基于互联网的完美主义认知行为治疗对比常规支持和请求支持的随机对照试验

版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司基于互联网的完美主义认知行为治疗：比较常规治疗师支持和请求支持Molly Zetterberga，Per Carlbringa，b，Pennett，Gerhard Anderssonc，d，Matilda Bergc，Roz Shafrane，亚历山大·罗曾塔尔d，ea瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系b丹麦欧登塞南丹麦大学心理学系c瑞典林雪平林雪平大学行为科学和学习系d瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系大不列颠及北爱尔兰联合王国英格兰伦敦大学学院儿童健康研究所A R T I C L E I N F O保留字：完美主义认知行为疗法随机对照试验支持A B S T R A C T完美主义本身可能是一个临床相关问题，也可能是精神疾病的病因和维持的一部分，例如，焦虑症、抑郁症和饮食失调。认知行为疗法已被证明是一种很有前途的治疗完美主义及其相关问题，包括通过互联网管理，即，基于互联网的认知行为疗法（ICBT）。在目前的研究中，78名自我推荐的参与者在最初的8周等待期后接受了ICBT，即，第二波治疗。这些人被随机分配接受治疗师的定期支持（ICBT-支持）或ICBT与请求支持（ICBT-请求），在为期八周的完美主义治疗中。在治疗前、治疗中、治疗后以及6个月的随访中，使用弗罗斯特多维完美主义量表（FrostMultidimensional Perfectionism Scale）、对错误的关注子量表（Subscale Concern over Mistakes）对完美主义进行评估。混合效应模型显示两种情况的症状大幅减轻;对错误的关注，ICBT支持的Cohend=1.40，95%置信区间（CI）[0.85，1.95]，ICBT请求的d=1.00，95% CI [0.51，1.47]。这些结果得到维持在6个月随访时，在结果、打开的模块或完成的练习方面，条件之间没有差异。70名参与者中共有28人（42.4%; ICBT-support，37.8%; ICBT-re，在治疗后被归类为改善。因此，这两种类型的ICBT都可能有利于治疗完美主义，这表明，当没有提供定期支持时，只要有机会向治疗师寻求支持，对许多接受ICBT的参与者来说就足够了。然而，该研究在检测这些条件之间的差异方面力度不足。缺乏一个模型也使得从完美主义的角度来区分功能障碍人群和功能人群变得困难。此外，考虑到参与者最初的八周等待期，研究设计可能从一开始就影响了他们的动机水平。对未来研究的建议包括招募更大的样本量，更清晰的完美主义分类，以及使用具有预定变化幅度的非劣效性测试。1. 介绍可以区分与追求成就和成功相关的健康类型的完美主义和与不同形式的痛苦相关的有问题的完美主义（Frost et al.，1990年）。临床上最感兴趣的是完美主义对个人的负面影响，这主要涉及情绪方面，如情绪低落，人际关系困难等社会问题，以及以压力和压力为特征的身体抱怨，但也会导致认知和行为方面的问题。结果如注意力不集中、反复检查和拖延（Shafran等人，2002年）。从历史上看，完美主义已经被概念化为多维和一维结构（Egan et al.，2011年）。目前的证据表明存在两个更高层次的维度：完美主义关注（过度关注犯错，怀疑自己的行为，以及相信别人对自己施加高标准）和完美主义追求（设定高标准并将其强加于自己），两者都与精神病理学有关（Stairs等人，2012年）。从临床的角度来看，完美主义被定义为通讯作者：丹麦欧登塞南丹麦大学心理学系电子邮件地址：per. psychology.su.se（P。Carlbring）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.02.001接收日期：2018年11月21日;接收日期：2019年2月7日;接受日期：2019年2月8日2019年第11期财务报表2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司M. Zetterberg等人2在至少一个高度突出的领域中，对个人要求的、自我强加的标准的坚定追求的自我评价，尽管有不利的后果“（Shafran等人，2002年;第778页）。它被认为是一种转诊断过程，在包括焦虑症、抑郁症和进食障碍在内的几种精神障碍的病因学和维持中起作用（Egan et al.