国际贸易研究中心第15期（2019年）67基于互联网的神经性贪食症女性患者住院治疗后的后续护理：依从性的作用☆InaBeintner，Corinna Jacobi临床心理学，电子心理健康，德累斯顿工业大学，01062德累斯顿，德国A R T I C L E I N F O保留字：在线干预神经性贪食症A B S T R A C T面对神经性贪食症治疗的长期结果不佳和复发率高，我们根据以前的经验，通过在线提供自我导向的有针对性的预防和早期干预计划，为患有严重和慢性神经性贪食症的住院治疗后的女性开发了基于互联网的善后计划。本研究的目的是详细检查对该计划的依从性，探索预测依从性的潜在变量，并分析依从性是否会影响结果。我们分析了一项随机对照试验的干预组126名妇女的数据。107名妇女（85%）至少登录过该方案平台一次。这些妇女打开平均42.8%（SD=31.9%）的所有分配的程序页面。在干预过程中，依从性下降。依从性与干预期间接受的门诊治疗次数无关。依从性与基线时的总体疾病严重程度或持续时间无关。然而，出院时的过度运动（这可能是改变饮食失调相关行为的动机不足的标志）似乎在依从性方面发挥了一些小作用。依从性不影响干预结局。根据我们的发现，我们想倡导进一步研究对患有严重和慢性神经性贪食症的女性的在线事后干预。1. 介绍即使在成功治疗后，神经性贪食症的复发率也很高（34-70%）（Olmsted等人，1994，2005; Richard，2005）。研究发现表明，患有神经性贪食症的女性如果复发，症状改善或缓解似乎不愿意寻求进一步治疗（Mitchell et al.，2004年）。技术增强的方法已被用于各种精神健康问题的住院或门诊治疗后的善后干预（例如，Barnes等人，2007;Ebert等人，2013; ValiollahGolkaramnay等人，2007; Golkaramnay等人，2003; Moessner等人，2014年）。受到高接受度的鼓舞（Beintner等人，2014 b; Manwaring等人，2008），并证明了基于互联网的饮食失调预防计划在临床试验中的有效性（Beintner 例如，2012; Stice等人，2007年），我们开发了一个结构化的，基于互联网的善后计划（“IN@”）的妇女与神经性贪食症后住院治疗（Beintner和Jacobi，2011年; Jacobi等，2017年）。该干预措施旨在帮助患者维持住院治疗期间取得的进展，并预防或减少出院后复发。总的来说，虽然在干预后对减少自我诱发的呕吐产生了很小的效果，但干预对禁欲率的影响并不像预期的那样有利，参与率也很低（Jacobi等人，2017年）。为了理解这些发现，重要的是要调查获得干预的妇女如何利用它，哪些患者特征预测了依从性，以及依从性是否影响了干预结果。在对患有纳氏贪食症的女性进行的手动自助干预中，几乎一半的参与者在完成一半的指定干预会话或模块之前退出（Beintner等人，2014a，2014 b）。在评估神经性贪食症妇女基于互联网的自助干预措施的研究中，参与者的依从性和依从性的报告方式存在很大差异。在一项研究中，只有31%的参与者在干预后评估时“达到了基于互联网的干预的最后一个模块“（Carrard等人，2011年b）。然而，在另一项研究中，据报道74%的人已经“完成了全部治疗“（Ruwaard等人，2013年）。在第三项研究中，57%的参与者参与了八次在线会议中的至少四次（Sanchez-Ortiz等人，2011a，2011b），而在第四项研究（瓦格纳☆这项工作得到了德国联邦教育和研究部的支持[资助号01GV 0603]。我们感谢SLUB/TU Dresden的开放获取出版基金的通讯作者。电子邮件地址：Ina. tu-dresden.de（I. Beintner）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.11.004接收日期：2018年8月28日;接收日期：2018年11月6日;接受日期：2018年2019年1月1日至4日的一份声明2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第15期（2019年）67I. 