国际贸易研究中心第1期（2017年）29退出跨诊断在线干预：对客户体验的定性J. Fernández-Álvareza，A.Díaz-Garcíaa，A.冈萨雷斯-罗夫莱斯河Bañosb，c，A.García-Palaciosa，c，C. 博泰拉a，c，aUniversitat Jaume I，Castellón，西班牙b西班牙巴伦西亚巴伦西亚大学cCIBER Fisiopatología Obesidad y Nutrición（CIBERObn），Instituto Carlos III，Madrid，SpainA R T I C L EI N F O关键词：跨诊断网络辍学定性研究依从性A B S T R A C T引言：基于互联网的情绪障碍治疗（IBT）的一个重要问题是这些协议的高脱落率。虽然脱落率通常在研究中报告，但很少有研究定性探讨IBT脱落患者的经历。研究这些客户的经验可能有助于找到解决这个问题的方法方法：对10例从跨诊断IBT中退出的患者进行了一项回顾性质性研究。结果：在6个领域中确定了22个类别。在来访者中，由于没有治疗师和缺乏针对其自身问题的具体内容，出现了一种不可否认的模式，即支持不足。结论：分析内容直接影响IBT的临床应用。更有针对性的管理 期望以及加强某些客户的治疗关系的策略被确定为两个关键因素，以改善IBT的辍学率。更进一步说，从中长期来看，表意干预至关重要。本研究可以更好地把握IBTs中的辍学现象，并在研究，培训和实践方面描述具体的含义。1. 介绍基于互联网的治疗（IBT）已经成为一种创新的治疗方法，旨在减少大量未经治疗的患者患有不同的精神障碍（Andersson，2016）。由于IBT能够在社区和临床的多种环境中实施，因此可以克服地理，文化和社会障碍IBT的成功传播将产生更具成本效益的关系（Nordgren等人，2014年），导致精神卫生保健预算大幅减少（McCrone等人，2004年）。除了广泛传播外，IBT还具有广泛的其他优势。在客户招募方面，在线干预可以为那些出于诸如污名化或其他实际考虑等原因而不愿咨询治疗师的人提供替代方案。因此，建立治疗框架的灵活性（在空间和时间方面）是这类治疗的明显促进因素。此外，在IBT中评估客户可能比面对面治疗更容易，因为可以进行更好的数据监测，以及数据缺失率较低（Andersson和Titov，2014）。在过去的15年中，越来越多的证据表明这些类型的治疗的有效性（Botella等人，2000; Marks等人， 2004年）。已发现IBT对多种疾病有效（综述见Andersson，2016）。虽然需要更多的研究，但在许多情况下，这些治疗被发现与面对面的方法一样有效（Andersson等人，2014年）。特别是在情绪障碍（ED）（抑郁症和焦虑症）领域，这是最普遍的精神障碍（Wittchen等人，2011），已经开发了不同的IBT，有大量证据支持其有效性（Karyotaki等人，2017;Olthuis等人，2016年）。1.1. 聚焦月球的黑暗面虽然IBTs的进步和光明的未来是不可否认的，但许多方面仍有待研究，以最终显示其有效性。其中，负面影响是一个至关重要的因素。负面影响有*通讯作者：Universitat Jaume I，Castellón，Spain。电子邮件地址：botella@uji.es（中国）Botella）。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2017.09.001接收日期：2017年5月15日;接收日期：2017年8月24日;接受日期：2017年2017年第2季度Availableonline22September2214-7829/©2017Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人30表110名参与者的人口统计学和临床特征。