2018年抑郁症和焦虑症互联网治疗联盟对iCBT预后的影响

2018年第11期第1-10期抑郁症和焦虑症互联网引导治疗项目中的治疗联盟Satu Pihlaja，Jan-Henry Stenberg，Kaisla Joutsenniemi，Heidi Mehik，Ville Ritola，GrigoriJoZhao赫尔辛基和Uusimaa医院区，赫尔辛基大学精神病学系和赫尔辛基大学医院，P.O.Box 590，00029 HUS，FinlandA R T I C L EI N F O保留字：治疗关系联盟基于互联网的治疗CBTICBTA B S T R A C T目的：互联网治疗方案在精神障碍治疗中的作用越来越大。那些利用人力支持的项目比那些没有这种支持的项目产生更好的结果。治疗联盟可能是这种支持的一个关键因素。目前，治疗联盟在指导，互联网提供的认知行为治疗计划（iCBT）中的重要性仍然未知。本综述旨在确定联合治疗是否会影响iCBTs的预后，如果是，这种相关性背后的合理因素是什么。方法：为了实现这一目标，于2016年5月和2017年 1结果：在1658篇相关研究中，只有6篇研究了联合治疗与预后的关系。所有的六项研究都显示了高水平的客户-治疗师联盟;在最近的三项研究中，联盟与结果直接相关没有研究报告联盟遵守协会。结论：iCBT治疗精神障碍的联合研究很少。治疗联盟似乎与结果有关。需要更多的研究来确定加强联盟的最佳支持。iCBT为联盟研究提供了一个可行的理论和实践环境。联盟对iCBT依从性的影响需要研究。1. 介绍心理健康障碍占残疾生活日数（DALY）的28%-抑郁症是世界各地残疾的主要原因，对全球疾病的总体负担有巨大贡献（WHO，2017）。 焦虑症是全球残疾的第六大原因（Baxter等人，2014年），也是全球疾病负担的主要组成部分。抑郁症和焦虑症是最普遍的心理健康问题（Whiteford等人，2015）显示出很大的共病性（Kaufman和Charney，2000）、现象学和遗传学重叠（Havana，2008）、药理学治疗的相似性（Levine等人，2001），并似乎共享相同的背景机制（Rosellini和Brown，2011）。对于抑郁症和焦虑症，心理干预是一线治疗方法之一（McHugh等人，2013），并且认知行为疗法（CBT）在许多国家治疗指南中被推荐，例如国家健康和临床实验研究所（National Institute for Healthand Clinical Excelence） 的 指 南 （2013）。心理治疗也是高度可接受的，客户（Leykin等人，2007; van Schaik等人，2004年）。然而，尽管心理治疗是可接受的和可行的，但并不是所有能从中受益的人都能获得心理治疗（Kohn等人，2004年;年轻例如，2001年）。使用的障碍包括感觉到的耻辱、专业人员短缺、费用和距离服务很远（Mechanic，2007年）。迄今为止的研究表明，基于互联网的治疗性干预在治疗抑郁症和焦虑 症 方 面 是 有 价 值 的 （ Andrews 等 人 ， 2010 年 ; Richards 和Richardson，2012年; Sadamarha等人， 2014年）。此外，它们更好地解决了不平等问题，因为它们是可定制的，没有地点和时间限制，而且治疗质量稳定（Andersson等人，2013; Andrews等人，2010; Cuijpers等人，2009年）。通过互联网提供的各种类型的治疗之间的区别是必要的，因为治疗的性质是不同的客户治疗师视频会议从异步，基于计算机的治疗程序与额外的治疗师指导（伯杰，2015）。Barak等人（2009年）将后者定义为“人类支持的，基于网络的治疗干预”，Berger（2015年）定义为“基于互联网的指导自助治疗”。在这种计算机辅助的、互联网提供的异步干预领域的研究主要集中在人类支持的，通讯作者：赫尔辛基大学精神病学系和赫尔辛基大学医院，P.O.BoX 590，00029 HUS，Finland.电子邮件地址：satu. gmail.com（S. Pihlaja），jan-henry.stenberg@hus。