拜恩特纳角Jacobi68例如，2013年），58%的参与者在干预中至少停留了2个月，并完成了三个或更多模块。 一项研究的作者（Leung等人，2013）报道，34%的人使用该程序至少一个月，而在第六项研究中，60%的纳氏贪食症患者完成了基于网络的干预（ter Huurne等人，2015年）。然而，必须注意的是，对于这些研究，作者都没有提供关于必须满足的特定标准的信息，以考虑达到模块或完成治疗。在先前的两项随机对照试验中，研究了几种技术增强的术后护理干预措施对住院治疗后进食障碍患者的疗效。疗后护理干预的重点通常是维持治疗效果和防止复发。在一项针对神经性厌食症女性的基于互联网的复发预防干预中（Fichter等人，2012），40%的患者“根据方案“使用了所有9个模块（第186页;没有提供关于何时考虑使用模块的更多信息），而24%的患者完成了少于4个模块。60%的参与者使用群组聊天，88%的人通过电子邮件至少联系过他们的教练一次。在一项基于针对神经性贪食症女性的短信的复发预防计划中（Bauer等人，2011年），95%的患者积极“使用”该计划-即。他们至少发了一条短信，61%的人在16周的时间里使用了这个程序。同样，作者没有具体说明需要编写多少消息这两种干预措施都被设计为门诊患者术后护理的增强，在两项研究中，相当大比例的患者接受了额外的治疗，即54%（Bauer等人，2011）和93%（Fichter等人，2012年）。在一项关于住院或门诊治疗后进食障碍的基于互联网的维持治疗的研究中，该研究包括每周监测和反馈、心理教育内容和小组聊天（Gulec等人，2011; Gulec等人，2014），干预组的参与者在4个月的干预期间平均参加了6次群聊，并完成了7次监测评估。只有四分之一的参与者预订了至少一个单独的聊天会话，三分之一的参与者在论坛上发布了至少一个条目。三分之一的参与者使用了信息材料然而，这三项研究的项目依从性信息不足以促进关于其真正的公共卫生影响的结论。需要进行更多的研究，以评估技术增强的善后干预措施的覆盖范围和利用率，需要更一致地报告使用指标，以明确促进对干预措施利用率的理解。本研究的第一个目的是详细检查神经性贪食症女性住院治疗后基于互联网的善后计划的依从性。第二个目的是检查预测依从性的潜在调节变量，并分析一般依从性或特定干预成分的使用是否会影响结果。研究结果有可能增加有关干预措施对卫生保健利用的影响的知识，并有助于指导未来干预措施的设计。2. 方法2.1. 设计、样品和程序本研究检查了随机对照试验（ISRCTN 08870215）中随机分配到干预组的126名女性的数据，在该试验中，对住院治疗后神经性贪食症女性的9个月手动化基于互联网的后续护理计划进行了我们从德国的13家心身医院招募了参与者。在入院和出院以及干预后进行评估。该试验得到了德累斯顿工业大学人类受试者委员会和医院所在联邦州医学协会的干预组的女性平均年龄为25.6岁（SD=7.2），患有神经性贪食症的时间为6.6年（SD=5.6）。在入院时，他们平均每周报告13.7次暴饮暴食（SD = 11.9）和22.6次代偿行为（SD=20.3）。三分之一的妇女有神经性厌食症病史，87%的妇女在入院前接受过心理治疗或精神治疗。大多数妇女（83%，n = 105）还接受了心理治疗面对面的门诊治疗（M = 27届; SD = 24），同时获得基于互联网的善后干预。2.2. 干预基于互联网的认知行为干预IN@已在其他地方详细描述（Beintner和Jacobi，2011; Jacobi等人，2017年）。它包括9个月内的11个连续课程，包括阅读作业以及电子邮件反馈（根据患者要求）和每月与专门从事饮食失调治疗的临床心理医生进行实时一对一在线聊天。 该计划涵盖了许多与饮食失调治疗相关的主题，如饮食行为，身体形象，自尊，完美主义，情绪调节和人际交往能力。个人目标设定、个人日记和自我监测日记允许患者针对核心进食障碍症状并监测和挑战与进食障碍相关的自动思维和态度。2.3. 基线措施在随机化之前，所有患者在入院和出院时均接受了访谈。