P性别年龄婚姻状况教育PDCDBDI-IIa绿洲b生活质量强化指数cMOD#1女性23单个1OCD2（DD，AD）888.44#2男性27单个3AD1例（PD）887.64#3女性45结婚2伤心2例（MDD，GAD）37123.55#4女性60离婚2MDD1（性别与发展）2512.79#5女性28单个3MDD2（SAD、GAD）381133#6男性23单个2MDD1例（PD）3394.53#7女性24单个4AD1例（MDD）25134.95#8女性40单个2伤心1例（MDD）42202.63#9女性35离婚3Gad1例（MDD）52122.88#10女性61结婚3Gad1例（PD）40145.54注意事项：P：参与者;学历：1（基础）、2（中学研究）、3（大学研究）; PD：主要诊断; OCD：强迫症; AG：广场恐怖症; SAD：社交焦虑症; MDD：重度抑郁症; GAD：广泛性焦虑症;DD：心境恶劣障碍; PD：惊恐障碍; CD：共病诊断; QLI：生活质量量表; MOD：已完成模块数量。a贝克抑郁量表（BDI），（Beck等人， 1996年）。b总体焦虑严重程度和损伤量表（OASIS）（Norman等人， 2006年）。cEuroQoL-5D问卷（EQ-5D），（Badía，1999）。在临床心理学中进行了研究（Bergin，1963），但直到最近才将重点放在确定如何预防和纠正心理治疗失败上（Barlow，2010; Lambert，2010;Lilienfeld，2007）。然而，很少有关于互联网干预的负面影响的研究（Rozental等人，2015年）。最近的一项荟萃分析显示，在接受互联网认知行为疗法（ICBT）的被分析客户总数中，5.8%经历了恶化（Rozental等人， 2017年）。同样，关于IBT的一个重要问题与不遵守这些方案的高比率有关（Christensen等人，2009; vanBallegoijen等人，2014年）。一直发现非引导IBT的脱落率高于引导IBT（例如Andrews等人，2010; Richards&Richardson，2012）。然而，先前的Meta分析显示，在情绪障碍的引导IBT 中 ， 平 均 脱 落 率 约 为 20% （ 例 如 ， Andrews 等 人 ， 2010; vanBallegoijen例如，2014年），这表明在这方面仍有相当大的改进空间。因此，应研究一般的依从性，特别是治疗脱落，以确定实施IBT的主要障碍，并确定可能从这些治疗中受益的患者的潜在特征，与可能对这些治疗产生不利反应的其他特征进行毫无疑问，客户特征对于深入研究某种心理治疗方法成功的潜在障碍至关重要（Bohart和Wade，2013）。结论性证据支持客户的依从性越低，治疗结果越差（Vermeire等人，2001; Taylor等人， 2012），在IBT中专门研究了什么（Donkin等人，2011年）。在这方面，辍学一直被认为是心理治疗结果所有可能方面失败的预测因素。例如，就肿瘤学而言，脱落与症状的缓解程度较低和恶化程度较高相关（McIvor etal.，2004; Reis和Brown，1999）。与患者相关的特征有很多，例如愿意改变或客户期望。预期不仅在其与结果的直接关系方面是一个重要问题（Constantino等人，2011年），但也由于他们与提前终止或辍学的联系，尽管需要更多的证据来证明这一点。然而，研究表明，不相信治疗原理的客户更容易退出（Westmacott等人，2010年），并且教育患者预期的治疗时间可能会降低脱落率（Swift和Callaghan，2011年）。1.2. IBT患者的中途退出体验虽然许多定性研究确实研究了客户体验从定性的角度（例如Knowles等人，2014年），只有少数人提出了关于IBT脱落经验的问题（例如Johansson等人，2015年）。迄今为止，IBT脱落研究中最常用的方法是基于定量方法，特别是关于预测因子的研究（例如， Alfonsson等人，2016; Högdahl等人，2016; Karyotaki等人，2015; Melville等人， 2010年）。从定性的角度分析来访者的经历可能会对治疗脱落的复杂性提供更深入和更清晰的答案。在广泛的定性方法中，定性研究（CQR）（Hill等人，2005年，由于几个原因，它被证明是有用的。首先，与扎根理论一样，有一个数据分析协议，提供了一种清晰准确的分析原始数据的方法（McLeod，2013）。此外，CQR是由心理治疗研究人员开发的，这使得这种方法成为该领域任何研究的特别合适的工具。最后，CQR基于共识作为其定义特征，这使得它成为一种非常有吸引力的方法，适用于从博士到研究生的不同经验水平的团队。CQR与只关注描述性分析的现象学方法不同，它包括解释作为解开客户或治疗师经验的核心意义的一种方式（McLeod，2013）。因此，本研究的目的是进行定性分析的主观经验的一个样本的患者谁退出了跨诊断IBT的情绪障碍。