，2011年）。Limburg et al.（2017）的一项荟萃分析显示，完美主义关注的维度与抑郁症相关，r=0.40，与焦虑症相关，r=0.30，而完美主义追求与神经性厌食症相关，r=0.56，与神经性贪食症相关，r=0.36，这表明根据完美主义的性质，不同的干预措施可能对不同的在治疗方面，很少进行临床试验。然而，Lloyd等人（2015）对总共6项研究进行的荟萃分析表明，认知行为疗法（CBT）可以成功治疗完美主义并减少相关疾病的症状对于完美主义的主要测量之一，来自Frost多维完美主义量表（FMPS; Frost等人，1990），治疗前后报告的组内平均Hedges效应大小为1.32（95% CI 1.02-1.64）（Lloyd等人，2015年）。FMPS是临床环境中最常用的测量，并且特别与评估完美主义关注相关（Sirois等人，2017年）。此外，应用临床完美主义问卷（CPQ; Fairburn et al.，2003），一种用于确定完美主义关注和完美主义努力的测量，结果范围在0.90-1.24之间（Lloyd等人， 2015年）。到目前为止，完美主义的CBT已经与参与者单独进行（Riley et al.，2007），分组（Handley等人，2015）、自助形式（Pleva和Wade，2007; Steele和Wade，2008）以及基 于 互 联 网 的 治 疗 （ Arpin-Cribbie 等 人 ， 2012; Egan等 人 ， 2014;Radhu等人，2012; Rozental等人，2017; Shafran等人，2017年）。两项研 究 还 观 察 了 6 个 月 的 长 期 结 果 （ Egan 等 人 ， 2014 ） 和 12 个 月（Rozental等人，2018），这意味着收益似乎会随着时间的推移而保持。基于互联网的CBT（ICBT）主要用于治疗轻度至中度的心理和躯体疾病，如抑郁症，恐慌症，社交焦虑，慢性疼痛和广泛性焦虑症（Andersson，2016）。与面对面治疗相比，ICBT对于治疗师来说可以是更多的时间效率，并且有助于症状数据收集（Andersson等人，2019年）。对于许多情况，效果也与面对面治疗相当（Carlbring等人，2018年 ） 。 ICBT 可 以 以 不 同 的 形 式 提 供 不 同 数 量 的 治 疗 师 支 持（Andersson，2016）。引导治疗通常被推荐而不是非引导治疗，并且在几项研究中，与非引导治疗相比，引导治疗产生了更大的效应大小（Baumeister等人，2014），尽管存在例外情况（Titov et al.，2016年）。此外，非指导性治疗也显示出比指导性治疗导致更高的脱落率（Andersson等人，2015年）。然而，除了治疗师的支持之外，可能还有其他因素可以帮助解释指导和非指导治疗之间治疗结果的差异。 诸如筛选过程的广泛性、治疗方案的全面性、明确的最后期限的存在等方面（Andersson等人，2009），以及自动提醒器（Titov等人，2013; Titov等人，2009年）都被建议，以提高遵守ICBT。到目前为止，大多数关于ICBT的研究要么包括每周定期的治疗师支持，要么根本没有支持最近，一些研究调查了一种没有定期支持的ICBT形式，但有可能要求治疗师支持。这可能会减少与提供治疗相关的时间，这反过来可能会增加基于证据的护理的可用性。此外，这种形式可能更适合不需要常规支持但在治疗计划的某些部分期间仍然需要支持的参与者。这种形式的ICBT已被尝试用于治疗恐慌症（Oromendia等人，2016）、慢性疼痛（Dear等人， 2015年）、混合焦虑和抑郁（Hadjistavropoulos等人，2017）和社交焦虑（Bergeret al.，2011年）。这些研究的结果大多是有希望的，可选支持条件使结果与常规支持相当，但Oromendia等人（2016）的研究除外，该研究的结果有利于计划的支持组。此外，Hadjistavropoulos等人的研究中的完成率较低。（2017年）。Rozental et al.（2017）和Shafran et al. （2017）是第一个在大规模临床试验中研究指导ICBT对完美主义的有效性的人，对完美主义的测量产生了巨大的积极影响。与等待名单对照组相比，FMPS对错误的关注的组间效应大小Co- hen的d为1.00-1.01，CPQ的d为0.92-1.15。研究结果还表明，在抑郁、焦虑、功能失调的态度（完美主义中常见的自我批评）、自我同情和生活质量等方面，都有中度到重度的益处。