在入院时 ， 根 据 DSM-IV 和 ICD-10 （ SIAB-EX; Fichter 和 QuadSchieg ，2001），通过厌食症和暴食症综合征的结构化调查表评估进食障碍综合症，并用DSM-IV A x is I精神障碍SCID的结构化临床访谈诊断共病障碍（Wittchen等人，1997）采访。试验的研究设计、程序、测量和评估点的详细描述在别处提供（Beintner和Jacobi，2011; Jacobi等人， 2017年）。以下变量作为依从性的潜在调节因素包括在分析中：随机分组时的年龄、婚姻状况和教育水平;神经性厌食症病史;神经性贪食症的持续时间和神经性贪食症发作的年龄，入院前的住院和门诊治疗利用率;共病焦虑、焦虑、物质相关和躯体形式障碍;焦虑、焦虑症和物质相关疾病史;入院时BMI;暴饮暴食频率、呕吐频率、过度运动天数;所有代偿行为频率、入院和出院时SIAB-EX子量表评分;在出院时避免暴饮暴食和补偿行为;在善后干预之前住院治疗的持续时间。2.4. 遵守措施如果参与者未提供主要结局（核心贪食症综合征）的干预后数据，则认为其退出研究。总体依从性定义为每名参与者完成的研究内容包括阅读心理教育内容，并完成一个或多个免费文本框和每周症状日记的项目内调查，评估核心ED症状（暴饮暴食，代偿行为）以及每次会议结束时的目标设定任务。互联网平台通过日志文件自动记录依从性。当患者打开相应页面时，阅读作业被视为完成。当至少在其中一个领域中输入条目时，自由文本调查被视为完成。当至少有一个字段国际贸易研究中心第15期（2019年）67I. 拜恩特纳角Jacobi69填写（选择这种方法是因为相当多的患者将他们没有经历的症状的字段留空）。如果患者至少设定了一个目标，则认为每个会话中包含的个人目标设定任务已完成。症状日记的使用可操作为填写症状日记的周数。在线聊天的使用可操作为患者参与的一对一在线聊天的数量。2.5. 观察指标在目前的研究中，我们包括以下核心饮食失调相关的结果：1）在干预后和随访前的过去两个月内避免暴饮暴食和排便，2）暴饮暴食发作和代偿性肥胖发作的频率（呕吐，过度运动，禁食，滥用泻药，利尿剂或其他抑制食欲的药物，消化或Meta）（即， 出院后9个月）和随访时（即，出院后18个月）。2.6. 分析2.6.1. 粘附我们计算了上述定义的遵守措施的平均值和标准差，不包括从未登录过平台的女性因此，我们计算了该计划的几个功能（个人目标设定任务，症状日记，聊天）的平均利用率，排除了未使用相应程序功能的女性。此外，我们分析了对基于互联网的干预的依从性与患者在干预期间参与的额外门诊治疗次数2.6.2. 依从性预测因素由于IN@代表了一种治疗神经性贪食症患者的新的善后方法，并且由于很少发现患者特征作为ED治疗依从性的预测因素，因此我们决定采用经验方法来识别MacArthur基金会提出的几种依从性测量（研究脱落，总体依从性，使用个人目标设定任务，使用症状日记，使用个人聊天聊天）的调节因素（Kraemer等人，2001; Kraemer等人，2002年）。在第一步中，确定总体依从性与所有可用基线变量之间的相关性，并确定不显著的基线变量（即，p≥ 0.05）与总体依从性相关，从进一步分析中排除。在第二步中，计算与总体参与率显著相关的基线变量之间的相关性，并从分析的进一步步骤中排除相关性。如果满足以下所有条件，则一个变量被认为是另一个变量的替代变量：1）两个变量都与结果显著相关，2）两个变量都彼此显著相关，3）两个变量都是同时测量的，4）两个变量都反映了相互关联的行为（Kraemer等人，2005; Kraemer等人，2001年）。在第三步中，依从性测量对每个剩余的基线变量进行回归（见表1）。最后，当依从性指标由多个变量预测时，将预测因子输入逐步向前回归分析，以确定最终预测模型。2.7. 依从性测量与干预结果之间的关联对上述每个结果测量（从暴饮暴食和净化中戒断，暴饮暴食发作的频率和干预后和随访时的补偿行为）进行回归分析，以确定每个依从性测量（总体依从性，个人使用目标设定任务、使用症状日记、使用个人聊天）。对于所有回归分析，我们对每个结局进行了完整的分析，包括所有有完整评估后数据的女性。3. 结果3.1. 粘附干预组的126名妇女中的大多数（85%，n=107）至少登录过一次程序平台，而15%的样本（n=19）从未登录过。