2. 方法2.1. 样品10名退出经诊断IBT的患者（8名女性，2名男性）参加了本研究。参与者的年龄从21 - 59岁（平均值=35.4，标准差=13.4）。人口统计学和临床特征见表1。通过便利性选择样本，并从目前正在进行的两项随机对照试验（RCT）中获得2.2. 治疗Transdiagnosis是由Labpsitec开发的一种transdiagnosis IBT。该方案包括12个模块，鼓励参与者每周完成一个模块。正在使用该方案进行两项RCT。其中一项RCT的目的是分析与西班牙公共精神卫生保健系统提供的常规治疗相比，跨诊断IBT的有效性（González-Robles等人，2015年）。另一项随机对照试验旨在研究国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人31本发明提供了一种跨诊断IBT的有效性，所述跨诊断IBT包括治疗组分以增强社区样品中的阳性免疫活性。在该方案中，内容被组织成16个模块（Díaz-García等人，2017年）。这两项研究有三个共同的重要特征：1）两种治疗都针对ED，即重度抑郁症、胸腺功能障碍、社交焦虑症、广泛性焦虑症、恐慌症、广场恐怖症、强迫症，以及其他未指明的情绪和焦虑症; 2）两种治疗都基于治疗ED的跨诊断方法（Barlowet al.，2004），其中几项研究已经在自然和随机对照试验（RCT）中显示了其在改善情感障碍患者的神经病学、功能、生活质量和情感调节技能方面的有效性和疗效（Dear等人，2011; Farchione等人，2012; Johnston等人，2011; Titov等人， 2013年）的报告;和3）两种治疗方案都是基于网络的自我管理治疗，具有来自治疗师的最小接触/支持，其包括每周给每个参与者持续5至10分钟的电话。这些电话旨在解决技术上的困难或对使用协议的疑虑，并鼓励参与者继续这样做。此外，通过每周两次自动发送的手机短信提供非人力支持，旨在提醒参与者复习模块和完成家庭作业的重要性。2.3. 程序总的来说，参与了这两项随机对照试验的18名退出者。在总共18人中，有10人同意参加这项研究。8名被允许参加并拒绝参加的受试者列举了以下原因：5名没有时间，2名对研究不感兴趣，1名受试者最初接受但后来无法联系上，因此在3次尝试后决定寻找新的受试者。他们通过电话联系合格标准包括：a）提供书面知情同意书，以及b）在完成至少3个模块后退出治疗。制定这一标准是为了确保每个参与者至少在临床内容、技术特征、治疗师支持、个人方面等方面经历了在线干预的不同方面。该研究得到了Jaume I大学伦理委员会的批准。五次访谈在实验室进行，另外五次通过视频会议进行。每次访谈持续40 min至1 h。所有访谈都进行了录音，以便转录和随后的编码。所有参与者的访谈都是逐字记录的（除了最小的沉默或口吃）。在面试结束时，所有参与者都获得了15欧元的参与补偿。2.4. 面试官、评委和审计师的特点三名研究生（两名男性和一名女性）采访了参与者，并担任初级团队的评委 一位心理学教授担任审计员。他们都是这项研究的作者。两名研究生已经完成了一门课程的定性研究，其中CQR是解决。这位高级研究员是互联网干预领域的主要研究人员。因此，主要团队在讨论内容时得到了强有力的支持，因为他们参与了互联网干预领域。其中两名访谈员（ADG AGR）先前了解参与者，因为样本是从他们各自负责的试验中招募的。 为了确保访谈过程中的公正性，ADG只与参加AGR试验的参与者进行访谈，反之亦然。JFA的采访很明显，因为他以前没有与参与者接触。此外，必须提到的是，这项研究是作为第一作者（JFA）的硕士论文进行的。2.5. 采访协议根据CQR指南中规定的原则（Hill等人，2005年）。与许多其他定性访谈过程一样，CQR的主要目的是在某些主题领域内收集尽可能多样化的信息。CQR被认为是相关的第一步，可能与后续领域高度一致（Hill等人，2005年）。与其他半结构化访谈一样，主要目的是深入研究客户的主观性，同时不超出某些界限（与问题有关），这可能有助于随后比较从所有参与者获得的数据（KNOX和Burkard，2009）。在本研究中，访谈构建过程包括主要团队之间的初步讨论。第二步是由三个研究生和正教授分别对问题进行阐述。最后，通过比较两份问题清单达成了一致意见，力求在最多的专题和最少的问题之间取得平衡。2.6. 数据分析如上所述，CQR被应用于分析叙事内容。