际贸易研究中心第1期（2017年）23I. Kunovski等人26涵盖三个领域：两个关于问题的问题，一个关于功能的问题和一个关于福祉的问题此外，参与者被要求提供五个关于问题和功能领域的文本答案，以及从“好得多”到“差得多”的总体评价项目。每个领域的项目评分为6分，最高分为18分。该措施已在一般人群中得到验证（Heoinsson等人，2013年），并已用于对人道主义环境中面临逆境的个人的研究（Sijbrandij等人，2015; Sijbrandij等人，2016 a，2016 b）。WAI-SR（Hatcher和Gillaspy，2006）是一项12项自我报告测量，评估了治疗联盟的三个方面：参与者和治疗师之间对治疗任务的一致性，目标的一致性和治疗关系的质量。每个项目的评分范围从1（很少）到5（总是），得分越高表示联盟越强。WAI-SR已证明具有良好的灵活性和可靠性（Hatcher和Gillaspy，2006; Munder等人，2010年）。CEQ（Borkovec和Nau，1972）是一项6项自我报告测量，用于评估治疗可信度和客户对改善的期望。该量表的前四项基于对治疗的认知评估进行评级，而最后两项则基于对治疗的感受进行评级。该公司已经证明了良好的价值-liidity and reliability（Devilly and Borkovec，2000）.2.8. 次要结局指标MINI（Sheehan等人，1998）是一个简短的结构化诊断访谈，符合DSM-IV（APA，1994）精神疾病。它用于诊断情绪障碍、焦虑症、物质使用障碍和精神障碍。每个模块都有一个筛选问题，如果是阳性，则会导致对特定疾病标准的进一步检查。出于本研究的目的，将通过电话给予MINI，以评估PTSD、自杀意念、物质依赖和精神障碍。MINI已经证明了良好的有效性和可靠性（Sheehan等人， 1998），并且先前已经在评估PTSD的iCBT程序的研究中通过电话施用（例如Klein等人，2009;Spence等人，2011年）。IES-R（Weiss and Marmar，1997）是一个完善的22项自我报告措施，评估PTSD症状的存在和严重程度。项目分为三个分量表：侵入（8项），回避（8项）和过度觉醒（6项）。每种症状的频率使用5分制评分，间隔相等，范围从0（完全没有）到4（非常）。这些分数可以相加以产生总IES-R分数（范围0-110），其中较高的分数表示较高水平的PTSD症状。IES-R具有良好的有效性和可靠性（Creamer等人，2003年;Weiss和Marmar，1997年）。HADS（Zigmond和Snaith，1983）是一个14项的情绪困扰自我报告测量，包括抑郁和焦虑分量表。每个分量表有7个项目。反应按0-3的量表评分，其中分数越高表示症状严重程度越高。每个分量表的评分范围为0 - 21，整个量表的总分范围为0 - 42。分数越高表明情绪上的痛苦越多。HADS已经证明了良好的有效性和可靠性（Bjelland等人，2002;Mykletun等人， 2001年）。WHO-DAS II（WHO，2000年）是36项自我报告措施的简要版本，评估过去30天的功能和残疾。该量表涵盖六个范畴，并从每个范畴中选出两个最重要的项目，组成12项版本：理解及沟通（项目3及6）、走动（项目1及7）、自我照顾（项目8及9）、与他人相处（项目10及11）、生活活动（项目2及12），以及参与社会（项目4及5）。评分选项的范围为1（无困难）至5（极度困难），评分范围为0 - 100。分数越高表明残疾程度越高。WHO-DAS的12项版本2.0已经证明了良好的有效性和可靠性（Luciano等人，2010年）。SIDAS（Van Spijker等人，2014）是一个5项自我报告措施，评估自杀意念的严重程度。 每个项目都可以在0到10的范围内进行评分，然后进行反向评分，总分计算为所有五个项目的总和。总分范围为0 - 50，分数越高表明自杀意念的严重程度越高。该量表已显示出与自杀意念的其他测量具有良好的内部一致性和有效性（Batterham等人，2015; VanSpijker等人， 2014年）。2.9. 其他结局指标完成率将由研究人员在治疗期间和治疗后进行评估。考虑到Ivarsson等人（2014）的研究和其他关于PTSD互联网干预的研究（例如Klein等人，2010;Knaevelsrud等人，2015年）。还将收集关于社会人口资料LEC（Blake等人，1995）是一个17项自我报告的措施，作为评估的经验，16个不同的潜在的创伤性事件，已知导致创伤后应激障碍。其中一个项目评估了其他16个项目中没有涵盖的任何其他潜在创伤经历。受访者评价他们的经验 对 一 5点 标称 量表（1=发生在我身上，2 =目睹，3 =了解，4 =不确定，5 =不适用）。该措施的目的是在进行诊断性访谈之前进行，以评估受访者的经验。LEC已经证明了良好的有效性和可靠性（Gray等人， 2004年）。2.10. 分析所有自我报告的结局指标将被视为连续结局。将通过双尾t检验评估基线和治疗后PTSD、抑郁、焦虑自杀和功能残疾MINI将被视为一种分类结局指标，将通过卡方检验评价基线和治疗后之间的变化。p值<0.05将被视为具有统计学 显著性。还将在基线时计算描述性统计量（平均值和标准差），而治疗可信度/预期、治疗进展和工作联盟将在治疗后计算将使用连续数据（例如年龄）和分类/二分数据（例如性别）计算描述性统计量。所有分析将基于意向治疗进行，其中治疗前评分将结转并用作缺失数据的治疗后评分。3. 讨论通过评估iCBT在人道主义援助工作者中治疗PTSD的可行性，我们试图确定这种治疗形式是否适用于世界范围内的PTSD患者。如果证明可行，TELLUS可能为大规模RCT奠定基础，该RCT将测试该计划与有效对照（如照常治疗）相比的有效性和成本效益。这项研究的最终目标是为人道主义援助工作者的PTSD提供可行的循证治疗。将TELLUS用于人道主义援助工作者可能会扩大已经有效的治疗提供形式的覆盖范围。因此，这项研究可能有助于更好地理解创伤后应激障碍治疗，并可能增加资源有限环境中循证治疗的可用性（WHO，2013）。根据结果，TELLUS协议也可能被调整和扩大，以更好地适应人道主义援助工作者。对于未来的研究，TELLUS的可行性和有效性可能是进一步探索该计划用于不同创伤人群的垫脚石，国际贸易研究中心第1期（2017年）23I. Kunovski等人27逆境，如不同社会文化和经济背景的青年和家庭（Tol等人，2011 a; Tol等人，2011年b）。利益冲突一个也没有。财政支持这项研究没有从公共，商业或非营利部门的附录AFig. 1.研究程序流程图。引用Ager，A.，Pasha，E.，Yu，G.，杜克，T.，埃里克森角Cardozo，B.L.，2012.乌干达北部古卢国家人道主义援助工作者的压力、心理健康和倦怠。J.创伤。应力25，713-720。亚历山大，地方检察官克莱因，S.，2001年 救护人员和危急事件：事故和紧急工作对心理健康和情绪健康的影响。Br. J. 精神病学178，76-81。美国精神病学协会[APA]，1994年。精神障碍诊断与统计手册，第4版。 华盛顿特区，美国精神病学出版社。美国精神病学协会[APA]，2013年。精神障碍诊断与统计手册，第5版。阿灵顿，弗吉尼亚州，美国精神病学出版社。安德森，G.，2016年。网络心理治疗。Annu. Rev. 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