登录至少一次的女性平均打开了42.8%（SD = 31.9%）的所有指定程序页面。仅包括阅读作业的页面的坚持率（47.7%，SD=32.7%）高于需要某种输入的页面，例如。 调查或日记（ 34.3%; SD =32.5% ） 。 至少登 录 一 次 的女性平均访 问 了11 个 会 话 中 的 5 个（Md=6）。在干预过程中，依从性下降，85%的样本（n = 107）登录到第一阶段，46%的样本（n=58）登录到第六阶段，只有24%的样本（n = 30）登录到第十一阶段（见图1）。有20名妇女只参加过一次该方案，应被视为最低限度的用户，36名妇女参加了9-11次会议，可被视为忠实用户; 34名妇女参加了2-5次会议，其余17名妇女参加了6-8次会议，可被视为部分用户。没有一项依从性指标与干预期间接受的门诊治疗次数相关。80名妇女（63%的样本）使用的个人目标设定任务的程序，他们设定的目标平均4.6出10次（中位数=5，SD= 3.1）。SIXTY8名妇女（54%的样本）使用每周症状日记;他们平均填写了39周中的14周（中位数=9.5，SD= 12.9）。47名女性（占样本的37%）与她们的主持人进行了私人聊天，平均聊天次数为2.7次（中位数=2，标准差=2.3）。3.2. 依从性预测因素在基线时依从性的潜在预测因素中，只有两个变量与一个以上的分析依从性指标相关：出院前两周内的过度锻炼和教育水平。参与者在出院时报告的过度运动天数显著预测了三项分析的依从性指标：出院时报告的过度运动天数越多，她们使用该计划的次数越少，为自己设定个人目标或填写症状日记。几位主持人仅显著预测了其中一项依从性指标：有药物相关疾病史的女性更有可能退出研究。入院前3个月每周报告的暴食发作次数有焦虑症病史的女性比没有焦虑症病史的女性更容易参与聊天。症状日记的使用仅通过出院时的过度运动来预测在入院前报告更多暴饮暴食事件或SIAB暴食症状子量表评分较高的女性不太可能参与聊天（见表1）。对于由一个以上主持人预测的三个依从性指标（总体依从性、个人目标特征的使用、个人聊天的使用），进行多元线性回归分析以确定每个结局的最终预测模型（见国际贸易研究中心第15期（2019年）67I. 拜恩特纳角Jacobi70表1依从性测量的潜在调节因素的回归分析结果测量主持人（与参与度N研究脱落总体遵守使用个人目标设定使用症状使用一对一聊天措施）任务日记婚姻状况126N.S.N.S.N.S.N.S.N.S.教育水平入院时的暴食发作126126N.S.N.S.N.S.N.S.N.S.N.S.N.S.N.S.b高等学校=2.041R2=0.03b大学学位=1.576CR2=0.03b=−，032出院时过度运动的天数126N.S.b=-3.84b=-0.346b=−R2= 0.03N.S.SIAB-EX医院126N.S.R2= 0.04N.S.R2= 0.03N.S.R2= 0.04N.S.b=-0.814录取终生焦虑症121N.S.N.S.N.S.N.S.R2= 0.04b=0.999Ω终生物质相关障碍124b= 0.217mmN.S.N.S.N.S.R2= 0.04N.S.R2= 0.03注意事项：Hauptschule是德国的一所中学，根据国际标准教育分类提供初中教育（2级）。SIAB-EX：根据DSM-IV和ICD-10的暴食症和贪食症综合征结构化调查表（Fichter和QuadSchiieg，2001）0.05磅<表2a至2c）。在这些模型中，总体的坚持和个人目标设定任务的使用都是由表2a总体依从性的最终预测模型（多元线性回归）。出院时过度运动的天数然而，在两个模型中，解释的方差的程度是小的（R2= 0.041和0.032）。使用个人聊天的聊天是由回归系数标准化betap入院时的教育和SIAB贪食症子量表评分这个模型解释了个人聊天的12.9%的变异3.3. 依从性测量与干预结果之间的关联没有一项依从性指标（总体依从性、使用个人目标设定任务、使用症状日记、使用个人聊天）是（常数）39.275.001<过度运动的天数出院调整后R2= 0.041，N=126。表2b个人目标特征使用的最终预测模型（多元线性回归）。