CQR的结构包括两个基本方面。第一是成立一个至少有三名成员的小组，即审计员和两名法官。这些角色可以互换，就像本研究一样。第二个主要方面是遵循特定的步骤来建立领域，核心思想和交叉类别。为了报告这项研究，Tong等人提出的报告定性研究的统一标准（COSTO）。（2007），见附录1。程序包括录音、誊写和编码采访。如果这些类别适用于所有10个案例，则将其标记为一般，如果它们适用于至少一半但不是所有参与者（5到9），则将其标记为典型，如果它们适用于不到一半（1到4）。3. 结果领域、类别和说明性核心思想构成了CQR的三个方面。共发现22种类型，其中3种为一般类型，5种为典型类型，14种为变异类型。表2显示了定性分析的结果。3.1. 过去的心理治疗过去的心理治疗经验包括参与者接受的任何形式的心理援助，无论背景、持续时间或形式如何。近亲或朋友的先前治疗也被考虑在内，因为这些类型的间接经验也可能对患者的陈述（如动机，期望或对治疗的态度）产生某种影响。患者表达的不同体验分为三类：积极的、消极的和矛盾的。正面（变体）：这一类别指的是客户经历过去的心理治疗对他们有帮助的事实。例如，一位参与者（#8）声称：记者：关于你的经历，怎么样？参与者：完全积极。肯定的：第他是个认知心理治疗师。这就是他的框架。现在，我不得不辞职，因为目前我没有工作，我不能接受治疗。我参加了大约15次会议，每周一次。治疗师是治疗的重要组成部分。记者：当然。他帮了你。国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人32表210位参与者的领域、类别和说明性想法类别/（频率）过去的经验与心理治疗积极的经验典型（5）所有以前的治疗都有助于P负面经历变体（3）P表示他只是谈到过去一周如何没有任何负面经历应遵循的矛盾的经历变体（2）P声称，也许她过去接受的治疗是适当的，但她我不喜欢她和治疗师之间的互动给出的辍学原因确保解决客户的担忧备选案文（4）该计划没有向P提供有关她的问题的具体信息在接受在线治疗之前的EX检查后勤原因变量（2）P搬到了另一个没有互联网连接的国家变量（2）P需要更多地接触治疗师治疗的无效性变体（2）P表示治疗对他/她不起作用阴性变体（4）P不确信机器可以帮助她阳性变体（3）P说他开始治疗时认为在线治疗会帮助矛盾变体（3）P说他对在线治疗没有任何特别的期望在线治疗的促进者典型（8）P说内容组织灵活性典型的（7）P说明没有必要遵循任何特定的时间表传播变量（3）P指出，以更经济的方式接触更多的人可能是有用的在线治疗的障碍缺乏个性化一般（9）P说，如果治疗更加个性化，来自治疗师的反馈一般（9）P强调治疗师没有告诉她她是否进展顺利，不技术方面变体（4）P抱怨视频加载缓慢缺乏主动性典型的（7）P觉得网上的待遇是冷漠和没有人情味的来自在线治疗的反馈（三）P说，该计划没有给她反馈，她做得很好改善在线治疗的策略治疗的个体化一般（9）P指出治疗应该包括更多与她的问题相关的例子技术方面变体（2）P表示文本使用的字体太小和基本交付方式的灵活性（七）在线治疗（5）P指出，该计划应该更具互动性P表示，必要参与者：很多。阴性（变体）：这一类别包括对来访者不起作用的心理治疗经历（即，病人过去经历的心理治疗对他/她没有帮助）或明确的“负面影响“（即，源于治疗特征或治疗关系的负面经历）。虽然治疗的负面总体结果涉及客观或主观的恶化感觉，但负面方面可能是整个过程的一部分，其最终结果可能是或不是不利的。参与者（#3）： 我和治疗师在一起感觉不太舒服，不愿意敞开心扉。”矛盾（变体）：虽然这似乎是一个直截了当的问题，但事实并非如此，因为有些答案充满了细微差别。一个客户（#10）给出了一个说明性的例子，说明一个答案是多么矛盾：“客户：我去过一次，实际上是两次，心理医生。第一次是很多年前（15或18年前），因为我的工作问题。第二次是我被介绍到这项研究。在来这里之前，我去看过一位心理学家，他和我谈过这项研究。我没有在治疗中呆很长时间，因为我对心理学家没有足够的信任，无法向他敞开心扉。有些人与你交谈，你会发现你可以很快信任他们。但我觉得和他在一起不舒服。他甚至不怎么说话。我过去常常到他办公室，然后开始演讲。他只是说：“好吧，下周见”。如果治疗是为了这个，我有朋友，你知道吗？也许这是适当的治疗，但我不喜欢有这样的互动。采访者：那么，如果你不得不说你对这种治疗的总体体验是积极的还是消极的，你会怎么说？来访者：肯定的。