因此，尽管没有明确作为治疗的一部分，但针对完美主义的ICBT似乎也对其他形式的痛苦和转诊断过程产生了积极的结果同样，结果随时间保持不变（Rozental等人，2018年），这意味着可能实现更长期的变化。随着临床对完美主义的兴趣越来越大，一个感兴趣的问题是如何以一种对个人最有效和最有益的方式进行ICBT。因此，本研究的一个目的是比较两种提供ICBT的方式，以改善传播：定期支持的ICBT和可能请求支持的ICBT，两者都是针对完美主义专门开发的为期八周的治疗（Shafran et al.，2010年）。它被设计为Rozental等人研究的扩展。（2017）通过将参与者从最初的等待名单控制随机分配到两种不同形式的支持。这就允许调查如何在ICBT支持完美主义的治疗，最显着的措施完美主义。主要假设是，这两种情况在总体结果方面具有可比性，对主要结局产生较大影响。此外，鉴于完美主义与精神障碍的病因和维持之间的联系（Egan et al.，2011），还包括抑郁、焦虑和功能失调态度的测量，后者经常被用作研究自我批评和完美主义之间联系的指标（Dunkley et al.，2006年）。假设两种情况对这些次要结局的影响相似，但为小至中度。与此同时，鉴于其中一个模块特别涉及自我关怀的实践，而治疗的一个重要部分是减少对自我评价的依赖，因此还分发了自我关怀和生活质量的测量。同样，假设治疗会导致小到中度的影响。除此之外，还探讨了与不同支持水平的影响更直接相关的其他相关方面，如自然减员、开放模块的数量以及与治疗师的联系。假设是，自然减员将较低，而完成的模块和与治疗师的接触将是那些接受定期支持的参与者较高。2. 方法2.1. 参与者该研究的招募是在2016年2月和3月期间通过瑞典媒体和社交媒体平台上的参与者由自我推荐组成，他们完成在线筛选过程并在连接到出于研究目的而创建的网站的安全平台上提供书面知情同意书（Vlaescu etal.， 2016年）。 入选标准为：至少18岁，通过电话进行临床访谈时评估为瑞典语流利，临床完美主义为主要关注点（根据具体情况确定，但未使用cuto语言）。版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司M. Zetterberg等人3图1.一、 一个 参 与 者 的 配偶图。确定严重程度）。排除标准：正在进行的心理治疗或咨询、进入治疗前3个月精神药物的任何变化、怀孕（考虑到完成治疗期和/或评估的潜在困难）和任何需要立即护理的情况，例如，精神病、神经性厌食症、严重 抑 郁 症 和 自 杀 意 念 ， 由 MINI- 国 际 神 经 精 神 病 学 访 谈 （ MINI;Lecrubier等，1997年）。然而，只要完美主义被视为主要问题，其他精神疾病也是允许的。2.2. 程序有兴趣参与的个人进入研究网站，并完成了在线筛选过程，包括社会人口变量和几个自我报告的措施。总共对212人进行了合格性评估，其中163人通过电话进行了临床访谈（包括排除原因的流程图见图1）。之后，治疗师与主要研究者（GA）一起对每个病例进行审查，然后由GA做出最终入选决定并承担总体临床责任。最后，156名个体被包括在内，并使用随机数生成器（www.random.org）以1：1的比例随机分配到两种条件之一;治疗（n=78）或等待列表对照（n=78）。那些被分配到治疗的人立即接受了治疗师支持的ICBT（Rozental等人，2017年），但那些被分配到等待名单控制的人在8周的初始治疗期结束后接受了ICBT。因此，目前的研究涉及第二波治疗，在开始治疗计划之前，等待名单控制的参与者完成了中期评估，包括与治疗期间相同的自我报告措施。筛选过程。还通过电话询问了参与者，以确定他们目前开始的动机。在这一点上，总共有8名参与者丢失，要么拒绝参与（n=1），要么无法联系（n=7），使总样本量为70。没有向参与者提供任何金钱补偿为了研究治疗师支持的影响，将参与者随机分配以获得ICBT支持，即，与第一波治疗或ICBT请求相同，即，在需要时可以选择联系指定的治疗师，但不接受任何进一步的支持。由于人为错误，该阶段的随机化是使用分配给等待名单控制的原始78名参与者进行的，忽略了中期评估中丢失的8名参与者，使得两种情况不平衡; ICBT支持，n=33，和ICBT请求，n=37。尽管如此，对于任何社会人口统计学变量或中期评估时的自我报告测量，两种情况之间没有发现显著差异。有关当前研究及其参与者的社会人口统计学的图表，请参见图1和表1。参与者、他们的治疗师和研究监督员之间的所有沟通都是通过安全平台进行的，在治疗后和6个月随访时也在该平台上完成了自我报告措施。