与任何干预结果指标（在干预后和随访时，避免暴饮暴食和清洗，暴饮暴食发作的频率和代偿行为）相关。回归系数标准化betap（常数）3.179.001<4. 讨论本研究的目的是分析神经性贪食症（BN）女性住院治疗后基于互联网的后续护理计划中的不同依从性措施，以确定依从性的调节因素，并确定依从性如何影响主要研究结果。出院时过度运动的天数调整后的R2= 0.032。 N =126。−0.346 − 0.199.026Fig. 1. 按届会分列的登录妇女人数。国际贸易研究中心第15期（2019年）67I. 拜恩特纳角Jacobi71表2c使用个人聊天的最终预测模型（多元线性回归）回归系数标准化betap（常数）3.512.001教育程度：高等学校2.9510.239.006学历：大学学历1.6410.212.014SIAB暴食症状，-0.853-0.218.012入院调整后的R2=0.129。N=121。注意事项：Hauptschule是德国的一所中学，根据国际标准教育分类提供初级中等教育（2级）。4.1. 粘附根据我们从饮食失调预防研究中获得的经验，参与者平均访问49%至83%的指定干预内容，对该计划的依从性比我们预期的要差（Beintner等人，2014b）相比之下，在我们的善后研究中只有42%。虽然干预组中的大多数女性至少登录过一次程序平台，但平均而言在干预过程中，依从性下降，并且阅读作为日记或调查的依从性更高。几乎三分之一的女性要么从未登录该计划，要么在第一次会议后从未返回。与此同时，四分之一的女性成为该计划的忠实用户，并完成了九次或更多的培训。几乎一半使用该方案的妇女（即，至少登录过一次的人）参加了与临床心理学家的一对一实时聊天，但很少有女性定期这样做。超过一半的女性至少登录过一次症状日记，超过三分之二的女性至少完成过一次个人目标设定任务。然而，平均而言，这些功能的使用次数远低于研究方案中的预期次数（Beintner和Jacobi，2011）。所有依从性指标均与干预期间接受的门诊治疗次数无关。到目前为止，很少有研究明确地讨论进食障碍患者自我指导干预的依从性。与基于互联网的神经性厌食症妇女的善后干预相比（Fichter等人，2012年），在我们的BN善后研究中，完成所有模块的妇女人数较少。在后一项研究中，十分之四的神经性厌食症（AN）女性使用了所有九个程序会话，而在我们的研究中，只有在AN的研究中，10名女性中有6名参加了群聊虽然这两个康复治疗项目都是在同一个研究联盟内开发的，因此在设计上相当相似，但使用了不同的招募策略：我们从德国各地总共13家心身医院招募了女性，我们的BN康复治疗干预由一所大学的临床心理学系实施，并由大学教师指导。 在AN善后护理研究中，也从几家（尽管数量较少）精神病院招募了妇女，但善后护理干预由其中一家专门治疗ED的医院提供，并由医院统计员指导。这可能增加了干预的可信度和对互联网干预的忠诚度，特别是在从该特定医院招募的患者的子样本中（Crutzen等人， 2011; Gummerus等人， 2004; Jung和Berthon，2009）。在德国一项基于短信的神经性贪食症女性复发预防计划中（Bauer等人，2011; Bauer等人，2012年），作者报告说，95%的患者发送至少一条短信，而在我们的研究中，85%的患者至少登录一次。而在短信试验中，干预组中约有一半的患者接受额外的门诊治疗，在我们的样本中，超过四分之三的患者都是如此。这可能导致我们研究中未接受干预的患者比例略高。在匈牙利进行的一项关于住院或门诊治疗后进食障碍的基于互联网的维持治疗的研究中（Gulec等人，2014年），四分之一的参与者使用一对一聊天，而在我们的研究中，大约三分之一的女性使用个人聊天。直接比较这些数据得出的结论有些困难，因为德国和匈牙利的卫生系统在精神卫生服务的可用性和费用覆盖方面存在差异，在匈牙利研究的4个月干预期间接受额外治疗的妇女较少（28%）。这意味着使用上的差异可能部分是由于其他治疗选择的可用性差异，但也可能是由于样本特征的差异（匈牙利研究中的样本平均报告的疾病严重程度较低）和干预设计的差异（例如，更短的干预时间，从干预一开始就可以充分获得所有心理教育内容，每周而不是每月进行症状监测，群聊而不是个人聊天的聊天）。