记者：你可以完全诚实。病人：是的，是阳性的。 我会告诉你，否则。”3.2. 辍学原因所有患者都谈到了导致他们退出在线治疗的原因必须指出的是，这项研究的主要目的不仅是调查病人退出的原因，而且是调查他们在治疗期间的感受和经历访谈中出现了三个类别物流原因（变体）：这一类包括空间和时间限制，以及互联网连接问题。一位参与者（#2）用以下文字表达了这一点：“I在我的房间里，我没有互联网连接。间接解决客户的担忧（变体）：指在线治疗无法回答参与者寻求帮助的具体原因。作为一个例子，参与者#4总结道：“我需要一种能更好地解决我所感受到的问题的疗法。它没有给我一个具体的答案来解决我的担忧。低水平的沟通（变体）：即与面对面治疗相比，在线治疗使患者感到受到保护，理解和倾听的能力降低。一位客户（#1）用以下方式表达了这一点：“从我的角度来看，与治疗师的接触是治疗的一个重要方面。因此，我对治疗失去了所有的兴趣，不想继续治疗的无效性（变体）：这一类别包括那些声称治疗对他们不起作用的参与者。有些人用下面的方式表达了这一点（参与者#8）：国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人33“我觉得这种治疗对我的问题没有帮助。我想这会让我更加焦虑，而且对我没有好处。所以，我觉得如果我继续下去，我会浪费我的时间”。3.3. 接受在线治疗在这一领域内发现了三个主要类别：积极的期望，消极的期望，矛盾或中性的期望。阳性（变体）：该类别涵盖了所有开始时具有高期望的患者。消极（变体）：相比之下，这一类别涵盖了所有涉及低期望的回答。中性/矛盾（变体）：中性是指不能被识别为积极或消极的期望，而矛盾是积极和消极情绪的混合。这种矛盾心理的一个说明性例子显示在以下摘录中（参与者#5）：“我打电话给他们，他们告诉我面对面的治疗......是这样吗？面对面的治疗是充分和一种新的方法正在推出和正在运行.这种在线治疗..但我对自己说.. . 这 可 能 是 好 的 ， 我 会 尝 试 ， 这 可 能 是 好 的 .. . 这 就是为 什么 我接 受了 ，我 开始 了治 疗” 。在这些类别中，可以通过比较治疗开始和治疗过程来识别一些轨迹。轨迹是相关的，因为它可以反映治疗过程中的变化，这可能是在不同背景下考虑期望时最具决定性的方面，但在心理治疗中也是如此。确定了三个轨迹：a）有些客户倾向于恶化他们最初的积极期望; b）其他人开始和结束时的期望水平较低; c）其他人开始和结束时的期望是积极的。作为识别的第一个轨迹的说明性示例，客户（#1）使用了以下词语：“I 我称之为 “ 神 话 的 破 灭 ” 。3.4. 在线治疗在这一领域，客户被问及基于互联网的治疗的优势，以确定感知的好处。在这一领域内产生了三个类别。灵活性（典型）：与会者提到了在线治疗提供更多适应性的方面，例如随时随地的可访问性。一些参与者认为他们不需要遵循特定的时间表，而且这种治疗比其他形式（如单独面对面治疗）耗时少得多。在线治疗的具体要素（典型）：与治疗内容（例如技术、练习或临床小插曲）或格式（例如视频）相关的方面。在这方面，一些服务对象认为，治疗的内容安排得很好，干预是充分的，而且还使他们能够进行自我评估。以下示例说明了此类别（参与者#9）：“Interviewer: Can you tell me a little bit about your experience withthe online客户：我的经验我的意思是，治疗恰当地解决了情绪、自信心等问题.任务也组织得很好，问卷调查真的很有用，因为你可以立即看到结果.总的来说，这是一次很好的经历。”传播（变体）：这一领域出现的最后一类是指IBT以更具成本效益的方式接触更多人的潜力3.5. 在线治疗本研究的主要目的之一是深入研究退出的客户所感知的障碍;因此，消除胺的一个中心领域是在线治疗的障碍。这对于帮助解释什么可能干扰IBT的接受、实施以及最终的有效性至关重要。四个主要类别源于这一领域：缺乏个性化（一般）：这一类别包括与治疗无法解决客户的具体关注，症状，问题，问题或疑虑有关的所有说明性核心思想。也就是说，缺乏有针对性或个性化的干预措施。所有患者都提到这一类是这种方法的主要缺点。一位与会者（#1）提供的一个例子是：记者：你认为IBT可以工作吗？客户：没有。在我看来，没有。记者：为什么？客户：就是因为这个，我看，都太笼统了，这是一个很重要的因素。你们中那些相信这种治疗方法的人应该考虑到，不是每个人都是一样的。