为了登录，参与者使用在线筛选过程中自动生成的标识符，例如，1234abcd，连同个人密码和一个六个字母的代码通过短信发送。许多银行和政府机构经常使用这种两步验证，以确保治疗期间的匿名性和保密性。此外，由于所有自我报告措施都是以电子方式填写的，因此数据丢失和数据失真的风险最小化（Vlaescu等人，2016年）。目前的研究收到了伦理版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司M. Zetterberg等人4表1治疗前评估时受试者的社会人口统计学特征。ICBT支持ICBT请求全样本（n=33）（n=37）（n=70）性别：n（女性%）29（87.9）34（91.9）六十三（九十）年龄（岁）：M（SD）33.5（8.2）34.1（7.6）33.8（7.8）婚姻状况：n（%）用于评估焦虑水平（GAD-7; Dear等人，2011年）。GAD- 7在四点Likert量表上评分，“根本没有“（0）到“几乎每天“（3），评分范围为0-21，并表现出极好的内部一致性，0.92，当前研究为0.87。此外，分发了40项功能失调态度量表，以探索参与者的自我批评（DAS; Weissman和Beck，1978），并在7分Likert量表上评分，“强烈不同意“（1）到“强烈不同意”（2）。儿童：n（%是）12（36.4）20（54.1）32（45.7）H调查六个不同生活领域研究生0（0.0）2（5.4）2（2.9）就业：n（%）失业人员学生12（36.4）7（18.9）19（27.1）就业人数18（54.5）22（59.5）40（57.1）育儿假病假（3个月以上）0（0.0）2（5.4）2（2.9）在五点Likert量表上的重要性，“强烈不同意“（0）到“强烈同意”（4），然后通过乘以每个生活领域的两个分数来加权，分数范围为0-96。BBQ表现出良好的内部一致性，为0.86，目前的研究为0.79。最后，12项自我补偿量表-简表（SCS-SF; Raes等人，2011）被用来确定自我同情的程度，其他既往心理治疗：n（%是）2（6.1）3（9.1）0（0.0）2（5.4）2（2.9）5（7.1）参与者。“五分”是指“五分”，“五分”是指“五分”。大多数从未既往精神药物治疗6（18.2）7（18.9）13（18.6）一致性，0.86，当前研究，0.79。药物：n（%是）获得了瑞典林雪平地区伦理委员会的批准（Dnr：2015/419-31），但未在国际临床试验注册中心预先注册。2.3. 措施2.3.1. 主要结局指标来自FMPS的对错误的关注子量表（Frost等人，1990）用于评估治疗期间的变化FMPS包括35个项目，涵盖临床完美主义的6个维度。对错误的关注子量表通常用于临床试验（Shafran等人，2002年）。这9项分量表采用5分Likert量表评分，从“强烈不同意“（1）到“强烈同意“（5），评分范围为9到45。该分量表与完美主义的其他自我报告指标相 关 性 良 好 ， 并 且 具 有 出 色 的 内 部一 致 性 ， 对 错 误 的 关 注 具 有Cronbachα 0.88（Frost等人， 1990年），在目前的研究0.85。2.3.2. 次要结局指标FMPS的其他分量表也分发给了参与者，即个人标准、对行动的怀疑、父母期望、父母批评和组织，但仅用于二次分析。每个分量表上的项目数在4到7之间变化（括号中的分数范围），内部评分范围从足够到优秀，0.77-0.93（Frost等人，1990年），尽管在目前的研究中，一些分量表的可靠性较低;个人标准，0.65（7- 3 5 ） ， 对 行 动 的 怀 疑 ，0.52（4-20），父母的期望，0.90（5-25），父母的批评，0.86（4-20）和组织，0.83（6-30）。此外，使用了十二项CPQ（Fairburn等人，2003），这是完美主义的另一种自我报告测量，在四点Likert量表上得分，“完全没有“（1）到“所有时间“（4），得分范围为12-48。CPQ已经证明了足够的内部一致性（0.73），目前的研究，0.66，并被认为是捕捉完美主义的关注和追求的维度。类似地，包括患者健康问卷-9 项（PHQ-9; Löwe等人，2004），调查抑郁症的程度。PHQ-9在四点Likert量表上评分，“完全没有“（0）至“几乎每天“（3），评分范围为0-27，并且获得了极好的内部一致性，0.89，当前研究为0.84。广泛性焦虑症此外，还使用由8个项目组成的自我报告措施调查了对治疗方案的满意度，例如，“您如何评价您所接受治疗的总体质量“（第1项）。使用四点Likert量表进行评级，“ 一 点 也 不 高 兴 ” （ 1 ） 到 “ 非 常 高 兴 ”（4），然后除以项 目数量。