我们试验中的依从性也略低于基于互联网的神经性贪食症自助治疗的可比试验：在我们的试验中，约四分之一被分配到干预组的女性达到了最后一次治疗。在一项针对BN的基于互联网的自助试验中，大约三分之一的女性都是这种情况（Carrard等人，2011年b）。在我们的试验中，十分之四的女性打开了至少一半的会话，而在另一项基于互联网的自助试验中，十名女性中有近六名女性也是如此（Sanchez-Ortiz等人，2011年a、2011年b）。这些差异可能部分是由于女性所处的治疗阶段不同，也与自助干预中患者治疗内容的新颖性不同有关。然而，这是推测性的，因为上述研究的作者没有报告其样本的既往治疗经验。在我们的研究中观察到的依从性模式（即，随着时间的推移，参与率普遍下降，在第一次会议前后急剧下降）与许多其他基于互联网的干预措施的参与模式相当，这些干预措施涉及一系列健康相关问题和精神障碍（例如，Bolier等人，2013; Christensen等人，2009; Christensen等人，2002; Donker等人， 2013; Eysenbach，2005; Linke等人，2007;Neve等人，2010; Norman等人，2007; Robroek等人，2012年; Stenyi等 人 ，2009; van Ballegoijen 等 人 ，2013; Wangberg 等 人 ， 2008;Wojtowicz等人， 2013年）。此外，随着时间的推移，不仅在促进健康或促进自助的在线节目中观 察 到 参 与 率 下 降 （ 例 如 ， Eysenbach ， 2005; Linke 等 人 ， 2007;Wangberg等人，2008年），但也适用于其他网站和移动应用程序。Loca- lytics（一家为移动和Web应用程序提供营销和分析平台的公司）发现，大约四分之一的用户在一次会话后放弃新应用程序，90天后的平均移动应用程序留存率低至20%（Perro，2017）。显然，坚持任何基于技术的干预措施仍然是一个挑战，无论所处理的条件如何。4.2. 依从性预测因素在我们的研究中，对基于互联网的干预的总体依从性、症状日记的使用以及个人目标特征的使用都仅通过出院时过度运动的天数来预测入院时的教育水平和暴食症症状预测了个人聊天的使用，但模型解释的方差程度表明，在我们的研究中没有检查的其他因素必须有助于在基于互联网的干预中使用个人聊天的人际差异。最后，研究脱落仅由物质相关疾病史预测。在大多数情况下，国际贸易研究中心第15期（2019年）67I. 拜恩特纳角Jacobi72预测模型非常小，但是在使用个人聊天聊天中，12.9%的方差可以由分析的模型来解释。在具有类似研究设计的神经性厌食症后护理研究中（Fichter等人，2012年），依从性（定义为完整的协议用户与其他人）是通过终身情绪障碍，饮食失调发作年龄和SIAB不适当的补偿行为（包括呕吐，禁食和药物滥用以外的补偿行为）预测的，解释方差的程度略高于我们的研究（14%）。依从性预测因素的差异可能是由于两项研究之间依从性定义的差异;另一方面，不同的依从性因素可能会影响不同类别进食障碍诊断的依从性。最后，两项研究均未调查的共同因素可能有助于依从性。我们研究中的依从性结果遵循自我导向干预中依从性预测因子的异质性发现。在一项针对神经性贪食症的自助干预中，在一项研究中，较高的治疗前症状严重度与未能采取干预措施相关（Bara-Carril等人，2004），而在另一种情况下，症状严重程度与干预摄取无关（Murrayet al.，2003年）。在一项研究中，基线时更高的EDE饮食关注与更好的依从性相关（Pretorius等人，2009），而在另一项研究中，基线时较高的体重关注与较差的依从性有关（Troop et al.，1996年）。在一项研究中，在基线时表现出更大饮食限制的患者报告了更好的依从性（Thiels等人，1998），而在另一项研究中，未发现干预完成者和未完成者之间的差异（Steele和Wade，2008）。这些不一致至少部分可能是由于定义和遵守措施不一致造成的。