所以，有些人可能需要更多的治疗，有些人则需要更少的治疗。例如，情绪调节，这是治疗的基础记者：嗯客户：是的，太笼统了。所有人一些共同的标准适用于每个人。也许我是个怪人，我不知道。记者：不，当然不是。这是你的观点，它是有效的。客户：总结一下我的想法.治疗师的反馈（一般）：这一类别涉及以非系统的方式向客户传递评估或纠正信息，而不是使用某种常规的结果监测评估，如Lutz等人（2015）所述。以下摘录说明了这一类别：“Interviewer: Did you feel the need for therapist contact while youwere receiving the online来访者：嗯我的意思是......变得不稳定，因为我感到沮丧，我需要一个专业人士告诉我：“这是因为”，“不要担心，因为没有什么是错的”。采访者：所以，你的意思是在线治疗没有满足这种需求。客户：没有。我以前告诉过你。世界上有很多不同的人。有些人知道如何解决他们的疑问，但像我这样的人需要有人告诉我们“你错了”，“你犯了一个错误”。也许是不够成熟，我不知道缺乏连贯性（典型）：所有关于问题的陈述国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人34由于缺乏治疗纽带而被归入这一类。一位参与者（#8）明确表示“Apart from advice you are provided这非常重要，极其重要。 否则，我不认为我能从治疗中受益。“来自在线治疗的反馈（变体）：正如一些参与者所述，由于缺乏与治疗师的定期接触，在线治疗可能导致客户参与较少。因此，其中一些人说，治疗本身没有提供更多关于练习及其进展的反馈，技术方面（变体）：这一类别汇集了参与者在使用系统时遇到的所有困难。一位与会者表示，“视频太慢“，这是一个说明性的例子。其他特征更多地与由于文本的密度而导致的跟随材料的困难有关。3.6. 改善在线治疗这是在访谈中确定的最后一个领域，它指的是提高客户坚持治疗的可能战略，从而降低这类干预措施的辍学率。在这份报告中，与会者描述了四个主要类别.从逻辑上讲，这一领域与障碍领域一致，因为在这一领域中，许多公认的治疗局限性被视为未来改进的可能性。3.6.1. 个性化治疗（一般）与其他领域一样，如辍学的障碍和原因，缺乏个性化是IBT中最迫切需要解决的问题因此，一些参与者表示需要能够使其内容适应特定需求的治疗方法，特别是将模块的内容与他们的具体情况相匹配。3.6.2. 技术方面（典型）在整个访谈过程中，始终发现一些参与者对该系统不满意。这在未来肯定会得到改善，只要技术继续发展。患者表达的一些想法与内容的呈现有关，例如通过包括更多视频来增加动态方面，或者以更有吸引力的方式呈现文本。3.6.3. 交付方式的灵活性（典型）该领域包含可能有助于改善治疗和治疗方式特征例如，一位客户表示，如果他在必要时接受IBT与面对面会议相结合，情况会更好3.6.4. 在线治疗的具体要素（变体）鉴于与这些内容的内容或交付形式有关的障碍，与会者认为有必要找到一种方法来改进这类治疗。客户还提到了增加与该计划的互动作为提高治疗依从性的重要性。4. 讨论本研究分析了来访者在退出基于互联网的治疗过程中的经历。 尽管基于互联网的治疗已被证明是有效的，但只有少数研究关注其实施的潜在障碍（例如Montero-Marín等人， 2015）和可能的负面效应（例如，Rozental等人，2017年）。因此，定性研究是一个有用的工具，可以用探索性的方式来回答这个问题（McLeod，2013）。总的来说，客户表达了可能有助于研究和实践的重要共性。首先，应该提到的是，所有的参与者都有心理治疗的经验。积极的、消极的和矛盾的体验作为类别出现，因此在这个领域没有识别出任何模式。虽然在所有情况下，这些先前的经验都是面对面的方法，但先前的发现表明，即使有IBT经验的客户，如果他们可以在这两种交付方法之间进行选择，也会更喜欢面对面的治疗（Wallin等人，2016年）。在任何情况下，IBT的新颖性都是评估这种方法的一个关键方面，因为进入治疗的患者可能对未知的情况不确定，或者对治疗需要有不切实际的期望。在任何种类的治疗过程中，预期被认为在治疗结果中起工具性作用（Constantino等人，2011年）。在这方面，一些作者建议，在这些类型的治疗中，应更多地强调对预期的管理（Ekberg等人，2016;Montero-Marín等人，2015年）。