（J. - H. Stenberg），kaisla.joutsenniemi@hus. f（K. Joutsenniemi），heidi.mehik@hus. H.Mehik），ville.ritola@hus. Fi-Ritola），grigori.jof（G. JoJe）.https://doi.org/10.1016/j.invent.2017.11.005接收日期：2017年9月29日;接收日期：2017年11月11日;接受日期：2017年2017年10月1日至17日期间的一份声明2214-7829/©2017Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent2018年第11期第1-10期S. Pihlaja等人2基于互联网的认知行为疗法（从现在开始，iCBT）（Aboujaoude等人，2015; Berger，2015）。这些治疗优于不受支持的基于计算机的自助程序（Baumeister等人， 2014），并且似乎与（Berger，2015）一样高效，但消耗的资源却少得多（Andersson等人，2013; Andersson和Cuijpers ， 2009; Andersson 等 人 ， 2014 年 ， Andrews 等 人 ，2010;Cuijpers等人，2009; Barak等人，2008; Richards和Richardson，2012）比传统的面对面治疗。究竟是什么让人类的支持在iCBT项目中如此重要，在很大程度上还不清楚。专业人士一直担心在iCBT中可能缺乏与支持互联网治疗师的治疗联盟（MacLeod等人，2009; Sucala等人，2012年）。治疗联盟被定义为治疗师和来访者之间的积极情感纽带，以及他们对治疗目标和任务的相互认同（Bordin，1994）。联盟在预测传统面对面心理治疗的结果方面很重要（诺克罗斯，2011）。有趣的是，iCBT中的联盟评级一直很高（Sucala等人，2012）甚至高于传统的面对面心理治疗（Berger，2015）。有效心理治疗的描述应始终包括治疗联盟的考虑（Ackerman etal.，2001年）。出于理论上的原因，重要的是要知道联盟是否也是iCBT中的预测或中介因素（Cavanagh和Millings，2013）。此外，在iCBTs的技术环境中探索治疗关系可能会促进对治疗关系本身性质的更好理解。在iCBT中，治疗联盟被认为不如传统心理治疗重要，因为客户和治疗师之间通常很少接触。理解联盟对于实践也很重要。具体来说，如果联盟能够影响治疗结果，这可能是一个最佳资源分配的问题。如果是这样，就应该提供适当的支持，例如，加强联盟（Berger，2015年;Cavanagh和Millings，2013年）。关于这一问题的研究已经揭示了混合的结果（Andersson等人，2012 b;Knaevelsrud和Maercker，2006）。联盟评分与治疗结局之间的相关性通常显示出积极的趋势，但并不总是具有统计学意义（Berger，2015）。即使治疗联盟不能直接预测iCBT中的治疗结果，联盟的建立也可以支持对治疗的依从性，从而防止过早停止该治疗（Hilvert-Bruce et al.，2012; Richards和Richardson，2012）。坚持通常被定义为计划完成者的比例在这篇文章中，完成的治疗模块的数量也被认为是依从性的衡量标准。涉及最小治疗师接触的iCBT的过早中止的范围为2%至83%，加权平均值为31%（Melville等人，2010年）。在抑郁症和焦虑症的随机对照试验中，治疗的范围约为1-50%（Christensen et al.，2009年）。抑郁症iCBT有效性试验的依从性很高，为75- 85%（Hilvert-Bruce et al.，2012年）。事实上，坚持基于互联网的认知治疗在增加程序曝光方面（Christensen et al.， 2004）和遵守治疗任务（Simpson等人，2011）与成功的临床结果相关（Christensen等人，2002;Hilvert-Bruce等人，2012年）。治疗联盟的等级差异可能是解释iCBT治疗中广泛保留的重要决定因素，但关于联盟-保留相关性的研究仍然很少。关于互联网干预联盟的现有综述要么集中在视频会议心理治疗上（Simpson和Reid，2014），未能区分各种类型的干预（Sucala等人，2012），仅提供叙述性结果（Berger，2015）或包括广泛的心理问题（Barazzone等人，2012;Berger，2015; Sucala等人，2012），使研究间的比较变得困难。