2.4. 治疗和治疗师目前研究中使用的治疗方案是由Shafran等人开发的。（2010）并使用源于CBT的原理和干预措施来针对完美主义，例如，行为实验，识别不适应的想法和信念，并实施解决问题的技术。总体而言，治疗计划包括八个模块，或章节：1）理解你的完美主义，2）你自己的模式，价值观和动机，3）调查和实验，4）处理完美主义行为，5）新的思维方式，6）自我批评或自我同情，7）自我价值，8）保持和继续积极的变化。然而，与最初的大纲相比，进行了一些小的修改，主要与更加强调行为干预有关。在整个治疗期间，每周向参与者提供8个模块，每个模块由大约12页的文本、图形和视频以及每周完成的练习组成，总共121页和33个练习。本研究中的治疗程序与第一波治疗相同（Rozental等人，2017），唯一的区别涉及治疗师提供的指导类型。那些在ICBT支持完成他们的阅读和练习，并发送结果给他们分配的治疗师在星期四，而家庭作业在星期天交。然后，治疗师在24小时内提供反馈。那些ICBT要求的人接受了完全相同的治疗计划，包括家庭作业。然而，他们没有得到任何援助，从他们作为签署的治疗师，除非他们明确要求这一点。他们确实收到了每周自动提醒，通知他们有一个新的模块可用。如果这种情况下的参与者需要反馈或帮助，治疗师能够在24小时内提供。还监测了参与者完成模块和登录安全平台的情况，如果参与者的参与率太低，则尝试与他们治疗师是五名临床心理学硕士生和四名心理治疗师学生。在瑞典，临床心理学课程是一个为期五年的职业教育，包括单个7（21.2）9（24.3）16（22.9）同意”（7），得分40-280。《易经》有一个很好的解释。已婚/伴侣25（75.8）27（73.0）52（74.3）内部一致性为0.93，本研究为0.91。 另外，十二-最高教育水平：参与者中的n（%），例如，关系，以及各自的小学0（0.0）1（2.7）1（1.4）高中/大学7（21.2）10（27.0）17（24.3）重要性级别，例如，“朋 友 和 友 谊 对 我 来 说 很 重 要 ，大学26（78.8）2450（71.4）生活质量”。因此，BBQ在满意度和版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司M. Zetterberg等人5一年半的监督下的临床培训，以及临床实习。毕业并为患者工作一年后，可以申请临床心理学许可证，这是由国家卫生和福利委员会规定的。对于进一步的临床培训，也可以参加大学的心理治疗师课程，这是一个为期三年的临床教育，为临床医生提供多年的病人经验。因此，目前研究中的所有治疗师都至少接受过CBT的基本临床培训。根据治疗师辅助的ICBT的指导方针，治疗师还由AR和RS提供每周一小时的监督（Hadjistavropoulos等人， 2018年）。本研究的参与者通过随机化分配给每个治疗师负责两个和两个之间，来自两种情况的16名参与者，ICBT支持的中位数为3，ICBT请求为4。他们被建议每周花15对ICBT的请求没有时间限制，除了他们不得与参与者接触，除非他们明确要求这样做。然而，每个参与者在这两种情况下花费的确切时间并没有得到控制。2.5. 统计分析因为目前的研究涉及第二波治疗，只有那些最初在等待名单控制的参与者才有资格参与（即，未进行额外招募），认为无需计算先验把握度。然而，在FMPS对错误的关注度（α为0.05）上获得的组间效应以及两种条件（各有33名和37名参与者）的事后功效计算表明，检测差异的功效仅为0.24。所有 统计 分析均 基于 意向治 疗原则 （ITT;Hollis 和Campbell ，1999），使用混合效应模型研究条件和时间点之间的差异以及相互作用效应（Gueorguieva和Krystal，2004）。采用非结构化协方差结构作为重复协方差类型，适用于临床试验中的重复测量。使用100次迭代的最大似然估计来解释缺失数据，并进行Bonferroni校正的事后检验，以调整更具探索性的次要结局指标的多重比较。使用每种条件下时间点之间的平均值差异并将结果除以合并标准差计算组内效应大小。以类似的方式计算组间效应量，但使用条件之间平均值的差异。报告了所有有效尺寸以及95%置信区间（CI），并与其他类似估计值（如适用）进行了比较（Cumming和Finch，2001）。还探索了临床显著变化，以确定假定已超出功能障碍人群范围的受试者数量。 在本研究中，遵循与Rozental等人（2017）相同的程序，认为治疗后

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