因此，负责接受IBT新客户的治疗师应该彻底描述治疗的影响和潜力。因为期望被发现是坚持互联网干预的关键预测因素（Beatty和Binnion，2016），治疗师管理它们的方式应该被考虑在内。虽然很少有研究从定性的角度专门研究不依从性，但之前的研究也强调了期望，表明它们可能对依从性有影响（Johansson等人， 2015年）。治疗师应利用提供合理和现实的治疗理由。因此，根据客户的情况，采用分层策略可能是值得的。目前，所有的给药都是平等进行的，无论其社会人口统计学或临床特征如何（例如，Díaz-García等人，2017年，González-Robles等人，2015年）。考虑到先前关于IBT辍学的研究和社会人口统计学特征，如男性或教育水平低（Beatty和Binnion，2016年; Karyotaki等人，2015），或临床特征，如人格特质（Högdahl等人，2016），或与焦虑症状共病（Karyotaki等人，2015年），可以进行特定类型的治疗介绍和更好的期望管理。在这方面，针对面对面方法的先前研究已经表明，可以开始系统地使用可用数据以定制治疗（Rubin等人，2016; Zilcha-Mano等人， 2016年）。同样重要的是，不仅要考虑到治疗开始时的期望，还要考虑到治疗过程中期望的变化趋势。因此，两种观点都应该考虑。前一种观点表达了客户期望治疗在多大程度上有利于他们解决促使他们寻求帮助的问题后者对于检查客户的期望如何与治疗过程相互作用很重要。在这方面，在面对面的方法中，治疗师可以预见患者的各种感受，想法，欲望和需求，并以适当的方式故意干预（兰伯特，2013）。虽然用于本研究的IBT类型仅涉及治疗师的最小支持，如方法中所解释的，但探索治疗是否符合客户的期望是一个重要问题，因为它可以增加依从性。事实上，如结果所示，确定了三个轨迹。预期未降低的3例病例（#2、#6和#9）与脱落原因与治疗方案限制无关，而是与逻辑原因相关的病例一致。因此，治疗师如何客观地介绍治疗的潜在优势和局限性，对于在客户中产生合理的期望至关重要。访谈分析还显示，患者退出的主要原因与在线治疗的感知障碍和改善在线治疗的策略重叠。在这些领域中捕获的所有想法都突出了在IBT中建立治疗联盟的过程中的一个主要缺点所有参与者都清楚地国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人35找出缺乏治疗师的共同特征。客户倾向于将这种情况与传统的面对面方法进行比较，他们发现在这方面更积极尽管如此，人们对这一问题有不同的看法。然而，一些客户提到缺乏个性化的治疗是一个主要缺点，这与以前的研究一致（Montero-Marín等人，2015年），其他人则更加强调缺乏主动性。前者与治疗期间收到的内容有关，这些内容可能不针对参与者的具体问题，而后者与缺乏与治疗师的有效和个人接触有关。要理解为什么客户表示缺乏个性化的原因有两个方面。首先，在线平台提供非交互式治疗，因此临床实例和练习不适合患者的临床或社会人口统计学特征。其次，实施的方案是基于一种转诊断方法，旨在为不同的临床症状（所有ED）提供相同的治疗。尽管有一个强大的和支持的心理病理学的理由，其使用（哈维等人，2004），以及其对传统和在线治疗的有效性和有效性的结论性证据（Andersen等人，2016; Newby等人，2015; Newby等人，2016年; Psrelu等人，2017年），它可能构成提供更多个性化内容的障碍。关于缺乏保护性，很明显，这与治疗提供的最低限度的人体接触从这个意义上说，虽然增强的个性化可以通过进一步开发尖端技术（例如，使用算法策略定制内容）来改进，但关于是否可以通过IBT方法部署强大的有效关系存在争议（Berger，2017）。对于IBT中治疗联合与结局的关系，甚至存在争议。关于这个问题的现有数据是矛盾的（Sucala等人，2012），不像面对面治疗，它是变化的稳健预测因子，占方差的0.27（Horvath et al.，2011年）。当考虑到治疗师对治疗联盟在电子治疗中的重要性的看法时，答案表明，他们认为治疗联盟是一个极其重要的方面，无论是在面对面治疗还是在IBT中。然而，如先前的研究所示，治疗师对他们在IBT内建立强大联盟的能力没有信心（Sucala等人， 2013年）。因此，应进行更多的研究，以更好地阐明联盟，结果和其他解释变量如何在IBTS中相互作用。