本综述旨在确定治疗联盟是否影响iCBTs的结局和依从性，如果影响，影响因素是什么这种关联背后有一些可信的因素。本综述仅限于患有最常见精神障碍（特别是抑郁症和焦虑症）的成年人的个体iCBT。为了找到共同的支持要素，排除了关于抑郁和焦虑以外的疾病（因此，不太可能共享相同的背景联盟相关机制）或特殊人群（如青少年，精神病和创伤人群）的研究（可能需要专门的支持）。根据文献，预期治疗联合与治疗结局相关，但相关性可能未达到统计学显著性（Berger，2015）。2. 方法2.1. 文献检索2016 年 6 月 在 5 个 数 据 库 （ PubMed 、 PsycINFO 、 SCOPUS 、Cochrane Library和CINAHL）中进行了系统性数据库检索和额外手动检索，并于2017年1月进行了补充检索。采用的检索策略为（引导或指导或支持或联盟）和（基于计算机的心理治疗或基于网络的心理治疗或基于互联网的心理治疗或基于互联网的认知行为治疗或自助认知行为治疗）和（互联网）。详细的检索历史可从第一作者处获得。手工检索包括检索通过数据库检索找到的研究的参考文献。2.2. 研究的选择研究包括针对不同抑郁症和焦虑症的个体iCBT。 排除标准为群体或家庭iCBT，需要特殊或不同支持的条件（如青少年，精神病和创伤人群）的iCBT。客户变量，剂量的支持，联系方式，和教育的互联网治疗师进行了探讨，作为合理的联盟相关变量。在图1所示的三个阶段中筛选记录。纳入标准：1）基于网络的心理治疗干预，2)个体化治疗; 3）指导性干预。4)用英文书写的记录，5）同行评审。首先，1654篇摘要来自数据库检索，4篇摘要来自人工检索。排除标准为：6）虚拟现实或游戏干预，7）单独的研究方案，（8）仅进行成本效益分析（9）。共排除1159篇文献。剩余的499篇摘要通过以下额外的纳入/排除标准进行筛选：10）针对精神疾病的干预措施，11）干预措施不针对药物滥用或病理性赌博、精神病或创伤相关疾病、住宿护理客户、移民、宗教、老年人、学生、中小学生或18岁以下的客户，以及12）测量的治疗联盟。这些标准排除了489篇文章。在剩下的10篇文章中，有两篇涉及与计算机程序而不是与互联网治疗师的治疗联盟（Berger等人，2014; Clarke等人，2016，32，33），和其 他 四 个 （ Hadjistavropoulos 等 人 ， 2016; Kiropoulos 等 人 ， 2008;Lindner等人，2014; Reynolds等人，2006）没有探索治疗联盟与结果的关联。因此，排除了这6项研究。在剩下的四项研究中（Andersson等人 ，2015;Andersson等 人， 2012 b; Bergman Nordgren 等 人， 2013;Herbst等人， 2016），一项研究（Andersson等人，2012 b）报告了先前研究的三个样本的次级联盟分析，因此分析中包括了总共六个报告联盟评级的试验。 （图①的人。2.3. 数据提取描述试验的以下数据由两名评估员（SP，KJ）独立地从研究中提取：精神障碍研究、基本样本特征（样本量、平均年龄）、结局2018年第11期第1-10期S. Pihlaja等人3Fig. 1. PRISMA 2009流程图。测量、模块数量和治疗长度、研究设计和治疗的效应大小（表1）。为了探索潜在的联盟相关因素，提取了以下特征：完成模块的平均值和百分比、治疗完成者的数量和百分比、样本人群的选择、治疗师教育和所需时间（每个客户）、联系方式和频率、治疗期间报告的其他联系、使用的联盟测量、联盟测量的时间点、联盟评分和联盟对结果的影响。虽然所有的联盟分析都是在二次分析文章中报道的，但原始文章（E。Andersson等人，2012; Andersson等人，2012 a; Carlbring等人，2011; Herbst等人，2014; Paxling等人，2011;Vernmark等人，2010年）进行了研究，以收集研究细节和程序。如果联盟的文章中有数据，这一信息更可取。表1和表2中标记了从原始分析文章中检索到的信息，脚注中给出了参考文献。在作者（SP和KJ）之间讨论任何差异，直至达成共识。3. 结果3.1. 研究特征基本研究特征总结见表1。治疗时间相似，持续8至10周。所有研究均采用随机对照试验设计（RCT）。将iCBT治疗与对照治疗或等待名单对照组进行比较。参与者的平均年龄（35至39岁）相当，试验的样本量范围为34至204名参与者。