虽然在我们的研究中，非常高或非常低的教育水平与更多地使用个人聊天有关，但在其他研究中，具有较高教育水平的个人更有Brouwer等人，2010年; Spittaels和De Bourdeaudhuij，2007年; Van 'tRiet等人，2010年）。4.3. 依从性与治疗结局之间的关系任何基于互联网的干预措施的依从性指标均与任何分析结果（戒断暴饮暴食和净化，暴饮暴食发作频率和干预后和随访时的代偿行为）无关。我们的样本中的大多数患者既往接受过高剂量的住院和门诊治疗，因此，基于互联网的干预内容和我们试图鼓励患者使用的认知行为策略几次治疗尝试后的治疗结果不太可能是由于患者缺乏知识，而是由于动机过程或其他维持饮食失调的因素在一项关于神经性贪食症自助治疗的试验中，基线时对饮食失调的了解较少与更好的反应有关（Carter等人，2003年）。在我们的试验中，所有的患者都有治疗经验，所以他们对饮食失调的了解很少是不可信的。在其他地方报告的分析中，我们发现出院后接受的门诊治疗的数量和种类也不会影响干预后和随访的结局（Beintner和Jacobi，2018）。与我们的结果相反，在AN复发预防研究中，治疗效果受到依从性的影响（Fichter等人，2012年）。干预后的体重是通过坚持治疗后的研究来预测的。这可能部分是由于参与者使用的额外治疗量存在显著差异。虽然我们研究的参与者在干预期间平均接受23次门诊治疗，但AN复发预防研究的参与者平均只接受16次治疗。门诊治疗是复发缓解的调节剂基于文本消息的患有神经性贪食症（BN）的妇女的预防计划（Bauer等人，2012年）。虽然在干预组和对照组中，接受额外门诊治疗的患者符合DSM-IV BN标准的可能性低于接受额外治疗的患者，但在干预组中，未接受额外治疗的负面影响明显较小在许多关于神经性贪食症和暴食症的自助干预的研究中，已显示较高的依从性与更有利的干预结果相关（Carrard等人，2011 a，2011 b;Carter等人，2003; Ghaderi，2006; Ghaderi和Scott，2003; Schmidt等人，2008; Treasure等人，1996），而在一项研究中，没有一项依从性测量预测在治疗后戒除暴饮暴食和呕吐（Thiels等人，然而，在同一项研究中，坚持食物日记的患者更不可能从暴饮暴食中戒断。在一项基于互联网的饮食失调预防计划中，更高的依从性预示着EDI减肥驱动力的更大减少，但没有其他结果（Manwaring等人， 2008年）。4.4. 限制本研究有一些局限性：虽然126名妇女的样本相对较大，并且是从德国13家不同的心身医院招募的，但它不太可能代表在德国接受住院治疗的神经性贪食症（BN）妇女。在5年的研究过程中，>2500名BN女性在招募医院接受治疗，而只有420名女性同意参与，只有274名完成了随机化所假设所有接受住院治疗的妇女都被告知了这项研究，只有不到五分之一的人有兴趣参加，只有十分之一的人达到了随机化阶段。我们对拒绝参与研究的女性一无所知，但这些女性可能在使用自我导向的基于互联网的计划的准备程度、对此类计划的感知需求以及对干预的信任方面存在差异（Crutzen等人， 2011; Jung和Berthon，2009）。在我们的研究中，五分之四的女性接受了额外的门诊治疗;这意味着她们在随机化和干预后评估之间平均接受了23次治疗，因此门诊治疗的剂量大大高于基于互联网的然而，对基于互联网的干预的依从性与任何分析的干预结果都不相关，门诊治疗次数也不相关与其他自助或治疗试验（例如，（Carrard等人，2011 b; Fairburn等人，2009; Mitchell等人， 2008; Mitchell等人，2001; Steele等人，2011;Wilson等人，2000年）;平均每周3至9次暴食发作）。因此，我们样本中的女性似乎患有特别严重的神经性贪食症，我们的研究与包括病情较轻患者的试验的可比性有限。这项研究的另一个局限性是招募期长。在招募样本所用的五年时间里，信息技术取得了巨大进步，2007年研究期开始时创建的平台的设计和功能在2012年招募期结束时可能被视为过时，可能会受到影响（Glasgow，2013）。然而，在研究期间没有观察到依从性的变化模式。有可能（由于编程资源非常有限）平台的设计从一开始就不方便用户。