要做到这一点，应该考虑到几十年来在这方面对面对面治疗的大量现有研究（例如Muran和Barber，2010; Rossetti和Botella，2017）。事实上，两种面对面的方式都是联盟（Sharf等人，2010）和较差的联盟期望（Zilcha-Mano等人，2016）被发现是辍学的预测因素。总而言之，这些要点总结在一个参与者给出的具体例子中（#4）：“嗯，我开始很有动力。也许只是因为我需要改进。当我做得不好的时候，我总是寻找替代品，不同类型的替代品。我对这种治疗方法很感兴趣，因为它很新颖。它对我起作用了，但我一次又一次地遇到了一台机器。我需要一个人。我需要治疗关系。“这位60岁的妇女在完成了75%的课程后，在模块9中辍学在她的情况下，期望很高，她的动机显然很高。同样，认为她在整个治疗过程中有所改善。然而，治疗关系的薄弱虽然认为治疗师的必要性可能是不可否认的，但也可以考虑早期退出的经验和原因可能会受到所治疗的综合征的影响。这可能是因为抑郁症患者更倾向于拖延，焦虑的患者更敏感地将暴露经历解释为不良事件。结果还表明存在的促进者的在线治疗领域内。然而，根据我们的研究结果，这些促进者中没有一个能够果断地阻止客户退出。尽管这似乎相当合乎逻辑，但可以认为，如果提供更多的教师，辍学率可能会下降，即使仍然存在障碍。这一假设依赖于基本的决策理论和经典的条件反射理论，它们支持人们受到得失效应的影响（Hastie和Dawes，2010），并受到积极强化和惩罚的制约（Skinner，1958）。此外，诸如灵活性等类别可以被客户视为积极的，这与先前探索坚持IBT的动机的研究一致（Wilhelmsen等人，2013年）。为了改进这些治疗的设计和实施，以减少不依从性并最大限度地提高疗效，客户的经验可以提供有见地的观点。在这方面，并与需要更个性化的治疗相一致，客户表示，参与者的答案与程序的内容相匹配的重要性。与面对面的方法类似，如果技术进步使其成为可能，则生成预期结果曲线的算法可以为个性化计划内容和更好地指定所有评估过程做出有用的贡献（DeRubeis等人，2014;Delgadillo等人，2016年）。也就是说，主要是允许客户的初步评估和他们的治疗内容的演变之间的互动。 应用复杂的统计发展和数据挖掘技术的潜力可能为IBT的交付提供重要的答案（Mohr等人，2013年）。一个成熟的例子是一种新兴的移动电话干预设计，称为即时自适应干预（JITAI; Nahum-Shani等人，2014年）。从这个意义上说，在基于网络的人群中使用在线评估和诊断系统已经取得了一些初步进展，甚至在治疗后流失及其预测因素方面也取得了一些初步进展（Al-Asadi et al.，2014年、2015年）。4.1. 研究局限性首先，尽管大多数定性研究都有这种局限性，但参与者给出的回顾性答案是一个主要的方法学局限性。回顾性回忆的经验是受到强烈的偏见，这取决于参与者的意识过去的事件。此外，来访者表达这些回忆的想法的方式也可能是不准确的，或者与他们的内心想法相矛盾。此外，所获得的数据仅依赖于参与者披露信息的意愿。因此，面试官的能力成为定性方法的一个关键方面（Knox和Burkard，2009）。另一个问题是，一个方便的样本被招募。必须提到的是，那些被接触但不同意参加研究的客户可能对他们的依从性体验表达了不同的想法，这也值得调查。然而，定性研究的代表性并不像定量研究那样具有决定性.定性研究的关键特征是数据饱和，这意味着数据收集应该一直进行，直到没有新的概念见解产生。在本研究中，最后一次分析的访谈没有增加领域的数量，因此没有进行更多的访谈。此外，关于样本量，遵循CQR指南，该指南建议样本量为8-15名4.2. 未来方向检查完成整个治疗的客户的经验将是非常有用的。完成者可分为两大类。一方面，一些参与者在前后治疗措施方面表现出显著改善。另一方面，一些参与者要么没有改善，要么甚至恶化。通过描述成功的治疗，这些参与者可能会阐明有助于产生客户改变的关键因素。关于国际贸易研究中心第1期（2017年）29J. Fernández-Álvarez等人36对于出现恶化的完成者，这将与医源性治疗部分脱落的不同原因相关。以前的研究可能有助于解决这些进一步的问题（例如， Donkin和Glozier，2012; Wilhelmsen等人， 2013年）。同样重要的是要考虑治
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