所有研究均报告了干预组27 - 102人的联盟指标，但Herbst等人（2016）除外，他在干预组18人和对照组16人中均测量了联盟（表2）。所有iCBT治疗都是有效的，在主要结果测量中，Cohen的d值范围为0.82至1.55。2018年第11期第1-10期S. Pihlaja等人4表1研究特征。作者，一种研究性疾病b成果计量，主要计量用粗体表示。研究设计，cRCT：diCBT vs.对照主要结局指标d样本量和平均年龄治疗时长（周/模块）eN = 34e年龄=36Y-BOCS SR，fOCI-R，BDI-II，BSI，SCL-90R，PGI-IY-BOCS，OCI-R核心-OM，gMADRS-S，BAI，QOLIe8/e14iCBT与等候名单控制ed= 0.82Herbst等人（2016）OCDAndersson et al.（2015）OCDBergman Nordgren et al. （二零一三年）焦虑（除PTSD或OCD外的任何焦虑症）Andersson等人（2012 b）抑郁症GadN= 101，年龄=35N= 54年龄=3910/10单独处方10/6-10单独处方fiCBT与在线支持治疗giCBT与可访问在线讨论论坛的fd= 1.55gd= 1.15BDI，hMADRS-S，BAI，QOLIiPSWQ STAI-S，STAI-T，BAI，BDI，QOLIL-SAS-SR、jSPS、SIAS、SPSQ8/小时78/i8hiCBT与电子邮件与等待列表控制iCBT与等候名单控制hd= 1.46id= 1.08N= 88年龄=39N = 89i年龄=399/j9jiCBT与可访问在线论坛的对照组伤心N= 204，年龄=38d= 0.97a强迫症=强迫症，GAD =广泛性焦虑症，SAD =社交焦虑症，PTSD =创伤后应激障碍。bY-BOCS SR =耶鲁-布朗强迫量表自我报告，OCI-R =强迫量表简版，BDI-II =贝克抑郁量表II，BSI =简明症状量表，SCL-90 R =症状自评量表-90修订版，PGI- I =患者改善总体印象，CORE-OM常规评价结果测量中的临床结局，MADRS-S=蒙哥马利-卡斯伯格抑郁评定量表自我报告，BAI =贝克焦虑量表，QOLI =生活质量量表，PSWQ =宾夕法尼亚州立大学担忧问卷，STAI-S =状态-特质焦虑量表（状态），STAI-T =状态-特质焦虑量表（特质），L-SAS-SR = Liebowitz社交焦虑量表自评版，SPS =社交恐惧量表，SIAS =社交焦虑量表，SPSQ =社交恐惧筛查问卷。cRCT =随机对照试验。diCBT =基于互联网的认知行为疗法治疗组。e来自原始文章的信息（Herbst等人， 2014年）。f来自原始文章的信息（E。Andersson等人， 2012年）。g来自原始文章的信息（Carlbring等人，2011年）。h来自原始文章的信息（Vernmark等人，2010年）。i来自原始文章的信息（Paxling等人，2011年）。j资料来自原始文章（Andersson等人，2012年a）。2018年第11期第1-10期S. Pihlaja等人5表2治疗联盟相关研究特征和联盟与结局的相关性作者，一种研究性疾病已完成模块/总数的平均值和百分比c未报告cN= 30/34，88%样本特性治疗师教育，时间（每位客户）联系方式和频率其他联系时间，衡量联盟评级联盟对结果的c部分由临床医生转诊，未报告自我转诊数量，未报告合并症，排除重度抑郁症cEX有经验的认知行为治疗师，未报告c每周电子邮件支持，每周c电话预筛选和诊断访谈，面对面诊断确认，在严重恶化的情况下电话联系d电话初始和诊断访谈，一周未登录时短信e面对面诊断面谈，所有其他联系通过电子邮件进行Herbst等人（2016）OCD端点WAI（12项）=4.08显著相关r= 0.33，变化评分p=0.04（N= 34）d7.28/10，73%dN = 44/50，d部分临床医生转诊，88%自我转诊，包括合并症，排除极端或轻微强迫症Andersson etal.（2015）OCD最后一年心理学学生d129 min每周2-3次电子邮件第3WAI（12项）=65.71高联盟评分（>69）预测症状较少，变化评分p 0.05（对于N= 50）

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