然而，很可能的情况是，使用免费的、自我指导的干预措施更多地受到干预措施内容而不是设计的影响。这已经被其他关于基于互联网的干 预 的试 验 所 建 议 ，该 试 验 发 现 干预 内 容 （Donker 等 人 ， 2013;Geraghty等人，2010; Webb等人，2010年）、国际贸易研究中心第15期（2019年）67I. 拜恩特纳角Jacobi73与用户的感知相关性（Nicholas等人，2010年），同侪和辅导员的支持（W。Brouwer等人，2011; Robinson等人，2010; Titov等人，2010年）和定期提示（弗莱和奈伊，2009年）最关键的是一个被忽视的坚持或辍学。一项关于客户对在线医疗保健服务忠诚度的研究结果（Gummerus等人，2004）表明，干预措施的可用性不会影响信任、满意度或忠诚度。作者假设，在决定是否在第一次访问后返回网站时，可用性可能发挥重要作用，而不是之后。此外，网站质量似乎更重要的网站销售高接触商品（即，在线零售商）比在电子服务站点（Lynch等人， 2001年）。最后，我们的发现受到利用患者登录历史测量依从性的限制。虽然这些数据可以被认为是高度客观的，但目前尚不清楚患者实际上对干预内容的参与程度，这些内容只需要在打开页面后阅读。我们发现，那些需要更积极参与的任务，如日记、调查或个人聊天的聊天，坚持率要低得多。然而，所有的依从性指标都高度相关，并且没有一个能预测任何分析结果。5. 结论和进一步研究虽然对神经性贪食症女性基于互联网的善后计划的总体坚持率低于预期，但约有四分之一被分配到该计划的女性成为忠实用户。然而，依从性并不是有效的干预结果，女性接受的额外门诊治疗量也不是有效的干预结果。受教育程度很高或很低的女性更有可能与临床心理学家进行个人聊天，而出院时出现更多暴食症状的女性更不可能进行对话。依从性与基线时的总体疾病严重程度或持续时间无关。然而，出院时的过度运动似乎在依从性方面发挥了一些小作用;在住院治疗期间过度运动（参与其他暴食行为的机会有限）可能是缺乏动机的迹象，改变与饮食失调有关的行为。面对所有这些相当令人沮丧的发现，以及患有严重和慢性神经性贪食症的女性普遍令人失望的结果，我们想倡导进一步研究善后干预措施。我们建议将本研究的经验应用于未来的干预设计和评估：（1）干预内容需要重新考虑。患有神经性贪食症的妇女严重到足以保证住院治疗，通常有一些预先治疗。他们可能无法从较高剂量的相同治疗中获益，以维持其治疗收益。与其基本上重复CBT的在线原则，干预可以从动机访谈中融入公司原则（Geller et al.， 2001; Macdonald等人，2012）或接受和承诺疗法（Juarascio等人，2013），并专注于改善患者的生活质量（Kaplan和Strasburg，2009）。（2）提高了程序平台的可用性。一些患者向我们反馈，该平台导航有些麻烦。通过将阅读作业转化为简短的视频讲座，可以使该计划更具吸引力，这在现代在线学习平台中是典型的。此外，对调查的即时自动反馈、程序内容的定制以及可能的游戏化（例如，Cafazzo等人，2012; Fleming等人，2016）的一些程序功能可以提高用户满意度（Gummerus等人，2004年）。(3)在制定新的干预措施时，应更谨慎地应用以用户为中心的设计原则。这包括彻底评估患者的需求和期望，并积极让患者参与项目开发。引用Bara-Carril，N.，威廉姆斯，C.J.，Pombo-Carril，M.G.，Reid，Y.，Murray，K.，Aubin，S.，......这是什么？美国施密特，2004.以光碟为基础的认知行为自助式神经性贪食症干预的可行性与有效性 的 初 步 探 讨 。 Int.J.吃 吧 混 乱 。35 （ 4 ） ， 538-548 。https://doi.org/10.1002/eat.10267网站。巴恩斯角，哈维河，巴西-地Mitchell，P.，史密斯，M.，Wilhelm，K.，2007年双相情感障碍在线复发预防计划的评估Dis. 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